ŘEŠENÍ OBECNÉ KONTRAINDIKACE LÁZEŇSKÉ LÉČBY – KAZUISTIKA

Souhrn

Článek pojednává o komplikovaném řešení obecné kontraindikace lázeňské péče u klienta trpícího inkontinencí. Nejprve žádá o udělení výjimky z Indikačního seznamu, po zamítnutí návrhu udává samovyléčení. Nutné jsou proto důsledné kontroly čerpání zdravotní péče, nelze se spoléhat výhradně na údaje smluvních partnerů.

Klíčová slova:
Indikační seznam – obecné kontraindikace – inkontinence moči – informační systém VZP

Úvod

Lázeňská léčba z prostředků veřejného zdravotního pojištění se hradí podle podmínek uvedených v Indikačním seznamu – vyhláška č. 58/1997 Sb. V této vyhlášce jsou určeny skupiny a podskupiny jednotlivých chorob, u kterých může být potvrzena lázeňská léčba ve formě komplexní péče nebo péče příspěvkové. Kromě toho jsou zde však uvedeny i obecné kontraindikace lázeňské péče. Pokud se u pacienta vyskytne obecná kontraindikace, nemůže být návrh na lázeňskou péči potvrzen, i když jinak splňuje podmínky pro léčení v určité indikaci.

Indikační seznam uvádí 17 obecných kontraindikací. Mezi ty, které při potvrzování lázeňských návrhů způsobují největší problémy, patří např.:

• nehojící se kožní defekty,
• závislost na alkoholu a návykových látkách,
• duševní poruchy s asociálními projevy,
• kouření v konkrétních indikacích,
• inkontinence moče a stolice.

Poslední uvedená kontraindikace – inkontinence – je nejčastějším důvodem zamítnutí lázeňských návrhů. Je to však i nejčastější příčina negativní reakce klienta na naše rozhodnutí.

Komplikované řešení takovéto situace je předmětem následujícího sdělení.

Kazuistika

Dne 14. 4. 2005 byl registrující praktickou lékařkou vystaven 84letému klientovi Z. N. návrh na komplexní lázeňskou péči v indikaci VII/10, diagnóza M17.0 pro gonartrózu III. stadia v soustavném léčení.

Podle odborného ortopedického nálezu se u klienta podle RTG popisu jedná o výrazné artrotické změny obou kolenních kloubů odpovídající III. stadiu choroby. Je mu doporučena rehabilitace, obstřiky, výhledově uvažováno o totální endoprotéze kolen. Zatím komplexní lázeňská péče v indikaci VII/10.

V osobní anamnéze pacienta je stav po prostatektomii, bronchiektázie vpravo, CHOPN, hypertenze, má endoprotézu pravé kyčle. Laboratorní vyšetření jsou v normě, podle vyjádření internisty je schopen absolvovat lázeňské léčení.

Pacient tedy zdánlivě splňuje podmínky pro možnost potvrzení komplexní lázeňské péče.

Praktický lékař, který podává návrh na lázeňskou péči, je podle metodiky povinen v návrhu vždy uvádět veškeré skutečnosti, které jsou rozhodující pro potvrzení lázeňského léčení. Má se také vyjádřit i k případným kontraindikacím. Mnozí lékaři to však považují za zbytečnost.

Při potvrzování lázeňských návrhů jsme se v jiných případech, které jsme namátkově všestranně prověřovali, setkali s tím, že lékaři ne vždy důsledně uvádějí veškeré objektivní údaje o svém pacientovi. Začali jsme pravidelně využívat možností informačního systému VZP a kontrolujeme důsledně čerpání zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného pojištění.

V případě našeho klienta jsme při této kontrole zjistili, že mu jsou praktickou lékařkou opakovaně předepisovány hygienické pomůcky pro inkontineci.

Z přehledu uhrazené zdravotní péče vyplynulo, že za první 3 měsíce roku 2005 mu byly předepsány hygienické pomůcky pro dg. R 32 – neurčená inkontinence – v celkové částce 2 906,- Kč.

V návrhu na lázeňskou péči však klient neměl žádnou zmínku o inkontinenci, proto jsme požádali písemně dne 22. 4. 2005 praktickou lékařku o doplnění návrhu – vyjádření k této problematice. V dopise byla lékařka rovněž upozorněna na to, že nesplnila svoji povinnost uvést v lékařské zprávě informaci k eventuální kontraindikaci lázeňské péče, a byla vyzvána k dodržování smluvních ujednání se zdravotní pojišťovnou při indikaci péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Zároveň klientovi bylo písemně oznámeno, že jeho návrh na lázeňskou péči byl vrácen praktické lékařce na doplnění.

Dříve než nám praktická lékařka stačila odpovědět, ozval se klient. V telefonickém hovoru nikterak nepopíral svoji inkontinenci, požadoval však udělení výjimky z ustanovení Indikačního seznamu. Jeho telefonáty byly opakované a vyčerpávající svou délkou i obsahem. Postupně se se svým problémem obrátil na všechny revizní lékaře oddělení lázeňské péče naší pobočky. Došlo i na osobní návštěvy klienta ve zdravotní pojišťovně. Revizní lékaři mu vždy trpělivě a podrobně vysvětlovali možnost hrazení lázeňské péče podle podmínek Indikačního seznamu. Z každého následujícího telefonátu i návštěvy však bylo zřejmé, že klient nebyl tato vysvětlení ochoten přijmout.

Dne 29. 4. 2005 jsme obdrželi písemné vyjádření praktické lékařky. Dotyčná lékařka sice potvrdila u klienta inkontinenci, ale poučila nás, že inkontinence není překážkou lázeňské léčby, protože vany se po koupelích po každém pacientovi pečlivě dezinfikují, takže vůbec nemusíme mít obavy, že by pacienta v lázních nepřijali. Nezbylo nám, než podrobně i praktické lékařce vysvětlit podmínky Indikačního seznamu pro možnost poskytnutí hrazené lázeňské péče se zdůrazněním obecných kontraindikací. Posléze přijala naše argumenty a souhlasila se zamítnutím lázeňského návrhu.

Dne 3. 5. 2005 jsme lázeňský návrh pacienta zamítli a odeslali zpět praktické lékařce. Klientovi jsme zaslali dopis s podrobným vysvětlením našeho zamítavého stanoviska.

V dalších dnech se klient obrátil dopisem na Ústředí VZP se žádostí o poskytnutí výjimky z Indikačního seznamu. V odpovědi z Ústředí bylo potvrzeno, že vyhláška č. 58/1997 Sb. – Indikační seznam – je platná pro všechny, a proto nelze výjimku povolit.

Počátkem června 2005 se klient opět telefonicky přihlásil. Hrdě sděloval, že jakožto chemik úspěšně vyzkoušel kombinaci léků, které v současné době používá. Po ní se inkontinence ze dne na den zcela upravila. Může proto ihned odjet do lázní, kde má již rezervovaný termín. Vzápětí, dne 13. 6. 2005, mu praktická lékařka vystavuje nový lázeňský návrh na stejnou indikaci a diagnózu. Návrh je praktickou kopií předešlého zamítnutého návrhu. Byl ale ještě doplněn o urologický nález ze dne 10. 6. 2005. Na základě doplněné anamnézy od pacienta v něm bylo uvedeno, že již inkontinencí netrpí, ovšem s poznámkou, že při vyšetření má klient vložku pro inkontinenci. Jako příloha byl k návrhu připojen příslib z lázní Jáchymov, že pokud bude klientovi schválen návrh na lázeňskou péči, bude moci dotyčný absolvovat lázeňskou léčbu i s inkontinencí. (V tomto případě zřejmě zvítězila komerce nad Indikačním seznamem.)

Dne 17. 6. 2005 byl návrh na lázeňskou péči vrácen praktické lékařce s tím, že je nutný delší časový interval, aby bylo možno posoudit, zda se inkontinenci skutečně podařilo vyléčit.

Dne 23. 6. 2005 nespokojený klient znovu telefonicky kontaktuje postupně všechny revizní lékaře oddělení lázeňské péče. Jsou mu opakovaně vysvětlovány důvody nutnosti časového odstupu pro opětné podání jeho návrhu na lázeňské léčení. Nic z toho však klient nebyl ochoten akceptovat a dne 2. 7. 2005 zaslal další dopis, ve kterém kategoricky žádá okamžité schválení lázeňské péče.

Ředitelka odboru zdravotní péče naší pobočky požádala dopisem o stanovisko Ústředí VZP. V dopise byly shrnuty všechny postupné kroky vyřizování opakovaných žádostí o potvrzení návrhu na lázeňskou péči dotyčného klienta.

Ústředí VZP dne 7. 7. 2005 zaslalo klientovi další vyjádření. Vyplývá z něho, že žadatel opakovaně telefonicky kontaktoval také zdejší revizní pracovníky, kteří s ním podrobně probírali důvody zamítnutí jeho lázeňských návrhů. Ze závěru dopisu je zřejmé, že se ztotožnili s naším předcházejícím postupem.

Závěr

Kazuistika je příkladem toho, že se pokaždé nelze zcela spoléhat na serióznost našich smluvních partnerů. V současném systému veřejného zdravotního pojištění je nutná důsledná kontrola při využití všech dostupných informací včetně údajů z informačního systému. V komplikovaných případech spolupracujeme též s oddělením revize, které na náš podnět provádí šetření nad dokumentací pacienta přímo ve zdravotnickém zařízení.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Věra Janíková

VZP ČR-KP pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 01 Praha 1