Kritická doba pro uznání nemoci z povolání

Údajem, který je povinně uváděn v lékařském posudku, jímž středisko nemocí z povolání uznává určitou odchylku od normálního zdravotního stavu za nemoc z povolání, je také datum zjištění nemoci z povolání. V minulosti bylo předmětem nemalých polemik rozhodnout a stanovit, co se tímto datem vlastně myslí. Představy různých odborníků pro nemoci z povolání byly velmi rozdílné. Podle některých názorů by se za datum zjištění nemoci z povolání měl uvádět den, kdy se pacient poprvé dostavil do zdravotnického zařízení s potížemi, které se později ukázaly být projevem nemoci z povolání. Podle jiných názorů to byl den, kdy začala hospitalizace nebo pracovní neschopnost pacienta pro onemocnění, které bylo následně uznáno za nemoc z povolání. Další odborníci prosazovali představu, že datem zjištění nemoci je až ten den, kdy bylo provedeno poslední šetření nezbytné pro uznání nemoci z povolání (např. hygienické šetření, které prokázalo, že pacient vykonával v době předmětné pro vznik posuzovaného onemocnění práci, z níž toto onemocnění může vznikat). Jiné názory deklarovaly postoj, že datem zjištění nemoci z povolání je ten den, kdy klinickým vyšetřením bylo poprvé vysloveno podezření na existenci této nemoci, které se pak na základě výsledků pozdějších vyšetření potvrdilo. V současné době je pojem „datum zjištění nemoci z povolání“ vymezen ustanovením § 5 odst. b) vyhlášky č. 342/1997 Sb., v platném znění, následujícím způsobem: „Datem zjištění nemoci z povolání je den vyšetření, při kterém bylo poprvé prokázáno onemocnění uznané později za nemoc z povolání včetně stupně závažnosti poruchy, pokud ho zvláštní právní předpis stanovující seznam nemocí z povolání vymezuje“. (Toto ustanovení nabylo účinnosti dne 1. 12. 2007, tedy k datu, kdy byla vyhláška č. 342/1997 Sb., v platném znění, novelizována vyhláškou č. 250/2007 Sb.)

Přesné vymezení pojmu datum zjištění nemoci z povolání nebylo jen ukončením zdánlivě málo významné akademické diskuse, směřující k jednotnému postupu všech středisek nemocí z povolání při stanovení a uvádění tohoto data v lékařských posudcích. Ukázalo se, že jestliže je tento pojem pevně zakotven v naší legislativě, lze od něj odvozovat, respespektive k němu vztahovat, některé posudkové zásady. Týká se to zejména pravidla určujícího, za jakou dobu po ukončení rizikové práce, která může určité onemocnění způsobit, ještě může být nově zjištěné onemocnění uznáváno za nemoc z povolání. Potřebnost přijmout posudkovou zásadu, která by se touto problematikou zabývala, byla zřejmá již dávno (a různé názory a postoje o této věci byly vyslovovány a někteří odborníci se jimi řídili), nicméně v době, kdy nebylo jednoznačně definováno, co je to datum zjištění nemoci z povolání, nebylo snadné celou věc uspokojivě vyřešit.

Víme, že chorobné stavy, které lze podle našich předpisů uznávat za nemoci z povolání, existují i jako obecná onemocnění, přičemž mnohá z nich se v naší populaci vyskytují s velkou četností, aniž by jakkoliv souvisely s prací postiženého jedince. Jako příklad můžeme uvést epikondylitidy, periferní neuropatie (zejména syndrom karpálního tunelu), artrózy, bronchiální astma, alergickou rinitidu, poruchy sluchu nebo poruchy hlasu. Odborníkům specializovaným na posuzování a uznávání nemocí z povolání bylo vždy jasné, že je-li takové onemocnění zjištěno až za dlouhou dobu po ukončení práce, která je mohla způsobit, nelze toto postižení zdraví uznávat za nemoc z povolání. Problém byl v tom, že jednak nebylo přesněji vymezeno, co se má myslet „dlouhou dobou“, tedy takovou dobu, po jejímž uplynutí od ukončení příslušné „rizikové“ práce již nelze nově zjištěné onemocnění uznávat za nemoc z povolání, jednak nebylo zřejmé, který den je datem zjištění onemocnění. (Naproti tomu den ukončení tzv. rizikové práce zpravidla znám byl.) Pacienti ucházející se o uznání nemoci z povolání a přicházející do ordinací lékařů až za několik let po ukončení práce, která nemoc z povolání může podle moderních lékařských představ způsobit, vesměs tvrdili, že obtížemi typickými pro jejich současné onemocnění trpěli již v době, kdy příslušnou práci vykonávali. Skutečnost, že tyto obtíže nebyly uváděny v jejich zdravotnické dokumentaci, vysvětlovali jako pochybení zdravotníků (ať už nedbalostní nebo dokonce úmyslné). V řadě případů se ve zdravotnické dokumentaci takových pacientů daly nalézt informace, které byly slučitelné s představou o existenci předmětného onemocnění již v době výkonu určité rizikové práce, jednalo se však o údaje nespecifické, které nemohly ani jednoznačně potvrdit, že pacient v minulosti předmětným onemocněním skutečně trpěl, ani nemohly řešit otázku dřívějšího stupně závažnosti či pokročilosti takového onemocnění.

Stalo se, že k posouzení klinicky závažné formy jednostranného syndromu karpálního tunelu byla odeslána žena, která již dva roky nevykonávala práci, která může toto onemocnění způsobovat. Tvrdila, že obtížemi typickými pro syndrom karpálního tunelu trpěla již v době, kdy tuto práci vykonávala. V její zdravotnické dokumentaci byl nalezen zápis starý bezmála čtyři roky, podle kterého tato žena při jedné z preventivních lékařských prohlídek skutečně uvedla, že trpí bolestmi rukou. Jak takový zápis z posudkového hlediska interpretovat? Lze jej považovat za důkaz, že již tehdy trpěla zmiňovaná žena syndromem karpálního tunelu? Vždyť bolesti rukou mohou sice být klinickým projevem syndromu karpálního tunelu, ale mohou být také způsobeny celou řadou jiných onemocnění. A i kdybychom připustili, že zmíněný zápis dokládá, že pacientka již před čtyřmi roky trpěla syndromem karpálního tunelu, vůbec nic nemůžeme na základě takového zápisu říci o stupni závažnosti předmětného onemocnění. A jak zohlednit skutečnosti, že u pacientky jsou v současné době přítomné obecné okolnosti, které mohou samy o sobě vysvětlit vznik syndromu karpálního tunelu, jakožto obecného onemocnění, konkrétně obezita, diabetes mellitus a klimakterium? Naprosto analogická situace vznikala u pacientů, kteří přicházeli do ordinací lékařů za řadu let po ukončení své rizikové práce k posouzení svých poruch sluchu, artróz kloubů horních či dolních končetin, alergických onemocnění, epikondylitid i dalších onemocnění.

Je zřejmé, že bylo nutné přijmout posudková pravidla, která by na základě věcně správného principu sjednotila postupy jednotlivých pracovišť při zohledňování doby, která uplynula mezi ukončením výkonu práce, která může určité onemocnění způsobit, a prvním zjištěním tohoto onemocnění. Názorů, které při řešení této problematiky zaznívaly, bylo velké množství, přičemž některé z nich byly vzájemně protichůdné. Někteří lékaři například upozorňovali, že velmi pozdní zjištění nemoci může být v řadě případů zaviněno špatnou prací některých zdravotnických zařízení, za niž pacient nenese žádnou vinu. Bylo poukazováno na situace, kdy lékař určité příznaky nemoci podcení, nebo jim vůbec nevěnuje pozornost, neodešle pacienta včas ke specializovanému vyšetření, kdy je některé vyšetření těžko dostupné, nebo se na jeho provedení musí velmi dlouho čekat. Proč „trestat“ pacienta neuznáním nemoci z povolání, když za dlouhou dobu, která uplynula od ukončení jeho rizikové práce do zjištění onemocnění, zavinil nikoliv on, ale někdo jiný? Naproti tomu jiní lékaři konstatovali, že posudkové zásady nemohou být nastaveny tak, aby primárně počítaly s chybami jiných zdravotnických zařízení a kompenzovaly je, zvláště když případné průtahy při realizaci všemožných vyšetření bývají často zveličovány, jsou těžko hodnotitelné a navíc mohou být dodatečně řešeny (jako spor chybujícího lékaře a pacienta) v občanskoprávním soudním řízení. Případný postih zdravotníka, který by zdržovací taktikou nebo svou nevědomostí zbavil pacienta možnosti ucházet se o uznání nemoci z povolání, by potom přiměl ostatní lékaře, aby při odesílání pacientů k posouzení nemoci z povolání byli svědomitější a důkladnější. (Naopak tolerance jejich chyb prostřednictvím posudkových zásad, které takové chyby předpokládají jako automatický projev špatné práce některých zdravotnických zařízení, by mohla způsobit, že někteří lékaři budou i nadále beztrestně zdržovat proces posouzení a případného uznání nemoci z povolání.) Otevírány byly také otázky, zda pro různá onemocnění nemají být stanoveny jinak dlouhé „kritické doby“ mezi ukončením rizikové práce a prvním zjištěním předmětného onemocnění umožňující ještě uznání nemoci z povolání. Bylo přitom zřejmé, že pro některá onemocnění vůbec není správné stanovit nějakou „kritickou dobu“. Týká se to nemocí, které mohou vznikat až s velkou časovou latencí od okamžiku, kdy na organismus působí škodlivý vliv, který je příčinou jejich vzniku. Mezi taková onemocnění, která je možné zjistit až za mnoho let po ukončení práce, která je způsobila, a přesto lze z lékařského hlediska uzavírat, že vznikla v příčinné souvislosti s touto prací, patří zejména kolagenní pneumokoniózy, všechny nemoci způsobené vdechováním prachu obsahujícího azbestová vlákna nebo zhoubné nádory. (U některých z těchto chorob by naopak bylo možné stanovit nejkratší dobu, která musí uplynout od začátku expozice škodlivému pracovnímu vlivu do zjištění onemocnění, aby bylo možné uznat nemoc z povolání.) Podobně pozdní může být zjištění některých infekčních onemocnění (jakými je třeba tuberkulóza, zvláště její mimoplicní formy, lepra nebo chronická forma virové hepatitidy B).

Zmíněnou problematikou se při svých jednáních opakovaně zabývala Česká komise pro posuzování nemocí z povolání Společnosti nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Její členové si uvědomovali, že jakkoliv formulovaná posudková zásada bude vždy určitým zjednodušením celé věci a že budou existovat případy, které při přísném respektování posudkových zásad budou některého pacienta znevýhodňovat. Nicméně převážil názor, že stanovení jednotných posudkových kritérií má i přes uvedené nedostatky více předností než stav, kdy se rozhodování o uznání nemoci z povolání děje na základě zcela nejednotného zohledňování všemožných subjektivních faktorů. Bylo také zřejmé, že jasná deklarace určitého posudkového pravidla také umožní, aby na ně bylo v soudních nebo jiných sporech odkazováno a jím argumentováno. (Běžně se stávalo, že advokáti dravě hájící zájmy svých klientů požadovali uznat u nich za nemoc z povolání onemocnění zjištěné až za řadu let po ukončení rizikové práce, přičemž bez odkazu na všeobecně přijaté posudkové zásady nebylo snadné takovým odborně evidentně nesprávným tlakům vzdorovat.)

Po četných diskusích přijala Česká komise pro posuzování nemocí z povolání Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP na svém jednání, konaném dne 3. 3. 2009, následující doporučení.

S výjimkou posuzování a uznávání onemocnění, která mohou být poprvé zjištěna až s dlouhou časovou latencí od okamžiku, kdy na organismus působí vliv, který je způsobuje (takovými onemocněními jsou zejména nádory, pneumokoniózy, nemoci způsobené ionizujícím zářením a infekční a parazitární onemocnění, jejichž klinické projevy se mohou objevit až s velkou časovou latencí od infikace organismu), je při posuzování a uznávání nemocí z povolání vhodné dodržovat následující posudkovou zásadu:

„Za nemoc z povolání není možné uznat takové onemocnění, které bylo poprvé objektivně zjištěno v takové klinické formě, která již umožňuje (při splnění dalších podmínek) uznat je za nemoc z povolání, později než za 6 měsíců ode dne, kdy osoba, která jím trpí, přestala vykonávat práci, která podle současných lékařských poznatků může toto onemocnění způsobit.“

Česká komise pro posuzování nemocí z povolání Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP doporučila kromě toho respektovat v posudkové praxi i následující posudkovou zásadu: „Ve zcela výjimečných případech, kdy je u pacienta objektivně zjištěno onemocnění takového stupně pokročilosti, že je velmi nepravděpodobné, že by mohlo vzniknout v důsledku obecných vlivů působících po dobu 6 měsíců (týká se to zejména velmi pokročilé kloubní artrózy nebo velmi pokročilé poruchy sluchu, pakliže tato onemocnění dosahují v době zjištění mnohem pokročilejšího stupně, než kterého musí být dosaženo, aby toto onemocnění již mohlo být uznáno za nemoc z povolání), je možné uznat toto onemocnění za nemoc z povolání i v případě, že bylo v tomto stupni pokročilosti objektivně zjištěno po době delší než 6 měsíců ode dne, kdy osoba, která jím trpí, přestala vykonávat práci, která podle současných lékařských poznatků může toto onemocnění způsobit, avšak jedině v případě, že tato doba není delší než 1 rok. Česká komise pro posuzování nemocí z povolání Společnosti nemocí z povolání ČLS JEP doporučuje, aby takové případy byly před rozhodnutím o uznání nebo neuznání nemoci z povolání projednány v komisi odborníků zaměřených na problematiku uznávání nemocí z povolání.“

Toto doporučení není prozatím definitivní, neboť se k němu ještě budou vyjadřovat různí odborníci a po jeho definitivním projednání bude vyvinuta snaha dát mu určité legislativní zakotvení. Prozatím je však určitým východiskem pro činění posudkových závěrů (přinejmenším do doby, než bude dojednána jiná posudková zásada v této věci). Je nutné konstatovat, že jde o doporučení, které de facto plně respektuje postup, který již mnohá pracoviště posuzující a uznávající nemoci z povolání, tedy tzv. střediska nemocí z povolání (troufám si odhadovat, že většina z nich) dávno realizovala. Jednoznačná deklarace této (mnohými pracovišti již dávno přijaté) posudkové zásady však umožňuje odvolávat se na ni v posudkovém procesu a při odvolacím či soudním projednávání mnoha případů. Je tedy tím, po čem řada odborníků již dlouho volala.

Nelze si ovšem činit iluze o tom, že by naprosto všichni odborníci se všemi dojednanými posudkovými zásadami vždy plně souhlasili. Přesto by bylo správné, aby se v případě, že se většina odborníků k určitým zásadám přikloní, jimi řídili všichni, i ti, kteří v diskusi prosazovali jiné názory. Jednotný postup všech středisek nemocí z povolání při posuzování profesionálních poruch zdraví a aplikace vždy stejných posudkových zásad při uznávání nemocí z povolání je totiž základním předpokladem pro seriózní a spravedlivé zhodnocení odchylek od normálního zdravotního stavu navozených prací. Také autor tohoto sdělení zpočátku prosazoval názor, že kritická doba, která musí uplynout od ukončení rizikové práce do prvního zjištění posuzované nemoci, aby již nebylo možné uznat nemoc z povolání, by měla být rozdílná pro různá onemocnění, nebo dokonce pro různé stupně určitých onemocnění. Později však uznal, že vytvoření posudkové zásady, která by takové odlišnosti u jednotlivých nemocí zohledňovala, by bylo z řady důvodů velmi komplikované a v praxi by přineslo více zmatků a posudkových nepřesností než užitku a nebylo by tedy rozumnější než posazování výše uvedené jednodušší (a sjednocující) posudkové zásady.

Vývoj všech posudkových oborů dokládá, že je správné co nejvíce omezit subjektivní faktory při rozhodování a co největší měrou opírat posudkový proces o jednoznačně vymezená pravidla. Tak je tomu i při posuzování a uznávání nemocí z povolání. Jsou-li stanoveny závazné posudkové zásady, je také snazší identifikovat, zda určité pracoviště při hodnocení nějakého případu pochybilo, případně v čem a jakou měrou. Bez takových zásad je to mnohdy nesnadné, neboť pochybení lze zamlžit řadou nejasností a subjektivních postojů. 

Stalo se kupř. že jedno pracoviště bylo vyzváno, aby posoudilo onemocnění pacientky, která prohlašovala, že trpí alergickou rinitidou. Toto pracoviště však nedokázalo zorganizovat a provést vyšetření, která by doložila, že pacientka takovým onemocněním skutečně trpí a že u ní jde o nemoc z povolání. Vydalo proto lékařský posudek, kterým deklarovalo, že u pacientky nelze uznat alergickou rinitidu za nemoc z povolání. Pacientka se proti tomuto lékařskému posudku odvolala a věc byla řešena nadřízeným orgánem. Ten deklaroval, že za existujícího stavu poznání je lékařský posudek v podstatě správný, neboť nemoc z povolání skutečně prozatím u pacientky uznat nelze. Přesto byl napadený lékařský posudek zrušen a zmíněné pracoviště bylo vyzváno, aby u pacientky provedlo další vyšetření, která by umožnila rozhodnout, zda předmětnou nemocí skutečně trpí a zda u ní jde o nemoc z povolání či nikoliv. Zmíněné pracoviště však (nejspíše z určité bezradnosti) vyčkávalo a žádný další vyšetřovací program nerealizovalo. Od ukončení „rizikové práce“ pacientky mezitím uplynuly dva roky a pacientka si oprávněně stěžovala na nečinnost tohoto zdravotnického zařízení u veřejného ochránce lidských práv, na ministerstvu zdravotnictví i u ředitele nemocnice. Svízelnou situaci, která tím nastala (bylo by velmi problematické zjistit alergickou rinitidu způsobenou prací až za dva roky (!) po ukončení této práce, navíc stížnost na zbytečné prodlevy při provádění vyšetření byla oprávněná), se uváděné pracoviště snažilo vyřešit tím, že bez dalšího vyšetřování uznalo u pacientky alergickou rinitidu za nemoc z povolání. (Na vysvětlenou uvedlo, že tak činí „za trest“ proto, že zaměstnavatel pacientky při jejím vyšetření špatně spolupracoval.) Jako datum zjištění nemoci z povolání přitom dokonce uvedlo datum dřívější než byl den, kdy byla pacientka na tomto pracovišti poprvé vyšetřena (čímž problém s velmi pozdním zjištěním nemoci zdánlivě odpadl). Je zřejmé, že zmiňované pracoviště vícenásobně pochybilo (zejména tím, že svou nečinností promarnilo „kritickou dobu“, po jejímž uplynutí již bylo prakticky nemožné uznat u pacientky alergickou rinitidu za nemoc z povolání, dále tím, že tuto nemoc u ní uznalo, aniž by tato nemoc u ní byla skutečně prokázána, a nakonec i datem, které uvedlo jako den zjištění nemoci z povolání). Zaměstnavatel odmítl za takových okolností poskytovat pacientce náhradu za škodu způsobenou nemocí z povolání a ta se pokusila domoci se svého domnělého nároku soudním řízením. V něm pochopitelně neuspěla (navíc pro ni toto řízení bylo zatěžující, časově náročné i nákladné). Při situaci, kdy nejsou jednoznačně deklarovány všeobecně přijaté zásady pro posuzování a uznávání nemocí z povolání, si však pacientka nedokázala uvědomit, kdo v jejím případě skutečně pochybil a kdo je tedy příčinou jejích nesnází a nákladů. Vždyť skutečný viník, který ji svým nesprávným postupem a pochybeným řešením celé věci přivedl do složité situace, se jí jevil jako subjekt, který se jí snažil prospět a který pro ni udělal to nelepší, co mohl. Skutečnost, že nesnáze a ztráty, které u pacientky nastaly, byly způsobeny chybami zdravotnického zařízení, které výše uvedeným způsobem posoudilo její zdravotní stav (a de facto jí svou dlouhodobou nečinností znemožnilo ucházet se o náhradu za škodu způsobenou nemocí z povolání, na kterou možná měla nárok), zůstane možná pacientce skryta až do konce života. Při jednoznačné deklaraci platných posudkových zásad by jí to však muselo být jasné ihned. I když byla posudková zásada, podle níž je velmi problematické uznat alergickou rinitidu prokázanou až za více než 6 měsíců (respektive za více než jeden rok) od ukončení práce, která ji může způsobovat, již mnoho let téměř všeobecně přijímána a aplikována, není snadné poukázat na jedno z pochybení zmíněného zdravotnického zařízení spočívající v jeho dlouhodobé nečinnosti, není-li tato zásada jednoznačně deklarována alespoň stanoviskem nízké právní úrovně.

Čiňme proto kroky, aby posudkové zásady, které všeobecně používáme při posuzování a uznávání nemocí z povolání, byly jednak zcela sjednoceny (a to i přes skutečnost, že ne všichni s nimi musí vždy plně souhlasit) a potom zveřejněny jako odborné vyjádření nějakého reprezentativního subjektu, aby na ně mohlo být v posudkovém procesu odkazováno a aby podle nich mohlo být analyzováno, zda posouzení konkrétního případu proběhlo optimálním způsobem.

Posudkových zásad, které se v pracovnělékařské praxi dodržují, avšak nejsou jednoznačně deklarovány vyjádřením žádného významného subjektu, je ovšem více. Jde kupř. o zásadu, podle které přiřazujeme při stanovení bodového ohodnocení bolesti nebo ztížení společenského uplatnění patologickým stavům, pro něž je ve vyhlášce č. 440/2001 Sb., v platném znění, vymezeno určité bodové rozmezí, nižší bodové hodnoty lehčím stavům a vyšší bodové hodnoty těžším stavům. Stalo se ovšem, že někteří lékaři se touto zdánlivě samozřejmou zásadou (která byla výslovně uváděna v dříve platné vyhlášce č. 32/1965 Sb., ve znění pozdějších úprav, avšak není již zmíněna ve vyhlášce č. 440/2001 Sb., v platném znění) neřídí. Skutečnost, že tito lékaři stanovují vysoké bodové hodnoty za relativně lehké stavy (a obráceně), je pak obtížné zpochybnit, pohybují-li se bodové hodnoty stanovené těmito lékaři v pásmu bodového rozmezí vymezeného pro příslušnou skupinu patologických postižení. Pravidlem, které zřejmě všechna střediska nemocí z povolání dodržují při posuzování epikondylitid, avšak není stanoveno žádným předpisem, je požadavek, aby se diagnostický závěr o existenci a závažnosti onemocnění opíral vždy o výsledek třífázové scintigrafie skeletu zaměřené na oblast loketních kloubů. Jiným příkladem může být posudková zásada, podle které osoby trpící poruchami sluchu nezařazujeme na práci do prostředí, kde dochází k nadlimitní expozici hluku, nebo posudková zásada, podle které nezařazujeme na práci spojenou s přenosem nadlimitních vibrací na ruce osoby, které v minulosti trpěly nemocí z povolání způsobenou vibracemi, která však je u nich již dávno vyléčena. I tyto posudkové zásady (a řada dalších) jsou předmětem určitých polemik a bylo by optimální, kdyby se je podařilo zakotvit v podobě, na kterou by mohlo být v posudkové praxi odkazováno, případně která by se stala pro posuzující lékaře závaznou.

V Praze dne 6. 4. 2010
Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA