Jak rozumět pojmu jedna nemoc z povolání

Z Národního registru nemocí z povolání lze získat všemožné informace o nemocech z povolání, které byly v České republice uznány a ohlášeny od roku 1996 do současnosti. Různé osoby odsud získávají podle svých potřeb a odborného zaměření údaje rozdílného charakteru. Nejzákladnější informací (která je řadou zájemců vnímána jako ta nejdůležitější a pro mnohé je s ohledem na relativně malou hloubku jejich zájmu o tuto problematiku také informací postačující) je údaj o počtu nemocí z povolání, které byly u nás v určitém období uznány a ohlášeny. Odborníci vědí, že toto číslo nemá velkou výpovědní hodnotu, neboť jsou v něm zahrnuty nesrovnatelné skutečnosti (rozdílná onemocnění různé závažnosti vzniklá za zcela odlišných podmínek, navíc posouzená podle měnících se kritérií při uplatnění určitých subjektivních faktorů atd.). Přesto jsou počty uznaných nemocí z povolání (vztažené k jednotlivým položkám či kapitolám platného seznamu nemocí z povolání, k určitým regionům či obdobím, k odvětvím ekonomické činnosti, k věku, pohlaví apod.) často používány k různým jednoduchým výkladům a argumentacím. Jde o údaje snadno dostupné, lehce srozumitelné, názorné, které lze řadit do časových řad a tím objevovat nějaké trendy. Zjištěné počty uznaných a ohlášených nemocí z povolání lze také často interpretovat tak, že je na základě toho možné obhajovat jisté názory či zájmy atd.

Zamysleme se ale nad tím, jak lze rozumět základnímu článku celé této číselné soustavy, tedy nad tím, jak máme správně interpretovat pojem „jedna nemoc z povolání“. Tato zdánlivě jednoduchá otázka přináší ve skutečnosti celou řadu nejasností, a to jak odborně lékařských, tak i právních a posudkových. Situace je jednoduchá jedině v případě, že je za nemoc z povolání uznáno onemocnění, které vzniklo z jedné příčiny v důsledku práce u jediného zaměstnavatele a postihuje jeden orgán nebo jednu část těla. V praxi se ale velmi často setkáváme s jinými situacemi a interpretace pojmu „jedna nemoc z povolání“ je pak předmětem odborných i právních polemik.

Určité onemocnění může být způsobeno dvěma nebo i více příčinami, z nichž každá by mohla být důvodem pro uznání tohoto onemocnění za nemoc z povolání. Stává se, kupř. že určité posudkově významné postižení nervového nebo pohybového aparátu je zjištěno u zaměstnance, který byl při práci vystaven působení nadlimitních vibrací na ruce i přetěžování horních končetin. Kožní onemocnění může být prokazatelně způsobeno několika odlišnými chemikáliemi zařazovanými do rozdílných skupin (uváděných i na dokladu o hlášení nemoci z povolání, který středisko nemocí z povolání zasílá Národnímu registru nemocí z povolání). Chronické poškození jater může být zapříčiněno současně několika hepatotoxickými chemikáliemi, z nichž každá odpovídá jiné položce platného seznamu nemocí z povolání. Lze v takovém případě uznat a ohlásit jenom jedinou nemoc z povolání? Vždyť v takové situaci by přinejmenším jedna z příčin uznané nemoci z povolání nebyla v lékařském posudku nijak deklarována a mohla by zůstat zcela opomenuta! Co brání středisku nemocí z povolání, aby v tomto případě vydalo současně několik lékařských posudků, v nichž by byla uvedena vždy stejná nemoc z povolání (kupř. syndrom karpálního tunelu, kontaktní alergický ekzém nebo chronické postižení jater), avšak pokaždé jiná příčina této nemoci? A nepostupují již v současnosti některá střediska nemocí z povolání tímto způsobem?

Někdy se stane, že nemocí způsobenou jednou škodlivinou je postiženo několik částí těla. To by za určitých okolností umožňovalo uznat hned několik nemocí z povolání. Odborníci pro nemoci z povolání se již shodli v tom, že takto není možné postupovat v případech, kdy touto škodlivinou je chemikálie způsobující intoxikaci (projevující se současně postižením několika orgánů). Není tedy kupř. možné uznat za dvě nemoci z povolání postižení jater a postižení ledvin, byla-li způsobena jedinou expozicí jedné chemikálii. Při oboustranném postižení pohybového nebo nervového aparátu však dnes již střediska nemocí z povolání zpravidla hlásí dvě samostatné nemoci z povolání (tedy nikoliv kupř. oboustranný syndrom karpálního tunelu, nýbrž levostranný i pravostranný syndrom karpálního tunelu). Pozoruhodný posudkový problém se může objevit v případě, že pacient trpí sekundárním Raynaudovým syndromem z vibrací s tím, že postiženy jsou obě ruce a na každé z nich bělí při prochlazení více než čtyři články prstů. Za těchto okolností zřejmě nic nebrání tomu, aby byly uznány dvě nemoci z povolání (tedy sekundární Raynaudův syndrom z vibrací pravé ruky i levé ruky).

Zdá se, že existují racionální důvody, pro které je účelné uznávat více nemocí způsobených jednou škodlivinou ve všech případech, kde je to alespoň teoreticky možné. Již dávno minula doba, kdy některá pracoviště uznávala jako jedinou nemoc z povolání kupř. „onemocnění z vibrací“. To již dnes není možné i z jiných než formálních důvodů, nicméně je zřejmé, že analogické spojování několika relativně samostatných klinických jednotek do jediné nemoci z povolání nemá žádné racionální jádro a nepřináší ani žádné výhody. (Spíše je tomu obráceně, a to zvláště v situacích, kdy alespoň část původního postižení vymizela a lékař chce vydat posudek, podle kterého již příslušná nemoc z povolání netrvá. Byl-li za nemoc z povolání uznáno oboustranné postižení, kupř. oboustranný syndrom karpálního tunelu, nelze při jednostranné úplné úzdravě vydat lékařský posudek, podle kterého pacient uznanou nemocí z povolání již netrpí. Analogický problém může vznikat již při uznávání uvažované souhrnné nemoci z povolání, a to třeba tím, že každé z dílčích onemocnění mohlo být zjištěno v jiný den a je pak zcela nejasné, jaké má být datum zjištění takové nemoci z povolání. Nezapomínejme, že také expozice pravé a levé končetiny, ať už jde o jejich přetěžování nebo o působení nadlimitních vibrací na ně, bývá zpravidla zjišťována a hodnocena samostatně.)

Problém vzniká i tam, kde byla nemoc z povolání způsobena prací u několika zaměstnavatelů. V úvahu připadá zejména současné působení analogických škodlivin při podobných pracích vykonávaných současně ve více než jedné organizaci (kupř. u zaměstnanců, kteří vedle svého zaměstnání v hlavním pracovním poměru vykonávají tzv. rizikovou práci i ve vedlejším nebo v souběžném pracovním poměru či v jiném analogickém pracovněprávním vztahu). Proč za takových okolností ne-ohlásit nemoc z povolání dvakrát s tím, že na obou lékařských posudcích, jimiž se nemoc z povolání uznává, bude uvedeno stejné onemocnění, avšak na každém z nich jiný zaměstnavatel, u něhož toto onemocnění vzniklo?

Teoreticky je ovšem možné i to, že pracovník vykonával příslušnou rizikovou práci postupně u několika zaměstnavatelů, přičemž každé z těchto jeho pracovních zapojení se podílelo nebo mohlo podílet na vzniku a rozvoji zjištěného onemocnění. Tak je tomu zejména u některých pneumokonióz, u nádorových onemocnění nebo u nemocí způsobených ionizujícím zářením. Podle zákoníku práce je organizací, která takovému zaměstnanci odpovídá za škodu vzniklou nemocí z povolání, ta organizace, v níž zaměstnanec naposledy před jejím zjištěním pracoval za podmínek, z nichž tato nemoc vzniká. Středisko nemocí z povolání však není kompetentní k tomu, aby se zabývalo problematikou náhrad poskytovaných pacientovi za škody způsobené nemocí z povolání a aby podle toho modifikovalo své odborné posudkové závěry. Právníci se ptají, proč by se určité onemocnění mělo uznat jenom za nemoc z povolání vzniklou u posledního zaměstnavatele, kde zaměstnanec vykonával rizikovou práci, a proč by nemělo být uznáno také za nemoc z povolání vzniklou u předchozích zaměstnavatelů, kde zaměstnanec pracoval za podmínek, z nichž tato nemoc vzniká. Vždyť i v jejich případě jsou splněny podmínky pro uznání nemoci z povolání (zaměstnanec trpí nemocí zařaditelnou do seznamu nemocí z povolání a současně je ověřeno, že i u těchto zaměstnavatelů pracoval za podmínek, z nichž tato nemoc vzniká, přitom předtím, než začal příslušnou rizikovou práci vykonávat, touto nemocí ještě netrpěl). To by ovšem znamenalo vystavit v případě jediné nemoci několik dokladů, jimiž se hlásí nemoc z povolání. Je zřejmé, že při jejich statistickém zpracování by se to mohlo jevit stejně jako uznání několika odlišných onemocnění. (Vydání lékařského posudku, jímž se vyjadřuje určitá odpovědnost předchozích zaměstnavatelů za vznik nemoci z povolání, by mohlo být významné v soudním řízení, jímž by se poslední zaměstnavatel, který podle zákona odpovídá zaměstnanci za škodu způsobenou nemocí z povolání, mohl na předchozích zaměstnavatelích domáhat účasti na náhradě škody, kterou musel zaměstnanci postiženému nemocí z povolání vyplatit.)

Setkáváme se i s tím, že někteří dermatologové mají tendenci doporučovat střediskům nemocí z povolání, aby v případě zjištění několika kožních onemocnění uznávali za nemoc z povolání jenom to nejvýraznější z nich. Způsobují-li kupř. chemikálie, jimž je zaměstnanec při práci exponován, nejprve iritační dermatitidu a na jejím základě pak i kontaktní alergický ekzém, stává se, že je dermatologem doporučeno uznat za nemoc z povolání jenom kontaktní alergický ekzém. To ale není všeobecně přijaté pravidlo, takže se může stát, že podle doporučení některého dermatologa budou v takovém případě ohlášeny dvě nemoci z povolání namísto jediné. A podle jistého chápání celé této věci by nemocí z povolání mohlo být v tomto případě teoreticky uznáno i více, kdyby předmětné kožní onemocnění bylo způsobováno současně řadou chemikálií řazených do různých klasifikačních skupin.

Žádný z výše uváděných příkladů zřejmě nepředstavuje příliš podstatnou část konkrétně řešených případů. Možná ale, že v součtu již tvoří všechny tyto a jim podobné složité případy významný podíl z celkového počtu posuzovaných onemocnění. Nejde tedy o věc, která by z posudkového a statistického hlediska byla málo významnou.

Počet uznaných, respektive počet ohlášených nemocí z povolání tedy může být do značné míry ovlivněn právním a posudkovým chápáním této problematiky. Jestliže byl dříve uznáván za nemoc z povolání oboustranný syndrom karpálního tunelu a dnes bude za nemoc z povolání uznán samostatně pravostranný i levostranný syndrom karpálního tunelu, bude statistickým důsledkem tohoto nového pojetí zdvojnásobení počtu syndromů karpálních tunelů uznaných za nemoci z povolání. Stejně významné posuny v hlášených počtech nemocí z povolání budou provázet jiné z výše uvedených přístupů k jejich uznávání. Jaký má tedy význam statisticky prokázaný vzestup nebo pokles počtu uznaných nemocí z povolání o několik procent nebo maximálně o desítky procent, když jenom rozdíly v interpretaci postojů, kolik samostatných lékařských posudků, jimiž se uznává nemoc z povolání, má být v určitém konkrétním případě vydáno, mohou posunout statistiku výsledných počtů uznaných nemocí z povolání až o stovky procent?

Někteří právníci nás nabádají k tomu, abychom se nebáli vydávat v případě jediného onemocnění hned několik lékařských posudků, jimiž se uznává nemoc z povolání (kupř. s ohledem na to, že pracovník byl rizikovým faktorům, které tuto nemoc způsobily, vystaven při své práci současně u několika zaměstnavatelů, že nemoc způsobilo několik rozdílných faktorů nebo že onemocnění postihuje více částí lidského těla). Budeme se asi muset zamyslet, jestli takový přístup není správný, a to i v situacích, kdy takto prozatím nepostupujeme. V současnosti již naprostá většina středisek nemocí z povolání překonala dřívější přístup, kdy se za jedinou nemoc z povolání uznávalo oboustranné nebo jiné vícečetné postižení zdraví. Proč ale analogicky nepostupovat i v ostatních výše zmiňovaných případech a situacích? Mohl by nám takový přístup způsobit nějaké nesnáze? Nebo by byl naopak z řady důvodů užitečný a prospěšný?

Nepochybně jde o věc, o které je třeba diskutovat a nebát se přitom ani projednávání postojů, které by nám při určité názorové setrvačnosti mohly na první pohled připadat velmi nezvyklé. Jisté je ale to, že pojem „jedna nemoc z povolání“ je velmi problematický a že jeho výklad bude záviset až na výsledku diskusí, které se povedou o tom, kolik nemocí z povolání má být v určitých konkrétních případech uznáno a ohlášeno.

V Praze 27. 4. 2009

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA