Vrozené plicní malformace dýchacích cest a plicní sekvestrace na Dětské klinice FNHK za 15leté období

Souhrn

Úvod: Soubor pacientů Dětské kliniky FNHK s vrozenou plicní malformací dýchacích cest (CPAM) a plicní sekvestrací (PS) v letech 2006 až 2020.

Cíl: Zhodnocení výsledků řešení CPAM a PS s cílem shrnout stávající diagnostické a terapeutické postupy na našem pracovišti a porovnání s dostupnou literaturou.

Metodika: Na Dětské klinice FNHK bylo v letech 2006 až 2020 diagnostikováno 23 pacientů s kongenitální hrudní malformací (CPAM a PS). Byla provedena analýza základních údajů z dokumentace pacientů, shrnuty základní charakteristiky, jako je věk stanovení diagnózy, metoda zobrazení malformace, symptomy, způsob řešení, věk event. operačního řešení a případné komplikace.

Výsledky: Z 23 pacientů bylo 11 s diagnózou CPAM, 10 s PS a 2 s hybridními lézemi (CPAM/PS). Prenatálně bylo diagnostikováno 17 z 23 případů (74 %). Zobrazovací metodou volby bylo ve všech případech ultrazvukové vyšetření (UZ) a RTG hrudníku, před operačním řešením vždy CT hrudníku s angiografií. V 6 případech nebyly vady postnatálně detekovány pomocí UZ nebo RTG, ale až CT vyšetřením, 3x došlo ke spontánní involuci vady (2x CPAM, 1x PS). Symptomatické byly 4 z 11 dětí s CPAM a 3 z 10 s PS. Děti s hybridními lézemi byly asymptomatické. Tři z 11 dětí s CPAM podstoupily chirurgickou resekci. Věk pacientů v době operace byl 3 měsíce, 6 let a 7,5 let. Šest z 11 dětí s CPAM je zatím sledováno, věk nejstaršího dítěte je 4 roky, 2x došlo k involuci CPAM (vada nebyla detekovaná na CT). Pět z 10 dětí s PS je po lobektomii plic ve věku 5 až 15 let. Čtyři z 10 dětí s PS jsou zatím sledovány, nejstaršímu dítěti je 4,5 roku. Jednou došlo k involuci PS, pravděpodobně extralobární. Dvě děti měly hybridní léze, u jednoho byla tato léze odstraněna, druhé je zatím sledováno. Pooperační komplikace byla zaznamenána jedenkrát (pleurální výpotek), bez potřeby drenáže.

Závěr: Vrozenou plicní malformaci dýchacích cest a plicní sekvestraci lze dobře diagnostikovat již prenatálně. Asymptomatické vady představují leckdy terapeutický problém, kdy, jak a zda vůbec léčit. Stále chybí dostatek dat, díky nimž by se dalo předvídat chování malformace a optimalizovat tak naši léčbu.

Klíčová slova:

vrozená plicní malformace dýchacích cest – CPAM – CCAM – kongenitální hrudní malformace – CTM – kongenitální plicní masy – CLM – plicní sekvestrace – PS – vrozená cystická adenomatoidní malformace

ÚVOD

V letech 2006–2020 bylo na Dětské klinice FNHK diagnostikováno 23 dětských pacientů s vrozenou hrudní malformací (CPAM a PS). Autoři provedli retrospektivní zhodnocení dat těchto pacientů s cílem shrnout základní údaje, jako je věk, ve kterém byla stanovena diagnóza, metoda zobrazení malformace s ohledem na radiační zátěž (počet CT vyšetření), symptomy, způsob řešení, věk event. operačního řešení a případné komplikace (tab. 1).

SOUBOR PACIENTŮ A VÝSLEDKY

Z 23 pacientů bylo 11 dětí s diagnózou CPAM, ve 3 případech byla diagnóza histologicky ověřená, z toho 2 pacienti měli postižení typu 1 a jedno dítě typu 2. Deset pacientů mělo PS, z toho bylo 5 histologicky ověřených, intralobárních. Dva pacienti měli tzv. hybridní léze (CPAM/PS, z toho 1 byla histologicky ověřená).

Lokalizací byly 2 z 11 CPAM v levém dolním laloku (LDL), 1 v LDL i levém horním laloku (LHL), 1 v pravém středním laloku (PSL), 6 v pravém dolním laloku (PDL), 1 v celé pravé plíci a částečně v LDL. Šest z 10 pacientů s PS mělo malformaci v LDL, 3 v PDL a 1 v celé pravé plíci, která byla hypoplastická. Jedna hybridní léze byla v PDL a jedna v LDL.

Deset z 11 pacientů s CPAM bylo diagnostikováno prenatálně, 1 dítě ve 3 měsících věku. Sedm z 10 pacientů s PS bylo diagnostikováno prenatálně, 1 dítě v kojeneckém, 1 dítě v předškolním a 1 dítě v adolescentním věku. Z hybridních lézí byla jedna diagnostikována prenatálně a jedna v novorozeneckém věku.

Zobrazovací metodou volby bylo ve všech případech UZ i RTG vyšetření hrudníku, před operačním řešením vždy CT hrudníku s angiografií, v některých případech opakovaně i v rámci konzervativního postupu, max. 4x v 1 případě z důvodu komplikace ve vadě (infekce). Ve 3 případech bylo přistoupeno k provedení prenatální magnetické rezonance. V 6 případech nebyly vady postnatálně UZ ani RTG detekovány, ve 4 případech až CT vyšetřením, 3x došlo ke spontánní involuci, tedy ani CT vyšetření vady nezobrazilo (2x susp. CPAM, 1x PS).

Symptomatické byly 4 z 11 dětí s CPAM, u nich se 1x jednalo o infekci v předškolním věku (4,5 roku), 1x o dušnost u novorozence při malformaci v celé plíci při současném předčasném narození dítěte (34. týden gestace, prenatálně oligohydramnion, bez indukce plicní zralosti), 1x se dušnost manifestovala v časném kojeneckém věku zároveň s neprospíváním dítěte při expanzivně se chovající malformaci způsobující útlak celé plíce a přesun mediastina a 1x to byla dušnost a bolesti na hrudi při zátěži v předškolním věku. Tři z 10 dětí s PS byly symptomatické, 1x to byla únavnost při zátěži, při významném levo-levém zkratu a objemovém přetížení levé komory srdeční, 1x hemoptýza u adolescentní pacientky a 1x dušnost u kojence při virovém respiračním infektu u malformace v celé hypoplastické pravé plíci. Děti s hybridními lézemi byly asymptomatické.

Tři z 11 CPAM byly chirurgicky odstraněny. U 2 dětí byla provedena lobektomie, u jednoho dítěte klínovitá resekce pro malformaci postihující 2 laloky. Věk v době operace byl 3 měsíce, 6 let a 7,5 let. Šest z 11 dětí s CPAM je zatím sledováno, nejstaršímu jsou 4 roky. Dvě děti s involucí CPAM byly ze sledování vyřazeny. Pět z 10 dětí s PS je po lobektomii plic ve věku 5 až 15 let. Čtyři z 10 dětí s PS jsou zatím sledovány, nejstaršímu je 4,5 let. Dítě se spontánní involucí PS bylo vyřazeno ze sledování. Jedno dítě ze dvou s hybridními lézemi je po lobektomii, druhé je zatím sledováno. U všech operačních řešení kromě jednoho dítěte s PS s pooperačním pleurálním výpotkem bez potřeby drenáže nejsou zaznamenány komplikace.

DISKUSE

CPAM a PS patří mezi nejčastější kongenitální hrudní malformace. Většina vad je diagnostikována prenatálně pomocí UZ, v našem souboru to bylo 17 z 23 pacientů, tj. 74 %. Postnatálně se zpravidla provádí skiagram hrudníku, který je pozitivní pouze v 60 % případů [1, 2] a současně UZ vyšetření hrudníku, které má nižší záchyt u cystických lézí [2]. U našich pacientů byl RTG záchyt vady v 68 % a UZ záchyt v 53 % případů, kde byla tato vyšetření realizována. Zlatým standardem je stále CT vyšetření hrudníku s angiografií se 100% záchytem vady, pokud nedojde ke spontánní involuci in utero, ojediněle postnatálně, nejčastěji u extralobárního typu PS. V našem souboru pacientů došlo ke spontánní involuci u 2 malformací (1x CPAM a 1x PS, pravděpodobně extralobární).

Co se týče typu vady, definitivním určením je histologická verifikace. Baird uvádí, že pouze 57 % predikovaných typů CTM dle CT určených jako CPAM se shodovalo se skutečností po histologickém vyšetření. V 7 % byl CT nález normální, v 7 % se jednalo o kongenitální lobární emfyzém a ve 29 % o PS [3]. Z našich pacientů, kteří podstoupili operační řešení, byl verifikován typ malformace určené zobrazením s 89% přesností (1x namísto CPAM se jednalo o PS). V případě CPAM je lokalizace vady náhodná, tak tomu bylo i v našem souboru, i když převažovalo umístění v PDL. U PS převažuje LDL, na našem pracovišti převažoval LDL (6 z 10) nad PDL (4 z 10). CPAM v četnosti nad PS významně dominuje. Tomu neodpovídal soubor našich pacientů, z celkem 23 pacientů mělo 11 CPAM, 10 PS a 2 hybridní léze. Nicméně méně než polovina jich byla zatím histologicky verifikována.

Rozvoj infekce v malformaci v dětském věku nelze predikovat, literární zdroje se liší v incidenci, s rozptylem 3–30 %. Vzhledem k časné resekci vad ve světě zůstane tento údaj zřejmě nadále nejasný. V Durellově retrospektivní studii 69 asymptomatických pacientů, operovaných do 1 roku života pro CPAM, PS nebo hybridní léze, mělo 16 (23 %) pacientů mikroskopické známky infekce v lézi [4]. V našem souboru byla infekce diagnostikována pouze u 1 ze 4 symptomatických případů CPAM v předškolním věku (4,5 roku), nikoli u PS či hybridních lézí. Věk zatím nejstaršího sledovaného dítěte je však teprve 4,5 roku. U žádné z odstraněných vad nebyla v histologickém nálezu infekce popisována.

Symptomatické vady se ve většině případů po iniciální stabilizaci stavu operují. Asymptomatické léze pracoviště v zahraničí operují převážně do 1 roku věku, nejčastěji kolem 6. měsíce života. Tři z 11 dětí s CPAM podstoupily chirurgickou resekci. Věk v době operace byl 3 měsíce, 6 let a 7,5 let. Šest z 11 dětí s CPAM je zatím sledováno, věk nejstaršího je 4 roky. Pět z 10 dětí s PS je po lobektomii plic ve věku 5 až 15 let. Čtyři z 10 dětí s PS jsou zatím sledovány, nejstaršímu je 4,5 let. Hybridní léze byly odstraněny. Kromě jednoho dítěte s PS s pooperačním pleurálním výpotkem nebyly po operačním řešení zaznamenány komplikace, což se shoduje s obecně velmi nízkou perioperační morbiditou a nulovou mortalitou. Vcelku ojedinělý postup časování operačního řešení asymptomatických vad do předškolního věku v ČR se v našem malém souboru pacientů jeví jako bezpečný a tudíž přijatelný. Ideální věkovou hranicí operačního řešení jsou 4 roky, v 1 případě došlo k rozvoji abscedující pneumonie ve vadě ve věku 4,5 let, její následné odstranění ale proběhlo bez komplikací. Na druhé straně časnější řešení se jeví jako zcela bezpečné, spolehlivě zamezující rozvoji komplikací a snad pro rodinu i dítě méně psychicky zatěžující.

Při chirurgickém řešení malformace postihující jeden lalok se spíše volí lobektomie než resekce s ponecháním zdravé plicní tkáně v laloku. Nedochází tolik k air-leak syndromům a není riziko ponechání rezidua malformace. Naopak v Iowě, v USA, nezaznamenali rozdíl v perioperačních či pooperačních komplikacích a prognózou mezi segmentektomií a lobektomií s výhodou zachování více zdravé tkáně [5]. V individuálních případech stabilního pacienta, malé velikosti a příznivého umístění léze se k segmentální resekci kloní i autoři v Birminghamu [6].

Co se týče možné maligní transformace, ve světě jsou publikovány jen ojedinělé případy, ale i v časném dětském věku. Stále se diskutuje, zda se některé vady mohou vyvinout v pleuropulmonální blastom, či spíše představují jeho regresní podobu [3, 7, 8]. Bilaterální výskyt CPAM, rodinná anamnéza pleuropulmonálního blastomu, plicních cyst nebo renálních abnormalit, výskyt Wilmsova tumoru a/nebo meduloblastomu či karcinomu štítné žlázy jsou obzvláště rizikové. Zde je indikováno molekulárně genetické vyšetření k identifikaci zárodečné mutace v genu DICER1, která se pojí s pleuropulmonálním blastomem. Na druhé straně vada zjištěná prenatálně, cévní zásobení ze systémového oběhu a asymptomatický průběh svědčí spíše pro CPAM, nikoli pleuropulmonální blastom [7, 9]. Druhou a ještě vzácnější malignitou v místě CPAM je bronchoalveolární karcinom, což je adenokarcinom s leipidickým růstem, obvykle je náhodným nálezem při odstranění malformace v dospělosti. Výjimečně se vyskytují sarkomy. Ze studie italských autorů analyzující publikované případy malignit v místě CTM vyplývá, že průměrný věk diagnózy tumoru byl 3,68 ± 3,4 let, tedy velmi časně [9]. Zavedený timing operačního řešení asymptomatických vad v České republice kolem 4. roku věku se tedy z tohoto hlediska jeví jako hraničně postačující. Riziko maligního zvratu, byť velmi nízké (do 5 % celoživotně) [3], by také mohlo hrát roli v indikaci časnějšího operačního řešení.

V Durellově retrospektivní studii 69 asymptomatických pacientů operovaných do 1 roku života pro CPAM, PS nebo hybridní léze, měli 2 pacienti histologicky v lézi nádorové buňky pleuropulmonálního blastomu [4]. V našem souboru nebyly histologickým vyšetřením odstraněných vad nádorové buňky zachyceny. Dále z výše zmíněného článku vyplývá, že v dětském věku se jednalo pouze o pleuropulmonální blastom, v dospělosti to byly případy adenokarcinomu a karcinomu s leipidickým růstem, jejichž výskyt je ale popsán i v časném dětském věku v jiných zdrojích [3, 10, 11]. Nejčastější asociace tumoru v dětském věku je s CPAM typu 1, v dospělosti s bronchogenní cystou, na druhém místě s CPAM [9]. Nicméně vzhledem k tomu, že nelze bez histologického vyšetření jasně predikovat typ vady, nelze se z tohoto hlediska rozhodovat o konzervativním versus operačním postupu. Laberge et al. doporučují operovat všechny bronchogenní cysty, všechny „vzdušné“ PS (intralobární), všechny léze s cystami patrnými na CT vyšetření. Sledovat lze asymptomatické kongenitální lobární emfyzémy, extralobární PS bez významného zkratu [12]. To se prakticky shoduje s doporučením Kunisakiho, který navíc doporučuje operovat mikrocystické léze větší než 2 cm [2].

Oermann rozlišuje pacienty s vysokým a nízkým rizikem komplikací vady. Do rizikové skupiny se řadí velké léze přesahující 20 % hemithoraxu, oboustranné nebo multifokální cysty, pneumothorax, rodinná anamnéza pleuropulmonálního blastomu a sdružených chorob (viz výše). Tito pacienti jsou indikovaní k časnému zobrazení vady (CT hrudníku) a odstranění nejpozději do 6 měsíců věku. V nízkém riziku jsou pacienti asymptomatičtí bez výše zmíněných rizik. Zde se nabízí elektivní resekce nebo konzervativní postup, tedy observace. Pokud se zvolí chirurgické řešení, pak většinou operují kolem 1 roku věku, respektive i dříve. Pokud se postupuje konzervativně, dítě se zvýšeně monitoruje stran rozvoje infekce a každoročně se provádí zobrazovací vyšetření [13]. Je zvyklostí pracoviště, kterou zobrazovací metodu zvolí s ohledem na zkušenosti, věk dítěte, radiační zátěž a potřebu sedace [7].

V kanadské studii analyzující publikované případy zahrnující 168 pacientů s CPAM, 70 dětí bylo operováno před rozvinutím příznaků s 10% výskytem komplikací, 63 vyvinulo příznaky (max. věk 7 let) a následně bylo operováno s komplikacemi ve 32 % případů a 35 pacientů bylo nadále sledováno s časovým rozpětím 3 měsíců – 9 let, průměrně dle studií 17 měsíců až 3 roky [14]. Asi v nejrozsáhlejší studii konzervativně řešených pacientů s CTM na Mayo Clinic čítající soubor 110 pacientů, jich 8 mělo symptomy v novorozeneckém věku, pro které byli operováni. Zbylí pacienti byli sledováni s průměrným věkem 47 let (4–80), z nich 84 (82 %) vyvinulo infekci v malformaci a 18 z nich bylo řešeno s podezřením na tumor. Byla zaznamenána větší perioperační a pooperační morbidita, než je tomu při resekci asymptomatické vady s morbiditou do 9 % operovaných dětí v kojeneckém věku [3, 6].

Ve většině studií zabývajících se funkcemi plic u dětí s CPAM nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi časně operovanými dětmi do 2 let a později [14, 15], stejně tak mezi operovanými a sledovanými kojenci s ponechanou vadou. Vyšetřované plicní funkce po chirurgické resekci v dlouhodobém, minimálně 5letém sledování, vykazují normální hodnoty vzhledem k věku [3]. Na druhé straně pacienti, u kterých se rozvinuly symptomy z CPAM a byli operováni, měli následně snížené plicní funkce [14]. Jinde sledované děti s CTM bez rozdílu, zda byly operovány či se u nich vyvinuly příznaky, měly v 7 letech velmi mírnou redukci vitální kapacity, totální vitální kapacity a usilovného vteřinového výdechového objemu (FEV1) [15]. Chybí ale dostatek dat ohledně funkčního vyšetření plic u dětí s kongenitálními hrudními malformacemi. V našem souboru je limitovaný počet funkčního vyšetření plic pacientů pooperačně, ojediněle provedené spirometrie jsou s normálním nálezem.

Souhrnem lze říct, že pozdní komplikace asymptomatických kongenitálních hrudních malformací převáží „akceptovatelnou morbiditu“ resekcí. Z pooperačních komplikací se jedná nejčastěji o protrahovaný air-leak syndrom [3]. I přes dostupná publikovaná data neexistuje jasně daný návod, jak postupovat a je nutno volit individuální přístup.

Celková mortalita při prenatálně diagnostikované vadě se odhaduje na méně než 5 %, důležitým prediktorem mortality je přítomnost fetálního hydropsu. Morbidita je nízká. Po elektivním odstranění asymptomatické vady má přes 80 % dětí normální funkční vyšetření plic a jsou zcela bez potíží.

ZÁVĚR

Asymptomatické kongenitální hrudní malformace představují leckdy terapeutický problém, kdy, jak a jestli vůbec je léčit. Stále není dostatek dat, aby se dalo předvídat chování malformace a optimalizovat tak naši léčbu. Časné chirurgické řešení umožňuje adekvátní vývoj plic, snižuje výskyt respiračních a infekčních komplikací, eliminuje možnost rozvoje tumoru plic či jeho falešně pozitivní diagnózu v dospělém věku. Optimálnímu terapeutickému přístupu by napomohl vznik mezinárodního registru kongenitálních hrudních malformací a důsledné statistické zpracování dat.

Došlo: 19. 4. 2021

Přijato: 14. 5. 2021

Korespondující autorka:

MUDr. Jana Micherová

Dětská klinika LF a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jana.micherova@fnhk.cz