Využití indocyaninové zeleně k peroperační diagnostice zdroje chylózního ascitu a autologního tkáňového lepidla (Vivostatu) k jeho ošetření

Souhrn

Východiska: Chylózní ascites neboli chyloperitoneum může vzniknout peroperačním poraněním lymfatických cest, lymfa je následně kumulována v dutině břišní. Incidence chylózního ascitu se liší podle typu operace a rozsahu lymfadenektomie. První volbou léčby je konzervativní postup – totální parenterální výživa nebo event. přísná nízkotučná dieta. Pokud tento postup selže, je indikována operační revize. Ta je však často obtížná pro pooperačně změněný terén a chronickou přítomnost patologického sekretu v dutině břišní. V identifikaci zdroje lymfy může pomoci aplikace tukové emulze nebo indocyaninové zeleně (indocyanin green – ICG) do oblasti drenáže lymfatických cest. ICG se v dnešní době využívá v různých klinických indikacích, např. k hodnocení jaterních funkcí, k angiografii v očním lékařství, ke stanovení prokrvení tkání, prokrvení štěpů v plastické chirurgii, hledání spádových lymfatických uzlin při onkologických výkonech. Výhodou ICG lymfografie je možnost pozorování místa leaku v reálném čase přímo na operačním sále.

Případ: Polymorbidní 66letá pacientka po radikální onkogynekologické operaci s aortopelvickou lymfadenektomií se pooperačně komplikovala perzistentním, vysokoobjemovým chylózním ascitem nereagujícím na konzervativní léčbu. Provedli jsme tedy operační revizi dutiny břišní a úspěšné ošetření zdroje chylózního leaku za pomoci ICG peroperační lymfografie a s následnou aplikací autologního tkáňového lepidla Vivostat na oblast ošetřené léze.

Závěr: Vysokoobjemový refrakterní chylózní ascites je méně častá pooperační komplikace s významným dopadem na kvalitu života, nutriční stav nemocného i další prognózu pacienta. Léčba je přísně individuální. První volbou by měl být konzervativní postup. Tam, kde selže, je indikována obtížná operační revize. V dnešní době však chirurgovi mohou pomoci moderní technologie, jako je např. fluorescenčně navigovaná chirurgie či ošetření zdroje autologními tkáňovými lepidly.

Klíčová slova:

chylózní ascites – chyloperitoneum – lymfatický systém – lymfangiografie – lymforea – indocyaninová zeleň – Vivostat

Úvod

Chylózní ascites (ChA) neboli chyloperitoneum může být pooperační komplikací především po rozsáhlých operačních výkonech, při kterých je prováděna systematická lymfadenektomie nebo resekční výkon v aortokavální a ilické oblasti. Počet těchto komplikací narůstá v souvislosti se stále častějšími radikálními resekcemi při maligních onemocněních se systematickou lymfadenektomií [1,2]. Pooperační ChA je komplikace, která signifikantně prodlužuje dobu hospitalizace a náklady na léčbu, snižuje kvalitu života, způsobuje dehydrataci, imunodeficit s lymfocytopenií pro ztrátu lymfocytů i imunoglobulinů lymfou a malnutrici s následným zhoršeným hojením a oddalováním adjuvantní onkologické terapie. V důsledku těchto komplikací může významným způsobem zhoršit prognózu základního maligního onemocnění, pro kterou byla primární operace indikována [1,3,4]. Léčba ChA je zpravidla konzervativní. Pokud selže, je indikována operační revize. Detekovat místo poranění lymfatických cest je během operační revize ale velmi obtížné pro pooperační otok, srůsty a zánětlivě změněný terén. Jednou z možností, jak dané místo peroperačně lokalizovat, je využití fluorescenční látky zvané indocyaninová zeleň (indocyanin green – ICG), která se recentně používá např. k objektivizaci tkáňového prokrvení nebo lymfografii [5].

Kazuistika

Polymorbidní 66letá pacientka byla pro karcinom endometria indikována v srpnu 2017 k radikální vaginální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, apendektomií a aortopelvickou lymfadenektomií. Histologicky byl potvrzen invazivní endometroidní karcinom děložního těla GII, T1bN0, s odebráním celkem 54 lymfatických uzlin. Necelý měsíc po operaci narůstal objem břicha a pacientka si stěžovala na tlakové bolesti, nechutenství a nauzeu. Ultrazvukovým vyšetřením byla potvrzena volná tekutina v břišní dutině. Při paracentéze měla sekrece mléčný vzhled, obsahovala 3,8 mmol/l triglyceridů (TG), 1,3 mmol/l cholesterolu a cytologicky byla bez nálezu onkologicky suspektních elementů. Potvrdili jsme tak diagnózu ChA, který dosahoval až 8 l za týden. Byla zavedena konzervativní terapie a opakované odlehčující paracentézy pro silný břišní dyskomfort, zvracení, dušnost a nucení na močení. Doplnili jsme výpočetní tomografii (computed tomography – CT) břicha (obr. 1) a lymfoscintigrafii, která potvrdila únik lymfy z oblasti levé pánevní cesty. Pro neustupující ChA byla indikována i radiační terapie dutiny břišní. Z důvodu selhání konzervativní terapie, perzistujícího velkoobjemového ChA, horšení celkového stavu a progresi malnutrice byla na začátku ledna 2018 indikována operace. Pacientka podepsala informovaný souhlas s operací. Na našem pracovišti jsme zrevidovali dutinu břišní s kompletní adheziolýzou tenkého střeva pro četné srůsty, deliberací aortokavální oblasti a ilických svazků, kde bylo očekáváno místo chylózního leaku. Peroperačně jsme evakuovali > 2,5 l ChA (obr. 2). Oblast patologické extravazace chylu jsme nalezli při levé straně aorty, ale nebyl patrný konkrétní zdroj. Nejprve jsme stimulovali sekreci podáním tukové emulze (Intralipid® 20% 100 ml, Fresenius Kabi) do nazogastrické sondy. Chylózní leak se zvětšil, ale nedošlo k upřesnění místa sekrece. Proto jsme přistoupili k aplikaci ICG (Verdye® 2 ml, Diagnostic green) do oblasti mezenteria a za pomoci ICG kamery (Novadaq Pinpoint®) jsme pozorovali postup ICG směrem k radixu mezenteria a následně leak ICG z oblasti při levé hraně aorty proximálně, pod levou renální žílou (obr. 3). Cílenou preparací této oblasti jsme identifikovali lumen silné lymfatické cévy a ošetřili jsme ji klipem, chylózní sekrece ustala. Následně jsme místo leaku a okolí pojistili aplikací autologního tkáňového lepidla Vivostat PRF® s krevními destičkami. Na závěr operace jsme zopakovali podání tukové emulze, ta již nevedla k patrnému chylóznímu leaku. V pooperačním období postupně klesly odpady do břišních drénů, odběrem na TG byla vyloučena chylózní sekrece a drény byly extrahovány 7. pooperační den. Pacientka byla postupně zatížena stravou a propuštěna 13. pooperační den. Na ambulantních kontrolách udávala zprvu občasné nechutenství k masu, které se postupně upravilo, jinak byla bez potíží i váhového úbytku. Břicho bylo klidné, nutriční parametry se upravily do normy a na kontrolních ultrazvukových vyšetřeních byl popsán malý ascites stacionárního množství.

Diskuze

Při poranění lymfatických cest se v dutině břišní kumuluje exsudativní ascites, který se dělí podle místa postižení na lymfatický a chylózní. ChA obsahuje vysoké množství cholesterolu a TG s dlouhým řetězcem v chylomikronech vstřebaných v gastrointestinálním traktu, proto má mléčný charakter [3,6,7]. Pooperační ChA je definován jako nahromadění chylu v dutině břišní a je výsledkem poranění lymfatických cest proximálně od cisterna chyli (v oblasti L1–2) během operace, nejčastěji přímo cisterny chyli nebo jejich větví, nebo je výsledkem ztráty adekvátní lymfatické drenáže extenzivní lymfadenektomií a hromadění lymfy v distálních lymfatických cestách [1,3,8]. Mezi další příčiny řadíme radiační terapii na oblast dutiny břišní a malé pánve s následnou incidencí ChA přibližně kolem 3 % [1,9]. Diagnóza je určena především na podkladě klinických známek, biochemické a cytologické analýzy ascitu. Po operaci se v drénech, a to hlavně po zátěži stravou, objeví sekrece mléčného charakteru, která obsahuje vysoké množství TG. Dle recentních publikací je hladina vyšší než 187 mg/dl (2,13 mmol/l), alternativou je rozmezí 148–246 mg/dl, se senzitivitou a specifitou nad 95 % [10]. Nicméně množství TG v lymfě je závislé na nutričním stavu a pacienti s malnutricí mohou mít nižší hodnotu v krvi i lymfě, a je tedy lepší porovnat hladinu TG v krvi s hladinou v drénech. (Naše pacientka měla i přes malnutrici TG 3,8 mmol/l.) Pomocí elektroforézy je také možné identifikovat chylomikrony [2,11]. Dále bývá patrná distenze břicha, která během několika týdnů narůstá, a ne vždy je bolestivá. Mohou být přítomny i příznaky zvýšeného nitrobřišního tlaku – nauzea, zvracení, nechutenství, úbytek váhy, únava, dyspnoe. Po gynekologické operaci může být pozorován odchod mléčné sekrece pochvou především v případě, kdy není do dutiny břišní zaveden břišní drén nebo je časně extrahován [2,9,12]. Dle některých autorů se za ChA považuje množství sekrece až od 200 ml/den [1,3,8]. Van der Gaag et al dělí ChA do tří skupin podle závažnosti – A, B a C, kdy stupeň B a C jsou klinicky signifikantní. Uvádí, že ChA u pacientů po pankreatikoduodenektomii mění management pooperační terapie až při množství > 275 ml/den a nižší produkci nazývá chyloformní sekrecí [3]. Mezi zobrazovací vyšetření patří CT břicha k lokalizaci akumulace intraperitoneální tekutiny, ale vyšetření CT není z důvodu stejné denzity schopné rozlišovat mezi ChA a ascitem [2,13]. K diagnostice místa leaku je možné provedení lymfografie, která je úspěšná v 64–86 %, nebo lymfoscintigrafie (⁹⁹Tc sulfid koloid s dextranem nebo albuminem) [2,14].

Incidence ChA se liší podle typu operace a rozsahu lymfadenektomie, je ovlivněna i rozdílnou definicí u jednotlivých autorů. Udává se od 1 do 9 % po radikálních onkogynekologických výkonech s pánevní a paraaortální lymfadenektomií [1,12,15], od 1 do 6,6 % po kolorektálních operacích, od 1 do 11 % po operacích pankreatu, četná je po operacích abdominální aorty atd. [1,3,9,12,13]. Jsou uváděny četné rizikové faktory – rozsáhlejší resekce a vyšší počet odebraných lymfatických uzlin, manipulace v paraaortální oblasti, invaze tumoru do retroperitonea, konkomitantní cévní resekce, chronická pankreatitida, operace po neoadjuvantní chemoterapii, ženské pohlaví [1,3,16]. Solmaz et al statisticky potvrdili, že rizikovým faktorem je odběr > 14 lymfatických paraaortálních uzlin [9]. Z hlediska rozvoje ChA považují i další autoři paraaortální lymfadenektomii za rizikovější než pelvickou lymfadenektomii [12,15].

První volbou léčby by měl být konzervativní postup, dle některých autorů je však časná chirurgická intervence dobrou alternativou, protože konzervativní léčba může trvat i několik týdnů [9,16]. Konzervativní léčbou je kombinace přísné nízkotučné diety s parenterální výživou, nebo totální parenterální výživa (TPV). Eventuálně může být do medikace přidán octreotid/somatostatin [5,9,17]. Nízkotučná dieta má vysoký obsah proteinů a obsahuje TG pouze středně dlouhého řetězce, které jsou absorbovány přímo ze střeva a transportovány do jater jako glycerol a volné mastné kyseliny, redukují produkci a tok chylu [2]. Na konzervativní léčbě je některými autory doporučeno vyčkat 4–8 týdnů a je úspěšná téměř ve 100 % případů, především při léčbě TPV, která snižuje produkci lymfy a koriguje nutriční deficit [1,2,4,7–9,12,14]. Paracentéza se provádí pouze u pacientů s významným břišním dyskomfortem a dyspnoí, tam kde není břišní drén přítomen. Cílem je úleva od symptomů, ale měla by vždy být použita v kombinaci s další konzervativní léčbou [2,9,18]. Další alternativou může být radiační terapie dutiny břišní nízkými dávkami, která může vést k jizvení a fibrotizaci v místě lymfatické píštěle. Udávané jsou dávky 1 Gy za den na paraaortální oblast, v celkové dávce 8–10 Gy [4,19]. Na toto téma bylo publikováno pouze pár článků, většinou kazuistik. (U naší pacientky však konzervativní léčba vč. radioterapie dutiny břišní vedla pouze k mírnému snížení ChA.) K intervenční radiologické metodě patří např. lymfografie s podáním lipiodolu jako tzv. terapeutické lymfografie. Lipiodol vyvolá v místě leaku zánětlivou reakci okolní tkáně [20].

K chirurgické terapii patří ligace nebo klipáž lymfatických cest a přímo místa leaku, ale i implantace peritoneovenózního shuntu a lymfatickovenózní anastomóza. Indikací k chirurgické léčbě je dle některých autorů chylózní leak > 1 l/den po > 5 dní nebo perzistující leak po > 2 týdny i přes konzervativní léčbu [2,14]. Jiní autoři doporučující vyčkat na konzervativní léčbě 4–8 týdnů [1]. Během operace může být obtížné lokalizovat místo leaku pro otok, zánětlivé či pooperační změny po předchozí operaci. Jednou z možností vizualizace je akcentace lymforey perorální aplikací tukové emulze [8]. Nebo je možné využít peroperační fluorescenční lymfografie pomocí ICG [21,22,25–27]. ICG je fluorescenční látka, která dobře prochází lymfatickými cestami a váže se na lipoproteiny v krvi. Využívá se běžně v jiných indikacích, např. k hodnocení jaterních funkcí, k angiografii v očním lékařství, ke stanovení prokrvení tkání, hledání spádových lymfatických uzlin [23,24,28]. Neměla by být použita u pacientů s alergií na jod. Nežádoucí účinky se vyskytují velmi zřídka [16]. ICG po excitaci infračerveným zářením emituje fluorescenční záření o vlnové délce přibližně 800–830 nm, a pro vizualizaci je tedy nutná infračervená kamera [16,22,23]. Výhodou je pozorovaní místa leaku v reálném čase během operačního výkonu [21]. Kamiya et al první publikovali článek o peroperační ICG lymfografii s úspěšnou detekcí místa chylózní píštěle způsobující chylothorax [21].

Vivostat je v současné době jediný na trhu dostupný systém, který je schopen vyrábět tkáňové lepidlo obsahující fibrin (event. fibrin s trombocyty) přímo z krve pacienta. Výroba tohoto lepidla je rychlá a jeho užití je vzhledem k autolognímu původu zatíženo pouze minimálním rizikem komplikací [29–31].

Závěr

Chylózní ascites je vzácnou komplikací operací dutiny břišní, ale s významným dopadem na pacienta. Léčba by měla být individuální a první volbou by měl být konzervativní postup, který má dobré výsledky u velké části pacientů. Operační řešení a ošetření místa zdroje je kvůli pooperačním a zánětlivým změnám obtížné i pro velmi zkušené chirurgy. V lokalizaci zdroje nám může pomoci peroperační ICG lymfografie.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Andrea Zetelová
Chirurgická klinika
LF MU a FN Brno
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: zetelova.andrea@fnbrno.cz
Obdrženo: 7. 1. 2019
Přijato: 31. 12. 2019