Profesionální astma – dodatek k Doporučenému postupu při diagnostice profesionálního astmatu

Úvod

Astma bronchiale je celoživotní onemocnění, které se v jednotlivých etapách života projevuje známými klinickými příznaky, a to významně, méně významně nebo vůbec. Bylo prokázáno, že zánětlivé změny v dýchacích cestách přetrvávají i v čase, kdy jsou pacienti dlouhodobě zcela bez klinických potíží. Ačkoli příznaky (alergického) astmatu často vymizí, nebo se alespoň zmírňují v období puberty, podstatné části pacientů se obtíže v pozdějším věku vracejí [6, 10, 13, 14, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 2]. Mohou to být právě spouštěče v pracovním prostředí, které vyprovokují návrat astmatických potíží (nejde však o profesionální astma).

Základní podmínkou pro uznání profesionality je prokázání, že astma vzniklo v pracovním prostředí. Z těchto důvodů může být profesionalita přiznána jen tehdy, když jde o astma vzniklé v dospělosti. Pokud se astma, které vzniklo v dětství, klinicky projeví po dlouholeté latenci a je nyní vázáno na pracovní prostředí, jde o latentní astma zhoršované prací, nikoli o astma profesionální. Jen výjimečně je tento typ astmatu v některých zemích odškodňován jako profesionální astma [28].

Definice profesionálního astmatu

Profesionální astma (PA) je pojmem medicínsko- -právním. V České republice je definováno přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, a to v kapitole III. položce 10 jako průduškové astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky.

Podle přílohy č. 4 k vyhlášce č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, se profesní astma dle závažnosti odškodňuje počtem bodů v rozsahu 300–3000 a podle přílohy č. 3 (bolestné) výše uvedené vyhlášky počtem bodů v rozsahu 100–600. 

Latentní astma zhoršované prací je dlouhodobě bezpříznakové astma bývalých astmatiků, které se nyní zhoršuje spouštěči v pracovním prostředí. Tyto nespecifické spouštěče nevyvolaly vznik astmatu ale po příchodu do práce zesilují latentní chronický astmatický zánět průdušek tak, že se klinicky projeví. Tyto spouštěče se nachází jen v pracovním prostředí, proto je zde vazba astmatických potíží jen na pracovní prostředí.

Patofyziologické typy profesionálního astmatu

Rozlišujeme dva základní typy profesionálního astmatu:

1. Iritační (neimunologické) PA, které je méně běžné a představuje asi jen 6 % případů. Je vyvoláno jednorázovou či opakovanou iritací látkou, která se vyskytuje ve zvýšené koncentraci v pracovním prostředí a způsobuje následnou zánětlivou reakci (mechanismus zatím není přesně znám). Astmatické potíže, např. po rozlití chloru, mohou vzniknout během 24 hodin od expozice a klinicky se nejčastěji projevují jako reakční dysfunkční syndrom dýchacích cest – RADS (reactive airways dysfunction syndrome) a mohou přetrvávat měsíce až léta (nejméně však 3 měsíce, pokud mluvíme o PA). Na rozdíl od imunologicky podmíněného PA, iritační astma je indukováno bez potřeby latentní senzibilizační periody (tzn. že se může objevit i první den po expozici vysokou dávkou iritačního činitele). Pozdější opakované reexpozice tímto irrtans většinou vedou ke spuštění astmatických potíží jen středními nebo vysokými dávkami, nikoli však dávkou nízkou. Je ovšem též popisováno souběžné působení obou mechanismů: iritace (vysoké koncentrace v ovzduší) a zároveň senzibilizace příslušným antigenem, což vede později ke spuštění klinických příznaků i nízkou expozicí tímto činitelem. Jsou to např. izokyanáty, u kterých je prokázán senzibilizační účinek a přesto mohou ve vysokých dávkách způsobit iritační astma. Také dlouhodobé funkční následky u iritačního astmatu mohou být rozdílné, než jaké vidíme u PA způsobeného senzibilizací [28].

Diagnostika iritačního PA

K přiznání profesionality nutno potvrdit diagnózu astmatu (chronický zánět průdušek způsobující bronchiální hyperreaktivitu, která se klinicky projevuje záchvatovitou dušností nebo hvízdavým dýcháním nebo záchvatovitým kašlem), trvá nejméně 3 měsíce, je prokázána pracovní expozice (záznam o nehodě a potvrzení výskytu zjištěného iritantu na pracovišti), vyloučení astma v minulosti, vyloučení jiné příčiny astmatu.

2. Imunologicky podmíněné astma

Ve většině případů jde o astma I. imunologického typu přecitlivělosti způsobené protilátkami (především IgE). Tento typ astmatu má následující charakteristické znaky:

• a)   Přítomnost latentní periody k vytvoření imunologických mechanismů (měsíce až léta).
• b)   Pro senzibilizaci není důležitá vyšší koncentrace látky v ovzduší. Z těchto důvodů musí být pacient s tímto typem astmatu ihned z pracovní expozice vyřazen.
  Mechanismus imunologické senzibilizace je nejlépe prozkoumán u senzibilizátorů vysokomolekulárních, které způsobují IgE (méně i IgG) odezvu. Jsou to např. proteiny latexu (u zdravotníků) a mouky (u pekařů), enzymy (amylázy plísní a mouky u pekařů), zvířecí alergeny (veterináři, zootechnici, laboratorní pracovníci, pracovníci v živočišné výrobě) atd. Nízkomolekulární chemikálie mohou rovněž způsobit IgE zprostředkovanou odpověď (např. pryskyřice). Avšak pro většinu nízkomolekulárních látek zůstává mechanismus senzibilizace neznámý. Platí to např. pro izokyanáty, kyseliny v cedrovém prachu, kyanoakryláty, metakryláty (v lepidlech) nebo kalafunu (při elektrickém svařování) [28].
• c)   Spouštěcím mechanismem, který způsobí degranulaci žírných buněk nemusí být u PA jen IgE protilátky, ale i fyzikální faktory, jako je teplota (chladem indukované astma u pracovníků přecházejících z teplé místnosti do chladných venkovních prostor), námaha (námahou indukované astma u mnoha dělnických profesí), vibrace, světlo, voda. Posuzování profesionality je zde velmi složité: ve většině případů jde o nespecifické spouštěče astmatických potíží, které se nepodílejí na vzniku astmatu. Tyto případy jsou častým zdrojem nedorozumění mezi lékařem a pacientem.
• d)   Ztráta okamžité imunologické odpovědi na specifický profesionální alergen po delší periodě bez expozice profesionálnímu alergenu (několikatýdenní pracovní neschopnost, změna zaměstnání). V tom se liší profesionální senzibilizace od neprofesionální, která je stále udržována běžnými inhalačními alergeny v ovzduší, a proto je vždy identifikovatelná kožními testy nebo průkazem specifických IgE v krvi. Specifické IgE protilátky proti pracovnímu alergenu v séru po 3 dnech a kožní testy po několika týdnech od vyřazení z pracovního prostředí jsou často negativní [1, 3, 5, 8, 27].

Stejně to platí pro následek této senzibilizace – alergický zánět průdušek. Potvrdily to práce kanadských výzkumníků, které zjišťují falešně negativní odpověď po bronchoprovokaci profesionálním alergenem, nebo studie potvrzující ztrátu dříve pozitivní bronchiální hyperreaktivity na profesionální antigen po včasném vyřazení pracovníka z expozice tomuto alergenu. Ztrátu specifické reaktivity potvrzují i studie, ve kterých byla zkoumána dlouhodobá variabilita kožní reaktivity a došly k závěru, že sezonní změny v expozici alergenu z prostředí jsou souběžné se změnou kožní reaktivity [4, 5].

K přiznání profesionality nutno prokázat, že jde o astma, prokázat profesionální příčinu vzniku astmatu (vazbu na pracovní prostředí – spirometrické testování, specifický profesionální alergen), vyloučit astma v minulosti, vyloučit jiné příčiny astmatu, potvrdit výskyt zjištěného alergenu na pracovišti.

Vývoj PA probíhá v několika fázích:

• Fáze senzibilizace – setkání profesionálního antigenu s antigen prezentujícími buňkami (APC)   a T lymfocyty a indukce tvorby IgE protilátek. V této fázi zjišťujeme specifické IgE protilátky u ještě bezpříznakového pracovníka při preventivní prohlídce v rizikových provozech s častým výskytem pracovních alergenů (např. pekárny).
• Fáze zánětu – v další fázi dochází na podkladě imunologických i neimunologických podnětů k uvolnění mediátorů zánětu ovlivňujících reaktivitu průdušek (histamin, LTD4, PGD2, GM-CSF, interleukiny, PAF a ECP). V této fázi zánětu, který je – jak předpokládáme – vyvolán pracovním prostředím, jsou průdušky nejreaktivnější, proto je třeba v této době provést bronchomotorické testy (dilatační, provokační, specifické či nespecifické). K objasnění vazby dechových potíží na pracovní prostředí srovnáváme bronchomotorické testy prováděné v době, kdy pacient pracuje s bronchomotorickými testy po delší pracovní neschopnosti (4 týdny).
• Fáze remodelace průdušek – uvolňované mediátory zánětu z žírných buňek vedou po opakovaných kontaktech pracovního alergenu s protilátkou k chronickému zánětu a následné remodelaci stěny průdušek i po vyřazení z expozice pracovnímu alergenu. Proto by další posouzení trvalého poškození u PA (ztížení společenského uplatnění) mělo být přehodnoceno za 2 roky po vyřazení z pracovní expozice [11].

Klinická odpověď na pracovní prostředí

Jsou známy tři klinické odpovědi na pracovní prostředí, se kterými musíme počítat při testování:

• okamžitá astmatická odpověď (po 20 minutách pobytu v pracovním prostředí);
• pozdní astmatická odpověď, a to u PA I. typu přecitlivělosti (po 6–8 h) a u PA IV. typu přecitlivělosti (večer nebo v noci po expozici pracovnímu prostředí);
• obojí astmatická odpověď (dual asthmatic responses), kdy se astmatické příznaky projevují jak časnou, tak pozdní odpovědí.

Jeden izolovaný alergen způsobí však jen jeden typ klinické odpovědi (např. pro izokyanáty nebo prach z červeného cedrového dřeva je typická pozdní odpověď a nezpůsobují časnou nebo duální odpověď) [28]. Klinická odpověď, která je typická pro určitý typ profesionálního alergenu, může být modifikována genetickým vybavením jedince, a to např. pro tvorbu IL-10. Jak bylo prokázáno v některých studiích, produkce protizánětlivého cytokinu IL-10 byla snížena u atopiků s duální reakci po stimulaci alergenem (i když před stimulací alergenem byla produkce IL-10 vyšší proti atopikům s izolovanou okamžitou reakci) a zvýšena u atopiků s izolovanou časnou reakci [17]. Proto bychom se měli při testování zaměřit na pracovníka s astmatem komplexně a neplánovat diagnostiku (bronchomotorické testy) jen podle vlastnosti předpokládaného alergenu, který je znám svými účinky, jak ukazují dostupné mezinárodní indexy pracovních alergenů.

Další faktory, které ovlivňují senzitivitu a aktivaci imunitního systému pro pozdější rozvoj alergie na profesionální noxu, zahrnují alergenovou dávku, penetraci do sliznic, infekce, expozici tabákovému kouři a znečištěné ovzduší.

Závěr

Průkaz vzniku astmatického zánětu, na jehož vzniku se podílí pracovní prostředí, vyžaduje komplexní přístup ze strany lékařů příslušných oborů (alergologie, TRN, pracovní lékařství, ošetřující praktický lékař) a ochrany veřejného zdraví (hygiena práce).

Vzhledem k následné hmotné zodpovědnosti zaměstnavatele, sociálním kompenzacím až do 65 let života pacienta a potížím s jeho pracovním zařazením, je zapotřebí převládající jistoty, že onemocnění způsobily pracovní podmínky, za něž nese zaměstnavatel zodpovědnost.

Došlo dne 2. 1. 2010.
Přijato do tisku dne 14. 2. 2010.

Kontaktní adresa:
MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.
Klinika pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: zdenka.hajdukova@fno.cz