Biologické chování adenoidně cystického karcinomu velkých slinných žláz

Souhrn

Úvod: Adenoidně cystický karcinom (AdCC) je pomalu rostoucí nádor charakteristický častými recidivami a tvorbou vzdálených metastáz. S relativním 5% zastoupením patří mezi nejčastější salivární malignity. Většina klinických studií se zabývá AdCC vycházejícími z malých i velkých slinných žláz a jen málo se věnuje výlučně posledně uvedeným nádorům.

Metodika: V retrospektivní práci hodnotíme biologické chování a přežívání pacientů s AdCC velkých slinných žláz u 32 pacientů léčených v letech 1989–2014 na třech pracovištích při FN Olomouc a FN v Plzni.

Výsledky: Celkové přežití (overall survival, OS) pacientů v souboru po 5, 10 a 15 letech dosáhlo 79,8 %, 75,8 %, resp. 57,8 %. U nízkých klinických stadií (I + II) činil OS po 5, 10 a 15 letech vždy 87,5 %, zatímco u stadia III + IV 70,7 %, 62,9 %, resp. 31,4 %. Korespondující nádorově specifické přežití (disease specific survival, DSS) a přežití bez známek onemocnění (disease free survival, DFS) pro lokalizované onemocnění dosáhlo 96,0 %, 91,2 % a 69,5 %, resp. 79 %, 69 % a 30,7 %. Ve stejných časových intervalech bylo dosaženo v 85,9 %, 75,4 % a 60,3 % lokální kontroly při nárůstu incidence vzdálených metastáz z 10,4 % na 24,4 % a 48,2 %.

Závěr: Námi dosažené výsledky potvrzují nezadržitelnou progresi pokročilých stadií AdCC, což koresponduje s publikovanými údaji. Z tohoto důvodu by pacienti s AdCC měli být dlouhodobě dispenzarizováni.

Klíčová slova:

adenoidně cystický karcinom – slinné žlázy – onkologie

ÚVOD

Karcinomy slinných žláz patří mezi vzácně se vyskytující malignity, které tvoří cca 0,5–1 % všech zhoubných humánních novotvarů a v oblasti hlavy a krku představují asi 5–10 % nádorů (3). Na onkologické problematice slinných žláz se podílejí 20 % (36). V 86 % vycházejí z velkých slinných žláz, zbytek má origo v anatomicky široce distribuovaných malých slinných žlázách (36, 41). Nejčastěji bývá tumorem postižena příušní žláza, ve které vzniká až 71 % všech salivárních neoplazmat. Submandibulární a sublinguální žláza se podílí na jejich celkovém počtu 15 %, resp. 3 % (36). Zatímco v příušní žláze převládají benigní nádory a karcinomy tvoří jen 15–32 %, v případě submandibulární žlázy se jedná o 41–45 % a u sublinguální dokonce o 70–90 % všech sialomů (15). Salivární karcinomy jsou charakterizovány velkou histomorfologickou pestrostí a variabilitou biologického chování, a to i v rámci jedné a téže histologické jednotky, což je příčinou obtížnosti při stanovení jejich prognózy.

Jednou z nejčastějších salivárních malignit je karcinom adenoidně cystický (AdCC). První záznamy o tomto tumoru se datují do let 1853 (33) a 1854 (24), kdy byl popsán v oblasti příušní žlázy a dutiny nosní. Billroth v roce 1856 navrhl název „cylindrom“ pro jeho kribriformní vzhled tvořený nádorovými buňkami okolo cylindrického pseudolumina (4). Vzhledem k výrazně odlišnému biologickému chování tohoto nádoru od patomorfologicky velmi podobného, avšak zcela benigního kožního cylindromu (19) navrhl Spies v roce 1930 název „adenoidně cystický karcinom“ (40).

AdCC, tvořený z duktálních a myoepiteliálních buněk, se vyskytuje ve třech morfologických konfiguracích, jež tvoří tubulární, kribriformní a solidní struktury (9). Relativní zastoupení posledně uvedené složky je podstatou histopatologického gradingu, který reflektuje biologickou agresivitu nádoru. Dvě současně používaná schémata dělí AdCC na low-grade a high-grade formu (42, 45).

Vzácně může u AdCC stejně jako u low-risk karcinomů dojít k jeho high-grade transformaci. Tato je charakterizovaná přítomností nediferencovaného či málo diferencovaného karcinomu v terénu konvenčního AdCC (28). Prognóza tohoto vysoce agresivní tumoru je velmi špatná (35).

Incidence AdCC činí 0,3–2/100 000 (8, 11). Na všech salivárních nádorech se podílí cca 5 %  a s 25,2–27% poměrným zastoupením je jednou z nejčastějších maligních jednotek z této onkologické skupiny (5, 36). Tvoří 12–15 % karcinomů příušní žlázy, 30–60 % karcinomů podčelistní žlázy, 63 % žlázy podjazykové a 32–71 % karcinomů malých slinných žláz (27, 36).

AdCC postihuje s 58,5 % predilekcí ženské pohlaví (23, 25, 36). Stejně jako ostatní salivární karcinomy s vysokým biologickým rizikem postihuje typicky 5.–7. decennium, nevynechává však ani dětský věk (6, 36).

AdCC je charakteristický svým pomalým, leč progresivním průběhem onemocnění, neboť zdvojovací čas buněk je odhadován průměrně na 393 dní (48). Tumor tak může imitovat benigní, pomalu rostoucí afekci. Přežití nezřídka překračuje i 10–15 let (23), avšak většina pacientů na tumor zmírá, proto je v anglosaské literatuře označován jako „relentless killer“ (v českém překladu jako neúnavný zabiják). AdCC je tudíž v současnosti řazen mezi léze s vysokým biologickým rizikem (34, 44).

Podezření na AdCC budí bolest v inkriminované krajině a obrna anatomicky blízkých motorických nervů, což je dáno jeho výraznou tendencí k neurální invazi, která může mít morfologicky i diskontinuální charakter. Nacházíme ji ve 20–80 % případů těchto nádorů (13, 18). Šíření AdCC nervovými dráhami mimo jeho klinicky a radiologicky detekovatelné hranice je i přes negativní resekční hranice příčinou vysokého rizika lokoregionální recidivy (2, 20). Jejich nástup je spojen s výrazně horším přežíváním pacientů (31, 32). Dalšími nezávislými rizikovými faktory vzniku lokoregionálních recidiv jsou rozsah primárního nádoru (T3–4), postižení lymfatických uzlin a lymfovaskulární invaze (32).

Unikátní vlastností salivárního AdCC jsou hematogenní, většinou pozdní metastázy, postihující především plíce, játra, mozek či kosti. Tato vzdálená ložiska jsou nejčastější formou recidiv AdCC s nepříznivým prognostickým dopadem (31, 32). Rizikovými faktory jejich vzniku jsou pokročilé klinické stadium (T3–4), lymfovaskulární invaze a pozitivní/blízký resekční okraj (30).

Tendence AdCC k lymfogennímu metastazování byla dlouhou dobu považována za nízkou. Současné studie nicméně ukazují, že riziko okultních metastáz je vyšší, než se dříve předpokládalo (2). U nádorů klinického stadia T3–4 přesahuje jejich incidence 20 % (25).

Současný výzkum v oblasti AdCC proto probíhá velmi intenzivně, především na poli molekulárněgenetickém se zaměřením na nalezení potenciálních prognostických a terapeutických znaků. Existuje velké množství genetických a molekulárních změn, které byly prokázány v AdCC (9, 43).

Pro AdCC je typická fúzní translokace onkogenů MYB-NFIB, která se u tohoto tumoru vyskytuje až v 79 % (17, 38, 47), nacházíme ji však i u jiných, non-salivárních malignit. Předpokládá se, že tato genetická změna je podstatou vzniku AdCC (17). I přes naznačenou tendenci vlivu na OS u pacientů s AdCC (7) nemá uvedená transformace prozatím prognostický význam, je však přínosná v histopatologické diferenciální diagnostice salivárních tumorů. Vzhledem ke skutečnosti, že vzdálené metastázy se u AdCC mohou objevit i desítky let po primární léčbě při současné lokoregionální kontrole, lze průkazem změn MYB genu prokázat souvislost metastázy s primárním AdCC slinné žlázy (8, 17).

Jako prognosticky slibný se v současnosti jeví lokus 1p36, který obsahuje několik tumorsupresorových genů. Incidence jeho delece, jež byla prokázána i u některých non-salivárních tumorů, činí u AdCC asi 15 % (46) a u tohoto karcinomu koreluje se sníženým přežíváním (47).

Radikální chirurgická resekce je metodou volby v případě léčby AdCC slinných žláz (29, 44). Dosažení dostatečné radikality ztěžuje infiltrativní růst nádoru a tendence k neurálnímu šíření. Především v hůře přístupných anatomických oblastech, např. baze lební, může být dosažení dostatečného resekčního okraje obtížné (26).

U maligních nádorů příušní žlázy je standardně prováděna totální parotidektomie. Ve vybraných případech je možná i parotidektomie superficiální. Šetření lícního nervu je závislé na předoperačním a peroperačním nálezu (9).

V případě nádorového postižení submandibulární žlázy je doporučena resekce „en bloc“,  eventuálně včetně postižených přilehlých struktur.

Názory na chirurgické zákroky na spádových krčních uzlinách u AdCC nejsou jednotné (44). U pacientů s pozitivním klinickým nálezem (cN+) je indikována kurativní krční disekce v rozsahu oblastí I–V. U cN0 tumorů nepanuje jednoznačná shoda ohledně indikace a rozsahu elektivního výkonu. U tumorů nízkého klinického stadia (T1–2) není elektivní krční disekce (END) standardně prováděna. V případě pokročilých stadií (T3–4) by měla být END indikována z důvodu vysokého rizika okultních metastáz (2). Převážná část autorů END provádí v rozsahu oblastí II, III a Va (10, 30, 44). Současné studie nicméně ukazují, že riziko okultních metastáz je vyšší, než se dříve předpokládalo (2), a u klinického stadia T3–4 přesahuje jejich incidence 20 % (25). Dále bylo prokázáno, že v AdCC probíhá neolymfangiogeneze (43). Do budoucna tak bude zřejmě nutná revize dosud zdrženlivého stanoviska k elektivním blokovým disekcím u tohoto nádoru. 

Radioterapie je využívána jako adjuvantní forma léčby. Podle některých doporučení je indikována u všech tumorů (v případě T1 nádoru doporučení úrovně 2B) (29). Její přínos spočívá jen ve zlepšení lokální kontroly onemocnění, nemá však vliv na celkové přežití. Indikována je i jako paliativní léčba u recidivujících či generalizovaných případů (1, 37).

Alternativu standardní radioterapie představuje léčba protonová. Její přínos je v redukci radiačního zatížení okolních zdravých tkání a s tím související nižší incidencí nežádoucích účinků (39).

Využití chemoterapie u AdCC je rezervováno pro paliativní léčbu (29).

V rámci léčebných protokolů AdCC je v současnosti zkoumán efekt imunoterapie v podobě blokátorů PD-1 receptorů, které modulují imunitní odpověď T-lymfocytů. Up-regulace ligandu tohoto receptoru u AdCC činí asi 44 % (16). Vliv této terapie na přežití u pacientů nereagujících na konvenční systémovou léčbu je vzhledem k velmi omezeným preklinickým výsledkům stále otazný (21).

CÍL PRÁCE

Cílem práce je stanovení přežití pacientů s AdCC velkých slinných žláz a určení prognostického významu klinického stadia a histopatologického gradingu.

METODIKA A POPIS SOUBORU

Do retrospektivně zpracovaného souboru byli zařazeni pacienti s AdCC velkých slinných žláz, léčení na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Olomouc, Otorinolaryngologické klinice FN Plzeň a Oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie Stomatologické kliniky FN Plzeň v letech 1989–2014. V souboru jsme kromě věku a pohlaví hodnotili zastoupení AdCC v jednotlivých slinných žlázách a distribuci do jednotlivých klinických stadií podle TNM klasifikace.

Celkové (overall survival, OS), nádorově specifické (disease specific survival, DSS) přežití a přežití bez známek onemocnění (disease free survival, DFS), jakož i přežití v závislosti na klinickém stagingu a histopatologickém gradingu bylo hodnoceno Kaplanovou-Meierovou metodou. Statistická významnost byla stanovena log-rank testem. Pacienti byli rozděleni do dvou podsouborů, zahrnujících klinické stadium I + II a III + IV, resp. stupeň diferenciace G I + II, resp. G III. Důvodem byla omezená velikost celého souboru, kdy při stratifikaci do jednotlivých kategorií by nebylo možno soubor validně statisticky zhodnotit. Za pozitivní resekční okraj byl považován histopatologický nález, kdy nádor zasahoval do resekční linie, v jiném případě byl výsledek považován za negativní. U preparátů, kde nebyla možná jednoznačná orientace, toto nebylo posuzováno.

Ke statistickému zpracování dat byl použit program Excel workbook, version 12.3 (Cox-Mantel version of log-rank test, Microsoft Office Excel 2007, Microsoft, Redmond, WA, USA). Výsledky byly hodnoceny na hladině významnosti p ≤ 0,05.

VÝSLEDKY

Za období 25 let bylo léčeno 32 pacientů s AdCC, průměrný věk činil 53,5 (± 17,6) roku, při rozpětí 8–83 let, medián 54 let. Žen bylo 17 (53,1 %), mužů 15 (46,9 %). Příušní žláza byla postižena v 18 případech (56,3 %), podčelistní v 11 (34,4 %) a podjazyková ve 3 případech (9,3 %). Klinické stadium bylo známo u všech sledovaných kromě jednoho nemocného. Dvanáct (37,5 %) pacientů se nacházelo v klinickém stadiu I, 5 (15,6 %) ve stadiu II, 9 (28,1 %) ve stadiu III a 5 (15,6 %) ve stadiu IV. Metastatické postižení v době stanovení diagnózy bylo nalezeno u 5 případů (15,6 %). Z toho u 2 pacientů se jednalo o cN1 a u 1 cN2. U dalších 2 byly již na počátku léčby přítomny vzdálené metastázy, a to současně s postižením krčních uzlin v rozsahu cN1, resp. cN2. Histopatologický grading byl stanoven u 25 tumorů (78,1 %), z toho 14 (56,0 %) patřilo mezi low-grade (I–II) a 11 (44,0 %) high-grade (III). Posouzení neurální invaze bylo možné u 13 sledovaných, z toho u 10 (76,9 %) bylo postižení nervu prokázáno. Ve skupině těchto pacientů se vliv neurální invaze neukázal jako statisticky významný pro OS (p = 0,18) (graf 1). Všichni pacienti podstoupili chirurgickou resekci nádoru, v jednom případě byla pro inoperabilitu provedena pouze probatorní excize. Adjuvantní radioterapie následovala u 24 (75,0 %) pacientů. Resekční okraje byly hodnotitelné u 20 resekátů (62,5 %), přitom negativní resekční linie bylo dosaženo u 12 (60,0 %) z nich. I přes naznačený pozitivní trend nedosáhl vliv stavu resekčních okrajů na OS signifikantní úrovně (p = 0,15) (graf 2).

Délka dispenzarizace se pohybovala v intervalu 3–326 měsíců, průměr 98,3 (±76,4), medián 78,5 měsíce. Do konce sledování 10 pacientů zemřelo – 2 na onemocnění bez dosažení remise, 2 na generalizaci tumoru, 2 na lokální i vzdálenou recidivu a 1 na recidivu v krčních uzlinách současně se vzdálenou metastázou. Další 3 pacienti zemřeli na jinou příčinu než AdCC. K recidivě onemocnění došlo u 11 případů (34,4 %) v časovém rozmezí 5–162 měsíců, medián 43,0 měsíce, průměr 61,9 měsíce. Jejich distribuce v jednotlivých stadiích byla následující: stadium I – 4, stadium II – 1, stadium III – 4, resp. 1 ve stadiu IV. V jednom případě nebylo známé původní stadium onemocnění. U 5 (45,5 %) pacientů se jednalo o lokální recidivu, u 3 (27,3 %) o vzdálenou, u 2 (18,2 %) o kombinaci lokální a vzdálené a 1 (9 %) regionální a vzdálené. Nejčastějším orgánem postiženým vzdálenými metastázami byly plíce – 7 případů (50,0 %), játra – 5 (35,7 %) a skelet u 2 pacientů (14,3 %). Lokální kontroly bylo po 5, 10 a 15 letech dosaženo u 85,9 %, 75,4 % a 60,3 %. Za stejné časové období činilo zastoupení pacientů bez vzdálených metastáz 89,6 %, 75,6 %, resp. 51, 8 %.

Celkové přežití (OS) po 5,10 a 15 letech činilo 79,8 %, 75,8 %, resp. 57,8 % (graf 3). Pro stadium I + II činil OS v 5, 10 a 15letém období vždy 87,5 %, zatímco pro stadium III + IV 70,7 %, 62,9 %, resp. 31,4 % (graf 4). Tento rozdíl byl statisticky signifikantní (p = 0,03). Rozdíl mezi oběma skupinami dosáhl rovněž statistické signifikance (p = 0,02) pro DSS, jež v 5, 10 a 15letém období dosáhlo vždy 93,8 %, zatímco stadium III + IV 78,6 %, 69,8 %, resp. 35 % (graf 5). Rozdíl v 5 a 10letém OS mezi skupinou pacientů grade I + II vs. grade III nebyl statisticky signifikantní (p  =0,68) (graf 6). Naproti tomu srovnání OS pacientů s lokálně omezeným onemocněním (T1–T4N0M0) se skupinou, která již v době stanovení diagnózy měla metastatické postižení (TxN+/M+) bylo statisticky významné (p ≤ 0,001). DSS pro lokalizované onemocnění (jakékoliv T, N0, M0) během 5, 10 a 15letého období činil 96,0 %, 91,2 % a 69,5 % (graf 7), DFS dosáhl 79,0 %, 69,0 % a 30,7 %.

DISKUSE

AdCC je maligním sialomem patřícím do skupiny nádorů s vysokým biologickým rizikem. Je charakteristický svým pomalým, leč progresivním růstem s vysokou tendencí k recidivě i po mnoha letech od ukončení léčby. Desetileté přežití se pohybuje nad 70 %, po 15 letech ale klesá až na polovinu (32).

Celkové 5, 10 a 15leté přežití u našich pacientů činilo 79,8 %, 75,8 % a 57,8 %. Tato čísla korespondují s 85 %, 69 %, resp. 35 %, která zjistili ve svém souboru Gurney et al. (14). U našich nemocných, prostých regionálních a/nebo vzdálených metastáz, jsme dosáhli léčbou 96 %, 91,2 % a 69,5 % DSS v intervalu 5, 10 a 15 let. Podobné údaje udávají v souboru 809 AdCC zahrnujících velké slinné žlázy (cN0M0) Li et al. (23), kde korespondující DSS činilo 93,9 %, 88,1 % a 79,1 %. Jeho výsledky naznačují, že výskyt jakýchkoliv metastáz u AdCC, stejně jako u ostatních salivárních karcinomů, je negativním prognostickým činitelem (22). Náš soubor tyto výsledky potvrzuje, protože jsme ve studii prokázali signifikantně lepší OS i DSS u pacientů s nízkým klinickým stadiem AdCC (I + II) a naopak špatnou prognózu pacientů s metastatickým postižením, kdy přežití nepřesáhlo 50 měsíců.

Navíc jsme ukázali, že rozdíly v přežití při srovnání stadií I + II vs. III + IV jsou statisticky významné na rozdíl od histopatologického gradu tumoru (I + II vs. III). Tento nález je v souladu s prací Spira et al. (39). Naopak naše výsledky OS pro low-grade a high-grade nádory rozporují nálezy, které dokumentovali Szanto et al. (45) a Fordice et al. (12).

Racionální léčbou AdCC je jeho kompletní chirurgické odstranění následované radioterapií. Gurney et al. (14) ve své práci dosáhli 5 a 10leté lokální kontroly u 94 %, resp. 73 % ze 33 takto léčených pacientů. Tato čísla jsou v souladu s 85,9 % a 75,4 %, která jsme prokázali v našem souboru. Indikace adjuvantní radioterapie především u malých tumorů (T1) je stále diskutabilní. Plně indikována je v případě nepříznivých faktorů, mezi které patří nádor v rozsahu T2–4, přítomnost uzlinových metastáz, blízkého či pozitivního resekčního okraje a neurálního šíření (29). V našem souboru byla z výše uvedených důvodů indikována u 75 % pacientů.

Uzlinové metastázy AdCC slinných žláz byly dříve považovány za málo frekventované. Recentní studie prokazují jejich 9,2–17% incidenci v podobě cN+ (25, 32) a jsou v souladu s 15,6% výskytem zjištěným v našem souboru. Jedním z možných vysvětlení pro dříve uváděnou nízkou incidenci uzlinového postižení může být minimální produkce desmoplastického stromatu AdCC v kombinaci s dlouhým zdvojovacím časem nádorových buněk, které udržují malý objem metastázy po dlouho dobu a současně zdrženlivým přístupem k elektivním krčním disekcím, které teprve s pomocí histologického vyšetření odhalí skutečný rozsah onemocnění (43).

AdCC se od ostatních salivárních karcinomů liší tendencí k hematogennímu rozsevu. Ten je podle literárních údajů v době stanovení diagnózy přítomen v 4,4–17,4 % (25, 32), v námi zkoumaném souboru jsme jej zjistili u 2 (6,3 %) pacientů, z nichž oba záhy zemřeli. Riziko hematogenních metastáz stoupá s časem: Gurney et al. (14) v souboru 33 pacientů s AdCC velkých slinných žláz popsali v 5, 10 a 15letém sledování prosto těchto metastáz 82 %, 63 % a 54 % pacientů. Analogická čísla, tj. 89,6 %, 75,6 %, resp. 51,8 %, jsme zjistili i v naší studii. Nejpozdější metastázu tohoto typu jsme zjistili po 13,5 letech od stanovení diagnózy. 

Podobně jako histopatologický grading se ani stav resekční linie či neurální invaze v naší práci neukázaly jako statisticky významné pro celkové přežití pacientů. Opačně vyznívají studie jiných autorů (2, 32). Uvedené diskrepance vysvětluje omezený počet našich pacientů zapříčiněný nízkou incidencí salivárního AdCC, jakož i tím, že jsme se zaměřili toliko na tumory vycházející z velkých slinných žláz, které se na všech AdCC hlavy a krku podílí z 28,7–47,4 % (2, 32). Většina studií navíc zahrnuje AdCC velkých i malých slinných žláz dohromady, což činí přímé srovnání s naší studií nemožným. Roli zde sehrál i relativně krátký sledovací interval nereflektující možnost vzniku velmi pozdní (i několik desetiletí) recidivy tumoru.

ZÁVĚR

V práci jsme sledovali biologické chování AdCC a přežívání pacientů s tímto nádorem. Potvrdili jsme prolongovaný průběh nemoci, pro jehož prognózu se jako nejvýznamnější ukázalo stanovení klinického stadia, které mělo signifikantní vliv na OS i DSS. V souboru jsme dosáhli velmi dobrého krátkodobého přežití (do 10 let) u pacientů s lokálně omezeným onemocněním a zároveň prokázali vysokou četnost recidiv u pacientů s tímto nádorem napříč jednotlivými klinickými stadii. Závěry naší studie korelují s údaji v literatuře. Vzhledem k charakteristickému progresivnímu průběhu onemocnění je nutná doživotní dispenzarizace. Kromě klinické kontroly se jeví jako přínosné provedení rentgenového snímku plic a ultrazvukové vyšetření břicha k vyloučení generalizace onemocnění, a to v intervalu 1× ročně. V případě suspekce na diseminaci onemocnění je vhodné zvážení provedení PET/CT vyšetření.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2019-20. 

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 31. 1. 2020

Přijato k publikaci dne: 3. 5. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martin Hyravý

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

e-mail: Martin.Hyravy@fnol.cz