Komentář k článku

Existuje široká škála různých klinických projevů pneumokokových onemocnění, a to od nezávažných (např. akutní otitis media) až po nejzávažnější pneumokokovou meningitidu nebo sepsi. K objevu S. pneumoniae došlo v r. 1881 a již v roce 1911 byly dostupné první celobuněčné vakcíny. Významným okamžikem byl objev penicilinu v r. 1928, ale po jeho zavedení do klinické praxe po skončení 2. světové války k očekávanému dopadu na epidemiologii a snížení úmrtnosti pneumokokových infekcí nedošlo. Již v poválečném období se objevily první polyvalentní tetra- a hexavakcíny. Základním cílem očkování je eliminovat z populace pneumokoka a zamezit jak invazivním, tak neinvazivním pneumokokovým onemocněním, tedy vyvinout polyvalentní vakcínu, která by pokrývala všechny patogenní důležité sérotypy. V r. 1977 byla licencována první 14valentní subjednotková, polysacharidová vakcína a v roce 1983 polysacharidová 23valentní (PSV23, Pneumo 23) od firmy Sanofi Pasteur, která je používána do současnosti a pokrývá následující sérotypy: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F a 33F. Vývoj polysacharidové vakcíny se zastavil na 23 valencích a k dalšímu vývoji již nedošlo. Pneumo 23 splnila svoji úlohu a prokázala účinnost v populaci nad 2 roky věku.

Teprve příchod prvních konjugovaných vakcín znamenal výrazný posun v četnosti výskytu dětských pneumokokových onemocnění, neboť se odstranila základní nevýhoda 23valentní polysacharidové vakcíny, tedy neúčinnost u dětí mladších 2 let, kdy je riziko pneumokokových infekcí dětského věku největší. V r. 2000 byla zaregistrována 7valentní konjugovaná pneumokoková vakcína (PCV7, Prevenar™) od firmy Wyeth, pokrývající sérotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F a 23F. Postupně došlo k navyšování počtu vakcinálních sérotypů S. pneumoniae v podobě 10valentní konjugované vakcíny (PCV10, Synflorix™) od firmy GlaxoSmithKline, která pokrývá sérotypy 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F a 23F, a 13valentní konjugované vakcíny (PCV13, Prevenar 13™) od firmy Pfizer, pokrývající sérotypy 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F. Indikací u Synflorixu™ je aktivní imunizace proti IPO a akutní otitis media vyvolaná S. pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 2 let. Prevenar 13™ je indikován k aktivní imunizaci, prevenci IPO, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných S. pneumoniae ve věku od 6 týdnů do 5 let. Další vývoj pneumokokových vakcín může mít své limity. Jako o maximálním počtu sérotypů v konjugovaných vakcínách se nyní mluví o počtu 16 sérotypů, tedy do nových konjugovaných vakcín proti pneumokokům již zřejmě další sérotypy přidávány nebudou.

V důsledku dlouhodobého používání konjugovaných vakcín proti pneumokokům došlo nesporně k výrazné redukci výskytu a cirkulaci sérotypů krytých vakcínou – tedy zejména rezistentních sérotypů. Dlouhodobější zkušenosti ovšem ukazují i na některé negativní stránky. Jedná se např. o fenomén replacementu, kdy dochází k náhradě sérotypů krytých vakcínou jinými pneumokokovými sérotypy, nebo kompenzačním nárustem netypovatelných hemofilů, případně jiných patogenů. Někteří odborníci totiž zastávají názor, že úloha hemofilů může být omezena na druhou a následující otitidu, primární otitida by měla být dominantně pneumokoková. Pokud tedy dítě ochráníme očkováním proti pneumokokové otitidě, nebylo by již nutné se specificky chránit proti hemofilovým otitidám, které se následně neuplatní. V řadě případů ovšem první otitida proběhne před zahájením očkování a tedy je ve studiích zachycena řada hemofilových otitid, které mohou být až druhou nebo skutečně první otitidou.

Je také známou skutečností, že v pandemiích chřipky hrají významnou roli bakteriální superinfekce (zejména pneumokoky) s významným procentem úmrtí. Z tohoto důvodu byla do některých pandemických plánů zavedena preventivní imunizace proti pneumokokům. V této souvislosti se ovšem vyskytly názory, že eliminace některých patogenních pneumokoků může vést k náhradě jiným pneumokokem, což ale u Pneumo 23™ není příliš pravděpodobné, spíše se může uplatnit jiná bakterie (např. Staphylococcus aureus nebo Haemophilus influenzae), kdy pacient po prodělaném chřipkovém onemocnění může podlehnout stafylokokové nebo hemofilové infekci.

Zkušenosti ze zemí, kde plošné očkování proti pneumokokům již bylo zavedeno, ukazují, že sérotypy obsažené ve vakcíně mají dopad i na starší neočkovanou věkovou skupinu, u které dochází k výraznému snížení incidence, a to díky eliminaci primárních zdrojů (tzv. herd protection či herd efekt). Budoucnost očkování proti pneumokokům bude zřejmě v kombinaci s proteinovými vakcínami, které budou chránit bez ohledu na konkrétní sérotypy pneumokoků, ale předpokládá se u nich nižší účinnost proti specifickým sérotypům než u konjugovaných vakcín.

Prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.

Klinika nemocí infekčních 1. lékařské fakulty UK v Praze

e-mail: pavel.chalupa@bulovka.cz

Aktualizace údajů uvedených v Komentáři k článku

„Bottková E, et al.: Vývoj surveillance pneumokokových ochorení na Slovensku v rokoch 1997–2015“

(Čes-slov Pediat 2016; 71 (7-8): 361)

Současná indikace k použití vakcíny Synflorix™ dle SPC je aktivní imunizace proti invazivním onemocněním, pneumonii a akutní otitis media způsobeným Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů až do 5 let. Deset pneumokokových sérotypů obsažených v této vakcíně představuje hlavní sérotypy původce onemocnění a pokrývá tak přibližně 56 % až 90 % invazivních pneumokokových oněmocnění (IPO) u dětí <5 let věku v Evropě. Sérotypy 1, 5 a 7F v této věkové skupině způsobují 3,3 % až 24,1 % IPO v závislosti na lokalitě a sledovaném časovém období.

Současná indikace k použití vakcíny Prevenar 13™ dle SPC je aktivní imunizace proti invazivním onemocněním, pneumonii a akutní otitis media způsobeným Streptococcus pneumoniae u kojenců, dětí a dospívajících ve věku od 6 týdnů do 17 let. Dále je to aktivní imunizace k prevenci IPO a pneumonie způsobených Streptococcus pneumoniae u dospělých ≥18 let a starších pacientů. Prevenar 13™ obsahuje 7 pneumokokových kapsulárních polysacharidů obsažených ve vakcíně Prevenar™, plus 6 dodatečných polysacharidů. Všechny jsou konjugovány s nosným proteinem CRM197.

Prof. MUDr. Pavel Chalupa, CSc.

Klinika nemocí infekčních 1. lékařské fakulty UK v Praze

e-mail: pavel.chalupa@bulovka.cz

Vyšlo v (Čes-slov Pediat 2017; 72 (1): 44)