Antikoncepční pilulky bez estrogenu: zkušenosti s užíváním v České republice

Úvodem

Když byla před 20 měsíci uváděna na český trh pilulka Cerazette, neskrýval jsem obavy, jak to s ní dopadne. Více než 40 druhů hormonálních antikoncepčních přípravků se zdá i laikovi dostatečné množství k uspokojení potřeb a požadavků fertilních žen. Čísla z průzkumů sice říkala, že některou z metod hormonální antikoncepce u nás užívá jenom málo přes 40 % fertilních žen, ale dalších 30 % více důvěřovalo jiným, nehormonálním metodám (tab. 1). A zbývajících 25 % fertilních žen tvrdilo, že žádnou antikoncepci nepotřebují.

Dnes musím konstatovat, že se Cerazette trefila přesně do středu pomyslného terče – oslovila velkou skupinu žen, které nemohly ze zdravotních důvodů estro-gestagenní kombinovanou antikoncepci užívat nebo kterým z různých důvodů nějakým způsobem nevyhovovala. Ukazuje se, že cestou pokroku v antikoncepci nemusí být jenom hledání nových gestagenů či nových aplikačních forem, ale i hledání nových dávkovacích schémat látek již dlouhodobě používaných (v tomto případě se jedná o desogestrel). Díky podobnému a někdy i shodnému mechanizmu účinku jako má kombinovaná pilulka tak nedochází ke snížení antikoncepční spolehlivosti Cerazette ani při jejím opožděném užití (tab. 2). Proto pro zařazení Cerazette

mezi ostatní hormonální kontraceptiva užíváme raději nový název „estrogen-free“ než původní označení gestagenních pilulek „progestin-only“.

Nepřítomnost estrogenu významně rozšiřuje počet pacientek, kterým může být Cerazette předepsán (tab. 3). A nejedná se jenom o kojící ženy po skončení šestinedělí, u nichž je tato pilulka jediným použitelným perorálním kontraceptivem. Snížení rizika vzniku případné arteriální hypertenze i eliminace rizikových faktorů onemocnění kardiovaskulárního systému oproti uživatelkám kombinované hormonální antikoncepce (combined oral contraception - COC; tab. 4) vedly mnohé kolegy k převedení rizikových uživatelek z COC na Cerazette i k významnému rozšíření preskripce novým, dosud „kontraindikovaným“ pacientkám.

Využití „estrogen-free“ kontraceptiva (Cerazette) u žen s rizikovými faktory

Kazuistika 1 (hypertenze)

Příkladem ženy s hypertenzí může být i případ z ordinace MUDr. Dagmar Makalové z Prahy.

Pacientka ve věku 44 let, 164 cm / 72 kg, dlouhodobě (3. rok) užívá velmi nízko dávkovanou COC Loette. Cyklus má pravidelný, krvácí jenom slabě. V gynekologické ambulanci byl opakovaně naměřen TK 150/95 a doporučena jeho pravidelná domácí kontrola. Pacientka hlásí obdobné hodnoty, a proto je jí doporučena návštěva praktického lékaře.

Současně je pacientka informována o možném ovlivnění výše TK užíváním kombinované COC. Z navrhované monokomponentní kontracepce pacientka preferuje perorální formu. Byl předepsán přípravek Cerazette, pacientka byla poučena a objednána ke kontrole za 3 měsíce.

Při kontrole – užívá 3. plato Cerazette - udává slabé špinění vždy 2 týdny po začátku užívání nové dávky Cerazette. Poté je již bez krvácení, subjektivně bez obtíží, cítí se dobře. U praktického lékaře ještě nebyla.

Při opakovaných kontrolách krevního tlaku jsou zjišťovány hodnoty 140/88, 135/84, gynekologický nález je přiměřený, DK jsou bez varixů, dle USG-vyšetření je endometrium 5,4 mm. Předepsáno další balení přípravku Cerazette, který u pacientky neindukuje hypertenzi.

Kazuistika 2 (hypertenze a obezita)

Korekce obezity a hypertenze může být komplikovaná a vždy vyžaduje mezioborovou spolupráci. Takto si s fertilitou u složitého případu poradil MUDr. Karel Chládek z Peček.

Pacientka ve věku 28 let. Anamnéza: otec zdráv, sourozence nemá, matka pro extremní obezitu prakticky nepohyblivá, pacientka gynekologicky nestonala, před 6 lety spontánně porodila. 5 let užívala 3fázovou hormonální antikoncepci. V průběhu užívání zaznamenávala otoky nohou a neustálý přírůstek na váze až do hmotnosti 105 kg . Měla zvýšenou hladinu triglyceridů i cholesterolu, nepravidelné menses s neustálým spottingem. Bála se chodit bez menstruační vložky.

Laboratorní vyšetření na diabetes mellitus byla negativní. Když vzrostl krevní tlak na 140/100 mm Hg, byl u ní internistou diagnostikován klasický „metabolický syndrom“. Začala užívat diuretika, omezila příjem potravin, přestala jíst v noci a snažila se pravidelně cvičit. Převedl jsem ji na přípravek Cerazette.

Po 6měsíčním užívání klesl TK do normálních hodnot, dyslipidemie se vylepšila, došlo k poklesu hmotnosti a objemu kolem pasu i hýždí. Už nemá tolik ji sužující spotting. Klientka je nyní mnohem spokojenější. K této spokojenosti významně přispěla i změna kontraceptiva.

Kazuistika 3 (kuřáctví)

Riziko kardiovaskulárních komplikací u uživatelek kombinované pilulky - kuřaček s jejich věkem extrémně stoupá. Právě tato frekventovaná a vysoce riziková skupina žen musí být podrobně informována a záznam o poučení je vždy nedílnou součástí jejich zdravotnické dokumentace. Takto postupuje ve své ordinaci MUDr. Petr Čík z Brna.

Pacientka ve věku 36 let, kuřačka (10 cigaret denně), antikoncepci neužívala delší dobu (naposledy Mercilon před 4 lety), žádá opětovné předepsání kontracepce. Gynekologické vyšetření je bez patologického nálezu, cyklus 28-29/3-4.

Doporučil jsem přípravek Cerazette a přes upozornění na možnost nepravidelného krvácení pacientka s předpisem souhlasí.

Pacientka přichází po 7 týdnech pro týden trvající špinění s přáním změnit typ kontracepce. Vzhledem k věku a faktu, že se odmítá vzdát kouření, je jí doporučena trpělivost a pokračování v užívání Cerazette. Po dalších 5 týdnech přichází pro předpis dalších balení Cerazette - špinění se již nevyskytlo.

Kazuistika 4 (cyklické cefalgie a migrény)

Velkou skupinu žen, kterým byla kombinovaná kontracepce částečně zapovězena, tvoří pacientky s cyklickými bolestmi hlavy a migrénami. Takto řešila případ ve své praxi MUDr. Marcela Burdová z Prahy.

Pacientka ve věku 45 let. Anamnéza: prarodiče zemřeli na karcinom, pacientka je alergička (pyly a bakterie);menarche ve 14 letech, cyklus 32/5, 2krát spontánně porodila. Pacientka užívala hormonální antikoncepci již před porody, byla celkem bez obtíží.

Po porodu vystřídala několik druhů hormonální antikoncepce (Cilest, Pramino, Novynette) a vždy po 3 měsících užívání došlo ke zhoršení cyklických migrén, takže terapii vysadila. Nyní má hypercholesterolemii a hraniční hodnoty TK. Výrazné migrény se vyskytují perimenstruálně, užívá Ibuprofen, Indometacin supp. a diuretikum. Je sledována na neurologické klinice FN Motol a užívá antimigrenika. Vzhledem k věku pacientky bylo připojeno i hormonální vyšetření, které prokazuje FSH 5,99 IU/l, PRL 38,9 µg/l, 17beta-estradiol 105 pg/l, progesteron 0,27 mikrog/l. Výsledky USG-vyšetření prsů jsou v normě.

V dubnu 2005 jí byl při normálním gynekologickém nálezu nasazen Cerazette. V prvních dvou cyklech terapie mírné špinění (spotting), který přešel do amenorey. Migrény se objevují méně často, jen občas užívá Indometacin supp. Při kontrole v prosinci 2005 se cítí dobře, hmotnost má 66 kg, TK 130/75 mm Hg. Nekrvácí a je spokojena nejen s kontracepcí, ale i se sníženou frekvencí migrén. Její kompliance je výborná. Byla odeslána na mamografii.

U této perimenopauzální ženy s mírnou poruchou metabolizmu lipidů a s hraničním TK bychom váhali s nasazením klasické COC, i kdyby neměla těžké migrény vázané na menstruační období. Cerazette tak pro ni byla vítanou „osobní jistotou“.

Kazuistika 5 (varixy dolních končetin)

Problémovou skupinou uživatelek hormonální antikoncepce vždy byly i ženy s varixy dolních končetin. Ne snad proto, že by COC u nich byla primárně kontraindikována, ale pro pocity a potíže, které v nich občas vyvolávala. Příkladem řešení může být i případ z ordinace MUDr. Renaty Holomkové z Ostravy

Pacientka ve věku 40 let, vysoká 170 cm s hmotností 79 kg a TK 105/60 mm Hg. Anamnéza: matka po ablaci prsu pro carcinoma mammae. Pacientka je zdráva, v dispenzární péči mamologického centra. Menarche ve 14 letech, cyklus 26–28/6, krát PROSÍM O DOPLNĚNÍ ÚDAJE spontánně porodila. Od roku 2001 užívala Cilest, pro pocit tíhy v nohou přešla na Exluton. Ten snáší dobře, menstruace je pravidelná, středně silná, pocit tíhy v DKK se zmírnil. Doporučené cévní vyšetření pacientka odmítla.

V lednu 2005 převádíme pacientku na Cerazette. Ihned po zahájení užívání nastupuje sekundární amenorea, pocit tíhy v dolních končetinách zcela vymizel.

Palpační gynekologický nález je normální,USG-vyšetřením je zjištěna normálně velká děloha, endometrium ohraničené 3 mm, bez patologie, ovaria normální velikosti bez patologie, volná tekutina nepřítomna.

Pacientka je velmi spokojená a pokračuje v užívání Cerazette.

Kazuistika 6 (myomatóza dělohy)

Typickým příkladem racionální preskripce kontracepce bez estrogenu jsou pacientky, které by právě proakcelerační aktivity estrogenů mohly zatěžovat. Zařadit sem můžeme ženy s myomatózou, poruchami štítné žlázy nebo benigními mastopatiemi. Multiparu s myomatózní dělohou ošetřuje i MUDr. Miloslav Zdráhal z Přerova.

Pacientka ve věku 42 let, o hmotnosti 63 kg, 4krát spontánně porodila, v péči registrována od roku 1993. Anamnéza: matce a 2 sestrám byla provedena hysterektomie pro uterus myomatosus, otec prodělal ICHS. Pacientce bylo po 4. porodu zavedeno nitroděložní tělísko Multiload Cu375, to bylo tolerováno relativně dobře, ale po 5 letech bylo na žádost pacientky extrahováno a byla nasazena perorální kombinovaná kontracepce (EE20/GEST75).

V srpnu 2004 byl při preventivní kontrole sonograficky zjištěn myomek o průměru 16 mm v oblasti děložního fundu. Subjektivně je pacientka bez potíží, pokračuje v užívání kombinované hormonální antikoncepce. Při následujících kontrolách v 3měsíčních intervalech verifikována progrese velikosti myomu na průměr23 mm. V březnu 2005 pacientka s ohledem na rodinnou anamnézu a z obavy z eventuálního operativního řešení progredující myomatózy žádá o antikoncepční rozvahu. Nitroděložní tělísko s LNG odmítá, taktéž neakceptuje podvaz vejcovodů. Je jí doporučena změna perorální kontracepce na gestagenní preparát a nasazen přípravek Cerazette.

Po 3měsíčním užívání je pacientka bez subjektivních obtíží, udává pouze nepravidelné pseudomenstruační krvácení se slábnoucí intenzitou. Po dalších 3 měsících již pouze slabé krvácení po 4-6 týdnech, sonograficky zůstává myom ve fundu bez progrese do průměru 25 mm.

Po ročním užívání Cerazette je pacientka bez subjektivních potíží, od 10. měsíce užívání krvácení vymizelo, což pacientka akceptuje. V dubnu 2006 je sonograficky myom bez progrese, pacientka je spokojená a v užívání Cerazette pokračuje.

Kazuistika 7 (diabetes mellitus)

Hormonální kontracepce bez estrogenu je lépe vnímána nejen ženami s metabolickými poruchami, ale je lépe tolerována i jejich ošetřujícími lékaři z jiných odborností. Zkušenosti s diabetičkami má i MUDr. Marie Sekvardová z Valašského Meziříčí.

Pacientka ve věku 21 let.

RA: otec hypertonik, matka a babička jsou diabetičky užívající PAD.

OA: dívka s dobře kompenzovaným DM 1. typu užívající inzulinoterapii, v současnosti bez komplikací.

GA: menarche od 13,5 let, cyklus 29/5-6, nulligravida, tělesná hmotnost 63 kg a výška 168 cm.

Před plánovaným coitarche a pro dysmenoreu jí byla v roce 2004 indikována 3fázová kombinovaná hormonální antikoncepce (Triquilar). Pacientka udává váhový přírůstek 6 kg za půl roku a zhoršené premenstruální mastodynie, dysmenorea však mizí. Při pravidelné kontrole diabetolog vzhledem k váhovému přírůstku doporučuje změnu, eventuálně vysazení antikoncepce.

V červenci 2005 jí byla předepsán přípravek Cerazette. Během první 2 cykly udává pacientka špinění (spotting), který dobře reaguje na zvýšenou dávku 2 tbl. denně (po dobu 14 dní) a Ascorutin tbl. 1-1-1. Poslední kontrola v dubnu 2006 – váha 64 kg, antikoncepce vyhovuje, přetrvává amenorea, endometrium při ultrazvukovém vyšetření je 3 mm. Pacientka je spokojená.

Kazuistika 8 (nesnášenlivost COC a nitroděložního tělíska)

Existuje i poměrně rozsáhlá skupina žen, které doposud řešily nesnášenlivost COC zavedením nitroděložního tělíska. U některých z nich však postupně dochází k nežádoucím změnám charakteru menstruačního krvácení. Příkladem řešení takových problémů může být i sdělení MUDr. Lenky Marešové z Hradce Králové

Pacientka ve věku 32 let, vysoká 169cm, o hmotnosti 59 kg, s TK 120/70 mm Hg.

RA: bezvýznamná,

OA: alergička (prach a pyly), příležitostná kuřačka;.

GA: gynekolologický nález je normální; 2krát spontánně porodila; pacientka užívala bez obtíží COC již před porody. Po porodu žádá předepsání antikoncepce. Pro zhoršování bolestí hlavy a nechutenství jí byla kontraceptiva opakovaně měněna (Yadine, Harmonet, Novynette).

Na podzim 2005 bylo zavedeno IUD, které však bylo pro velmi silné a dlouhé menstruační krvácení extrahováno. Od ledna 2006 jí byl předepsán přípravek Cerazette. Zpočátku (2 měsíce) pacientka udávala nepravidelné špinění (spotting), který vystřídala amenorea. Bolesti hlavy již neudává. Pacientka je nyní se svou antikoncepcí velmi spokojena.

Kazuistika 9 (subjektivní potíže z COC)

Snad nejproblematičtější skupinou uživatelek kombinované hormonální antikoncepce jsou ženy, které si téměř při každé návštěvě ordinace stěžují na něco jiného. Jejich subjektivní potíže mohou být natolik rozdílné, nepravidelné a intenzivní, že vážně uvažují o skončení pravidelné perorální kontracepce. Kromě vlídné psychoterapie by měla být součástí řešení problémů s kontracepcí i racionální změna předepisované antikoncepce, jak to ve své klinické praxi udělala MUDr. Jana Kulhánková ze Slavkova u Brna:

Pacientka ve věku 36 let, vysoká 173 cm, o hmotnosti 65 kg. RA i OA jsou bez zátěže. GA: menarche ve 14 letech, cyklus 28/5 pravidelný, 2krát spontánně porodila, 1krát podstoupila umělé přerušení těhotenství.

Pacientka navštívila naši ordinaci poprvé v roce 2004 pro nežádoucí graviditu. Do té doby nikdy neužívala žádnou antikoncepci. Po přerušení gravidity byl při preventivní gynekologické prohlídce na USG zjištěn submukózní myom dělohy o průměru 2 cm, endometrium 7 mm, ovaria bilaterálně bez patologického nálezu.

Pacientka požádala o předepsání hormonální antikoncepce. Byl jí indikován Cilest, jehož užívání však špatně snášela. Stěžovala si na bolesti a napětí v prsou, udává i bolesti hlavy a dolních končetin, čímž nikdy dříve netrpěla. Váhový přírůstek činil 2 kg, menses byly pravidelné. Pro větší počet nežádoucích účinků COC je po 6 měsících převedena na Cerazette. Již po 3 měsících užívání nepříjemné pocity v prsou a bolesti hlavy téměř vymizely, váha se stabilizovala na 66 kg, TK 110/70 mm Hg.

V začátku užívání se objevovalo nepravidelné špinění, pro pacientku je tento vedlejší účinek vzhledem k tomu, že se chce vyhnout další graviditě, přijatelný. Při poslední kontrole žena nemenstruuje a pokračuje v pravidelném užívání Cerazette. Kontrolní sonografický nález po roce užívání: myom bez progrese, endometrium minimální výšky, ovaria bilaterálně bez patologického nálezu. Pacientka je se svým stavem plně spokojena a Cerazette jí vyhovuje.

Závěrem

Dosavadní zkušenosti s Cerazette ukazují, že se s prodlužující délkou užívání snižuje i výskyt pseudomenstruačního krvácení a většina žen nemenstruuje vůbec nebo jenom velmi málo (graf). Každou potenciální uživatelku však je třeba před zahájením preskripce na takovou možnost upozornit – žena, která je fixována na pravidelný vzorec menstruačního krvácení není vhodnou adeptkou pro bez estrogenu. Kromě řádného poučení nezapomeňme před vydáním prvního receptu aktualizovat anamnestické údaje pacientky, provést onkologickou prevenci (nebylo-li tak učiněno v minulých 12 měsících) a u žen nad 45 let věku doplnit preventivní mamografii. Desetitisíce kojících i nekojících žen spokojených s užíváním Cerazette jsou jasným důkazem toho, že si tato „pilulka“ našla své pevné místo mezi hormonálními kontraceptivy i v České republice a pro mnoho svých uživatelek je zatím nenahraditelná.

Připraveno s přispění: Marcely Burdové, Petra Číka, Renaty Holomkové, Karla Chládka, Jany Kulhánkové, Dagmar Makalové, Lenky Marešové, Marie Sekvardové a Miloslava Zdráhala.

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

Centrum ambulantní gynekologie a porodnictví, Brno

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno