Chlamydie patogenní pro člověka –  význam pro gynekologicko‑porodnickou a urologickou praxi

Souhrn

Ně­kte­ré infekce způsobené chlamydiemi jsou sice klinicky dávno známé –  jako trachom, lymphogranuloma venereum a ornitóza, ale v ČR ani ve vyspělých zemích se nevyskytují vůbec, nebo jen zřídka. Naproti tomu bylo v posledních desetiletích prokázáno, že infekce způsobené Chlamydia trachomatis biovary D– K jsou nejčastější sexu álně přenosné urogenitální nákazy. Chlamydophila pneumoniae je známá jen něco přes 10 let, ale již se ví, že se stoupajícím věkem asymptomaticky promořuje celou populaci a je zřejmě až v 10 % původcem komunitních pneumoni í. Laboratorní ověření klinického podezření z chlamydiových nákaz není vždy snadné, ale přeceňování jen jednoho pozitivního sérologického nálezu vede často k zbytečné antibiotické léčbě.

Klíčová slova:
Chlamydia trachomatis –  Chlamydophila psittaci –  Chlamydophila pneumoniae

Chlamydie jsou drobné gramnegativní mikroby se zcela zvláštním životním cyklem. Mají buněčnou stěnu, syntetizují ně­kte­ré bílkoviny, ale nesyntetizují adenosintrifosfát ani guanosintrifosfát, a proto pro růst a množení jsou energeticky závislé na hostitelské buňce –  jsou to obligátní intracelulární paraziti. Životní cyklus chlamydi í začíná infekčním, metabolicky inertním extracelulárním elementárním tělískem (ET) velikosti 250– 400 nm, tedy na hranici viditelnosti světelným mikroskopem, které mimo buňku může přežít jen několik hodin. Po adherenci na povrch hostitelské epiteli ální buňky do ní ET pronikají endocytózou a během 10 hodin se mění na neinfekční retikulární tělíska (RT) velikosti 800– 1000 nm, která se rychle množí binárním dělením. Když se tato tělíska dělí, vytvářejí mikrokolonie označované dříve jako Prowazekova tělíska, nyní chlamydiové inkluze, které jsou barvitelné a viditelné i světelným mikroskopem. Během dvou až tří dnů se RT opět mění na ET. Intracelulární signál k této konverzi není znám. V hostitelské buňce je až 10 000 ET, vyplňují cytoplazmatický prostor, a tím utlačují organely i jádro hostitelské buňky (obr. 1). To vede k její autolýze a vypuzená elementární tělíska adherují na další epiteli ální buňky. Jindy dochází k exocytóze ET, při níž hostitelská buňka přežívá. Od roku 1999 se na podkladě ně­kte­rých odlišných vlastností rozdělila čeleď Chlamydiaceae na rody Chlamydia a Chlamydophila. Chlamydie postihují v přírodě různé živočichy. Pro člověka jsou patogenní tři:

1. Chlamydia trachomatis s 15 vesměs lidskými sérotypy –  výjimkou je biovar myší pneumonie, který je nepatogenní pro člověka.
2. Pouze lidská Chlamydophila pneumoniae s jedním sérotypem TWAR.
3. Chlamydophila psittaci s mnoha sérotypy, které postihují ptáky i savce; zdrojem nákazy pro člověka jsou většinou infikovaní ptáci a člověk je konečným možným článkem této infekce.

Všechny tři lidské chlamydie se navzájem liší antigenně, metabolicky, citlivostí na antibiotika, preferencí k určitým epiteli álním buňkám, cestou nákazy a morfologi í inkluzí i ET. Ch. psittaci a Ch. pneumoniae se přenášejí kapénkami a postihují dýchací cesty, zatímco Ch. trachomatis se přenáší přímým stykem a postihuje spojivky a urogenitální aparát. U lidí jsou běžná bezpříznaková onemocnění i perzistence Ch. trachomatis a Ch. pneumoniae. Reinfekce jsou časté, což svědčí o nízké imunitě po prodělané nákaze.

V této práci bude věnována pozornost především těm chlamydi ím, které způsobují onemocnění lidského urogenitálního traktu.

Infekce způsobené Ch. trachomatis biovary A, B a C

Klinicky nejdříve poznanou infekcí byl trachom (Conjunctivitis trachomatosa). Čínské písemné záznamy o trachomu jsou doloženy již z 27. století př. Kr. a z Egypta z 19. st. př. Kr. Onemocnění sice v současné době vymizelo z vyspělých zemí –  u nás se po léta nevyskytuje –  ale v rozvojových zemích je stále 500 milionů nemocných trachomem a 7– 9 milionů slepců, kteří ztratili zrak následkem neléčené infekce.

Ch. trachomatis biovary L1, L2 a L3 způsobují u nás se nevyskytující, v tropech častější sexu álně přenosné onemocnění Lymphogranuloma venereum a u homosexu álů proktokolitidu.

Ch. trachomatis biovary D- K způsobují v celém světě daleko nejčastější okulogenitální infekce, které postihují sexu álně aktivní osoby zvláště ve věku 15– 35 let, ale také novorozence. K urogenitální infekci chlamydiemi dochází většinou teprve po opakovaných sexu álních stycích s pozitivním partnerem. Infekce probíhá pozvolna, nejprve jako asymptomatická nákaza. Na rozdíl od kapavky, při níž k nákaze dochází již při prvním styku a manifestní příznaky začínají náhle.

Uvedené biotypy vyvolávají klinicky odlišná onemocnění:

Inkluzní konjunktivitis dospělých začíná zpravidla pocitem cizího tělesa v jednom oku. V prvních dvou týdnech je spojivka překrvená, objevuje se mukózní sekrece, která se postupně mění v hnisavou, a zánět přechází i na rohovku a zduřují preaurikulární uzliny. Tento stav může trvat i měsíce a bez komplikací se vyhojit. U většiny těchto pacientů je současně i močová infekce a lze předpokládat, že ke konjunktivitidě došlo auto infekcí nebo nákazou od sexu álního partnera. Při systémové léčbě tetracyklinovými antibiotiky nález ustupuje během 48 hodin na rozdíl od infekce způsobené adenoviry. Léčit se má i sexu ální partner.

Uretritis u mužů probíhá mnohdy bez výraznějších příznaků. Pokud je nákaza manifestní, pak 30– 50 % je způsobeno chlamydiemi. Poměrně časté je současné onemocnění kapavkou. Inkubační doba kapavky je běžně 4 dny, zatímco při nákaze chlamydiemi 7– 14 dní. Hlavním příznakem při chlamydiové uretritidě je bolestivé močení a před prvním ranním močením lze vymáčknout kapku čirého nebo bělavého výtoku, který je u kapavky hnisavý. Možné komplikace jsou epididimitis, sexu ální reaktivní artritis včetně Reiterova syndromu a možný přenos nákazy na sexu ální partnery.

Chlamydiová epididimitis se vyskytuje nejčastěji u mužů ve věku do 35 let, zatímco u starších bývá způsobena spíše E. coli. Zpravidla jde o jednostranné postižení, při němž dochází k bolestivému otoku nadvarlete, je horečka –  někdy s třesavkou –  a bolesti při močení. Vznik akutní chlamydiové prostatitidy je zatím sporný.

Proctitis a proctocolitis: bývá pozorováno asymptomatické nosičství Ch. trachomatis u dospělých i dětí, ale i symptomatická onemocnění u homosexu álů a také u žen po rektálních ko itech. Infekce postihuje nejprve jen sliznici rekta; hlavními příznaky jsou svědění a mukózní sekrece.

Terapie epididimitidy a prostatitidy trvá vždy 3– 6 týdnů.

Reaktivní chlamydiová nebo postchlamydiová artritis je definována jako imunologicky podmíněný aseptický zánětlivý proces na mukóze kloubů, k němuž dochází při různých střevních bakteri álních infekcích, ale nejčastěji při nebo po nákaze Ch. trachomatis. Asi u jedné třetiny postižených jde o kompletní Reiterův syndrom (artritis, uretritis, konjunktivitis). Chlamydie lze někdy izolovat z uretry, nikoliv z kloubní synovie. Až v 85 % je zjištěna histokompabilita HLA‑B27. Doporučována je dlouhodobá léčba tetracykliny (až 3 měsíce) –  je známo, že pokud se uretritida léčí vhodnými antibiotiky, pak k Reiterovu syndromu nedojde.

Genitální infekce u žen probíhají často asymptomaticky a studiemi byla prokázána až 15měsíční perzistence chlamydi í téměř u poloviny sledovaných žen.

Cervicitis a uretritis: 70 % postižených žen je buď bez příznaků, nebo mají jen minimální potíže, jako dysurie, bolesti v podbřišku. Nepříjemné pocity v pochvě jsou způsobeny mukopurulentním zánětem čípku děložního. Chlamydie nemohou infikovat skvamózní epitel vaginy.

Endometritis a salpingitis jsou častější v subklinické formě. Manifestní akutní průběh je častý při infekci Neisseria gonorrhoeae, zatímco chlamydiová infekce probíhá spíše chronicky s přetrváváním bolestí břicha. Ojediněle byly chlamydie izolovány i ze zánětlivě změněných vejcovodů, přesto se doporučuje raději než salpingitis používat termín „zánětlivé onemocnění malé pánve“.

Těhotenské komplikace: uvádí se možný vliv chlamydiové nákazy na předčasný porod nebo porod dětí s nízkou porodní váhou. Bylo zjištěno, že jsou‑li infikované těhotné ženy správně léčeny makrolidovými antibiotiky, pak jen zřídka dochází k předčasnému odtoku plodové vody a je nižší počet infekcí u novorozenců [1].

Chlamydiová infekce vejcovodů může být příčinou neplodnosti nebo i mimoděložních těhotenství.

Chlamydiové urogenitální infekce nemají charakteristické klinické příznaky, proto podezření má být ověřeno laboratorními testy. Důvodem pro antibiotickou léčbu jsou rozhodující testy prokazující buď původce, nebo druhově specifický antigen (MOMP = Major Outer Membrane Protein), či pozitivitu slizničních IgA protilátek. Pozitivní průkaz protilátek proti lipopolysacharidovému antigenu (LPS) je diagnosticky bezvýznamný, protože tento antigen je společný pro všechny chlamydie a promořenost populace Ch. pneumoniae je velmi vysoká [2– 4]. Proto musí být proveden správný způsob odběru materi álu a jeho včasné zaslání do laboratoře. Z uretry se provádí stěr suchým sterilním tamponem abrasivním způsobem aspoň 2 hodiny před močením z hloubky 2– 4 cm, aby bylo zachyceno dostatečné množství infikovaných buněk. Z cervixu se jedním tamponem setře hlen, druhým rotačním pohybem ostrý stěr. Podobně se provádí i stěr ze spojivky dolního víčka. Odebraný materi ál se odesílá do laboratoře do 24 hodin.

Léčení chlamydiových urogenitálních infekcí u žen

V terapii urogenitálních infekcí u dospělých žen při lehce probíhající manifestní nákaze se doporučuje jednorázové podání 1g azithromycinu [1,4]. Prokázalo se, že výsledky jsou shodné jako při dřívějším zlatém standardu 7 dní 2× denně 100 mg doxycyklinu. Po překonání léčené i neléčené chlamydiové infekce dochází jen ke krátkodobé ochraně před novou nákazou. Proto k recidivám dochází v 5– 13 %, častěji u žen střídajících sexu ální partnery. Léčit se má vždy současně i sexu ální partner, kondom je pouze relativní ochranou před nákazou. Reinfekce se léčí shodně jako první ataka nemoci. Význam léčení bezpříznakové pozitivity jednorázovou dávkou azithromycinu zůstává sporný. Podobně není zatím dořešen význam screeningových vyšetření. Náhradními léky jsou novější makrolidy, jako clarithromycin nebo fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin), v běžných dávkách po 7 dní. U pozitivních těhotných erythromycin 250 mg 4× denně po 14 dní nebo amoxicilin 3× denně 500 mg. V poslední době se i u těhotných podává azithromycin 1g jednorázově. Při proktitidě u homosexu álů a akutním uretrálním syndromu u žen se doporučuje jednorázové podání 250 mg ceftriaxonu i. m. jako prevence kapavky a současně doxycyklin 7– 10 dní 2× denně 100 mg.

Při inkluzní kunjunktivitidě dospělých je vhodný doxycyklin 2× denně po 2– 3 týdny.

Infekce novorozenců

Inkluzní konjunktivitis postihuje 20– 40 % novorozenců matek, u nichž přetrvává pozitivita Ch. trachomatis v porodních cestách. U 60 % z nich lze nákazu ověřit sérologicky. Ke klinickým projevům dochází za 5– 12 dní po porodu, zřídka později. Spojivky jsou překrvené, vytváří se nejprve vodnatý, později hnisavý sekret. Děti mají často současně rýmu a u děvčátek bývá vulvovaginitida. Pokud se onemocnění neléčí antibiotiky, dochází i k spontánnímu vyhojení za tři a více měsíců. Účinná je celková léčba makrolidy, např. clarithromycin sirup 7,5 mg/ kg 2× denně 7– 10 dní nebo erythromycin sirup 30– 50 mg/ kg/ den rozděleně na 4 dávky 7– 10 dní či azithromycin sirup 10 mg/ kg jednou denně po 3 dny.

Novorozenecká pneumonie: U 11– 20 % novorozenců, kteří se narodili matkám s pozitivním nálezem Ch. trachomatis v porodních cestách, dochází do osmi týdnů věku k tachypno i, kašli, někdy i k horečce s rtg nálezem interstici ální pneumonie. Asi u poloviny z nich byla v prvních dvou týdnech života novorozenecká inkluzivní konjunktivitida. Původce nákazy lze izolovat ze sputa a pozitivita z dýchacích, ale i močových cest může přetrvávat i dva roky. U těchto dětí bývá ve věku kolem šesti let častěji zjištěno astma nebo obstrukce v dýchacích cestách. Terapeuticky je vhodný erythromycin (50 mg/ kg/ den rozděleně po šesti hodinách v sirupu) nebo clarithromycin sirup 7,5– 10 mg/ kg 2× denně 10– 14 dní. V závažných případech se může aplikovat clarithromycin 2× denně po 7 dní 7,5 mg/ kg v i.v. infuzi trvající aspoň 60 minut nebo azithromycin jednou denně po 3 dny v infuzi 10 mg/ kg během 60 minut.

Infekce způsobené Chlamydophila psittaci

Infekce způsobené Chlamydophila psittaci jsou přenášeny na člověka kapénkovou infekcí z nemocných ptáků. V ČR do šedesátých let minulého století docházelo k profesionálním nákazám dolních dýchacích cest škubačů peří na drůbežích jatkách. Po zavedení automatického škubání za vlhka ornitóza z ČR prakticky vymizela.

Infekce způsobené Chlamydophila pneumoniae

Toto agens bylo definitivně určeno teprve v roce 1989 a brzo se prokázalo, že séroprevalence proti této nákaze rychle vzrůstá s věkem a u dospělých je vyšší než 50 %. Infekce se šíří kapénkovou cestou, manifestní projevy postihují vesměs dýchací cesty a zřejmě dochází k reinfekcím. Krásný et al [5] prokázal, že tato chlamydie způsobuje také neonatální konjunktivitidy.

Značný podíl chlamydiových nákaz probíhá asymptomaticky a i při prokázané pozitivitě. Antibiotická terapie chlamydiových manifestních nákaz vede sice zpravidla ke klinickému uzdravení, ne vždy však dojde k eradikaci původce a reinfekce jsou možné. Příprava vakcín proti chlamydiovým nákazám je problematická, protože IgG protilátky nejsou protektivní [6].

Doručeno do redakce: 22. 9. 2008

Přijato po recenzi: 8. 10. 2008

prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc.

Emeritní profesor, I. infekční klinika 2. LF UK, FN Bulovka, Praha 8