Pseudohypoparatyreóza typu 1a u 12leté dívky

Dvanáctiletá dívka v poslední době ve škole opakovaně kolabovala. Při některých kolapsech přechodně ztratila vědomí, ale po chvilce se probudila. Neměla křeče.

Po přijetí do nemocnice jsme zjistili významnou hypokalcémii – hladina celkového kalcia byla 1,57 mmol/l (norm. hodnoty 2,05–2,54).

EKG záznam ukázal typické projevy hypokalcémie (obr. 1). Shora dolů zaznamenané křivky ze svodů I, II, III, AVL, AVR, AVF ukazují: (1) prodloužený ST úsek (a QTc interval); (2) invertovanou vlnu T; (3) oploštění repolarizační fáze.

Tetanie se u dětí může projevit záchvaty s pády; typická je následná dysartrie (neschopnost artikulovat) v důsledku spazmu žvýkacích svalů. EEG záznam může připomínat epilepsii, protože hypokalcémie vede ke zvýšené dráždivosti neuronů. To někdy bohužel může vést k záměně tetanie za epilepsii.

U naší pacientky byla příčinou hypokalcémie pseudohypoparatyreóza. Hladina parathormonu byla vysoká (76 pmol/l; norm. hodnoty 1,3–7,6), což ve spojení s hypokalcémií prokazuje rezistenci vůči parathormonu. Po odběru krve ke stanovení parathormonu je nutné krevní vzorek rychle zpracovat, protože molekula parathormonu se po odběru rychle štěpí a později provedené vyšetření může ukázat falešně normální výsledky.

Pseudohypoparatyreóza typu 1a je klinicky spojena s Albrightovou hereditární osteodystrofií (AHO). Tyto děti mají typický okrouhlý obličej (obr. 2). Brýle u dívky korigují vizus po operaci hypokalcemické katarakty, která proběhla v útlém věku, ale nevedla k diagnóze základního onemocnění.

Mezi nápadné klinické projevy AHO u dívky patří zkrácení obou IV. metakarpů (obr. 3, 4) a IV. metatarsu vpravo (obr. 5, 6) s kratšími příslušnými prsty. Při zatětí rukou v pěst chybí reliéf metakarpofalangeálních skloubení IV. prstů (obr. 7). Na mediální straně kolenního kloubu je klinicky i rentgenologicky patrná kalcifikace (exostóza – obr. 8, 9).

Pseudohypoparatyreóza typu 1a je způsobena inaktivační mutací alfa-podjednotky G-proteinu, který je kódován genem GNAS. G-protein je důležitý přenašeč signálu uvnitř buňky a je součástí postreceptorové signalizace receptorů pro peptidové hormony a pro některé další ligandy. V průběhu života se proto mohou laboratorně projevit i některé další hormonální deficity – nejčastější je mírná hypotyreóza.

Lokus GNAS podléhá imprintingu: Pokud je inaktivační mutace zděděna od matky, klinicky se projeví pseudohypoparatyreóza s AHO. Pokud je zděděna od otce, klinicky se projeví jen AHO – tento stav se někdy označuje jako pseudopseudohypoparatyreóza, u které jsou hladiny vápníku i parathormonu normální.

Hypokalcémie při pseudohypoparatyreóze se léčí podáváním vitaminu D nebo jeho aktivních derivátů.

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.

Pediatrická klinika 2. LF UK

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5