Český král Ladislav Pohrobek: Pátrání po příčině předčasného skonu v adolescenci

Historické prameny poskytují málo informací o panovnících, kteří zemřeli v pediatrickém věku. Mezi ně patří český král Ladislav Pohrobek, po matce poslední Lucemburk spřízněný i s Přemyslovci, který opustil svět ve věku 17 let. Podařilo se nám získat nové poznatky osvětlující příčinu jeho smrtelného onemocnění, které zůstávalo po řadu staletí nevysvětleno.^(8,9)

Ladislav se narodil 22. února 1440 v Komárně královně Alžbětě, která byla dcerou císaře a krále Zikmunda Lucemburského. Novorozenec obdržel přízvisko Pohrobek (lat. Postumus), neboť se narodil čtyři měsíce po otcově smrti. Jeho matka zemřela v roce 1442 a Ladislavovým poručníkem se stal rakouský vévoda Friedrich. Za nezletilého krále vládli zemští správci – Jan Hunyadi v Uhrách a Jiří z Poděbrad v Čechách. V roce 1452 byl přijat za vladaře rakouských zemí a o rok později byl korunován za českého krále. Dne 29. září 1457 přijel do Prahy, aby se ujal vlády a pojal za ženu francouzskou princeznu Magdalenu (obr. 1). Již 52 dní po svém příjezdu však náhle onemocněl a po třech dnech, 25. listopadu, zemřel.

Při posmrtném ohledání byly shledány četné černé skvrny po těle a zčernání obličeje, což tehdejší bradýři přisuzovali dýmějovému moru. To byl důvod, proč nebyla provedena exenterace těla a balzamování. Pohřeb byl zorganizován narychlo a proběhl proti zvyklostem ve zkrácené podobě.

Základními informacemi o smrti Ladislava Pohrobka jsou Staré letopisy české (1378–1461) a zápis pana Dačického z Heslova, uvedený v kodexu Bartoše Práchenského. Uvádějí, že král trpěl bolestí hlavy a později břicha a měl bolestivě zduřelé tříselné uzliny, snad i splenomegalii. Postupně se vyvinula schvácenost a stupňovaly se známky zvýšené krvácivosti.^(13,14)

Po více než 500 let byli utrakvisté a Jiří z Poděbrad obviňováni z královraždy nebo z účasti na ní. V historiografii existuje řada polemik, které se pokoušely vnést světlo do této záležitosti. Velice zasvěcený je spis Františka Ladislava Palackého z roku 1856, který uvádí, že Jiří není královrah a že mladý král zemřel nejspíše na mor. V kritické době se však mor v Praze nevyskytoval. Jeho závěry podpořili František Gellner a patolog Vilém Dušan Lambl.⁽¹⁴⁾

V roce 1984 prof. MUDr. Emanuel Vlček otevřel jeho tumbu, uloženou v hrobce českých králů v katedrále sv. Víta, Václava a Vojtěcha na Pražském hradě. Ostatky byly převezeny do Národního muzea k odbornému průzkumu. Profesor Vlček se tehdy na mne obrátil se žádostí o osteopatologickou expertízu králových kostních ostatků. Na antropologickém výzkumu se podíleli i další specialisté několika medicínských oborů.

Při makroskopickém ohledání králova skeletu dominoval nález drobných osteolytických defektů (obr. 2) v různých oblastech, především na kostech pánevních a lebečních. Odebrali jsme vzorky kostí s defekty pro histologické vyšetření (obr. 3). Byly ostře vyseknuty bez reaktivních změn v okolí, které by mohly svědčit např. pro chronické zánětlivé onemocnění. V kostních defektech jsme nenašli žádné zbytky vitální tkáně, jak se dalo očekávat, ale pouze rezidua autolyzované tkáně (obr. 3).

Překvapil nás výsledek histopatologického vyšetření kostních vzorků odebraných z pánevní kosti a zpracovaných technikou neodvápněných řezů, ve kterých jsme ověřovali stupeň mineralizace kosti. Kostní trámce byly navzájem propojené a jejich povrch byl hladký bez defektů, které by byly vytvořeny při případné osteoklastické resorpci, jak tomu bývá u hyperparatyreózy. V obraze dominoval nález vystupňované demineralizace kostních trabekul se silnými nemineralizovanými osteoidními lemy na jejich periferii, které se v impregnační metodě podle von Kossy barvily červeně (obr. 4). Přetrvávající mineralizovaná složka byla při stříbření černá. Po morfometrickém vyšetření se ukázalo, že trámce jsou až z 30 % demineralizované.

Tento nález ukázal, že demineralizace skeletu krále Ladislava Pohrobka byla výsledkem chorobného stavu spadajícího do skupiny metabolických osteopatií. Setkali jsme se vlastně s tzv. čistou formou osteomalacie. Mohli jsme vyloučit deficit vitaminu D, stejně jako renální onemocnění či primární hyperparatyreózu. U jiných vyšetřovaných osobností pohřbených v identických podmínkách jsme nic podobného nezaznamenali, takže bylo možné vyloučit souvislost s podmínkami uložení ostatků.

Oba hlavní morfologické nálezy zaznamenané v kostní tkáni nelze posuzovat odděleně. Koincidence kostních defektů nejspíše nádorového původu spolu s masivní osteomalacií se vyskytuje u stavu označovaného jako onkogenní osteomalacie.^(12,15,16) Tento hypotetický závěr jsme přednesli v rámci České lékařské společnosti JEP a na zasedání Vědecké rady Národního muzea v Praze 12. prosince 1985. Později jsme nález publikovali v Časopise lékařů českých,⁽⁹⁾ což citovali v USA.⁽³⁾

Onkogenní osteomalacie byla poprvé popsána v roce 1974 Praderem jako samostatná vzácná jednotka spojená s nádorovým onemocněním. Patogeneze osteogenní osteomalacie v širokém slova smyslu není jednotná.⁽¹⁵⁾ V užším slova smyslu se jedná o stavy, kdy nádor produkuje substanci, resp. hormon vyvolávající fosfaturii s následnou hypofosfatemií a hypofosfatemickou osteomalacii. Fosfaturická látka byla identifikována jako fibroblastický faktor 23 (FGF23), který lze imunohistochemicky prokázat v nádorových buňkách i v krvi.⁽⁸⁾ Onkogenní osteomalacie se vyskytuje u řady mezenchymových benigních i maligních nádorů, v různých typech karcinomů, u lymfomů a myelomu i u neurofibromatózy,⁽⁵⁾ jak shrnujeme v naší monografii.⁽¹⁰⁾ Vzácně jsou zaznamenány případy u nenádorových afekcí, kdy se předpokládá produkce FGF23 nenádorovými fibroblasty a endoteliemi.⁽¹⁾

Na základě těchto skutečností lze konstatovat, že český král Ladislav Pohrobek velmi pravděpodobně trpěl onkogenní osteomalacií, jejíž přesný mechanismus nelze na základě pouhých nálezů ve skeletu blíže objasnit.⁽¹⁵⁾ Vzhledem k věku panovníka, dochovaným historickým zprávám a multiplicitě osteolytických defektů je nejpravděpodobnější hypotézou onkogenní osteomalacie při některém z non-hodgkinských maligních lymfomů. V posledních letech byly v literatuře popsány konkrétně doložené případy s lymfocytárními nádory B a T řady tohoto typu u dospělých.^(2,7,11,16) Přestože maligní lymfomy tvoří třetí nejčastější skupinu zhoubných nádorů u dětí, po akutních leukemiích a nádorech CNS,⁽⁶⁾ pediatrická onkogenní osteomalacie nebyla podle všeho dosud v této souvislosti popsána. Méně pravděpodobnou příčinou jsou jiné metastazující nádory jako karcinomy a plazmocytomy,⁽⁴⁾ které se však v pediatrickém věku prakticky nevyskytují. Nemůžeme spolehlivě vyloučit multifokálně vzniklé angiogenní nádory, např. epiteloidní hemangioendoteliom, ani případnou generalizaci extramedulárního plazmocytomu, ojediněle popsaného u dětí. V literatuře však zatím podobné případy provázené osteomalacií nebyly zaznamenány.⁽³⁾ Na druhé straně v bioptické praxi jsme se u maligního lymfomu s podobnou diseminací ve skeletu setkali.

Ctibor Povýšil

Ústav patologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova
a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze