Profylaxe tromboembolické nemoci

Souhrn

Žilní tromboembolismus je vzdor značnému pokroku v diagnostice, profylaxi i léčbě stále závažným zdravotním i sociálním problémem. V současné době se klade velký důraz na širokou prevenci a profylaxi a vypracovávají se algoritmy zajištění péče ve specifických situacích. I přesto je tromboembolická žilní nemoc v Evropě příčinou úmrtí u více než 500 000 osob ročně.

Klíčová slova:
trombóza – embolie – profylaxe – heparin – warfarin

Úvod

Hluboká žilní trombóza (deep venous thrombosis – DVT) se vyskytuje asi v 1 případě na 1000 osob. Má povětšinou multifaktoriální genezi a málo varovných známek. Její nejzávažnější komplikací je plicní embolie, a proto mluvíme raději o žilním tromboembolismu (venous thromboembolism – VTE). V 70 % se vyskytuje u hospitalizovaných nemocných a 75 % smrtících embolií se vyskytuje u nechirurgických pacientů⁽¹⁾. V Evropské unii umírá na VTE přes 500 000 obyvatel ročně, přičemž profylaxí VTE je zajištěno pouze 61 % nemocných^{(2,  3)}. Opožděná a neadekvátní léčba vede navíc ke vzniku insuficience chlopní a až v 80 % k chronické žilní insuficienci a posttrombotickému syndromu.

Asi 10 % recidivujících trombóz je zapříčiněno vrozeným defektem některého z inhibitorů koagulace, v 6–8 % populace zjišťujeme trombofilní genetickou odchylku – Leidenskou mutaci faktoru V (FVL) a asi ve 2 % mutaci protrombinu (PT20210A)⁽⁴⁾. V 10 % případů primární trombózy je její příčinou okultní malignita⁽⁵⁾. Je proto třeba se problematikou VTE zabývat, zvláště za zátěžových situací, které riziko vzniku tromboembolické nemoci (TEN) zvyšují. K nim bezesporu, vedle dalších,patří úrazy a operace.

Klinická manifestace žilního tromboembolismu

Trombóza hluboké žíly v typické lokalizaci postihuje buď systém dolních končetin, nebo pánve. V tomto případě dochází k otoku postižené končetiny, až cyanotickému zbarvení s event. napnutím kůže, bolestivosti na pohmat a v tahu (pozitivita tzv. napínacích manévrů).

V laboratorním nálezu koagulačních testů je přítomna pozitivita tzv. hyperkoagulačních markerů (fibrinové monomery – FM, trombin-antitrombinové komplexy – TAT, fragment 1+2 – F1+2, fibrinopeptid A – FpA a D-dimery – DD). Základní testy koagulace (protrombinový čas – PT a aktivovaný parciální tromboplastinový čas – APTT) se mohou pohybovat v normálním rozmezí⁽⁶⁾.

Nejzávažnější komplikací hluboké žilní trombózy bývá plicní embolie (PE), kdy se skrze pravé srdce dostává (vmete – odtud český výraz vmetek) část trombu do plicnice a jejích větví (50–80% všech DVT). Dle rozsahu embolu může být důsledkem plicní infarkt, v nejtěžším případě i náhlá smrt⁽⁷⁾.

Chronickou komplikací DVT je chronická žilní nedostatečnost a posttrombotický syndrom. Ten se může projevit přetrvávajícím otokem postižené končetiny, trofickými změnami kůže až ulceracemi (bércové vředy), bolestivým syndromem, poruchou chůze, lymfostázou až charakteru lymfedému.

V některých případech (zejm. v souvislosti s trombofilní dispozicí – vrozenou či získanou) se objevují trombózy i v méně obvyklých lokalizacích (v mezenteriálním či hepatolienálním povodí, žilách prstů, očního pozadí, mozku…) a recidivují.

Výskyt a závažnost vzniku tromboembolických komplikací se liší v závislosti na celé řadě faktorů a jedním z nich je charakter onemocnění či charakter poskytované péče (tab. 1).

Profylaxe žilního trombembolismu

V rámci předcházení vzniku trombózy se uplatňuje řada profylaktických opatření v různých specifických situacích. Proto je vypracována řada schémat a skórovacích systémů k posouzení rizika vzniku tromboembolických komplikací – viz např. skóre podle Kuchera v tabulce 2⁽⁸⁾.

K profylaxi lze vedle nemedikamentózních užít medikamentózních opatření – hepariny (především LMWH), dále i pentasacharidy a pro domácí léčbu warfarin; z nových přípravků jsou to perorální preparáty z řady přímých inhibitorů trombinu – dabigatran etexilát, a přímých inhibitorů faktoru Xa – rivaroxaban a apixaban. Z nemedikamentozních možností jsou to časná vertikalizace a mobilizace, pružná obinadla a punčochy a pneumatické punčochy. Pro zajištění adekvátní profylaxe se využívají doporučení ACCP z roku 2012^{(9, 10, 11)}.

Profylaxe je indikována:

• v souvislosti s operací, či úrazem u nemocných s rizikem trombózy vyšším než 1 škály hodnocení trombotického rizika (tab. 3). Ke stupni nízkého rizika přináleží pouze zdravé osoby podstupující menší výkon bez souběžné medikace, perorální kontraceptiva nevyjímaje⁽¹²⁾
• v graviditě, šestinedělí či při hyperstimulačních režimech v souvislosti s prokázanou zátěží
• ve vnitřním lékařství v souvislosti se zvýšeným rizikem trombózy
• při výskytu trombofilních (vrozených či získaných) dispozic s klinickou symptomatologií opakovaných tromboembolických příhod.

Profylaxi samotnou provádíme:

• a) aplikací nízkomolekulárních heparinů. Lze přitom volit buď alternativu paušální dávky, doporučené pro dané riziko a okolnosti výrobcem, nebo podávat adjustovanou dávku100 IU/kg tělesné hmotnosti a 24 hodin.

Ke sledování účinnosti LMWH lze použít vyšetření anti-Xa aktivity, která je doporučena u astenických či obézních pacientů, u dětí, v graviditě a u nemocných s renální insuficiencí. Účinná profylaxe by měla kolísat mezi hodnotami 0,2–0,6 IU/ml a odběr krve na vyšetření je nutné provést za 3–4 hodiny po aplikaci LMWH. Při profylaktickém podávání heparinu by nemělo docházet k prodlužování APTT.

• b) aplikací nízkodávkovaných schémat UFH – např. v dávce 2–3x 5000 j. za 24 hodin aplikovaných buď subkutánně nebo v kontinuální infúzi v celkové denní dávce 10 000–15 000 či 20 000 jednotek na 24 hodin. Ke kontinuálnímu podávání přistupujeme zejména tehdy, dochází-li k selhávání oběhu⁽¹⁴⁾. Ke spektru monitorovaných testů patří také vyšetření počtu krevních destiček, protože i v souvislosti s preventivní heparinizací může dojít k výskytu heparinem indukované trombocytopenie s trombózou nebo bez trombózy – HIT/T. Alternativou profylaxe LMWH je pak v těchto případech podávání pentasacharidů v paušální profylaktické dávce (fondaparinux – Arixtra) 2,5 mg s.c. 1x denně⁽⁸⁾.

U nemocných na dlouhodobé prevenci či profylaxi, zejména pooperační (po totálních náhradách kloubních), je možné přejít na kumariny (warfarin). Ukazuje se, že je u těchto nemocných (+ u nemocných po rozsáhlých břišních operacích pro nádor) výhodné prolongovat antitrombotickou profylaxi na 35–42 dní, protože výskyt až poloviny pooperačních trombóz se objevuje až po 14 dnech od operace⁽¹⁵⁾. Na rozdíl od počátečních zkušeností, kdy se využívalo nízkodávkované warfarinizace, se ukazuje jako účinnější klasické dávkování s dosažením terapeutických hodnot INR. Zejména u starších osob se nabízela zmíněná nízkodávkovaná léčba, ale právě u nich docházelo k jejímu selhání, aniž by ubývalo komplikací^(16). V případech, kdy se jedná o vrozenou nebo trvající získanou zátěž trombofilní dispozicí, je podávání warfarinu dlouhodobé nebo trvalé.

Kumariny jsou používány stále častěji v souvislosti se zajištěním profylaxe a prevence u nemocných s trombofilií, ať již v důsledku vrozených (např. defekty inhibitorů koagulace), nebo získaných (antifosfolipidový syndrom – APS) dispozic. Další velkou skupinou nemocných indikovaných k profylaxi VTE kumariny, resp. perorálními antikoagulancii – v tomto případě z důvodu prevence cévních mozkových příhod a systémových embolizací – jsou pacienti s fibrilací síní, a pacienti na dlouhodobé pooperační prevenci⁽¹⁷⁾. Rovněž u žen v šestinedělí bývá kumarinová antikoagulační profylaxe častou alternativou zabezpečení. Současným trendem je i podávání kumarinů u těhotných s chlopňovou náhradou v době gravidity a dle některých autorů i po celou dobu. Tato doporučení vyplývají ze zpráv o nižší účinnosti heparinů ve zmíněných případech, které však nemusejí být zcela věrohodné, a to především z důvodu nedostatečné dávky heparinu, a tudíž i obtížného srovnávání efektivity léčby⁽¹⁸⁾.

V případě, že je třeba zajistit operaci nebo úraz u nemocného užívajícího warfarin, pak při možnosti plánovaného postupu převádíme pacienta z warfarinu na LMWH a zpět, podle toho, jak je vyžaduje léčebný proces (obr. 1).

Vedle klasických perorálních preventivních režimů warfarinem jsou rozvíjeny snahy o zavedení podávání nových antitrombotických působků v perorální formě – až již přímých inhibitorů trombinu (dabigatran – Pradaxa) nebo přímých inhibitorů faktoru Xa (rivaroxaban – Xarelto, apixaban – Eliquis⁽¹⁹⁾. Svoje významné místo si vydobyly právě k zajištění prevence u nemocných po implantacích totálních endoprotéz kyčle a kolene. Sledování účinku nových antitrombotik není běžně vyžadováno, ale i v těchto případech máme k dispozici dilutovaný trombinový čas pro sledování dabigatran etexilátu a anti-Xa aktivity u nemocných na rivaroxabanu či apixabanu.

Závěr

TEN je relativně častým a zároveň závažným medicínským problémem.

TEN může vést k smrtícím komplikacím – plicní embolie, cévní mozková příhoda.

TEN má ve vysokém procentu za následek chronické komplikace – posttrombotický syndrom, který může vést k invalidizaci nemocných.

TEN lze předcházet účinnými, nenáročnými, a to i v porovnání k řadě dalších smrtelných chorob, po finanční stránce hodnocenými režimy.

Jsou známy situace, za nichž dochází ke zvyšování rizika vzniku TEN a kdy by měla být zavedena specifická profylaktická opatření, ať již medikamentózní či nemedikamentózní. (O úspěšnosti antitrombotických opatření v chirurgii svědčí i obrázek 2).

Každé pracoviště by mělo mít vypracovány standardní postupy profylaxe TEN.

TEN zasahuje do všech oblastí medicíny, a proto by s nimi měli být obeznámeni všichni kliničtí lékaři.

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

OKH FN Brno

Interní hematologická a onkologická klinika

Společná pracoviště s FN Brno – pracoviště medicíny dospělého věku

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

e-mail: m.penka@fnbrno.cz

Atestoval z vnitřního lékařství a z hematologie a krevní transfúze. V roce 1990 obhájil dizertační práci s názvem Klinický význam proteinu C, v roce 1993 se habilitoval. Téma habilitační práce – Koagulační změny u nemocných po transplantaci kostní dřeně, bylo zpracováno za studijního pobytu v Bruselu. Na Svobodné bruselské univerzitě získal „Licence speciále en cancerologie“ a v r. 1995 atestaci z klinické onkologie. V roce 1998 byl jmenován profesorem vnitřního lékařství. Působil nejprve na III. interní klinice a následně na Oddělení klinické hematologie ve FN u sv. Anny, a od roku 1989 ve FN Brno, nejprve na II. interní, později Interní hematoonkologické klinice a od r. 1998 na Oddělení klinické hematologie, které od zmíněného roku vede. Jeho odborným zájmem je problematika krevního srážení. Je autorem více než 220 prací a autorem či spoluautorem 10 monografií. Je t. č. místopředsedou České hematologické společnosti, byl zakládajícím koordinátorem Českého národního programu a členem řady dalších výborů, komisí a rad.