Atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou

Atopy in patients with allergic contact dermatitis

Background:
This study investigates prevalence of atopy in patients with allergic contact dermatitis (ACD), who were examined at the Ostrava Teaching Hospital in order to assess the impact of professional environment.

Objective:
To find out prevalence of atopy in patients with ACD and to investigate whether atopy is a risk factor for development of ACD.

Methods:
In the cross-sectional study, we studied the frequency distribution of atopy (presence of specific IgE antibodies in response to common inhalation allergens in blood by a Phadiatop test) in patients with ACD (n = 213, mean age 47 years, SD = 13 years ) and subjects of a control group (n = 938, mean age 38 years, SD = 11 years), who were recruited from individuals who had never been exposed to dust and known professional allergens in their occupational environment. All subjects (n = 1 151) were examined by the physician at the clinic.

Results:
There were 34 % patients with atopy in the group of patients with ACD and 32 % individuals with atopy in the control group. No statistically significant differences between patients with ACD and controls were found. Also no statistically significant differences bet- ween women and men were found. Only four patients with ACD had atopic dermatitis.

Conclusion:
Atopy is not a risk factor for ACD.

Key words:
atopy, allergic contact dermatitis, occupational skin diseases

Autoři: Z. Hajduková ¹; Y. Vantuchová ²; P. Klimková ¹; M. Makhoul ²; R. Hromádková ²
Působiště autorů: Klinika pracovního a preventivního lékařství FN Ostrava, přednosta MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph. D. ¹; Kožní oddělení FN Ostrava, primář MUDr. Yveta Vantuchová, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 61, 2009, No. 2, s. 69-73.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Tato studie zjišťuje výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou (KAD), kteří byli vyšetření ve FN Ostrava za účelem posouzení profesionality kožního onemocnění.

Cíl:
Zjistit výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou a odpovědět na otázku, zda je atopie rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Metoda:
V průřezové studii jsme sledovali výskyt atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – Phadiatop test) u pacientů s KAD (n = 213, průměrný věk 47 let, SD = 13 let) a kontrolní skupiny (n = 938, průměrný věk 38 let, SD = 11 let). Kontrolní skupina byla sestavena z osob, které nikdy nebyly exponovány v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům. Tyto osoby byly vyšetřeny na naší klinice za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci při preventivních nebo vstupních prohlídkách nebo před výjezdem do zahraničí. Všichni respondenti (n = 1 151) byli vyšetřeni lékařem na klinice.

Výsledky:
Ve skupině pacientů s KAD bylo 34 % atopiků. V kontrolní skupině bylo 32 % atopiků. Tento rozdíl nebyl statisticky významný. Významný rozdíl nebyl zjištěn ani mezi ženami a muži s KAD v porovnání s kontrolní skupinou. Pouze u čtyř pacientů s KAD byl zjištěn v anamnéze atopický ekzém.

Závěr:
Atopie není rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Klíčová slova:
atopie, kontaktní alergická dermatitida, profesionální kožní onemocnění

Úvod

Profesionální kožní nemoci patří mezi nejčastější nemoci z povolání. Významnou skupinu tvoří alergické kontaktní dermatitidy. Ve vyspělých zemích, k nimž se počítá i Česká republika, přibývá atopiků, kteří jsou geneticky predisponováni k alergickým onemocněním. Vyšší výskyt atopie a alergií je u dětí a v mladších věkových skupinách ve srovnání se starší generací. Tito jedinci v současné době přicházejí a budou přicházet do pracovního prostředí s výskytem potencionálních kontaktních alergenů a je otázkou, do jaké míry je jejich alergická predispozice riziková pro vznik KAD.

Prevalence KAD se pohybuje v různých evropských zemích od 10 do 15 % [11].

Vzhledem k rostoucímu počtu pacientů s KAD, u nichž posuzujeme profesionalitu, jsme uspořádali průřezovou studii, v níž jsme zjišťovali rizikové faktory pro vznik KAD. Na jeden z těchto rizikových faktorů – výskyt atopie – jsme se zaměřili v této práci.

Je jen několik studií, které se zabývají vztahem atopie ke kontaktnímu alergickému ekzému [2, 9, 15].

Atopie je genetická predispozice ke zvýšené tvorbě specifických IgE protilátek proti běžně se vyskytujícím antigenům (alergenům) v životním prostředí. Tato predispozice vede v mnoha případech ke vzniku alergických onemocnění založených na reakci časné přecitlivělosti (I. typu) [5, 17]. Na rozdíl od tohoto mechanismu je KAD způsobena reakcí pozdní, buňkami zprostředkovanou přecitlivělostí (IV. typu) [5].

Genetická podstata KAD je zatím nejasná a existuje jen málo studií, které ji potvrzují. Zdá se však, že hlavní a mnohem významnější roli při vzniku KAD hraje vnější prostředí spíše než genetické faktory [1], a to především nízkomolekulární látky. Nejčastějšími alergeny vyvolávajícími kontaktní alergickou dermatitidu jsou sloučeniny chrómu, niklu a kobaltu, vůně, epoxidové pryskyřice, dezinfekční komponenty (glutaraldehyd a benzalkonium chlorid), komponenty gumy (thiuram mix, carba mix a tetrametylthiuram monosulfid) a p-fenyl-enediamine [7, 8, 13]. V zemědělství to mohou být fungicidy [16].

Nejčastějšími profesionálními alergeny, které vedou ke vzniku profesionálního IgE mediovaného astmatu, jsou prach z mouky, enzymy, přírodní latex, exkrety a srst zvířat, nízkomolekulární izokyanáty a anhydritové kyseliny [18]. Tyto alergeny však mohou způsobit i KAD, která je mediovaná buňkami.

Mnohé studie objevují rizikové faktory pro vznik KAD, jako je mokré prostředí, současné kouření, syntetické kapaliny anebo vyšší věk [12].

Významným rizikovým faktorem, podílejícím se na vyšším výskytu iritační kontaktní dermatitidy a KAD u pacientů s atopickým ekzémem, je porušená kožní bariéra. Je rovněž známo, že u pacientů s atopickým ekzémem je vyšší výskyt iritační kontaktní dermatitidy a KAD [13].

Nejčastěji zastoupené obory s výskytem profesionální kontaktní dermatitidy jsou elektronický průmysl, kadeřnictví, zdravotnictví, chemický průmysl a stavebnictví.

Většina pacientů s KAD má dlouholeté obtíže, zvláště když se s alergenem setkává i v běžném životě [20].

Cílem práce bylo zjistit výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou (KAD) a odpovědět na otázku, zda je atopie rizikovým faktorem pro vznik KAD.

Soubor vyšetřených a metodika

V rámci průřezové studie v letech 2007–2008 jsme sledovali výskyt atopie (specifické IgE protilátky v krvi proti běžným inhalačním alergenům v životním prostředí – Phadiatop test) u pacientů s KAD (n = 213, průměrný věk 47 let, SD = 13 let) a kontrolní skupiny (n = 938, průměrný věk 38 let, SD = 11 let). Kontrolní skupina byla sestavena z osob, které nikdy nebyly exponovány v pracovním prostředí prachu a potenciálním pracovním alergenům (inhalačním či kontaktním). Tyto osoby byly vyšetřeny na naší klinice za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci při preventivních nebo vstupních prohlídkách nebo před výjezdem do tropických zemí. Při rozdělení souboru na muže a ženy jsme nezjistili statisticky významný rozdíl ve výskytu atopie u pacientů s KAD a kontrolní skupinou. Z těchto důvodů jsme nevyhodnocovali ženy a muže zvlášť. Všichni respondenti (n = 1 151) byli vyšetřeni podle předem stanovené metodiky. Na vyšetření se podílel jednak internista, lékař pracovního lékařství, jehož úkolem bylo sestavit alergický profil pacienta, a jednak kožní lékař specializovaný na profesionální kožní choroby, který diagnostikoval kožní onemocnění. K dispozici byla zdravotnická dokumentace zapůjčená registrujícím praktickým lékařem nutná k ověření kožní, slizniční nebo polékové alergie v osobní anamnéze.

Atopii jsme určovali pomocí vyšetření specifických IgE protilátek v krvi proti běžným inhalačním alergenům (Phadiatop test) nebo výjimečně pomocí kožních testů se sadou běžných inhalačních alergenů (intradermálních, prick-testů), které byly provedeny na alergologii. Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) je screeningový test na atopickou alergii. Jde o kombinaci 40 základních inhalačních alergenů zahrnujících zvířecí srst, roztoče, plísně, pyly trav, stromů, keřů a plevele. Za pozitivní test byly považovány hodnoty od II. třídy, tj. od 0,7 IU/ml.

Sledovanými znaky pro tuto práci a její statistické zpracování byly: věk při vyšetření, alergie v osobní anamnéze (léková, slizniční), kožní (atopický ekzém, KAD, kopřivka), výskyt a míra atopie, kauzální kontaktní alergeny.

Pojem atopický ekzém jsme použili, pokud byl udáván pacientem anamnesticky a následně ověřen v dokumentaci praktického lékaře, nebo splňoval kritéria „nového tisíciletí“ podle Bose a van Leenta, jak ukazuje tabulka 1 [3, 4, 6].

**Tab. 1. Kritéria nového tisíciletí pro diagnózu atopické dermatitidy**

Kontaktní alergická dermatitida byla diagnostikována v ambulanci profesionálních kožních dermatóz na základě komplexního kožního vyšetření a epikutánních testů. K testování byly použity standardní sady alergenů a látky z pracovního prostředí, které byly dodány hygienikem.

Testovali jsme nulovou hypotézu, která předpokládala, že není žádný rozdíl mezi sledovanými znaky v jednotlivých skupinách souboru. Studie používala dvoustranný test nulové hypotézy na hladině významnosti α = 0,05 s monitorováním odmítnutí hypotézy.

Výsledky

Vyšetřili jsme 304 pacientů s kožními problémy, u nichž jsme posuzovali profesionalitu. Z toho u 28 pacientů byla diagnostikována iritační dermatitida, u 213 pacientů KAD, zbytek měl jinou formu kožního onemocnění (graf 1).

**Graf 1. Pacienti s kožním onemocněním posuzovaní na profesionalitu KAD – kontaktní alergická dermatitida**

U 213 pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou se atopie vyskytla ve 34 %. Tito pacienti měli pozitivní Phadiatop test v II.–VI. třídě (graf 2). Profesionalitu jsme přiznali u 194 pacientů s KAD. Třicet dva procent pacientů s profesionální KAD mělo zjištěnou atopii (graf 3).

**Graf 2. Výskyt atopie u všech pacientů s KAD**

**Graf 3. Výskyt atopie u pacientu s profesionální KAD**

Alergické onemocnění v osobní anamnéze mělo 34 % pacientů s KAD. Mezi alergickými onemocněními převažovala slizniční alergie (asthma bronchiale, rýma, potravinová alergie), a to v 70 %, v menší míře byl zaznamenán výskyt lékové a hmyzí alergie, a to ve 30 %. Při porovnání všech pacientů s KAD s kontrolní skupinou byl rozdíl ve výskytu atopie statisticky nevýznamný (p = 0,6262) – graf 4. Ke stejnému závěru jsme dospěli při porovnání souboru profesionálních KAD (n = 194).

**Graf 4. Výskyt atopie u pacientů s kontaktní alergickou dermatitidou (KAD)**

Nejčastějšími kontaktními alergeny v našem souboru byly chemické látky obsažené v gumě: tiuram, merkaptobenzthiazol, n-izopropylendiamin (IPPD) a karbamáty, dále kovy, převážně chrom obsažený v kožených rukavicích, cementu, dále pryskyřice a látky v čelní pásce hornické přilby (graf 5).

**Graf 5. Kontaktní alergeny způsobující KAD v souboru (n = 213)**

Když jsme soubory pacientů rozdělili podle pohlaví, nezjistili jsme statisticky významný rozdíl mezi pacienty s KAD a kontrolními – grafy 6 a 7.

Diskuse

V naší studii jsme potvrdili závěry některých autorů, kteří zjišťovali vztah atopie ke KAD [2, 9, 15]. Ani v našem souboru jsme nezjistili rozdíl ve výskytu atopie u pacientů s KAD a zdravými osobami. Samotná atopie, kterou zjistíme v rámci vyšetřování alergického profilu bez manifestace kožního alergického onemocnění, jakým je atopický ekzém, není kontraindikací k zařazení do zaměstnání, kde se vyskytují známé kontaktní alergeny. V pracovním prostředí se však vyskytují alergeny, které způsobují senzibilizaci jak cestou časné přecitlivělosti prostřednictvím IgE protilátek, tak cestou pozdní přecitlivělosti prostřednictvím buněk. Jsou to např. bílkoviny pšeničné a žitné mouky, enzymy, kalafuna, izokyanáty a další. V mimopracovním prostředí jde o alergeny roztočů, potravin a pylů. Zde bychom měli být obezřetní a pacienta v rámci mimořádných preventivních prohlídek častěji sledovat.

Alergen-specifické IgE protilátky nejspíše zesilují prezentaci antigenu T lymfocytům vzhledem k navázání na Fc-receptory Langerhansových buněk [10]. Tento mechanismus se s největší pravděpodobností uplatňuje při vyšetření atopických path testů, které se v současnosti zavádějí v diagnostice průkazu senzibilizace inhalačními a potravinovými alergeny. V bioptických vzorcích odebraných z míst, kde byly provedeny atopické path testy, byly zachyceny T lymfocyty, jež na začátku produkovaly cytokiny charakteristické pro Th₂ odpověď (typická pro časnou odpověď I. typu), ale po 48 hodinách zde převládla odpověď Th₁ typu, charakteristická na-opak pro pozdní typ odpovědi (IV. typu) [14, 19].

Závěr

V našem souboru jsme neprokázali vyšší výskyt atopie u pacientů s KAD. Atopie bez kožních projevů není kontraindikací k zařazení pracovníka do provozu s výskytem známých kontaktních alergenů. V rámci pracovně preventivní péče bychom však měli atopiky intenzivněji sledovat vzhledem k možnosti vzniku klinických příznaků kožní atopie během života. Důvodem je snadnější uplatnění nízkomolekulárních alergenů v terénu s porušenou kožní bariérou u atopického ekzému.

Došlo dne 23. 3. 2009. Přijato do tisku dne 1. 4. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Zdeňka Hajduková, Ph.D.

Klinika pracovního a preventivního lékařství

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: zdenka.hajdukova@fnspo.cz

Zdroje

1. BRYLD, L. E., HINDSBERGER, CH., KYVIK, K. O., AGNER, Z. T., MENNE, T. Genetic Factors in Nickel Allergy Evaluated in a Population-Based Female Twin Sample. J. Invest. Dermatol., 2004, 123, s. 1025–1029.

2. BUCKLEY, D. A., BASKETTER, D. A., KAN-KING-YU, D., WHITE, I. R., WHITE, J. L., MCFADDEN, J. P. Atopy and contact allergy to fragrance: allergic reactions to the fragrance mix I (the Larsen mix). Contact Dermatitis, 2008, 59, s. 220–225.

3. ČAPKOVÁ, Š. Diferenciální diagnóza atopické dermatitidy v kojeneckém a batolecím věku. Alergie, 2006, 8, s. 210–212.

4. ELLIS, C., LUGER, T., LUGER, T., ABECK, D. et al. International Konsensus Konference on Atopic Dermatitis (ICCAD II): clinical update and current treatment strategie. Brit. J. Dermatol., 2003, 148, Suppl 63, s. 3-10.

5. GINA 2008. Dostupné na: www.ginasthma.org.

6. HARPER, J., ORANJE, A., PROSE, N. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition. Město: Blackwell Publishing 2006, 2, 251 s.

7. CHEE-CHING SUN, YUE-LIANG GUO, RUEY-SHIUNG LAIN Occupational hand dermatitis in a tertiary referral dermatology clinic in Taipei. Contact Dermatitis, 1995, 33, s. 414–418.

8. JACOB, S. E., STEELE, T. Allergic Contact Dermatitis: Early Recognition and Diagnosis of Important Allergens. Dermatology nursing, 2006, 18, 5, s. 433–446.

9. KLAS, P. A., COREY, G., STORRS, F. J., CHAN, S. C., HANFIN, J. M. Allergic and irritant patch test reactions and atopic disease. Contact Dermatitis, 1996, 34, s. 121–124.

10. MAUER, D., EGNER, C., REININGER, B., FIEBIGER, E., KRAFT, D., KONET, J. P. et al. The high afinity IgE receptor mediates IgE-dependent allergen presentation. J. Immunol., 1995, 154, s. 6385–6290.

11. MORTZ, C. G., LAURITSEN, J. M., BINDSLEV-JENSENM C., ANDERSEN, K. E. Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense Adolescence Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis. Brit. J. Dermatol., 2001, 144, s. 523–532.

12. NANCY, L., SPRINCE, J., PALMER, A., POPENDORF, W., THORNE, P. S., MUSTAFA, I. S., ZWERLING, C., MILLER, E. R. Dermatitis among automobile production machine operators exposed to metal-working fluids. Am. J. Indust. Med., 1998, 118, 30, s. 421–429.

13. NETTIS, E., COLANARDI, M. C., SOCCIO, A. L., FERRANNINI, A., TURSI, A. Occupational irritant and allergic contact dermatitis among healthcare workers. Contact Dermatitis, 2002, 46, s. 101–107.

14. SAGER, N., FELDMANN, A., SCHILLING, G., KREITSCH, P., NEUMANN, C. House dust mte-specific T cells in the skin of subjects with atopic dermatitis: frequency and lymphokine profile in the allergen test. J. Allergy Clin. Immunol., 1992, 89, s. 801–810.

15. SARTORELLI, P., CARBONCINI, F., MURDACA, F., NOVELLI, M. T., ORSI, D., MANCINI, R. Contact sensitization in fruit farmers. J. Environ. Med., 1999, 1, s. 51–53.

16. SWAEN, G. M. H. et al. Occupational exposure to ethyl-enebisdithiocarbamates in agriculture and allergy: results from the EUROPIT field study. Human & Experimental Toxicology, 2008, 27, s. 715–720.

17. ŠPIČÁK, V. EAACI – Definice v alergologii. Alergie, 2004, 6, s. 129.

18. VAN KAMPEN, V., MERGET, R., BAUR, X. Occupational airway sensitizers: an overview on the respective literature. Am. J. Ind. Med., 2000, 38, s. 164–218.

19. VAN REIJSEN, F. C., BRUIJNZEEL-KOOMEN, C. A. F.M., KALTHOFF, F. S., MAGGI, E., ROMAGNANI, S., WESTLAND, J. K. T. et al. Skin-derived aeroallergen--specific T-cell clones of TH2 phenotype in patients with atopic dermatitis. J. Allergy Clin. Immunol., 1992, 90, s. 184–192.

20. VEIEN, N. K., HATTEL, T., LAURBERG, G. Hand eczema: causes, course, and prognosis. Contact Dermatitis, 2008, 58, s. 330–334.