Doporučený postup při diagnostice profesionálního astmatu v ČR

Stáhnout PDF

Autoři: Z. Hajduková ¹; M. Nakládalová ²; D. Pelclová ³; V. Machartová ⁴; H. Bejčková ⁴; K. Boušová ⁵; P. Brhel ⁶; A. Hejlek ⁷; E. Hrnčíř ⁸
Působiště autorů: Klinika pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava, 2Klinika pracovního lékařství FN Olomouc a LF UP Olomouc, 3Klinika nemocí z povolání Všeobecná FN Praha a LF UK, 4Klinika pracovního lékařství FN Plzeň, 5Klinika nemoci z povolání LF UK a FN Hradec ¹
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 62, 2010, No. 2, s. 82-87.
Kategorie: Doporučené postupy

Doporučený postup při posuzování profesionality astmatu vychází z dlouholetých zkušeností klinik pracovního lékařství, které se diagnostikou zabývají. Konzultačním materiálem byly především postupy kanadské a britské hrudní společnosti. Současná pravidla pro posuzování profesionality astmatu jsou přizpůsobena vyvíjejícím se znalostem o patofyziologii a příčinách tohoto onemocnění, které jsme čerpali z významných světových studií. Jde o kolektivní práci, na které se podílely všechny kliniky oboru pracovní lékařství.

I. Diagnostika profesionálního alergického astmatu

Prvním krokem je zjišťování, zda jde o diagnózu astma bronchiale. Pokud je stanovena diagnóza astmatu, můžeme zahájit vyšetřování, které nám pomůže posoudit profesionalitu.

1. Potvrdit diagnózu alergického astmatu (Chronický eozinofilní zánět průdušek způsobující bronchiální hyperreaktivitu, která se klinicky projevuje záchvatovitou dušností nebo hvízdavým dýcháním nebo záchvatovitým kašlem.)

A) Anamnéza

RA – se zaměřením na všechny formy alergických onemocnění včetně rinitidy.

Cíl: zjistit míru rizika alergické predispozice.

OA – se zaměřením na všechny formy alergických onemocnění: astma, rinokonjunktivitidy, ekzémy, potravinové a lékové alergie, hmyzí bodnutí. V rámci diferenciální diagnostiky pátrat po jiných příčinách kašle: léky, plicní a kardiovaskulární onemocnění, GER.

Cíl: sledovat vznik astmatu a časové souvislosti vzniku astmatu se zaměstnáním.

NO – analýza charakteru dechových potíží a jejich vazby na spouštěče dechových potíží: sezona, počasí, prašnost, námaha, zvířata, vůně, stres, pracovní prostředí atd.

Charakter kašle: trvání, expektorace, frekvence, přítomnost dušnosti či tíhy na hrudi, hvízdoty.
Průběh potíží: během života, závislost na denním období, např. noční kašel.
Cíl: stanovit tíži astmatu a zjistit vazbu dechových potíží na spouštěče životního prostředí (profesní a neprofesní), vytipovat alergeny k testování.

B) Průkaz senzibilizace na běžné neprofesionální alergeny

Laboratorní testy

IgE na běžné neprofesionální alergeny (např. Phadiatop)
Eozinofily (absolutní počet)
ECP

Prick testy na běžné inhalační alergeny

Cíl: zjistit predispozici k alergickému astmatu – atopii.

C) Objektivní vyšetřovací metody

Průkaz hyperreaktivity průdušek

Normální spirometrické hodnoty – nespecifický bronchoprovokační test:

metacholin nebo histamin (pozitivita při poklesu FEV₁o 20 % po testu);
fyzická zátěž (pozitivita při poklesu FEV₁ o 15 % po testu);

Snížení FEV₁ bronchodilatační test (pozitivita při nárůstu o 12 % a zároveň absolutně o 200 ml);

Ventolin 2–4 vdechy;
Atrovent 2–4 vdechy;
Berotec (2 vdechy).

Denní variabilita PEF nebo FEV₁ (pozitivita při variabilitě větší 20%).

Průkaz zánětlivých parametrů (pokud lze)
- vydechovaný NO
- indukované sputum (eozinofily a ECP)

D) Medikamentózní reakce na léčbu

E) Závěr vyšetření

Konečnou diagnózu astmatu stanoví alergolog nebo plicní lékař, a to na základě výše uvedeného postupu. Nezáleží na tom, zda byly jednotlivé kroky provedeny na ambulanci alergologické, TRN nebo na ambulanci pracovního lékařství. Základní body vyšetření, které vedly k diagnóze astmatu, musí být součástí dokumentace pracovního lékařství.

2. Vyšetření profesionality alergického astmatu

(Astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími účinky.)

A) Potvrdit nově vzniklé astma v dospělosti

(Astma je celoživotní onemocnění, které se během života různě klinicky projevuje. Na jeho začátku je vždy příčina. Příčinou profesionálního astmatu je pracovní prostředí.)

Dokumentace ošetřujících lékařů:

Absence astmatu před nástupem do vyšetřovaného zaměstnání.
Astma v minulosti musí být diagnostikováno alergologem nebo plicním lékařem. Důkaznou diagnózou astmatu v dokumentaci může být i astma stanovené dětským lékařem.

B) Vyloučit astma zhoršované v práci a potvrdit vazbu na alergeny pracovní prostředí

Astma zhoršované v práci je astma, které vzniklo např. v dětství, pak se na několik let stává klinicky němé a projeví se až po nástupu do zaměstnání, kde jsou nespecifické spouštěče. Tento typ astmatu nelze posoudit jako profesionální. Nespecifickými podněty mohou být např. prašnost, dráždivé látky, nepříznivé klimatické podmínky, námaha. Tyto nespecifické spouštěče zhoršují alergický zánět průdušek, ale nejsou příčinou alergického zánětu.

Vazba na pracovní prostředí

Vazba může být specifická i nespecifická. Pozitivní vazba ještě neznamená, že pracovní prostředí zapříčinilo vznik astmatu.

Anamnéza:
- zlepšení potíží ve dnech pracovního volna (víkendy, dovolená, pracovní neschopnost pro jiné než dechové potíže),
- zhoršení potíží v práci a při kterých pracovních činnostech (rozlišit specifické a nespecifické spouštěče),
- změna technologie výrobního a pracovního procesu.
Průkaz senzibilizace na alergeny pracovního prostředí:
- prick testy s podezřívanými profesionálními alergeny,
- IgE specifické protilátky proti podezřívaným profesionálním alergenům.
Monitorování bronchiální odpovědi na profesionální alergen nebo na pracovní prostředí

Monitorování spirometrických funkcí u osob, které nadále pracují na původním pracovišti:

série spirometrických vyšetření (křivka průtok-objem) – srovnání spirometrií v době pracovního volna s dobou pracovní aktivity. Pacient je opakovaně vyšetřován na klinice pracovního lékařství nebo na nejbližší ambulanci alergologické či TRN, a to na konci pracovního týdne a po víkendu nebo po dovolené;
srovnání výsledku bronchiální reaktivity pomocí nespecifického bronchoprovokačního testu (koncentrace metacholinu nebo histaminu použitého ke ↓FEV₁ o 20 %) provedeného v době pracovního volna (4 týdny) s dobou pracovní aktivity (1 týden). Za pozitivní výsledek lze považovat použití alespoň 2násobně menší koncentrace látky nutné k poklesu FEV₁ o 20 %;
bronchoprovokační test s podezřelou látkou z pracovního prostředí, tzv. reexpoziční test na pracovišti.

Podmínky a provedení testu: Vysadit léky, které tlumí zánětlivou a spastickou bronchiální reakci (podle doporučení platícího pro nespecifické bronchoprovokační testy). O vysazení léků rozhodnout individuálně podle stavu pacienta. Pokud nelze léky vysadit, je možno provést test i při antiastmatické léčbě. V těchto případech negativní test nevylučuje profesionalitu astmatu. Podmínkou jsou fyziologické spirometrické funkce před testováním, dobrý zdravotní stav (podle doporučení platící pro nespecifické bronchoprovokační testy).

Pacient provádí na pracovišti po dobu 2–4 hodin činnosti patřící do jeho běžné pracovní náplně s vyloučením nespecifických spouštěčů: prašnost, námaha, dráždivé koncentrace látky, nepříznivé klimatické podmínky.

Sledovat klinický stav pacienta a měřit křivku průtok-objem před expozicí a několikrát během expozice. Posuzovat reakci spojivek, nosní sliznice a dýchacích cest, zaznamenat subjektivní příznaky. Expozici ukončit při dosažení poklesu FEV₁ o 20 % nebo po 4 hodinách. Pacienta sledovat vždy po dobu 24 hodin po testu. Bronchodilatans aplikovat při poklesu FEV₁ o 20 %, významných obtížích pacienta nebo při pozitivním klinickém nálezu (např. pískoty).

Test vyžaduje zkušený tým zdravotníků s vybavením pro zvládnutí možné bronchospastické reakce průdušek nebo anafylaktického šoku a možnost následného sledování na lůžkovém oddělení.

bronchoprovokační test s podezřelou látkou z pracovního prostředí v laboratorních podmínkách kliniky (inhalace neiritační koncentrace vytipované látky z pracovního prostředí), tzv. reexpoziční test v laboratorních podmínkách

Podmínky a provedení testu: Vybavená testovací kabina (omyvatelné stěny, možnost pozorování pacienta po celou dobu testování), spirometrická laboratoř v těsné blízkosti testovaného pacienta, stejné podmínky jako byly uvedené u reexpozičního testu na pracovišti.

specifický bronchoprovokační test (inhalace známé koncentrace vytipované látky)

Podmínky a provedení testu: Podmínkou je aerosol – známá koncentrace zkoumané látky, kterou je nutno připravit v laboratoři, zkušený pracovní tým s lůžkovým zázemím a hospitalizace pacienta. Koncentrace alergenu se volí podle kožní reakce, kterou vyvolalo testování stejným druhem alergenu, inhalace je pak zahájena 10krát nižší koncentrací, než je ta, která vyvolala pozitivní kožní reakci při testu end-point titrace. První den pacient inhaluje pouze kontrolní roztok (látku identickou s rozpouštědlem používaných alergenů), teprve druhý den je doporučována expozice podezřelé noxe (alergenu).

Interpretace bronchoprovokačních testů zjišťujících příčinu astmatu

a) Ovlivnění testů terapií

Bronchoprovokační test lze provádět i při nastavené terapii. Příčinu astmatu však potvrdí jen pozitivní test. Při negativním výsledku nelze profesionální příčinu vyloučit. Léky mohou tlumit zánětlivou reakci, kterou pracovní prostředí způsobuje, a tím i následnou bronchiální hyperreaktivitu, nebo mohou tlumit samotnou bronchiální hyperreaktivitu.

Léky vysazujeme pod kontrolou, opatrně. Při zhoršení dýchání okamžitě léčbu obnovit. Test neprovádět.

b) Negativní bronchoprovokační test

Dále hledat příčinu. Dlouhodobé vyřazení z pracovního procesu může mít za následek, že zánět, který byl způsoben pracovním prostředím je již na tak nízké úrovni, že jednorázová provokace podezřelým alergenem na pracovišti nebo v testovací kabině nezpůsobí takovou míru zánětu, která by se projevila ve snížení FEV₁ o 20 %. Doporučujeme provokovat nejméně 3 dny po sobě v případě, že nelze pacienta zařadit znovu do práce. Čtvrtý den odebrat specifické IgE protilátky na testovaný alergen (specifické IgE protilátky v krvi mizí za 3 dny po ukončení expozice, na rozdíl od specifických IgE protilátek proti obecným alergenům, které stimulují vnímavý organismus stále – jsou všudypřítomné).

C) Přiznání profesionality alergického astmatu

Přiznat jen nově vzniklé alergické astma v dospělosti s vazbou na pracovní prostředí, u něhož dokážeme, že toto prostředí se podílí na jeho vzniku a nikoli jen na zhoršování astmatu. K posouzení profesionality je nezbytně nutné hygienické šetření na pracovišti, které potvrdí výskyt alergizující látky. Výše koncentrace látky v ovzduší je pro vznik astmatu nepodstatná.

Nelze přiznat profesionalitu u nejasné příčiny, kdy nelze testovat z etických či technických důvodů. Zde případ odkládáme na vhodnější podmínky. V tomto případě doporučujeme tuto formulaci závěru v lékařské zprávě: tč. nelze astma bronchiale posoudit jako nemoc z povolání, která je vyjmenována v seznamu nemocí z povolání v příloze k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.

Vyřazení z pracoviště

Při ohlášení nemoci z povolání vždy co nejdříve a doživotně vyřadit pracovníka z expozice zjištěné noxy nebo z pracovního prostředí, které toto onemocnění vyvolalo.

Pokud je vazba na pracovní prostředí negativní a příčina astmatu zůstává nejasná, možno astmatika v současném zaměstnání ponechat a dále ho intenzivně sledovat (každé 3 měsíce první rok, každých 6 měsíců následující roky).

II. Diagnostika profesionálního iritačního astmatu

1. Potvrdit diagnózu nově vzniklého iritačního astmatu (Chronický zánět průdušek způsobující bronchiální hyperreaktivitu, která se projevuje klinicky záchvatovitou dušností, hvízdavým dýcháním nebo záchvatovitým kašlem po dobu nejméně 3 měsíců.) Jde o astma s absencí senzibilizace na běžné i profesní alergeny.

A) Anamnéza

OA – absence astmatu v osobní anamnéze, vyloučení jiných chronických onemocnění dolních dýchacích cest. Ověříme z dokumentace ošetřujících lékařů, kde je dokumentovaná absence dechových obtíží v anamnéze před vznikem současného onemocnění.
NO – analýza prvního vzniku dechových potíží
- a) buď do 24 hodin po jedné velmi vysoké expozici parám, plynům nebo dýmům s dráždivými vlastnostmi na pracovišti, zpravidla za neobvyklé, havarijní situace vyžadující přivolání zdravotníka;
- b) po opakovaných expozicích dráždivým látkám v nadlimitních koncentracích na pracovišti s průkazným vznikem obtíží po nejméně jedné vysoké expozici.

Vazba na pracovní prostředí za obvyklých podmínek není přítomna (tj. mimo zvýšené koncentrace dráždivých látek), není-li dráždivá látka současně alergenem, např. izokyanáty.

B) Objektivní vyšetřovací metody

Průkaz hyperreaktivity průdušek

Stejný jako u alergického asmatu.

Průkaz zánětlivých parametrů (pokud lze)

Je-li provedeno BAL nebo histologické vyšetření – je přítomen minimální lymfocytární zánět, popř. subepiteliální fibróza a infiltrace mukózy a submukózy eozinofily a T lymfocyty.

Obvyklé nálezy

Nepřítomnost atopie (negativní prick testy, negativní celkové i specifické IgE), nepřítomnost eozinofilie, není zvýšení ECP, není zvýšení eozinofilů a ECP v indukovaném sputu.

Specifický bronchoprovokační test s nízkými dávkami příslušné noxy se indikuje jen výjimečně, neboť zpravidla bronchospasmus nevyvolá. Slouží k rozhodnutí o zařazení astmatika na původní pracovní místo.

C) Závěr vyšetření

Konečnou diagnózu astmatu stanoví alergolog nebo plicní lékař, a to na základě výše uvedeného postupu. Nezáleží na tom, zda byly jednotlivé kroky provedeny na ambulanci alergologické, TRN nebo na ambulanci pracovního lékařství. Základní body vyšetření, které vedly k diagnóze astmatu musí být součástí dokumentace pracovního lékařství.

2. Vyšetření profesionality iritačního astmatu (Astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s iritačními účinky.)

A) Potvrdit nově vzniklé astma v dospělosti v návaznosti na vysokou expozici dráždivým látkám (např. havárie). Nelze chápat astma iritační a astma alegické jako dvě choroby. Jde o jedno onemocnění, které má celoživotní průběh a jeho vznik může zapříčinit buď alergen, nebo iritant.

Dokumentace ošetřujících lékařů

Absence astmatu před nástupem do vyšetřovaného zaměstnání.
Astma v minulosti musí být diagnostikováno alergologem nebo plicním lékařem. Důkaznou diagnózou astmatu v dokumentaci může být i astma stanovené dětským lékařem.

B) Potvrzení profesionality

Hygienické ověření na pracovišti potvrdí expozici jednou vysokou dávkou s následným vznikem onemocnění do 24 hodin nebo opakované expozice látkám s vysokou koncentrací.

Vyřazení z pracoviště není zpravidla nutné. Je třeba upravit podmínky tak, aby se snížilo riziko opakování havárie a současně zajistit odpovídající kontrolu astmatu.

Závěr

Profesionální astma (PA) je pojem medicínsko-právní a různé země se s PA vyrovnávají různě vysokými sociálními kompenzacemi. Přísná kritéria pro přiznání profesionality astmatu v České republice jsou dána také tím, že sociální kompenzace nejsou zanedbatelné a jsou jedny z nejvyšších ve vyspělých zemích. Mimo jiné jde např. o doplatek původní mzdy (tzv. renta) až do 65 let věku. Z těchto důvodů je profesionalita přiznávána jen při převažující jistotě, že astma vzniklo vlivem pracovních činitelů. V České republice je ročně přiznáno kolem 60 případů. Diagnostika PA se více méně shoduje s ostatními zeměmi.

Zdroje

1. ALMIND, M.,VISKUM, K., EVALD, T. A seven-year follow-up study of 343 adults with bronchial asthma. Dan. Med. Bull., 1992, 39, s. 561–565.

2. AL-RIYAMI, B. M., AL-RAWAS, O. A., AL-RIYAMI, A. A., JASIM, L. G., MOHAMMED, A. J. A relatively high prevalence and severity of asthma, allergic rhinitis and atopic eczema in schoolchildren in the Sultanate of Oman. Respirology, 2003, 8, 1, s. 69–76.

3. AMEILLE, J., PAULI, G., CALASTRENG-CRINQUAND, A. et al. Reported incidence of occupational asthma in France, 1996–1999. The ONAP programme. Occup. Environ. Med., 2003, 60, s. 136–141.

4. Anonymous (collective). Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur. Respir. J., 1998, 2, s. 315–335.

5. KICIC, A., SUTANTO, E. N., STEVENS, P. T., KNIGHT, D. A., STICK, S. M. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2006,174, s. 1110–1118.

6. BANKS, D. E., BARKMAN, W. Absence of hyperresponsiveness to methacholine in a worker with methylene diphenyl diisocyanate (MDI) – induced asthma. Chest, 1986, 89, s. 389–393.

7. BANKS, D. E., RANDO, R. J., BARKMAN, H. W. Jr. Persistence of Toluen Diisocyanate-Indused Asthma Despite Negligible Worklace Exposures. Chest, 1990, 97, s. 121–125.

8. BANNER, A. S. The increase in asthma prevalence. Chest, 1995, 108, s. 301–302.

9. BEACH, J., RUSSELL, K., BLITZ, S., HOOTON, N., SPOONER, C., LEMIERE, C., TARLO, S. M., ROWE, B. H. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest, 2007, 131, 2, s. 569–578.

10. BEASLEY, R., CRANE, J., LAI, C. K., PEARCE, N. Prevalence and etiology of asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2000, 105, s. 466–472.

11. BLANC, P. D., TOREN, K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am. J. Med., 1999, 107, s. 580–587.

12. BLANC, P. D., EISNER, ISRAEL, L. et al. The association between occupation and asthma in general medical practice. Chest, 1999, 115, s. 1259–1264.

13. BRHEL, P., HASSMANOVÁ, V., BOUŠOVÁ, K. Profesionální astma v České republice. Alergie, 2000, 2, s. 84–89.

14. BRHEL, P., NAKLADÁLOVÁ, M., BOUŠOVÁ, K., HAJDUKOVÁ, ZD., LEBEDOVÁ, J.,NOVOTNÁ, B. Profesionální průduškové astma. Alergie, 2001, 3, s. 75–80.

15. BRITTON, J. Parasites, Allergy, and Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care, 2003, 168, s. 266–267.

16. Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma.

17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

18. COOPER, P. J., CHICO, M. E., BLAND, M., GRIFFIN, G. E., NUTMAN, T. B. Allergic Symptoms, Atopy and Geohelminth Infections in a Rural Area of Ecuador. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003, 168, s. 313–317.

19. COOPER, P. J., CHICO, M. E., SANDOVAL, C., NUTMAN, T. B. Atopic phenotype is an important determinant of immunoglobulin E-mediated inflammation and expression of T helper cell type 2 cytokines to ascaris antigens in children exposed to ascariasis. J. Infect dis., 2004, 190, 7, s. 1338–1346.

20. ESAMAI, F., AYAYA, S., NYANDIKO, W. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and dermatitis in primary school children in Uasin Gishu district, Kenya. East Afr. Med. J., 2002, 79, 10, s. 514–518.

21. FISHWICK, D., BARBER, C. M., BRADSHAW, L. M., HARRIS-ROBERTS, J., FRANCIS, M., NAYLOR, S., ELLWOOD, P., ASHER, M. I., BJORKSTEN, B., BURR, M., PEARCE, N., ROBERTSON, C. F. Diet and asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema symptom prevalence: an ecological analysis of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) data. ISAAC Phase One Study Group. Eur. Respir. J., 2001, 17, 3, s. 436–443.

22. FISHWICK, D., BARBER, C. M., BRADSHAW, L. M., HARRIS-ROBERTS, J., FRANCIS, M., NAYLOR, S., AYRES, J., BURGE, P. S., CORNE, J. M., CULLINAN, P., FRANK, T. L., HENDRICK, D., HOYLE, J., JAAKKOLA, M., NEWMAN-TAYLOR, A., NICHOLSON, P., NIVEN, R., PICKERING, A., RAWBONE, R., STENTON, C., WARBURTON, C. J., CURRAN, A. D. Standards of care for occupational asthma. Thorax, 2008, 63, s. 240–250.

23. FIŠEROVÁ, J. Testy bronchiální reaktivity. Alergie, 2002, 4, Suppl 2, s. 36–38.

24. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009.

25. HARGREAVE, F. E., RAMSDALE, E. H., PUGLEY, S. O. Occupational asthma without Bronchial Hyperresponsiveness. Am. Rev. Respir. Dis., 1984, 130, s. 513–515.

26. HNIZDO, E., ESTERHUIZEN, T. M., REES, D. et al. Occupational asthma as identified by the Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases programme in South Africa. Clin. Exp. Allergy, 2001, 31, s. 32–39.

27. HUNTER, C. J., BRIGHTLING, C. E. A Comparison of the Validity of Different Diagnostic Tests in Adults With Asthma. Chest, 2002, 121, s. 1051–1057.

28. CHAN-YEUNG, M. Occupational Asthma. Chest, 1990, 98, Supplement, s. 148–161.

29. CHAN-YEUNG, M., MALO, J.-L. Aetiological agents in occupational asthma. Eur. Respir. J., 1994, 7, s. 346–371.

30. CHATKIN, J. M., TARLO, S. M., LISS, G. et al. The outcome of asthma related to irritant exposures: a comparison of irritant-induced asthma and irritant aggravation of asthma. Chest, 1999, 116, s. 1780–1785.

31. CHLUMSKÝ, J., POKORNÁ, H. Rychlost poklesu FEV1 u pacientů s persistujícím bronchiálním astmatem. Alergie, 2002, 4, s. 195–199.

32. ILLI, S. et al. The pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma in childhood. J. Allergy Clin. Immunol., 2001, 108, 5, s. 709–714.

33. JANG, A. S., YEUM, C. H., SON, M. H. Epidemiologic evidence of a relationship between airway hyperresponsiveness and exposure to polluted air. Allergy, 2003, 58, 7, s. 585–588.

34. KAŠÁK, V. Prevalence a léčba astma bronchiale. Medicína po promoci, 2004, 5, s. 1–6.

35. KOPŘIVA, F., ZÁPALKA, M. Bronchiální hyperreaktivita. Alergie, 2001, 3, s. 216–224.

36. KRATINOVÁ, J. Alergická onemocnění u dětské populace v ČR – prevalenční průřezové studie. Alergie, 2002, 4, Suppl. 2, s. 24–31.

37. KVERKA, M., MALÝ, M., DLOUHÝ, P., KUČERA, P. Hodnocení rizikových faktorů alergických onemocnění v populaci pražských dětí. Alergie, 2003, 5, 3, s. 179–183.

38. LODDENKEMPER, R. Asthma Burden. In The European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe. European Respiratory Society. 2003, s. 16–25.

39. LOMBARDO, L. J., BALMES, J. R. Occupational asthma: a review. Environ. Health Perspect, 2000, 108, Suppl 4, s. 697–704.

40. LYNCH, N. R., GOLDBLATT, J., LE SOUŤF, P. N. Parasite infections and the risk of asthma and atopy. Thorax, 1999, 54, s. 659–660.

41. LYNCH, N. R., HAGEL, I. A., PALENQUE, M. E., DI PRISCO, M. C., ESCUDERO, J. E., CORAO, L. A., SANDIA, J. A., FERREIRA, L. J., BOTTO, C., PEREZ, M., LE SOUEF P. N. Relationship between helminthic infection and IgE response in atopic and nonatopic children in a tropical environment. J. Allergy Clin. Immunol., 1998, 101, 2 Pt 1, s. 217–221.

42. MALO, J. L. Asthma may be more severe if it is work- -related. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005, 172, s. 406–407.

43. MAPP, C. E., BOSCHETTO, P., MAESTRELLI, P., FABBRI, L. M. Occupational asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005, 172, 3, s. 280–305.

44. MAZIAK, W., BEHRENS, T., BRASKY, T. M., DUHME, H., RZEHAK, P., WEILAND, S. K., KEIL, U. Are asthma and allergies in children and adolescents increasing? Results from ISAAC phase I and phase III surveys in Munster, Germany. Allergy, 2003, 58, 7, s. 572–579.

45. MEYER, J. D., HOLT, D. L., CHERRY, N. et al. SWORD 98: surveillance of work-related and occupational respiratory disease in the UK. Occup. Med. (Lond.), 1999, 49, s. 485–489.

46. MILTON, D. K., SOLOMON, G. M., ROSIELLO, R. A. et al. Risk and incidence of asthma attributable to occupational exposure among HMO members. Am. J. Ind. Med., 1998, 33, s. 1–10.

47. POHUNEK, P. Výskyt bronchiálního astmatu ve světě a u nás. Alergie, 2003, 5, supplementum, s. 7–14.

48. PROVENCHER, S., LABRECHE, F., DE GUIRE Physician based surveillance for occupational respiratory diseases: the experience of PROPULSE, Quebec, Canada. Occup. Environ. Med., 1997, 54, s. 272–276.

49. SEARS, M., GREENE, J., WILLAN, A., WIECEK, E. A Longitudinal, Population-Based, Cohort Study of Childhood Asthma Followed to Adulthood. N. Engl. J. Med., 2003, 349, s. 1414–1422.

50. TARLO, S. M., BOULET, L. P., CARTIER, A., COCKCROFT, D., COTE, J., HARGREAVE, F. E., HOLNESS, L., LISS, G., MALO, J. L., CHAN-YEUNG, M.Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can. Respir. J., 1998, 5, 4, s. 289–300.

51. TARLO, S. M., LEUNG, K., BRODER, I. et al. Asthmatic subjects symptomatically worse at work. Chest, 2000, 118, s. 1309–1314.

52. TOELLE, B. G. et al. Prevalence of asthma and allergy in schoolchildren in Belmont, Australia: three cross sectional surveys over 20 years. BMJ, 2004, 328, s. 386–387.

53. UPHAM, J. W., HOLT, P. G. Environment and development of atopy. Allergy & Clinical Immunology, 2005, 5, 2, s. 167–172.

54. WINTER, W. E., HARDT, N. S., FUHRMAN, S. Immunoglobulin E.: Importance in Parasitic Infections and Hypersensitivity Responses. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2000, 124, 9, s. 1382–1385.

55. YAMADA, E., VANNA, A. T., NASPITZ, C. K., SOLE, D. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): validation of the written questionnaire (eczema component) and prevalence of atopic eczema among Brazilian children. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2002, 12, 1, s. 34–41.