Prevence infekcí očkováním jako celoživotní proces

Souhrn

Infekční choroby představují trvalý globální zdravotnický problém. Některým z nich lze předcházet očkováním stejně tak v dospělém věku jako v dětství. Také v dospělé populaci jsou preventabilní infekce příčinou nemocnosti a úmrtnosti, zejména pak u starších dospělých. K dispozici jsou účinné a bezpečné vakcíny, avšak jejich využívání je dosud nedostatečné. Jedním z hlavních důvodů nízké proočkovanosti dospělých je nepochopení důležitosti a prospěšnosti vakcinace.

Klíčová slova:
prevence – imunizace – očkovací schéma – infekční choroby - dospělý

Prevence infekcí jako celoživotní proces

Lidská společnost prodělává v posledních desetiletích významné socioekonomické změny. Zejména ve vyspělých zemích se lidé dožívají věku, který byl dříve nedosažitelný. Lepší životní a pracovní podmínky, dostupná a kvalitní zdravotní péče, aktivní imunizace v dětském věku a vysoký hygienický standard bydlení a sanitace vedou k tomu, že méně lidí dnes umírá předčasně v dětství nebo během produktivního života. V průměru 25 % evropské populace je starší 60 let a předpokládá se postupný nárůst v průběhu následujících 30 let až na 30–50 % podíl osob starších 65 let⁽¹⁾. Současně se mění životní styl, možnosti a očekávání starších osob. Starší lidé žijí zdravěji a aktivněji, sportují, cestují.

Celoživotní přístup ke zdraví znamená věnovat pozornost specifickým rizikům v kritických fázích života a zaměřit se na konkrétní potřeby v různém věku. Zcela zásadní význam má důraz na prevenci, jejíž nedílnou součástí je také prevence infekčních onemocnění, která s sebou vyšší věk přináší^(2,3). Riziko vzniku některých infekčních chorob můžeme velmi výrazně ovlivnit účinnou prevencí – aktivní imunizací. Vakcinace by se měla v budoucnu stát celoživotním procesem jako nejúčinnější nástroj primární prevence.

Očkovací kalendář pro dospělé

Spektrum preventabilních nákaz se s novými vědeckými poznatky a novými technologiemi výroby vakcín postupně rozšiřuje. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP vypracovala doporučené postupy pro očkování v ordinaci praktického lékaře již v roce 2009. Tyto doporučené postupy jsou rozčleněny dle potřebných kritérií – dle věku, dle rizikových faktorů a dle přidružených chorob. Slouží jako vodítko, podle něhož lze určit, kterému pacientovi jaké očkování doporučit. V roce 2013 je ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP připraveno druhé aktualizované vydání tohoto dokumentu⁽⁴⁾, které bude opět umístěno na stránkách odborných společností (www.vakcinace.eu, www.infekce.cz).

Očkování dospělých zůstávalo dlouho na okraji zájmu jak dospělých samotných, tak i některých praktických lékařů. V poslední době však zcela oprávněně nabývá stále více na svém významu – jednak pro svoji efektivitu na snížení nemocnosti, tak svým vlivem na zlepšení kvality života jednotlivce. Je také známým faktem, že vakcinace se podílí významnou měrou na snížení přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči. Podpora zdravotních pojišťoven v rámci preventivních programů je proto naprosto opodstatněná. Očkování dospělých osob je v České republice vymezeno legislativně – zejména ve vyhlášce o očkování proti infekčním nemocem č. 537/2006 Sb. ve znění všech jejích doplňků, kde je také stanoveno členění očkování na tyto skupiny⁽⁵⁾:

• pravidelné očkování (např. preventivní očkování proti tetanu a očkování proti pneumokokovým nákazám u osob institucionalizovaných)
• zvláštní očkování (očkování osob v profesním riziku hepatitidy A, B a vztekliny)
• mimořádné očkování – vyhlášené hlavním hygienikem při epidemiích
• očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony (tetanus, vzteklina)
• očkování provedené na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkováním chráněna proti infekcím, proti kterým je k dispozici očkovací látka.

Pravidelná, zvláštní a mimořádná očkování jsou ve většině případů plně hrazena státem. Další očkování jsou zařazená do hrazené péče podle zákona č. 362/2009 Sb. – mezi taková patří zejména očkování proti chřipce u vybraných osob – predisponované věkem či závažnými komorbiditami, profylaktické očkování proti tetanu či vzteklině po expozici či poranění. Očkování prováděná na žádost očkované osoby jsou plně hrazena očkovanou osobou. V některých případech na vybraná očkování přispívají zdravotní pojišťovny.

Očkování dříve a dnes

Očkování bývá v poslední době terčem znevažování jako pouhý výmysl poslední doby podléhající ekonomickým tlakům farmaceutických společností. Přitom se však zapomíná, že se jedná o metodu velmi starou. Principy očkování jsou známy přes tisíc let. Už ve starověké Číně oblékali dětem košilky sourozenců nemocných neštovicemi, aby je tak řízeně vystavili omezené infekci. Zavedení očkování proti variole anglickým lékařem Jennerem na přelomu 18. a 19. století a objevení očkovací látky proti vzteklině Louisem Pasteurem, následované dalšími pokroky v oboru mikrobiologie, daly základ úspěšnému rozvoji vakcinace a zavedení celoplošných očkovacích kampaní ke zdolání závažných infekcí, které decimovaly lidstvo po staletí. Cílené očkovací programy vedly k eradikaci varioly v r. 1977, k eliminaci poliomyelitidy a k poklesu incidence spalniček téměř na celém světě. Jen díky očkování se v současnosti daří zachránit život více než 2 milionům dětí.

Absurditou současného stavu je však nerovnováha mezi očkováním dětí a očkováním dospělých – které je bohužel stále na okraji zájmu odborné i laické veřejnosti. Očkování dospělých přitom brání vzniku onemocnění, která mají v dospělosti horší průběh (např. klíšťová meningoencefalitida, pásový opar, virová hepatitida typu A) nebo bývají u starších osob doprovázena výskytem nežádoucích komplikací a vyšším rizikem úmrtí, jako je tomu např. u chřipky.

V České republice mělo očkování dětí vždy vysokou úroveň, reflektovalo nejnovější vědecká doporučení a stalo se součástí každodenní praxe pediatrů. Zcela odlišná je situace u očkování dospělých, kde kromě pravidelného přeočkování proti tetanu donedávna prakticky neexistovala vhodná doporučení pro jejich očkování. Nutno však připomenout, že od zahájení celostátní očkovací kampaně proti tetanu v r. 1974 a díky pravidelným kampaňovým revakcinacím, které následovaly vždy v desetiletých intervalech, bylo dosaženo tak vysoké proočkovanosti populace, že se onemocnění tetanem u nás prakticky nevyskytuje. Bohužel, tetanus je jediný případ, kdy můžeme hovořit o vysoké proočkovanosti v dospělém věku. Naprosto odlišná je situace v očkování proti chřipce či klíšťové encefalitidě, kdy proočkovanost dospělé populace v České republice stěží dosahuje 5 %, respektive 15 %⁽⁶⁾. Důsledkem podcenění prevence těchto nemocí je jejich vysoká incidence, mnohdy s velmi závažnými průběhem a výrazným zhoršením kvality života pacientů.

Očkování doznalo v posledních letech nebývalého rozvoje. Zavádění a registrace nových moderních vakcín, upřesňování počtu dávek a nové hranice délky postvakcinační imunity jsou průběžně zapracovány do doporučených imunizačních schémat. Moderní trendy vakcinologie přinášejí nové receptorové adjuvantní systémy, nové technologie přípravy antigenů a tím i lepší schopnosti séroprotekce. Zaregistrovány byly již také první profylaktické protinádorové vakcíny, které znamenají další průlom v možnostech očkování^{(6, 7)}. Možnosti primární prevence očkováním v dospělém věku se tak významně rozšiřují a tento trend očekáváme i v budoucnosti.

Očkování je upraveno řadou národních i mezinárodních právních norem a rovněž registrace vakcín je velmi přísně kodifikována. Celý proces přípravy vakcín podléhá principům správné klinické a laboratorní praxe a vlastní registrace znamená, že očkovací látka je odpovídajícím způsobem bezpečná a účinná. Zásadním problémem zavádění nových vakcín je zejména vysoká cena. V blízké budoucnosti můžeme očekávat snahu EU vydávat řadu doporučení právě k implementaci nových očkování do národních očkovacích programů, avšak celoevropská harmonizace je ještě velmi vzdálena⁽⁸⁾.

Individuální faktory očkování dospělých

Na rozdíl od očkování dětí se u dospělých objevuje celá řada faktorů, které mohou ovlivnit imunitní odpověď (věk, komorbidity, pracovní podmínky apod.). Míra rizika různých nákaz se rovněž liší dle věku, aktivit či přidružených onemocnění. Proto byly sestaveny tři různé verze doporučení pro očkování v dospělosti:

• očkování dle věku očkovaného
• očkování dle míry rizika (např. pracovní expozice, cestování)
• očkování pro osoby se specifickými chronickými chorobami⁽⁶⁾ (např. diabetici, pacienti s asplenií, pacienti po transplantacích apod.)

Přitom několik doporučených očkování je pro všechny tyto skupiny shodných – očkování proti chřipce, proti pneumokokovým invazivním onemocněním, proti klíšťové encefalitidě, posilující vakcíny proti pertussi či herpes zoster a další. Z epidemiologických analýz vyplývá, že zejména chřipka a klíšťová encefalitida patří k nákazám, jejichž četnost a dopad na zdraví a kvalitu života patří k nejzávažnějším ze všech preventabilních infekcí v dospělém věku a jejichž závažnost s věkem stoupá⁽⁹⁾.

Doporučuje se také využití tzv. mezigenerační strategie – velmi úspěšně např. u pertusse, kdy očkováním dospělých (rodičů, prarodičů) zajistíme ochranu pro novorozence v jeho nejzranitelnějším období života, kdy ještě nedosáhl věku ke svému očkování, avšak je vůči nákaze vnímavý a je jí významně ohrožen. Doporučení pro očkování dospělých jsou v tabulkových přehledech volně přístupná na stránkách odborných společností (www.vakcinace.eu, www.infekce.cz).

Ve vyhlášce č. 70/2012 Sb., která upravuje obsah preventivních prohlídek⁽¹⁰⁾, je kontrola očkování již také zakotvena. Při preventivní prohlídce praktický lékař nekontroluje pouze datum posledního očkování proti tetanu, ale podle očkovacího kalendáře projde všechna dostupná očkování, vybere vhodná pro konkrétního pacienta a doporučí mu ta, která by měl podstoupit.

Samostatnou problematikou je očkování cestovatelů do zahraničí, které je vždy potřeba indikovat podle destinace, a to v případech rekreačních i pracovních cest. Plán očkování do zahraničí je vhodné stanovit nejpozději na období 4–6 týdnů před odjezdem. K nejčastěji importovaným nákazám patří virová hepatitida typu A u cestovatelů, kteří podcenili význam očkování. Patří sem však řada dalších očkování, která přesahují zaměření tohoto článku.

Očkování seniorů a pacientů s chronickým onemocněním

Kromě pravidelného přeočkování proti tetanu jsou seniorům a pacientům s chronickým onemocněním doporučena především očkování proti chřipce a pneumokokovým onemocněním. Konkrétní doporučení a podmínky těchto očkování jsou následující:

Očkování proti chřipce je důrazně doporučováno pro všechny osoby ve vysokém riziku vzniku komplikací, případně úmrtí. Doporučení lze vnímat dle těchto tří kritérií:

• dle věku, tj. pro všechny osoby nad 65 let věku
• dle zdravotních indikací – bez ohledu na věk, tj. pro osoby s chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce, cév a ledvin, dýchacích cest nebo diabetem, pacientům po transplantaci krvetvorných buněk a po splenektomii
• dle míry institucionalizace je očkování také hrazeno osobám umístěným v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, nebo v domovech pro seniory, domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem.

Od 1. 1. 2010 je očkování proti chřipce pro výše uvedené skupiny osob hrazeno ze zdravotního pojištění⁽⁶⁾. Osoby, které nelze zahrnout ani do jednoho z výše uvedených kritérií, si očkování hradí samy.

Očkování proti pneumokokovým onemocněním – osoby starší 65 let jsou ve zvýšeném riziku onemocnění a komplikací, a to i při jinak dobrém zdravotním stavu, tím více pak pro všechny pacienty s komorbiditami, jakými jsou např. chronická obstrukční plicní nemoc, emfyzém, chronické onemocnění srdce, cév a ledvin, diabetes mellitus, nádorová onemocnění před chemoterapií či radioterapií, funkční nebo anatomická asplenie apod. ⁽⁶⁾. Jedná se o očkování individuální, které si pacient hradí sám, některé zdravotní pojišťovny mohou na toto očkování svým pojištěnců přispívat v rámci benefitů.

Pro osoby umístěné v zařízeních typu domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné hradí toto očkování stát, tj. očkující lékař si vakcínu objednává pro tento účel u distributora vakcín, pacient očkování neplatí. Předpokladem však je, že tyto osoby trpí chronickými nemocemi dýchacích cest, srdce, cév, ledvin či inzulindependentním diabetem.

Další doporučená očkování stigmatizovaných osob

Očkování proti virové hepatitidě typu B – týká se všech pacientů, kteří mají být zařazeni do pravidelného dialyzačního programu, osob po rizikové expozici biologickému materiálu, nebo nově přijatých do domovů pro osoby se zdravotním postižením nebo do domovů se zvláštním režimem (pokud již nebyly očkovány v rámci pravidelného očkování nebo pokud hladina antiHBs protilátek je po ověření stavu imunity vyšší než 10 IU/litr). Ve všech těchto případech se jedná o očkování pravidelné, tj. hrazené státem, které si pacient neplatí.

Očkování proti virové hepatitidě typu B je vhodné doporučit také všem pacientům v riziku plánovaných větších chirurgických intervencí, či jako očkování do zahraničí, zejména při plánovaném dlouhodobém pobytu – v těchto případech si očkování pacient hradí sám.

Očkování proti hemofilovým infekcím a meningokokovým infekcím u onkologických pacientů, pacientů s astenií či osob HIV pozitivních jsou pro tyto specifické situace podrobněji uvedena v očkovacím kalendáři pro dospělé – na výše uvedených stránkách odborných společností.

Indikaci k očkování posuzuje vždy očkující lékař, který při každém očkování postupuje dle platného SPC příslušné vakcíny. V SPC příslušné vakcíny je vždy uvedeno dávkování, způsob aplikace, intervaly přeočkování a další náležitosti. Ve smyslu platných právních předpisů⁽⁵⁾ lze provést současné podání vakcín. Způsob současného podání do různých míst na těle se doporučuje např. u očkování proti chřipce současně s očkováním proti pneumokokům. Pokud není provedeno podání různých očkovacích látek současně, dodržuje se po podání neživých očkovacích látek interval 14 dní (naprostá většina očkovacích látek), po podání živých očkovacích látek interval 1 měsíce. Každé očkování musí být zapsáno ve zdravotnické dokumentaci očkovaného⁽¹¹⁾.

Závěr

Očkování zdaleka není jen záležitostí dětského věku. Jedná se o celoživotní proces, který s rozvojem moderní vakcinologie přináší rozšíření možností primární prevence v dospělém věku.

Vzhledem k méně časté návštěvnosti dospělých pacientů v ordinacích registrujících praktických lékařů se doporučuje využívat každé návštěvy pacienta ke kontrole platnosti očkování a zvážit možnost doporučení dalších vhodných očkování.

Plné využívání očkovacích schémat pro dospělé je jednou z cest, jak zvýšit proočkovanost dospělé populace a tím také zabránit vzniku preventabilních infekcí a výrazně přispět ke zlepšení kvality života.

MUDr. Renata Vaverková

Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně

MUDr. Renata Vaverková

e-mail: renata.vaverkova@khsbrno.cz

Od roku 2005 vede protiepidemický odbor Krajské hygienické stanice Jihomoravského kraje se sídlem v Brně. V letech 1998–2005 byla vedoucí protiepidemického oddělení v okresech Brno-venkov a Brno-město, dále vedla ordinaci pro očkování do zahraničí a poradnu AIDS. Od 90. let působila pedagogicky na Vyšší zdravotnické škole v Brně, nyní jako externí vyučující NCONZO Brno. Zároveň se věnuje postgraduální výuce lékařů v oboru všeobecné lékařství. Je členkou ČLS JEP – Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii a České vakcinologické společnosti, a členkou poradního sboru Hlavního hygienika ČR pro obor epidemiologie.