Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil: MUDr. Petr Křepelka

Kazuistika 2

Do ordinace praktického gynekologa A přichází pacientka Alice. Je ve věku 22 let, nuligravida, po interní stránce se neléčí, rodinná anamnéza je bez rizikových faktorů. Žádá o hormonální kontracepci, neboť má pravidelný pohlavní styk. Doposud žádnou podobnou metodu nepoužívala. Od 13 let je léčena pro epilepsii. Přiložená zpráva neurologa dokládá dlouhodobou léčbu preparáty ze skupiny enzymy indukujících antiepileptik. Neurolog upozorňuje na skutečnost, že antiepileptika mohou snižovat účinnost hormonální kontracepce, doporučení vhodné metody ponechává na výběru gynekologa. Gynekolog A vyhodnotil stav jako kontraindikaci podání jakékoliv hormonální kontracepce. Nespokojená pacientka vyhledala jiného lékaře – gynekologa B, který podal následující informace: ženy léčené pro epilepsii mohou užívat hormonální kontracepci. Vhodná je čistě progestagenní perorální kontracepce (POP), nebo kombinovaná perorální kontracepce s velmi nízkou dávkou etynilestradiolu. Subdermální implantáty s progestinem nejsou vhodné, neboť v kombinaci s antiepileptiky vykazují vyšší riziko selhání. Nevhodná je i injekční aplikace depotního medroxyprogesteronacetátu, vzhledem k možnému riziku dekompenzace epilepsie. Z kontracepčních metod je vhodné doporučit nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS), který vykazuje u žen léčených pro epilepsii vysokou účinnost bez vlivu na základní onemocnění i antiepiletpickou léčbu.

Otázky

Které z informací lékařů byly pravdivé, a které nikoliv?Neurolog: enzymy-indukující antiepileptika mohou snižovat účinek některých hormonálních kontraceptiv.

1. Neurolog: enzymy-indukující antiepileptika mohou snižovat účinek některých hormonálních kontraceptiv.
2. Gynekolog A: podávání antiepileptik indukujících jaterní enzymy představují kontraindikaci pro všechny typy hormonální kontracepce.
3. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodná progestagenní perorální kontracepce.
4. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodná kombinovaná perorální kontracepce s velmi nízkou dávkou etynilestradiolu.
5. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky indukujícími jaterní enzymy nejsou vhodné subdermální implantáty s obsahem progestinu.
6. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky indukujícími jaterní enzymy není vhodná injekční aplikace depotního medroxyprogesteronacetátu pro možnou dekompenzaci epilepsie.
7. Gynekolog B: pro ženy léčené antiepileptiky indukujícími jaterní enzymy je vhodný nitroděložní systém s levonorgestrelem.

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthword a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnosti Bayer Schering Pharma v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 30. srpna 2008.

Řešení kazuistiky 1 z Praktické gynekologie 2008; 12(1): 8

Kazuistika 1

Pacientka ve věku 32 let, která porodila 2 děti (v současnosti 5 a 7 let staré) trpí v průběhu posledního roku menoragiemi a sekundární dysmenoreou. Cyklus 28/8, první 3 dny menses je krvácení velmi intenzivní, krvácí v krevních sraženinách, spotřebuje průměrně 8 vložek každý den menstruace. Před 2 měsíci absolvovala kyretáž pro 2 týdny trvající krvácení. Histologický nález zněl - sekreční endometrium. Tehdy byla zjištěna i anémie s hodnotami koncentrace hemoglobinu 108 g/l a byla nasazena substituce železem. Na ultrazvukovém vyšetření dělohy byly zjištěny celkem 3 intramurální myomy rozměrů 15, 20 a 25 mm. Ani jeden z myomů nedeformuje děložní dutinu. Cervikální cytologie negativní. Registrující gynekolog doporučil hysterektomii. Toto řešení pokládá Jana za příliš radikální a táže se na odborné mínění dalšího gynekologa. Druhý gynekolog doporučil nitroděložní systém s levonorgestrelem. Informoval Janu v tomto smyslu: po zavedení systému s levonorgestrelem nastane zmírnění děložního krvácení a myomy se velmi pravděpodobně zmenší. Lze očekávat, že se normalizuje i chudokrevnost. Bolesti při menstruaci však budou trvat i nadále a vyžádají si léčbu analgetiky. Kontracepční účinek systému bude vzhledem k myomatózní děloze menší, bude lépe se na něj nespoléhat. Riziko samovolného vypuzení tělíska bude větší než u zdravých žen.

Otázky:

Které z informací druhého lékaře byly pravdivé a které nikoliv?

1. Lze očekávat zmírnění intenzity děložního krvácení?
2. Lze očekávat úpravu anémie?
3. Lze očekávat zmenšení objemu myomů?
4. Lze očekávat vymizení bolestí při menstruaci?
5. Působí systém bezpečnou ochranu před nežádoucí graviditou?
6. Hrozí vyšší riziko samovolného vypuzení nitroděložního tělíska?

Řešení:

1. Intenzita krvácení se velmi pravděpodobně sníží. V průběhu 3 měsíců lze očekávat normalizaci intenzity krvácení až v 85 % případů.
2. Bude-li zavedení nitroděložního systému úspěšné a nastane omezení krevních ztrát během menses, dojde i k úpravě anemie v časovém horizontu přibližně 12 měsíců.
3. Zmenšení objemu myomů očekávat nelze.
4. Vymizení bolestí v průběhu menses je pravděpodobné.
5. Kontracepční účinek nitroděložního systému s levonorgestrelem je shodný jak u žen s normální dělohou, tak s děložními myomy a menoragiemi či bez menoragií.
6. Riziko samovolného vypuzení systému je u žen s děložními myomy a menoragiemi mírně zvýšené ve srovnání s ženami bez myomů a menoragií.

Literatura

Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003; 79: 1194-1198.

Kaunitz AM. Progestin-releasing intrauterine systems and leiomyoma.Contraception. 2007; 75(6): 130-133.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Kristýna Huťková, Brno