Primární lymfom typu DLBCL v os sacrum – kazuistika

Souhrn

Primární kostní lymfom je vzácná a překvapivá diagnóza. Představujeme případ 37leté ženy s difuzním velkobuněčným B-lymfomem (DLBCL) křížové kosti doplněný o snímky ze zobrazovacích metod a bioptický nález.

Několik let před hospitalizací pacientku postihovaly spontánní fraktury a povšechné bolesti, zejména beder. Na základě toho bylo provedeno biochemické vyšetření krve, krevní obraz, třífázová scintigrafie skeletu pomocí ^99mTc-HDP SPECT/CT, CT a MRI pánve.

Biopsie z kosti křížové byla zpracována metodou formalinové fixace a zalití do parafínového bloku (FFPE), řezy byly obarveny pomocí standardních a imunohistochemických metod. Ke stagingu lymfomu bylo provedeno ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření.

V 1. a 2. fázi třífázové kostní scintigrafie nebyla pozorována odchylka v krevní cirkulaci či tkáňové perfuzi. Avšak v kostní fázi SPECT/low dose CT byl pozorován defekt akumulace s lemem akumulace zvýšené, odpovídající ložisku osteolýzy s lemem zvýšené kostní přestavby. Histopatologicky byla stanovena diagnóza DLBLC, germinal center B-cell like (GCB-like) subtyp.

Třífázová scintigrafie skeletu výrazně přispěla k odhalení primárního DLBCL v poměrně neobvyklé lokalizaci. Časné odhalení DLBCL a následná kombinovaná léčba vedla ke stabilizaci onemocnění.

Klíčová slova:

DLBCL – třífázová scintigrafie skeletu – kost křížová

CÍL

Představit kazuistiku primárního lymfomu typu DLBCL v křížové kosti u 37leté ženy na třífázové scintigrafii skeletu pomocí ^99mTc-HDP včetně kompletního záznamu z CT, MRI a ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření.

ÚVOD

Difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) je agresivní rychle progredující non-hodgkinský lymfom vycházející z B-lymfocytů. Cílem práce je poukázat na přínos třífázové scintigrafie skeletu k diagnostice postižení skeletu, kdy díky nálezu na tomto vyšetření započalo komplexní vyšetřování pacientky, na jehož podkladě byl diagnostikován agresivní lymfom. Původně bylo toto osteolytické ložisko kliniky považováno za chordom nebo chondrosarkom a bylo k pacientce takto přistupováno i z hlediska terapie. Po četných urgencích ze strany kliniků a lékařů naší kliniky pacientka nakonec přehodnotila svůj odmítavý postoj k dalšímu vyšetřování a podstoupila biopsii sakra. Po stanovení správné diagnózy a stagingu nyní podstupuje adekvátní léčbu s výrazným pozitivním efektem.

MATERIÁL A METODY

Při třífázové scintigrafii skeletu bylo pacientce i. v. aplikováno ^99mTc-HDP o aktivitě 609 MBq. Snímání proběhlo na dvouhlavé gamakameře Optima CT/NM 640 (GE Healthcare) se zachycením fáze krevního průtoku (v průběhu aplikace) a tkáňového prokrvení (5 minut po aplikaci) se zaměřením na bedra a pánev. Po 4 hodinách od aplikace bylo provedeno snímání kostní fáze celotělově a následně i doplněno SPECT/CT na oblast beder a pánve.

Vstupní stagingové ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření bylo provedeno až s odstupem několika měsíců po biopsii ložiska. Při vyšetření PET/CT proběhla aplikace ¹⁸F-FDG a akvizice v souladu s Národními radiologickými standarty pro nukleární medicínu. ¹ Snímání proběhlo na zařízení Siemens Biograph 64.

Biopticky odebraný materiál byl zpracován standardní metodou formalinové fixace a zalit do parafinového bloku (FFPE), řezy byly obarveny základním barvením hematoxylinu s eosinem (H&E). Následně byla léze blíže dovyšetřena pomocí imunohistochemických reakcí proti markerům: Cytokeratin AE1/3, CD3, CD10, CD20, PAX5, Ki-67/MIB-1, BCL-2, BCL-6, MUM1, cyklin D1.

VÝSLEDKY

Pacientce bylo v době vyšetření 37 let. Anamnesticky se pacientka od svých 22 let léčila se systémovým lupus erytemathodes (SLE) s rysy sklerodermie. Dále jí byla diagnostikována arteriální hypertenze, fibrilace síní a úzkosti se sklony k depresím. Všechna onemocnění byla v době vyšetření plně stabilizována či v remisi díky užívané medikaci. Pacientka od dětství prodělala řadu úrazů doprovázených frakturami, kupříkladu fraktura levého lokte a krčku femuru LDK ve 27 letech, fraktura 5. a 6. žebra vpravo ve 31 letech.

Nyní, ve 37 letech, došlo k dalšímu pádu se vznikem stabilní fraktury horního raménka pravé kosti stydké. Toho času nebyly pozorovány známky maligního onemocnění či lymfadenopatie. Pacientka byla léčena konzervativně s pravidelnou radiologickou kontrolou hojení fraktur. Vzhledem k perzistující bolesti zad a předcházející fraktuře ošetřující ortoped nakonec indikoval třífázovou scintigrafii skeletu k vyloučení nádorové etiologie.

Na třífázové scintigrafii skeletu nebyla fáze krevního průtoku signifikantně abnormální. V druhé fázi se objevilo drobné, ložiskově zvýšené tkáňové prokrvení v oblasti pravé pánve. Ve třetí fázi již byla signifikantně ložiskově zvýšena akumulace aktivity v pravé sakrální kosti a kosti sedací. (Obr.1–3)

Dle nálezu z třífázové scintigrafie skeletu bylo pacientce doporučeno vyšetření diagnostickým CT se zaměřením na bederní a pánevní oblast a provedení biopsie osteolytického ložiska.

V základním barvení hematoxylinem/eosinem (H&E) bylo ložisko tvořeno tukovým a kolagenním pojivem, difuzně infiltrovaným středně velkými až většími nádorovými elementy, jádra byla oválná, angulovaná až laločnatá s jedním prominentním jadérkem, cytoplazma byla objemnější a eosinofilní. Nález odpovídal infiltraci kosti agresivním non-Hodgkinským lymfomem. Na základě imunohistochemického vyšetření byl diagnostikován DLBCL (vysoký proliferační index Ki-67/MIB-1 (80 %), pozitivita markerů CD20 a PAX5, negativita markerů CD3 a CK AE1/3). Germinal center B-cell like (GCB) subtyp pak byl stanoven na základě pozitivity bcl-6 i CD10 a negativity bcl-2, MUM1 a cyklinu D1.

S odstupem jednoho roku od zlomeniny bylo pacientce následně provedeno ¹⁸F-FDG PET/CT a diagnostické CT vyšetření ke stagingu lymfomu. Patrná byla masivní osteolýza v massa lateralis kosti křížové vpravo. Vyšetření ¹⁸F-FDG PET/CT navíc odhalilo i levostrannou krční a mediastinální lymfadenopatii. (Obr.4 a 5)

Biochemická vyšetření krve neprokázala zvýšení hodnot markerů kostního metabolismu (alkalická fosfatáza, hladina Ca²⁺ a fosfátů). V krevním obraze nebyly výraznější odchylky v absolutních hodnotách a procentuálním zastoupení jednotlivých elementů včetně leukocytů. Tyto hodnoty se opakovaně neměnily ani v průběhu stanovování diagnózy.

Pro bolest krční páteře vznikla suspekce z útlaku míšních struktur lymfatickou proliferací, která ale nebyla na MRI potvrzena.

DISKUZE

Třífázová scintigrafie skeletu je metoda zvyšující specificitu kostní scintigrafie. Nevyžaduje žádnou přípravu, nemá prakticky žádné kontraindikace (relativními jsou pouze non-compliance pacienta, laktace či těhotenství). Velmi často je prováděna pro vyloučení či potvrzení metastatické nebo zánětlivé etiologie postižení skeletu nebo kostních implantátů. V případě naší pacientky byla provedena za účelem vyloučení onkologické etiologie jejích obtíží.

Nález DLBCL z biopsie byl překvapivý, neboť vzhledem k věku, charakteru a místu léze na zobrazovacích metodách (CT a SPECT/CT) bylo o něm uvažováno jako o primárním ložisku maligního nádoru typu chordom či chondrosarkom. V diferenciální diagnostice byly zvažovány diagnózy chondrosarkom, enchondrom, chondrom a chordom. Nejčastěji se v této oblasti může vyskytovat chondrosarkom, dle zdrojů postihuje tuto oblast až v 25 % případů. ^2,3 Obraz chordomu na třífázové scintigrafii by měl charakter zvýšeného krevního průtoku a prokrvení během 1. a 2. fáze a během kostní fáze by měl akumulovat radiofarmakum méně než okolní kostní tkáň. ^4,5

Lymfom typu DLBCL se nejčastěji vyskytuje v uzlinách, výskyt v křížové kosti je vzácný. Lymfomy tvoří přibližně 2 % všech diagnostikovaných kostních nádorů u dospělých. ⁶ Klinické nálezy a převažující postižení DLBCL v atypické lokalizaci (křížové kosti) podporuje teorii primárního původu lymfomu z kostní dřeně a následnou generalizaci. Pro primární původ svědčí i nález v krevním obraze a biochemickém rozboru krve, kdy počet leukocytů 5,62 * 10⁹/l a alkalická fosfatáza 1,60 µkatal/l byly v referenčních hodnotách normy a neimplikující signifikantně zvýšenou kostní přestavbu. Diagnostika takovéhoto nádoru je velmi složitá, neboť symptomy bývají nespecifické a sdružené s jinými častějšími nemocemi. Mezi hlavní klinické symptomy primárního lymfomu z kostní dřeně sakra patří bolest v bedrech a kyčlích, noční poty, prudký úbytek hmotnosti, celkový pocit slabosti. Tyto klinické příznaky se mohou s časem nadále zhoršovat. ⁷ K diagnostice se využívá kombinace vyšetření, jako jsou biochemické stanovení markerů kostní přestavby a pak zejména zobrazovací metody. ⁸ Pro absenci uvedených klinických příznaků a biochemických markerů v případě naší pacientky bylo o to důležitější využití zobrazovacích metod. V literatuře se uvádí využívání CT nebo prostého RTG pánve, kde lze zachytit osteolytický charakter lymfomu. Funkční zobrazovací metody přicházejí většinou až v dalších fázích diagnostiky, kdy ¹⁸F-FDG PET je využíván k posouzení rozsahu postižení. ^{9 99m}Tc-HDP SPECT se může využít k posouzení rozsahu postižení skeletu, nicméně se tak většinou neděje.

Bioptické vyšetření prokázalo přítomnost agresivního non-hodgkinského B-lymfomu (DLBCL) s imunofenotypem odpovídajícím germinálnímu centru (GCB-like). DLBCL se v současnosti dělí do dvou hlavních prognostických skupin. GCB-like jsou spojené s lepším 5letým přežíváním (76 %) oproti prognosticky nepříznivém non-GCB (34 %). Lepší prognostický charakter má i samotný výskyt DLBCL v kosti křížové. ¹⁰

Pro terapii sakrálního DLBCL se zatím nejvíce osvědčila kombinace radioterapie a chemoterapie (režim R-CHOP). ⁶ V případě naší kazuistiky se potvrzuje přínos tohoto terapeutického přístupu. Po radioterapii a 4 cyklech chemoterapie došlo k regresi nálezu na kontrolním PET/CT.

ZÁVĚR

V této kazuistice byl zdokumentován přínos vyšetření kostní scintigrafií jakožto velmi senzitivní metody pro záchyt změn v metabolické aktivitě skeletu. Vyšetření přispělo ke správné diagnóze procesu a nastavení správné léčby pacientky, která je nyní po několikátém cyklu radioterapie a chemoterapie a její lymfoproliferativní onemocnění je v regresi.

Anamnestická a obrazová data a výsledky biochemických vyšetření byly získány z nemocničního systému FNKV.

danka.do@fnkv.cz