Prevalence a kontrola arteriální hypertenze v populaci 25–64 let v České republice s ohledem na pacienty s diabetes mellitus

Souhrn

Cíl práce: Cílem studie bylo zjistit prevalenci arteriální hypertenze, míru jejího záchytu v České republice a úspěšnost léčby v populaci diabetiků ve věku 25–64 let a porovnat ji s nediabetickou populací stejné věkové skupiny.

Materiál a metodiky: Analyzovány byly hodnoty krevního tlaku 1170 osob (467 mužů a 703 žen) vyšetřených v rámci studie EHES v roce 2014, z toho diabetem mellitus trpělo 95 (8,2 %) respondentů (44 mužů a 51 žen).

Výsledky: Průměrný systolický krevní tlak byl u diabetiků 130,7±18,3 vs. 123,2±16,8 mmHg u nediabetiků (p < 0,001). Rozdíl u diastolického krevního tlaku byl na hranici statistické významnosti (82,2 ± 9,4 mmHg u diabetiků vs. 80,0 ± 10,6 mmHg u nediabetiků, p= 0,051). Celkem ve vzorku trpělo arteriální hypertenzí 69,5 % diabetiků a 34,2 % nediabetiků (p < 0,001). Vědomo své diagnózy si bylo 87,9 % diabetiků a 66,8 % nediabetiků (p = 0,001). Podíl léčených pro arteriální hypertenzi byl v diabetické skupině 94,8 % vs. 80,5 % ve skupině nediabetické (p = 0,010). Dosažení hodnot krevního tlaku < 140/90 mmHg bylo ve skupině diabetiků zjištěno u 47,3 % osob vs. 60,6 % u nediabetiků (p = 0,077). Při užití cílové hodnoty krevního tlaku pro diabetiky < 130/80 mmHg byla arteriální hypertenze adekvátně korigována pouze u 29,1 % diabetiků. V porovnání dosažených cílových hodnot pro diabetiky (< 130/80 mmHg) a nediabetiky (< 140/90 mmHg) je rozdíl statisticky signifikantní (p < 0,001) v neprospěch diabetiků.

Závěry: Studie prokázala, že v populaci diabetiků ve věku 25–64 let je prevalence arteriální hypertenze v České republice dvojnásobná oproti nediabetikům. Míra dosažení adekvátní kontroly krevního tlaku doporučovaného pro pacienty s diabetes mellitus je signifikantně nižší než dosažení cílových hodnot u nediabetické populace. Výsledky studie naznačují, že doporučované cílové hodnoty tlaku pro pacienty s diabetes mellitus (130/80 mmHg) nejsou v praxi vždy dosaženy.

Klíčová slova:

arteriální hypertenze – diabetes mellitus – česká populace – adekvátní kontrola hypertenze

ÚVOD

Arteriální hypertenze je chronické onemocnění, jehož celosvětová prevalence v roce 2010 dosahovala 31,1 % [1]. V České republice byla jeho prevalence při screeningu v letech 2015–2018 v populaci 25–64 let 40,1 % [2], ovšem část nemocných (ve stejné věkové kategorii 23,4 % hypertoniků) zůstává nezachycena a tedy neléčena [2]. Arteriální hypertenze je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění.

Celosvětová prevalence diabetes mellitus (DM) dosahovala v roce 2015 zhruba 415 milionů [3]. V České republice bylo v roce 2016 registrováno 863 404 diabetiků [4]. Prevalence arteriální hypertenze je u diabetiků až 3krát vyšší než v nediabetické populaci [5, 6], přičemž kardiovaskulární riziko se s výskytem arteriální hypertenze a DM násobí až 6krát [7]. Z toho důvodu těží pacient s DM z optimální kontroly arteriální hypertenze ještě více než pacienti bez DM.

Tato práce se zabývá mírou záchytu a kontroly arteriální hypertenze u diabetiků ve věkové skupině 25–64 let v České republice.

METODIKA

Analyzovaná data byla získána ve studii EHES (European Health Examination Survey), která navazovala na dotazníkové šetření EHIS (European Health Interview Survey) v roce 2014. Podrobný design studie byl již publikován [8]. Studie se zúčastnilo 1 220 osob ve věku 25–64 let, vyšetření zahrnovalo odběr anamnestických dat lékařem, měření krevního tlaku, tělesné výšky a hmotnosti, obvodu pasu, z odběru vzorku žilní krve byla zjišťována hladina celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu a glykovaného hemoglobinu. Všichni respondenti vyplnili dotazník týkající se zdravotního stavu, využívání zdravotní péče a životního stylu [9].

Za diabetiky byly považovány osoby s anamnézou DM a/nebo užívající antidiabetickou léčbu. Arteriální hypertenze byla diagnostikována v souladu s definicí WHO a Mezinárodní společnosti pro hypertenzi (ISH) [10] podle hodnoty krevního tlaku stanovené jako průměr z 2. a 3. měření. Za hypertonika byl označen respondent alespoň s jednou z průměrných hodnot systolického či diastolického tlaku vyšší nebo rovnou než 140/90 mmHg [8] a/nebo respondent užívající antihypertenziva.

Cíle studie

Primárním cílem studie bylo zjistit procento diabetiků trpících arteriální hypertenzi, míru znalosti této diagnózy a procento léčených a porovnat je s nediabetickými pacienty. Sekundárním cílem bylo zjistit míru dosahování cílů léčby u obou skupin populace (130/80 mmHg u diabetických subjektů) a (140/90 mmHg u nediabetických subjektů) a provést jejich srovnání.

Statistické hodnocení

Výsledky byly popsány pomocí absolutních a relativních četností, pro spojité proměnné ve formě aritmetických průměrů a směrodatné odchylky (SD). Rozdíly u spojitých proměnných byly testovány pomocí analýzy rozptylu (ANOVA). Hypotéza o shodě procentuálního zastoupení hodnocených kategorií v kontingenční tabulce byla testována pomocí Pearsonova χ2-testu nezávislosti. Vzhledem k výrazně starší věkové struktuře osob s diabetem, byly spočteny modely logistické regrese očištěné o vliv pohlaví a věku, odhadující šanci výskytu sledované proměnné/kategorie u diabetiků v porovnání s nediabetiky. Všechny testy byly prováděny na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Kompletní výsledky byly získány od 1 170 osob (467 mužů a 703 žen). Základní charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulce 1. DM trpělo 95 (8,2 %) pacientů (44 mužů a 51 žen). Průměrný věk diabetiků (54,7 ± 9,5 let) byl statisticky významně vyšší (p < 0,001) než u osob bez DM (46,2 ± 12,0 let). Průměrný systolický krevní tlak byl u diabetiků statisticky významně vyšší než u nediabetiků (130,7 ± 18,3 vs. 123,2 ± 16,8 mmHg, p < 0,001). Rozdíl u diastolického krevního tlaku byl na hranici statistické významnosti (82,2 ± 9,41 mmHg u diabetiků vs. 80,0 ± 10,6 mmHg u nediabetiků, p = 0,051).

Referovaná hypertenze – respondenti, jež před vyšetřením uvedli, že trpí arteriální hypertenzí. Naměřená hypertenze – respondenti, jimž byla během studie při lékařském vyšetření naměřena arteriální hypertenze. Hypertenze (naměřená a léčená) – respondenti s naměřenou arteriální hypertenzí + respondenti užívající antihypertenziva. Znalost diagnózy – respondenti s naměřenou a léčenou arteriální hypertenzí, kteří jsou si vědomi své diagnózy. Léčba hypertenze – respondenti, kteří jsou si vědomi své diagnózy a užívají antihypertenziva. Kontrolovaná hypertenze I – respondenti, kteří jsou léčeni antihypertenzivy a dosahují cílových hodnot TK < 140/90 mmHg. Kontrolovaná hypertenze II – respondenti, kteří jsou léčeni antihypertenzivy a dosahují cílových hodnot TK < 140/90 mmHg u nediabetické skupiny a cílových hodnot TK < 130/80 mmHg u diabetické skupiny. Screening TK zdravotnických pracovníkem v posledním roce – respondenti, jimž byl za poslední kalendářní rok alespoň jednou změřen krevní tlak zdravotnickým pracovníkem.

Reported hypertension– respondents who stated before the examination that they suffer from arterial hypertension. Measured hypertension – respondents whose arterial hypertension was measured during a medical examination during the study. Hypertension (measured & treated) – respondents with measured arterial hypertension + respondents taking antihypertensives. Knowledge of the diagnosis – respondents with measured and treated arterial hypertension who are aware of their diagnosis. Treatment of hypertension – respondents who are aware of their diagnosis and are taking antihypertensives. Controlled hypertension I – respondents who are treated with antihypertensives and reach target blood pressure values blood pressure <140/90 mmHg. Controlled hypertension II – respondents who are treated with antihypertensives and achieve target blood pressure values <140/90 mmHg in the non-diabetic group and target blood pressure values <130/80 mmHg in the diabetic group. Screening of TK by a healthcare professional in the last year – respondents whose blood pressure was measured by a healthcare professional at least once in the last calendar year.

Ve skupině diabetiků 66,3 % respondentů před vyšetřením uvedlo, že trpí arteriální hypertenzí, u nediabetiků to bylo 29,1 % respondentů (p < 0,001). Hodnota krevního tlaku spadající do kategorie arteriální hypertenze byla při lékařském vyšetření v rámci studie naměřena u 41,1 % diabetiků, ve skupině nediabetiků byla arteriální hypertenze naměřena u 22,8 % respondentů (p < 0,001). Celkem ve vzorku populace trpí arteriální hypertenzí (hypertenze naměřená a/nebo léčená) 69,5 % diabetiků a 34,2 % nediabetiků (p < 0,001). Šance přítomnosti hypertenze byla u diabetiků 2,8krát vyšší než u osob bez diabetu (OR = 2,82, p < 0,001). Své diagnózy si je vědomo 87,9 % diabetiků, u nediabetiků to byl statisticky významně menší podíl osob – 66,8 % (p = 0,001). Podíl respondentů léčených pro arteriální hypertenzi byl statisticky významně vyšší v diabetické skupině (94,8 % vs. 80,5 %, p = 0,010). V posledním roce téměř všichni diabetici (93,7 %) absolvovali měření krevního tlaku zdravotnickým pracovníkem, v nediabetické skupině to byl statisticky významně nižší podíl osob – 72,7 %, (p < 0,001). Dosažení hodnot krevního tlaku < 140/90 mmHg bylo ve skupině diabetiků zjištěno u nižšího podílu osob (47,3 % vs. 60,6 %), rozdíl však není statisticky významný (p = 0,077). Při užití cílové hodnoty krevního tlaku < 130/80 mmHg, kterou doporučují současná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze u diabetiků [5], však arteriální hypertenze byla adekvátně korigována pouze u 29,1 % diabetiků. V porovnání dosažených cílových hodnot pro diabetiky (< 130/80 mmHg) a nediabetiky (< 140/90 mmHg) je rozdíl statisticky signifikantní (p < 0,001) v neprospěch diabetiků. Šance úspěšně kontrolované hypertenze byla u diabetiků o téměř 75 % nižší než u nediabetiků (0R = 0,26, p = 0,001).

DISKUSE

Prevalence arteriální hypertenze nalezená v naší studii je v souladu s výsledky šetření post-MONICA, jež probíhalo v České republice v letech 2015–2018 a zahrnovalo 2 621 osob stejné věkové kategorie (25–64 let) [2]. Recentní mezinárodní studie zaměřené na stejnou věkovou skupinu jako byla naše k dispozici nejsou. Částečně, při vědomí věkových odlišností studovaných skupin, ji přesto můžeme srovnávat s několika pracemi. Ve srovnání s evropským průměrem v populaci nad 18 let věku (27,1 % u mužů, 19,7 % u žen) je podle údajů WHO z roku 2015 výskyt arteriální hypertenze v České republice mírně nadprůměrný (33,2 % u mužů, 21,0 % u žen). Podobnou prevalenci arteriální hypertenze jako u nás můžeme pozorovat i v některých okolních státech – na Slovensku (32,5 % u mužů, 22,4 % u žen), či v Polsku (33,4 % u mužů, 23,1 % u žen). Naopak v Rakousku či Německu je výskyt arteriální hypertenze nižší (23,1 %, resp. 24,2 % u mužů a 14,8 %, resp. 14,9 % u žen) [11]. Rozdíly mohou být způsobeny celou řadou důvodů – životním stylem, postojem obyvatel k primární prevenci, compliancí k léčbě a zároveň důsledností lékařů při diagnostice, edukaci a léčbě pacientů. Ve středoevropském prostředí není naopak problémem přístup ke zdravotní péči, která je dostupná místně i finančně, což může částečně vést k vyššímu záchytu [12, 13].

Výsledky studie EHES stejně tak, jako jiné studie [14, 15], potvrzují signifikantně vyšší prevalenci arteriální hypertenze u diabetiků než ve skupině osob bez DM (66,3 % vs. 29,1 %, RR 2,03). Zároveň je ve skupině diabetiků významně menší podíl respondentů s dosud nezachycenou arteriální hypertenzí než u nediabetické skupiny (12,1 % vs. 33,2 %), a též významně větší podíl léčených mezi těmi, kteří o hypertenzi vědí (94,8 % vs. 80,5 %). Tento rozdíl je pravděpodobně způsoben tím, že diabetici častěji než nediabetici navštěvují ordinaci lékaře, který u nich arteriální hypertenzi předpokládá, diagnostikuje a léčí. Toto vysvětlení podporuje i námi zjištěný fakt, že významně větší podíl diabetiků měl za poslední rok změřený krevní tlak zdravotnickým pracovníkem (93,7 % vs. 72,7 %). Obdobně, tedy léčbou, si vysvětlujeme zjištění, že průměrná hodnota celkového cholesterolu byla nižší ve skupině diabetiků. Průměrný systolický krevní tlak byl statisticky významně vyšší u diabetiků (130,7 mmHg vs. 123,2 mmHg, p < 0,001), diastolický krevní tlak u obou skupin se statisticky nelišil (82,2 mmHg vs. 80,0 mmHg, p = 0,051). Adekvátní kontrola krevního tlaku byla i přes nižší podíl léčených osob zaznamenána ve skupině nediabetiků ve vyšším podílu případů (47,3 % u diabetiků vs. 60,6 % u nediabetiků), rozdíl ovšem není statisticky významný (p = 0,077). Pokud pro adekvátní kontrolu krevního tlaku u diabetiků užijeme doporučovanou horní hranici 130/80 mmHg [5], podíl adekvátně léčených diabetiků výrazně poklesne na 29,1 %. Obtížnější kontrola krevního tlaku u diabetiků může být způsobena mimo jiné tím, že u respondentů s diabetem je arteriální hypertenze více rozvinutá v rámci pokročilého metabolického syndromu [13]. Bylo prokázáno, že v průměru vyžadovala léčba arteriální hypertenze u diabetika častěji kombinační léčbu [16]. Léčba dvěma antihypertenzivy byla ve skupině diabetiků 1,4krát častější, léčbu třemi účinnými látkami bylo nutné u diabetiků zahájit 2,1krát častěji než ve skupině nediabetiků [16].

Jak již bylo uvedeno, recentní mezinárodní studie zaměřené na stejnou věkovou skupinu, jako byla naše, k dispozici nejsou. Srovnání je možné opět pouze při vědomí věkových odlišností studijních skupin. K podobným výsledkům jako my dospěli autoři německé studie DIAB-CORE, které se účastnilo téměř šest tisíc osob ve věku 45–74 let. Arteriální hypertenzí trpělo v době zahájení studie 85,2 % diabetiků a 56,5 % nediabetiků [14]. Španělská studie Di@bet.es, která zahrnovala 5048 osob starších 18 let, též prokázala vyšší prevalenci arteriální hypertenze mezi diabetiky než v celém souboru vyšetřovaných (79,4% vs. 42,6%) [15]. Obdobné výsledky ukazuje i slovenská studie z roku 2005–2006, kde v souboru 219 nově diagnostikovaných diabetiků 2. typu trpělo v okamžiku diagnózy arteriální hypertenzí 80,8 % osob [17]. Na vyšším výskytu arteriální hypertenze u diabetiků mají podíl rizikové faktory (kouření, obezita, nedostatek pohybové aktivity, chronický stres), které jsou společné jak pro rozvoj DM, tak arteriální hypertenze [18].

V naší studii jsme prokázali 70% znalost diagnózy arteriální hypertenze v celém vzorku respondentů, přičemž vyšší byla ve skupině diabetiků než nediabetiků (87,9 % vs. 66,8 %). O své diagnóze tedy nevědělo 12,1 % diabetiků a 33,2 % nediabetiků. Na tomto rozdílu má pravděpodobně opět podíl výše diskutovaný fakt, že diabetici obecně častěji navštěvují lékaře, kde je jim měřen krevní tlak.

Ke srovnatelným výsledkům z hlediska záchytu arteriální hypertenze dospěli autoři již zmíněné německé studie DIAB-CORE. Ve skupině bez DM bylo 33,4 % osob, které nevěděly o své diagnóze. Mezi diabetiky bylo zachyceno 16,7 % osob, jež o své diagnóze nebylo informováno [14]. Ve španělské studii Di@bet.es bylo prokázáno, že pravděpodobnost záchytu arteriální hypertenze je asociována s různými faktory, mezi něž patří i DM. Pravděpodobnost znalosti diagnózy byla u diabetiků dvakrát vyšší, než ve skupině bez DM [15].

Ačkoliv je v naší studii mezi diabetiky větší podíl pacientů se znalostí diagnózy, adekvátní kontrola arteriální hypertenze při cílové hodnotě 130/80 mmHg (doporučená hodnota v době konání studie) je v naší studii u nich ve srovnání s nediabetiky významně horší (29,1 % vs. 60,6 % pacientů v cílových hodnotách), porovnáváme-li obě skupiny stran cílové hodnoty <140/90 mmHg, není rozdíl statisticky významný (47,3 % u diabetiků vs. 60,6 % u nediabetiků). Ve slovenské studii bylo vyšetřeno celkem 95 hypertoniků (již léčených) s průměrným věkem 60 let, 40 z nich trpělo DM. Cílových hodnot krevního tlaku < 140/90 mmHg dosahovalo 59 % diabetiků a 72 % hypertoniků bez diabetu [19]. V německé studii DIAB-CORE, kde byly za adekvátně korigovanou arteriální hypertenzi též považovány hodnoty krevního tlaku < 140/90 mmHg, nebyl rozdíl mezi skupinou diabetiků a nediabetiků tak markantní. Adekvátně kontrolovaný krevní tlak mělo 31,6 % diabetiků, u hypertoniků bez DM to bylo 37 %, přičemž konfidenční intervaly obou skupin se překrývají [14].

ZÁVĚR

Studie prokázala, že v populaci respondentů s DM ve věku 25–64 let na území České republiky je oproti nediabetikům prevalence arteriální hypertenze dvojnásobná, míra její znalosti vyšší a vyšší je i podíl léčených respondentů. Míra dosažení adekvátní kontroly krevního tlaku je nesignifikantně nižší u diabetiků než u nediabetické populace v případě cílové hodnoty 140/90 mmHg, ovšem v případě cílové hodnoty 130/80 mmHg je míra dosažení cílů léčby u diabetických pacientů významně nižší (přibližně poloviční) ve srovnání s cílovou hodnotou 140/90 mmHg pro nediabetickou populaci.

Vyhledávání arteriální hypertenze a pečlivé sledování krevního tlaku s eskalací antihypertenzní terapie v případě nedostatečné kontroly je jedním ze základních prvků kardiovaskulární prevence, na který by měl být brán zřetel obzvláště u diabetiků.

Přínosy a limitace studie

Naše práce se jako jediná zabývá specificky kontrolou hypertenze u diabetiků v České republice. Její výsledky ukazují míru úspěšnosti léčby této skupiny pacientů na pozadí nediabetických subjektů a přináší důležitá data o aktuálních výsledcích léčby.

Studie zahrnuje reprezentativní vzorek obyvatel České republiky ve věku 25–64, ve vzorku převažují ženy (60 % vs. 40 %). Počet diabetiků je nižší, ale odpovídá populačnímu výskytu.

DM je heterogenní onemocnění, dominujícím typem zastoupeným z více než 90 % je DM 2. typu [20]. Mezi ostatními typy má největší podíl DM 1. typu, další, jako například MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) či sekundární typy DM jsou minoritní a často bývají i nesprávně klasifikovány jako DM 1. či 2. typu [21]. Ve studii EHES nebyl typ DM zjišťován, nicméně lze předpokládat, že i v našem souboru dominuje DM 2. typu. Odpovídá tomu i dříve publikovaná analýza rizikových faktorů DM ve studii EHES, která výrazně favorizuje tento typ onemocnění [22].

Arteriální hypertenze navíc není doménou jen DM 2. typu, ale může se vyskytnout i u jiných typů tohoto onemocnění, zejména tehdy, je-li přítomna diabetická nefropatie [23].

Z výše uvedených důvodů proto práce pohlíží na DM jako na celek a jsme přesvědčeni, že tím jeho význam není snížen.

Údaje o počtu užívaných antihypertenzních léčiv u léčených hypertoniků nejsou k dispozici, není tedy možno porovnat např. nutnost užívání více antihypertenziv mezi diabetickou a nediabetickou skupinou.

Do redakce došlo dne 3. 8. 2020.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Michala Lustigová, Ph.D.

Státní zdravotní ústav, Ústředí monitoringu zdravotního stavu obyvatelstva

Šrobárova 49/48

100 00 Praha 10

e-mail: michala.lustigova@gmail.com