Kolorektální karcinom a jeho léčba v pokročilém stadiu dle aktuální Modré knihy ČOS

Léčba lokalizovaného a lokálně pokročilého CRC

Zatímco léčba karcinomu tlustého střeva ve stadiu 0 a I je v zásadě pouze chirurgická, ve stadiu II je již u některých vysoce rizikových případů indikovaná adjuvantní chemoterapie. Adjuvantní terapii vždy předchází molekulární vyšetření mikrosatelitové nestability (MSI) nebo mutace mismatch repair (MMR) genů v nádorové tkáni. Karcinom ve stadiu III je již vždy indikovaný k adjuvantní chemoterapii, přičemž jsou preferovány kontinuální režimy před bolusovými. Mezi využívané režimy patří 5-fluorouracil (5-FU)/leukovorin (LV) nebo kapecitabin nebo FOLFOX nebo CAPOX (standard pro pacienty s nižším rizikem) nebo FLOX. 3měsíční léčebné režimy sice snižují dlouhodobé nežádoucí účinky terapie, nejsou však vhodné pro vysoce rizikové pacienty. Zde zůstává standardem 6měsíční léčba.

Péče o pacienty s karcinomem rekta by měla být soustředěna na pracoviště, která se touto problematikou rutinně zabývají. Pro přesnou diagnostiku a staging se provádí kolonoskopie, rektoskopie, MRI pánve, endosonografie a CT hrudníku a břicha. Staging zahrnuje klasifikaci TNM, přítomnost invaze do mezorektální fascie, extramurální vaskulární invaze a zhodnocení radiálního cirkumferenčního okraje. Pacienti s nízkým rizikem profitují ze samostatné chirurgické léčby, u středně a vysoce rizikových pacientů může být po zhodnocení přístupu multidisciplinárním týmem doplněna totální neoadjuvance, chemoterapie či radioterapie.

CRC ve stadiu IV a lokálně pokročilý neoperabilní nález

Základní modalitou léčby pokročilých nádorů je systémová paliativní terapie. Pacient, který není vzhledem ke svému celkovému stavu schopen absolvovat intenzivní terapii, je iniciálně léčen kapecitabinem nebo 5-FU/LV, k oběma může být do kombinace přidán bevacizumab. Pokud se stav nelepší, následuje symptomatická podpůrná péče s důrazem na maximální komfort pacienta. U nemocných, jejichž stav se po iniciální terapii zlepšil, pokračuje léčba podle protokolu intenzivní chemoterapie.

Iniciální léčba

Nositelem protinádorového účinku je chemoterapie, její efekt dále zvyšuje cílená léčba. 1. linie intenzivní chemoterapie je založena na bázi irinotekanu či oxaliplatiny, je možné použít režimy s bevacizumabem, cetuximabem, panitumumabem, afliberceptem a ramucirumabem.

Iniciální léčba při využití irinotekanu může být tedy zahájena kombinací FOLFIRI ± cetuximab, panitumumab či bevacizumab, mCAPIRI ± bevacizumab nebo FOLFOXIRI ± bevacizumab. Iniciální režim na bázi oxaliplatiny zahrnuje kombinace FOLFOX ± cetuximab či panitumumab, FOLFOX nebo CAPOX ± bevacizumab nebo FOLFOXIRI ± bevacizumab.

Volba monoterapie nebo kombinace u daného pacienta závisí na komorbiditách, prognostických a prediktivních faktorech. Kombinované kontinuální režimy mají vyšší účinnost. Hodnocení účinnosti se provádí vždy po 2–3 měsících, a pokud je onemocnění v remisi či stabilní, je možno v terapii pokračovat.

Specifika cílené léčby

V případě intolerance a ukončení nebo přerušení chemoterapie je do progrese možné podávání bevacizumabu, cetuximabu, panitumumabu či afliberceptu v monoterapii. Pro rozhodnutí o typu cílené léčby a její plánování ve více liniích je nutné znát stav MSI a mutace MMR genů, mutační stav onkogenů RAS a BRAF a zvážit testování HER2.

Onkogeny RAS jsou negativním prediktivním markerem použití anti-EGFR léčby. Tu lze nasadit pouze u pacientů bez mutací těchto onkogenů (wt – wild-type). Podání anti-EGFR léčby samostatně v 1. linii může být zváženo u křehkých nemocných bez mutace RAS. Pokud není dostupná nádorová tkáň, lze pro určení stavu onkogenu RAS využít tekutou biopsii.

Vliv lokalizace primárního tumoru na efektivitu cílené léčby

Retrospektivní analýza několika velkých randomizovaných klinických hodnocení ukázala, že lokalizace primárního nádoru má silný prognostický a prediktivní význam, pravděpodobně z důvodu rozdílného zastoupení molekulárních subtypů kolorektálního karcinomu v pravé či levé části tračníku. Hranice leží v oblasti distální třetiny příčného tračníku, úsek od lienální flexury až po rektum považujeme za levou část.

Tumory v pravé části tračníku mají výrazně horší prognózu a vyžadují agresivní léčbu. Účinnost inhibitorů EGFR v 1. linii léčby je u většiny pacientů s wtRAS pravostrannými nádory malá. V současnosti není k dispozici biomarker, který by v této podskupině pacientů predikoval dobrou odpověď. Terapii inhibitory EGFR lze u pravostranných nádorů využít, pokud je cílem léčby dosažení regrese, například před následnou resekcí či ablací metastáz.

Nádory s mutací BRAF

Prokázaná mutace BRAF je prognosticky nepříznivým faktorem. Těmto pacientům by neměl být v 1. linii podáván inhibitor EGFR. U nemocných ve velmi dobrém klinickém stavu se upřednostňuje režim FOLFOXIRI v kombinaci s inhibitorem VEGF. U předléčených pacientů s mutací V600E je indikovaná kombinace cetuximabu s enkorafenibem a lokalizace primárního tumoru nemá u této terapie prediktivní význam.

Léčba ve vyšších liniích

Terapii ve vyšších liniích posuzujeme s ohledem na výkonnostní stav pacienta, rozsah onemocnění, předchozí odpověď na léčbu, nežádoucí účinky a přidružená onemocnění. Účinnost léčby se hodnotí vždy po 2–3 měsících a terapie pokračuje do progrese onemocnění.

Preferovány by měly být kontinuální režimy s 5-FU oproti bolusovým, které jsou toxičtější a méně účinné. Kontinuální 5-FU lze nahradit kapecitabinem, zejména v kombinaci s oxaliplatinou (CAPOX).

Volba léčebné sekvence vychází z personalizovaného přístupu ke kontinuálně podávané léčbě, a přesné pořadí dalších linií tak nelze jednoznačně stanovit. Možná je reindukce již použitého režimu, na který byla zaznamenána odpověď, nebo návrat k původnímu intenzivnímu režimu po progresi na udržovací chemoterapii.

Na základě testování statusu RAS pomocí tekuté biopsie lze u některých pacientů zvážit možnost opětovného nasazení (rechallenge) anti-EGFR terapie.

Terapie metastáz

Komplexní léčba metastáz kolorektálního karcinomu je vždy předmětem diskuse multidisciplinárního týmu. Cílem této léčby je radikální resekce nebo ablace veškerých makroskopicky patrných ložisek se zachováním dobré funkce postiženého orgánu. K provedení chirurgické léčby je nutné posoudit technická (chirurgická a anesteziologická) i prognostická (onkologická) kritéria výkonu. K těm patří především počet metastáz a jejich velikost, rozsah extrahepatálního postižení, synchronní metastázy, krátký interval do relapsu po resekci primárního nádoru (< 12 měsíců) a vysoká hladina CEA (> 200 μg/l). Pacient po radikální metastazektomii byl měl podstoupit CT hrudníku, břicha a pánve 1× za 3−6 měsíců následující 2 roky a poté 1× za 6−12 měsíců po dobu 5 let. CEA je monitorován každých 3−6 měsíců 3 roky a 1× za půl roku do 5 let.

Závěr

Ošetřující lékař plánuje péči podle individuálních potřeb nemocného, o komplexní diagnostiku a terapii pacientů s pokročilým kolorektálním karcinomem se stará multidisciplinární tým. Současné doporučené postupy pro management tohoto onemocnění jsou podrobně uvedeny v nejnovějším aktuálním vydání Modré knihy České onkologické společnosti ČLS JEP.

(kali, este)

Zdroj: Modrá kniha České onkologické společnosti. 29. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, Brno, 1. 3. 2023.