Prevalence vybraných vrozených vad v České republice – vývojové vady centrálního nervového systému a zažívacího traktu

Souhrn

Cíl studie:
Analýza prevalencí vybraných diagnóz vrozených vad v České republice v období 1994–2009.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza prevalencí vrozených vad u narozených dětí a prevalencí celkových (včetně prenatálně diagnostikovaných případů) z databáze Národního registru vrozených vad v České republice.

Materiál a metodika:
V práci jsme využili údaje z Národního registru vrozených vad (NRVV) vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR). Byla použita data z celé České republiky v období 1994–2009. Údaje o četnostech vrozených vad jako celku i jednotlivých vybraných typů byly získány z dat Národního registru vrozených vad, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Doplňující data o prenatálně diagnostikovaných případech byla získána ze všech pracovišť a laboratoří lékařské genetiky v České republice. V naší práci jsme analyzovali četnosti vrozených vad u narozených dětí a četnosti celkové (včetně úspěšné prenatální diagnostiky). Podrobnější zpracování bylo provedeno pro tyto diagnózy – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, atrézie a stenóza jícnu, anorektální malformace, kongenitální diafragmatická hernie. Trendy prevalencí byly hodnoceny Poissonovou regresí.

Výsledky:
V roce 2009 se v České republice živě narodilo celkem 118 348 dětí, 60 368 chlapců a 57 980 dívek. V tomto roce se narodilo 4 653 dětí s vrozenou vadou a z tohoto počtu byla vrozená vada diagnostikována u 2 745 chlapců a u 1 908 dívek. V období 2007–2009 se celkový počet narozených dětí s vrozenou vadou pohyboval zhruba v rozmezí 4,6–4,8 tisíce za rok. V případě postižených chlapců se počty v tomto tříletém období pohybují řádově v rozmezí 2,7 a 2,8 a v případě postižených dívek je pak počet zhruba 1,9 tisíce za rok. Prevalence anencefalie u narozených je minimální, většina případů je prenatálně diagnostikována a významně se nemění. U narozených zůstává prevalence na stejné úrovni. Efektivita prenatální diagnostiky spina bifida se zvyšuje a dochází k poklesu prevalencí u narozených dětí. V případě encefalokély se zvyšuje prevalence prenatálně diagnostikovaných případů, prevalence u narozených kolísají, nebyl zjištěn jednoznačný trend. Prevalence omfalokély kolísají jak pro prenatálně, tak i postnatálně diagnostikované případy, záchyt prenatální diagnostiky se však pro tuto diagnózu zvyšuje. U gastroschízy se celkové prevalence nemění, nicméně se statisticky nevýznamně zvyšuje počet narozených dětí s touto vadou. Pokud je tento trend reálný, může to být dáno změnou přístupu k prenatálně diagnostikovaným případům díky aktuálně dosahovaným úspěchům chirurgické korekce této vady. Prevalence kongenitálního hydrocefalu u narozených dětí klesají ve druhé polovině období 1994–2009 díky zlepšující se prenatální diagnostice. V případě prevalencí vrozených vad jícnu a anorektálních malformací se prevalence u narozených lehce zvyšují. Prevalence vrozené brániční kýly kolísají, nicméně je zde patrný mírný nárůst celkové prevalence.

Závěr:
Prevalence některých analyzovaných vrozených vad u narozených v průběhu sledovaného období 1994–2009 klesají (spina bifida, omfalokéla, kongenitální hydrocefalus) především díky úspěšné prenatální diagnostice. U jiných sledovaných diagnóz se prevalence u narozených nemění (anencefalie, encefalokéla). V případě anencefalie je tento stav dán tím, že hodnoty u narozených jsou minimální, prenatální diagnostika dosahuje téměř 100 %. V případě encefalokély je toto dáno velmi nízkou četností této diagnózy v populaci. Třetí skupinu tvoří vady, kdy se prevalence diagnózy u narozených zvyšují (gastroschíza, vrozené vady jícnu a anorektální malformace). V případě gastroschízy je to dáno změnou přístupu k prenatálně diagnostikovaným případům (dobrá prognóza operabilní vady). V případě vrozených vad jícnu a anorektálních malformací prevalence kolísají, nicméně je patrný trend mírného nárůstu, podobně jako v případě vrozené brániční kýly.

Klíčová slova:
defekty neurální trubice – vrozený hydrocefalus – defekty břišní stěny – vrozené vady jícnu – anorektální malformace – kongenitální diafragmatická hernie

ÚVOD

Populace je vystavena různým zevním vlivům, ze kterých plynou i různá zdravotní rizika. Jedním z takovýchto rizik je i riziko vzniku vrozené vady (VV). Z hlediska studia zdravotního stavu populace je důležitá znalost nejen průměrných prevalencí VV, ale i případné změny těchto prevalencí v průběhu času. Intenzita výskytu VV je považována za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských. Nelze opominout ani hledání potencionálních rizik vedoucích ke zvýšené pravděpodobnosti výskytu VV. Těmito riziky mohou být nežádoucí vlivy zevního prostředí nebo faktory biologicko-sociální (věk žen, různá onemocnění aj). Možnostmi snížení těchto většinou ovlivnitelných rizik se zabývá oblast primární prevence VV. Výsledná četnost prenatálně diagnostikovatelných VV u narozených je však dána i možnostmi prenatální diagnostiky (tzv. sekundární prevence). Úspěšnost prenatální diagnostiky a výsledné četnosti VV v populaci jsou i významným ukazatelem péče prenatální a perinatální, přežívání dětí narozených s VV pak ukazatelem péče postnatální (především neonatální a chirurgické).

Podíl jednotlivých typů VV u narozených dětí se v čase mění, obdobně jako např. struktura příčin úmrtí. Z hlediska epidemiologického je nutné hodnotit prevalence VV v České republice (ČR) a jejich změny především z pohledu jednotlivých diagnóz. Během posledních let se intenzita VV v ČR měnila. U některých typů se četnosti v novorozenecké populaci snižují díky úspěšné prenatální diagnostice, u některých diagnóz naopak četnosti u narozených stoupají. Kromě prenatální diagnostiky se však na výsledné četnosti VV v populaci mohou uplatňovat i další vlivy. Jedním z nich může být i zlepšení, zrychlení a zkvalitnění postnatálních diagnostických možností – především zavedení a rozvoj ultrazvukové diagnostiky.

MATERIÁL A METODY

Naše práce představuje retrospektivní epidemiologickou studii, která analyzuje prevalence vybraných diagnóz vrozených vad (VV), a to jak u živě a mrtvě narozených dětí, tak i u případů prenatálně diagnostikovaných. Absolutní počty sledovaných diagnóz VV byly získány z dat Národního registru vrozených vad (NRVV), který je veden v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Registrace VV je ze zákona povinná a je součástí Národního zdravotnického systému v ČR (NZIS ČR) a slouží mimo jiné i k hodnocení zdravotního stavu populace. Doplňující data o prenatálně diagnostikovaných případech sledovaných VV byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v České republice. Počet těchto pracovišť se v průběhu sledovaného období mění. Data byla získána ze všech pracovišť existujících v daném roce (1994–2009). Počet těchto pracovišť se v ČR zvyšuje – v roce 1994 to bylo 18 pracovišť a v roce 2009 již 30 pracovišť. Spolupráce a zasílání dat probíhá pod záštitou výboru Společnosti lékařské genetiky České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (SLG ČLS JEP). Efektivita hlášení prenatálně i postnatálně detekovaných případů je pravidelně analyzována na národní (ÚZIS ČR) i mezinárodní úrovni (v rámci organizace ICBDSR = International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research). V práci jsme analyzovali data o těchto vrozených vadách: anencefalie, spina bifida, encefalokéla, omfalokéla, gastroschíza, kongenitální hydrocefalus, atrézie/stenóza jícnu, anorektální malformace a diafragmatická hernie. Za každý rok jsme získali počet nově hlášených případů konkrétní sledované diagnózy, tj. počet narozených a počet prenatálně diagnostikovaných a pro tuto VV předčasně ukončených případů. Získané absolutní počty sledovaných diagnóz jsme vztáhli k počtu živě narozených v daném kalendářním roce (přepočet na 10 000 živě narozených je standardem a je využíván jak pro sledování vývoje výskytu vrozené vady v časovém horizontu, tak i pro mezinárodní srovnání).

Trendy prevalencí byly hodnoceny Poissonovou regresí s časem (rokem výskytu) jako spojitou proměnnou. Výpočty byly provedeny programem Stata verze 9.2 (Stata Corp. LP, College Station, TX, USA). Výsledky jsou považovány za statisticky významné při p-hodnotě menší než 0,05.

VÝSLEDKY

Podle oficiálních údajů ÚZIS ČR se v roce 2009 živě narodilo celkem 118 348 dětí, 60 368 chlapců a 57 980 dívek. Tento počet je řádově stejný jako v roce předchozím (2008) – 119 570 narozených dětí, 61 326 chlapců a 58 244 dívek. V roce 2009 se v České republice narodilo 4 653 dětí s VV. Z tohoto celkového počtu byla VV diagnostikována u 2 745 chlapců a u 1 908 dívek (graf 1). V období 2007–2009 se celkový počet narozených dětí s VV pohybuje zhruba v rozmezí 4,6–4,8 tisíce za rok. V případě postižených chlapců se počty v tomto tříletém období pohybují řádově v rozmezí 2,7 a 2,8 a v případě postižených dívek je pak počet zhruba 1,9 tisíce za rok. Podíváme-li se na tyto údaje v relativních počtech (graf 2), je patrné, že celkové počty narozených dětí s VV se pohybují v desetiletém období (2000–2009) zhruba v rozmezí 350–400 na 10 000 živě narozených a nedochází k žádným významným změnám této prevalence. Chlapci jsou celkově postiženi častěji než dívky, procento postižených chlapců v rámci dětí s VV kolísá v posledních třech letech v rozmezí 58,7 až 59,0 %.

První sledovanou diagnózou našeho přehledu je anencefalie. Tato letální VV se v posledních letech vyskytuje u narozených dětí minimálně – graf 3. Na grafu jsou prezentovány prevalence (na 10 000 živě narozených) u narozených dětí a u prenatálně diagnostikovaných a pro tuto diagnózu předčasně ukončených případů. Z grafu je patrná významná převaha prenatálně diagnostikovaných případů nad případy u narozených dětí, v uplynulých letech to byly pouze ojedinělé případy. Všechny případy však byly prenatálně diagnostikovány, ale z různých důvodů nedošlo k předčasnému ukončení gravidity. V případě celkových prevalencí je patrný mírný pokles, který je však statisticky nevýznamný (p = 0,156). Druhou sledovanou vrozenou vadou je spina bifida. V tomto případě byla efektivita v první polovině sledovaného období v průměru 55 % a ve druhé polovině pak 65 % (graf 4). Díky zlepšené prenatální diagnostice dochází u této VV ke snižování výskytu u narozených dětí (p = 0,007), přičemž celkové prevalence zůstávají na stejné úrovni (p = 0,320). Další prezentovaná VV – encefalokéla – patří také do skupiny rozštěpových vad centrálního nervového systému (NTD). Oproti dvěma předchozím diagnózám je však méně častá. Na grafu 5 jsou ukázány prevalence (na 10 000 živě narozených) u narozených dětí a u prenatálně diagnostikovaných případů. Z grafu je patrné, že v případě prevalencí prenatálně diagnostikovaných případů dochází k jejich nárůstu (p < 0,001). U narozených dětí prevalence spíše kolísají bez významné změny trendu (p = 0,840).

Další grafy jsou věnovány dvěma diagnózám ze skupiny rozštěpových vad stěny břišní (AWD). Na grafu 6 jsou ukázány prevalence pro omfalokélu. Z grafu je patrný souběh kolísání jak pro prenatálně, tak pro postnatálně zachycené diagnózy. Záchyt prenatální diagnostikou byl v první polovině sledovaného období v průměru 50 %, ve druhé polovině více než 60 %. Celkové prevalence této vady ve sledovaném období v ČR mírně, statisticky nevýznamně narůstají (p = 0,173). Prevalence omfalokély u narozených mírně, statisticky nevýznamně klesá (p = 0,323), především díky efektu úspěšné prenatální diagnostiky, kde zaznamenáváme signifikantní nárůst počtu diagnostikovaných případů (p = 0,007). Druhá vada z této skupiny diagnóz – gastroschíza – je prezentována na grafu 7. Z grafu je patrné, že celková prevalence této vady se v průběhu sledovaného období nemění (p = 0,635) a větší část případů je prenatálně diagnostikována. V posledních letech, v souvislosti s úspěchy postnatálního chirurgického řešení, se začíná měnit klinický přístup k prenatálně diagnostikovaným případům této vady. Více těhotných se přiklání k možnosti těhotenství s touto VV předčasně neukončovat.

Následující analyzovaná VV je kongenitální hydrocefalus. Graf 8 ukazuje pro tuto diagnózu prevalenci pro prenatálně a postnatálně diagnostikované případy. Z grafu je patrné, že v první polovině sledovaného období, letech 1994–2001, dochází k mírnému navýšení celkových prevalencí, které se blíží hranici statistické významnosti (p=0,073), především díky určitému nárůstu diagnóz u narozených dětí (p=0,097). Ve druhé polovině sledovaného období (od r. 2002) prevalence u narozených začínají klesat, ovšem pokles je statisticky nevýznamný (p = 0,326). Statisticky významně v tomto období klesal výskyt dětí narozených s touto VV (p = 0,006). Další vrozenou vadu (atrézie/stenóza jícnu) ukazuje graf 9. U této diagnózy nejsou k dispozici data o prenatální diagnostice, tento typ vývojové vady je stále velmi obtížně prenatálně diagnostikovatelný. Z grafu je vidět kolísání výskytu s maximy v roce 1994, 2001 a 2008, celkově je však patrný mírný nárůst prevalence ve sledovaném období (p = 0,018). Graf 10 je věnován výskytu diagnózy anorektální malformace. Podobně jako u předchozí vady je patrné kolísání prevalence, tentokrát s maximy v roce 2001, 2004 a 2009. Také u této diagnózy nejsou k dispozici data o prenatální diagnostice (není dosud jednoznačně prenatálně diagnostikovatelná). Podobný je i trend mírného, statisticky významného (p < 0,001) navyšování výskytu této vrozené vady v populaci. Poslední analyzovanou VV je diafragmatická hernie. Na grafu 11 je patrné kolísání prevalencí jak u prenatálně, tak postnatálně diagnostikovaných případů, nicméně je zřejmé, že dochází k mírnému nárůstu celkové četnosti (p = 0,017).

DISKUSE

Anencefalie, spina bifida a encefalokéla jsou označovány jako defekty neurální trubice (Neural Tube Defects – NTD). Porucha uzávěru neurální trubice v průběhu 4. týdne embryonálního vývoje resultuje buď v anencefalii, nebo ve spina bifida aperta (otevřený defekt), zatímco encefalokéla vzniká až po uzávěru neurální trubice. NTD defekty jsou často asociovány nejen s různými jinými vadami centrálního nervového systému (CNS), ale také s VV jiných orgánů. V literatuře jsou popsány odlišné prevalence NTD v souvislosti s etnickými, geografickými a sezonními vlivy. Etiologie těchto defektů však stále není známá [5, 17, 18]. Epidemiologické studie a rozbory jednotlivých případů ukazují na možnou souvislost rizika vzniku NTD s teratogenním působením některých chemických látek, léků, faktorů zevního prostředí a znečištění či infekcí. Často je jako možný vyvolávající činitel uváděna mateřská horečka, léky ze skupiny antiepileptik nebo jiná chronická onemocnění těhotné ženy – diabetes mellitus (cukrovka) [7]. Epidemiologické studie z Maďarska, USA a Anglie prokázaly protektivní účinek perikoncepční suplementace kyselinou listovou u těhotných žen na snížení prevalence a rekurence NTD [7, 17]. Významnou roli ve snížení počtu narozených dětí s těmito závažnými vrozenými vadami však hraje tzv. „sekundární prevence“ – tedy předčasné ukončení gravidity. Po pozitivní prenatální diagnostice jsou těhotenství s plodem s prokázaným defektem NTD v souladu s příslušnou legislativou na přání těhotné v naprosté většině případů předčasně ukončována [6, 11]. V tomto případě vidíme snahu přesunout prenatální diagnostiku těchto vad do časnějšího stadia těhotenství – do prvního trimestru [7, 12].

Defekty břišní stěny patří mezi časté a závažné VV v populaci. Z tohoto důvodu se na tuto oblast VV upírá také výrazná snaha prenatální diagnostiky s cílem minimalizovat počty těchto vad u narozených dětí – po včasné pozitivní prenatální diagnostice lze těhotenství s takto postiženými plody předčasně ukončit. V posledních letech se však u defektů bez dalších přidružených vrozených vad těhotné ženy rozhodují nepodstupovat předčasné ukončení gravidity. Pak je možné tyto případy centralizovat ve vybraných perinatologických centrech. Zde je možné novorozencům s touto vrozenou vadou zajistit adekvátní postnatální neonatální a chirurgickou péči. Cílem prenatální diagnostiky je v tomto případě vyloučení dalších přidružených vrozených vad a centralizace případů na vybraném pracovišti [20, 21]. Screening pro defekty stěny břišní byl dlouho založen především na hodnocení biochemických markerů ve druhém trimestru, s rostoucím významem a převahou prvotrimestrálního screeningu však získává na významu podrobné ultrazvukové vyšetření [7, 12]. Operační výsledky jsou příznivější pro gastroschízu, která na rozdíl od omfalokély není doprovázena jinými strukturálními defekty a chromozomovými aberacemi [10, 13].

V případě kongenitálního hydrocefalu vidíme nevýznamný nárůst celkové prevalence ve sledovaném období 1994–2009 (p = 0,180), který je dán především vyššími četnostmi v letech 2001–2004. Prevalence další diagnózy – atrézie/stenóza jícnu – ve sledovaném období kolísají, nicméně v posledních letech je patrný posun k vyšším hodnotám. Podobné kolísání prevalencí s mírným nárůstem ve sledovaném období je patrné i v případě anorektálních malformací. Vrozené vady jícnu a anorektální malformace se mohou vyskytovat samostatně (izolovaně) nebo jako součást různých syndromů [14, 16, 19]. Operační výsledky u dětí s těmito VV se v posledních letech také zlepšily, nicméně postnatální prognóza významně závisí na tom, zda se jedná o izolovanou vadu či nikoliv [8, 15].

Sledování prevalence diafragmatické hernie v delším časovém úseku ukazuje, že od roku 2002 se celková prevalence této VV zvýšila nad 3 na 10 tisíc živě narozených. V případě brániční kýly se nově na některých pracovištích provádí výkony prenatální terapie – metoda fetoskopického uzávěru trachey [1]. I v těchto případech je však nutná postnatální korekce vlastního defektu bránice. Přežívání dětí po operaci brániční kýly je stále zatížené vysokou morbiditou a mortalitou [22]. Z tohoto důvodu je názor na předčasné ukončení gravidity či pokračování těhotenství a narození dítěte s touto vadou stále kontroverzní [4, 9]. Je patrná snaha prenatálně prediktivně určit postnatální prognózu vyšetřením rozsahu defektu a stavu plicní tkáně, bohužel ani zde zatím nejsou jednoznačné výsledky [2, 3].

ZÁVĚR

Prevalence některých analyzovaných vrozených vad u narozených v průběhu sledovaného období 1994–2009 klesají statisticky významně (spina bifida), či nevýznamně (omfalokéla, kongenitální hydrocefalus), a to především díky úspěšné prenatální diagnostice. U jiných sledovaných diagnóz se prevalence u narozených nemění (anencefalie, encefalokéla). V případě anencefalie je tento stav dán tím, že hodnoty u narozených jsou minimální, prenatální diagnostika dosahuje téměř 100 %. V případě encefalokély je tento stav dán na jedné straně nízkou četností této diagnózy v populaci, na straně druhé tím, že dochází k téměř pravidelnému kolísání prevalencí. Třetí skupinu tvoří vady, kdy se prevalence diagnózy u narozených zvyšují – statisticky významně (vrozené vady jícnu a anorektální malformace) nebo nevýznamně (gastroschíza, diafragmatická hernie). V případě gastroschízy může hrát roli přístup k prenatálně diagnostikovaným případům (dobrá prognóza operabilní vady). V případě vrozených vad jícnu a anorektálních malformací a vrozené brániční kýly prevalence kolísají, nicméně je patrný trend mírného nárůstu, zejména u prvních dvou VV.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali všem lékařům a spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohlo vzniknout toto zpracování.

Do redakce došlo dne 14. 1. 2014.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Antonín Šípek, CSc.

Oddělení lékařské genetiky

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz, registrvvv@seznam.cz