Granulomatóza s polyangiitidou nosní sliznice diagnostikovaná de novo v graviditě

Granulomatosis with polyangiitis of nasal mucosa diagnosed de novo in pregnancy

Granulomatosis with polyangiitis, formerly known as Wegener´s disease, is a rare multisystemic disease of unknown cause. The peak incidence is observed at 40–60 years of age. In early stages, the disease manifests in ENT area as chronic rhinitis, recurrent epistaxis and sinusitis, followed by unspecific symptoms such as fever and anemia. The authors describe a case report of 32 years old pregnant woman in the third trimester with progressive bilateral nasal obstruction, which was later diagnosed as granulomatosis with polyangiitis localized solely in the nasal cavity. The initial treatment with glucocorticoids caused severe spasms with oxygen hyposaturation, this resulted in acute C-section. The authors discuss the diagnosis, symptoms, differential diagnosis and treatment of the disease that rarely manifests during pregnancy.

Keywords:

granulomatosis with polyangiitis – pregnancy – Wegener's granulomatosis – nasal obstruction

Autoři: M. Enter ; J. Syrovátka
Působiště autorů: Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Nemocnice AGEL Nový Jičín a. s.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 69, 2020, No. 4, pp. 177-180.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Granulomatóza s polyangiitidou (dříve známá pod pojmem Wegenerova granulomatóza) je chronické multisystémové onemocnění nejasné etiologie. Typicky postihuje věkovou kategorii mezi 40. a 60. rokem. V časném stadiu se onemocnění projevuje postižením ORL oblasti pod obrazem chronické rýmy, recidivující epistaxe a sinusitidy, doprovázené nespecifickými příznaky, jako jsou febrilie a anémie. Autoři popisují kazuistiku 32leté ženy ve třetím trimestru gravidity s progredující nosní obstrukcí, které byla nově diagnostikována granulomatóza s polyangiitidou, lokalizovaná v nosní dutině. Po úvodní terapii došlo ke vzniku tonicko-klonických křečí s hyposaturací, které vyústily v nutnost porodu akutní sekcí. Diskutována je diagnostika, symptomatologie, diferenciální diagnostika a léčba tohoto vzácného onemocnění v těhotenství.

Klíčová slova:

granulomatóza s polyangiitidou – Wegenerova granulomatóza – gravidita – nosní obstrukce

ÚVOD

Granulomatóza s polyangiitidou (GPA) byla dříve známá pod pojmem Wegenerova granulomatóza, tento název se od roku 2011 neužívá pro nacistickou minulost F. Wegenera (7). Jedná se o chronické multisystémové onemocnění nejasné etiologie, které se projevuje tvorbou granulomů, nekrózou, vaskulitidou sliznic horních a dolních dýchacích cest, nekrotizující glomerulonefritidou a vaskulitidou malých tepen (11). Onemocnění se vyskytuje nejčastěji ve věku 40–60 let s incidencí 8,5 : 1 000 000 obyvatel, přičemž častěji onemocní muži než ženy (1,3 : 1) (8). Klinicky jsou popisovány 3 formy onemocnění: lokalizovaná, časná systémová a generalizovaná (11). Až v 90 % případů je postižena ORL oblast pod obrazem chronické rýmy, recidivující epistaxe nebo sinusitidy (17). Mezi nespecifické příznaky patří febrilie, únava, slabost, malátnost a úbytek hmotnosti. V laboratorním vyšetření je typická leukocytóza s neutrofilií, trombocytemie, anémie, elevace CRP a pozitivita specifických ANCA protilátek, které jsou detekovatelné až u 90 % pacientů (16). Terapie onemocnění spočívá v podávání kortikoidů a imunosupresiv.

KAZUISTIKA

32letá pacientka ve 28. týdnu gravidity byla vyšetřena na ORL ambulanci pro týden trvající zhoršenou nosní průchodnost, sekreci a oboustrannou intermitentní epistaxi. V rinoskopickém nálezu byly nápadné oboustranně indurované sliznice, neprůchozí pro 4mm endoskop. Hladina CRP z kapilární krve byla 34 mg/l. Iniciálně byla pacientce nasazena léčba perorálním potencovaným aminopenicilinem a lokálními kortikosteroidy (mometason furoát). Při kontrolním vyšetření po týdnu této léčby se klinický i laboratorní stav pacientky spíše zhoršil. Přetrvávaly febrilie a nově se přidalo slzení očí a bolest dolních končetin. Laboratorně došlo k elevaci CRP (112 mg/l), leukocytóze s neutrofilií (WBC 14,8*10⁹/l) a normocytární normochromní anémii (Hb 111 g/l). V přední rinoskopii byla patrná progrese stavu ve formě oboustranné, obturující a krvácející tumorózní léze nosního vchodu s indurací a bolestivostí nosních křídel (obr. 1). Byla odebrána biopsie z léze a provedeno MRI vyšetření, kde byla popsána tumorózní infiltrace obou nosních průduchů, nosní přepážky a ethmoidů (obr. 2, 3). Podle předběžného histologického vyšetření nebylo vysloveno podezření na malignitu. Definitivní histologie byla konzultována v rámci druhého čtení na vyšším pracovišti a nebyla toho času k dispozici.

Obturace nosního průduchu vpravo – nález 2. týden od
první návštěvy (hvězdička – tumor, křížek – nosní septum) — **Obr. 1. Obturace nosního průduchu vpravo – nález 2. týden od první návštěvy (hvězdička – tumor, křížek – nosní septum)**

**Obr. 2. Axiální řez NMR T2- flair – hyperplazie sliznic paranazálních dutin**

Koronární řez NMR s kontrastní látkou gadoliniem –
oboustranná obturace nosních průduchů a indurace sliznic — **Obr. 3. Koronární řez NMR s kontrastní látkou gadoliniem – oboustranná obturace nosních průduchů a indurace sliznic**

Čtyři týdny od začátku potíží byla pacientka pro nově vzniklou dušnost hospitalizována na gynekologickém oddělení. Zde byla vyloučena preeklampsie a diagnostikována gestační hypertenze byla zaléčena antihypertenzivem seskvihydrátu methyldopy (Dopegyt). Pro nově vzniklý produktivní kašel s občasnou příměsí krve bez dušnosti bylo doplněno plicní vyšetření. Pneumolog neshledal auskultační nebo jinou plicní patologii. Definitivní výsledek histologického vyšetření popisoval angiomatoidní nebo angioektatický nosní polyp, v diferenciální diagnostice zvažován T-lymfom, ale pro nereprezentativnost vzorku nešlo vyloučit ani vaskulitidu. Pacientka byla odeslána na vyšší pracoviště, kde byla hospitalizována na gynekologii. Bylo doplněno revmatologické konzilium a odběry specifických ANCA protilátek s přítomností pozitivity ANCA PR3 protilátek. Během ORL vyšetření byl nově přítomen i subglotický edém s přetrvávající nosní obturací.

Po stanovení diagnózy ANCA PR3 pozitivní granulomatózy s polyangiitidou byla nasazena úvodní intravenózní terapie glukokortikoidy (methyl-prednisolon) 1 g/24 h. Po podání prvního bolusu došlo ke zhoršení dušnosti s hyposaturací, dekompenzaci gestační hypertenze a tonicko-klonickým křečím. Pro zhoršený stav byl proveden porod akutní sekcí ve 32. gestačním týdnu. Pacientka byla odloženě extubována po jednom dni a bylo pokračováno v kortikosteroidní terapii post partum, celkově 3 dny 1g methyl-prednisolonu intravenózně, poté prednisolon v dávce 60 mg/den per os. Postupně došlo k regresi tumoru nosní sliznice a zlepšení nosní průchodnosti. Po porodu bylo provedeno pneumologické vyšetření se spirometrií bez patologického nálezu. Provedená bronchoskopie byla bez průkazu difuzního alveolárního krvácení. Následným revmatologickým, oftalmologickým, neurologickým, nefrologickým a kardiologickým vyšetřením nebylo prokázáno postižení jiných orgánů než lokalizované postižení ORL oblasti.

Matka a dítě byli propuštěni 32. den po porodu, a protože nedošlo k navození úplné remise onemocnění, byla pacientka indikována k imunosupresivní cyklofosfamidové terapii 15 mg/kg ve 4týdenním intervalu po dobu 12 týdnů. Po půl roce od porodu byli matka i dítě zdrávi bez komplikací onemocnění.

DISKUSE

GPA se v těhotenství nejčastěji manifestuje ve druhém a třetím trimestru s mediánem kolem 20. týdne (19). Mezi nejčastější komplikace patří respirační insuficience, renální selhání s nutností hemodialýzy, preeklampsie (19), ischemie končetin (1), porod před 34. gestačním týdnem, oligohydramnion nebo úmrtí plodu (19). Z nově diagnostikovaných GPA v těhotenství je v literatuře popisován výskyt komplikací pro matku nebo plod v 56 % případů. Dosud není známo, zda symptomy GPA jsou zhoršovány těhotenstvím, ale u 35 % pacientek jsou popisována vzplanutí onemocnění v remisi v průběhu gravidity (18).

Iniciální terapie onemocnění je založena na glukokortikoidech (methyl-prednisolon) podávaných intravenózně 1–3 dny (7,5–15 mg/kg/den), následovaných perorální formou (1 mg/kg/den) v kombinaci s cyklofosfamidem nebo methotrexátem po dobu 3 měsíců (3, 5). V literatuře je uváděno, že v těhotenství je možné podávat glukokortikoidy (methyl-prednisolon) v kombinaci s cyklofosfamidem u matek ve třetím trimestru, kde cyklofosfamid již nenese teratogenní riziko, a proto bývá užíván v kombinaci s glukokortikoidy u závažnějších případů (5). Metotrexát je pro vysokou teratogenicitu v těhotenství kontraindikován (5).

V diferenciální diagnostice byla nejprve zvažována těhotenská rýma. Ta vzniká v průběhu celého těhotenství a postihuje až 40 % žen. Projevuje se nosní obstrukcí, serózní sekrecí, dýchání ústy a je spojována s hormonálními změnami během těhotenství. Většina obtíží vymizí do 2 týdnů po porodu (2). Pro rychlou progresi růstu nosního tumoru bylo zvažováno onkologické onemocnění, zejména lobulární kapilární hemangiom (6, 12, 15), chondrom nosního septa (8), karcinom nosní dutiny (13), dediferencovaný liposarkom (14) či extranodální NK/T buněčný lymfom (9).

Nejčastěji se vyskytující lobulární kapilární hemangiom, někdy nazýván taktéž pyogenní granulom, má prevalenci v těhotenství až 5 % (15). Projevuje se jako rychle rostoucí benigní hnědavá tumorózní masa. V jeho klinice dominuje nejčastěji jednostranná nosní obstrukce a recidivující epistaxe. Pro rychlý růst bývá často zaměňován za malignitu. Terapií je radikální chirurgická resekce post partum (12). Vzácně bývají popsány případy lobulárního kapilárního hemangiomu s oboustranně se projevujícími obtížemi, jako epistaxe nebo zhoršená nosní průchodnost. Tyto obtíže mohou souviset s lokalizací jeho růstu v dorzální části septa (10), oboustranným růstem (6), případně útlakem druhostranného průduchu (4).

U většiny výše zmíněných diagnóz dominuje jednostranná nosní obstrukce nebo nosní sekrece u těhotenské rýmy. Přes opakované vyšetření gynekologem a plicním lékařem vedl ke správné diagnóze až výsledek histologie a odběr PR3-ANCA protilátek. Respirační insuficience vzniklá po podání glukokortikoidů mohla být pouhou komplikací spojenou s podáním léčiva nebo se mohlo jednat o projev postupného zhoršení onemocnění s postižením plic, které nicméně pneumologickým vyšetřením nebylo potvrzeno (17).

ZÁVĚR

Granulomatóza s polyangiitidou nově vzniklá v graviditě je extrémně vzácné onemocnění. Jeho diagnostika může být obtížná, protože typická multiorgánová symptomatologie se nemusí v počátku vyskytovat a ORL obtíže mohou být jediným projevem onemocnění. Diagnostika spočívá v korelaci klinického, histologického a laboratorního nálezu (především pozitivita ANCA protilátek) s radiologickými výsledky a s nutností multioborové spolupráce (revmatolog, otorinolaryngolog, gynekolog, pneumolog, nefrolog a další specialisté). Časně započatá léčba glukokortikoidy je pozitivní prognostický faktor pro matku i dítě (16).

Prohlášení o střetu zájmu

Prohlašuji, že práce nebude poskytnuta ke zveřejnění jinému časopisu či médiu. Dále prohlašuji, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve středu zájmů a publikace článku nebyla podpořena farmaceutickou firmou.

Do redakce došlo dne: 1. 1. 2020

Přijato k publikaci dne: 25. 2. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Michal Enter

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice AGEL Nový Jičín a.s.

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

enter.michal@gmail.com

Zdroje

1. Bessias, N., Moulakakis, K. G., Lioupis, C., et al.: Wegener‘s granulomatosis presenting during pregnancy with acute limb ischemia. J Vasc Surg, 42, 2005, 4, s. 800–804.

2. Ellegard, E.: Special considerations in the treatment of pregnancy rhinitis. Womens Health (Lond), 1, 2005, 1, s. 105-114.

3. Erikson, V., Hwang, P. H.: Wegener´s granulomatosis: current trends in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 15, 2007, 3, s. 170–176.

4. Ginat, D., Schatz, C. J.: Nasal Septum Granuloma Gravidarum. Ear Nose Throat J, 96, 2017, 10–11, s. 412–414.

5. Grygeiel-Górniak, B., Puszczewicz, M.: Granulomatosis with polyangiitis in pregnancy – clinical implications and treatment possibilities. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 19, 2015, 13, s. 231–235.

6. Hemani, D. D., Gupta, A. K., Sharma, S. D., et al.: Recurrent bilateral pregnancy granuloma of the nose. J Laryngol Otol, 95, 1981, 9, s. 957–960.

7. Honsová, E.: Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že Wegenerova granulomatóza byla přejmenována. Česk Patol, 57, 2012, 1, s. 8.

8. Chie, C. Y., Tai, C. F., Ho, K. Y., et al.: Nasal septum chondroma: a case report. Kaohsiung J Med Sci, 21, 2005, 3, s. 142–145.

9. Kalfeřt, P., Kašparová, P., Čelakovský, P.: Extranodální NK/T buněčný lymfom nazálního typu - neobvyklá příčina jednostranné nosní obstrukce. Otorinolaryngol Foniatr, 61, 2012, 2, s. 130–134.

10. Krishna, I., Balakrishman, K., Nirmal Kumar, B.: Pathology forum: quiz case4. Diagnosis: nasal granuloma gravidarum. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 126, 2000, 9, s. 1156–1160.

11. Lošťáková, V., Kolek, J., Vašáková, M., et al.: Granulomatóza s polyangiitidou. Sekce intersticiálních plicních procesů ČPFS, Vnitř Med, 16, 2014, 5, s. 199–201.

12. Liao, L. J., Lou, P. J.: Pyogenic Granuloma of the Nasal Cavity: An Unusual Complication of Pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol, 44, 2005, 1, s. 101–104.

13. Lin, T. I., Lin, J. C., Ho, E. S., et al.: Nasopharyngeal carcinoma during pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 46, 2007, 4, s. 423–426.

14. Miyazaki, M., Aoki, M., Oba, S., et al.: A rare case of dedifferentiated liposarcoma of the sinonasal cavity: A case report. Mol Clin Oncol, 7, 2017, 4, s. 539–542.

15. Noorizan, Y, Salina, H.: Nasal septal haemangioma in pregnancy. Med J Malaysia, 65, 2010, 1, s. 70–71.

16. Radice, A., Bianchi, L., Sinico, R.: Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies: methological aspects and clinical signifikance in systemic vasculitis. Autoimmun Rev, 12, 2013, 4, s. 487–495.

17. Srouji, I., Andrews, P., Edwards, C., et al.: Patterns of presentation and diagnosis of patients with Wegener's granulomatosis: ENT aspects. J Laryngol Otol, 121, 2007, 7, s. 653–658.

18. Soh, M.C., Hart, H.H., Bass, E., et al.: Pregnancy complicating Wegener‘s granulomatosis. Obstet Med, 2, 2009, 3, s. 77–80.

19. Veltri, N. L., Hladunewich, M., Bhasin, A., et al.: De novo antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis in pregnancy: a systematic review on maternal, pregnancy and fetal outcomes. Clin Kidney J, 11, 2018, 5, s. 659–666.