Jednofotonová emisní tomografie při diagnostice lingvální ektopie štítné žlázy. Užití u novorozence s kongenitální hypotyreózou

Souhrn

Cíl:
prezentovat význam planární scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným s jednofotonovou emisní tomografií (SPECT) v diagnostice ektopie štítné žlázy.

Materiál a metoda:
Vyšetřen byl novorozenec s kongenitální hypotyreózou (KH), kde ultrazvuk nezobrazil parenchym štítné žlázy v obvyklé lokalizaci na krku. Planární celotělová scintigrafie z přední a zadní projekce a statické scintigramy hlavy, krku a mediastina s ^99mTc-pertechnetátem sodným (intravenózně 25 MBq) doplněná o SPECT detekovala suspektní ložisko nefyziologické akumulace radiofarmaka, které se promítalo do oblasti dutiny ústní. Vyšetření bylo provedeno při již podané léčbě L-tyroxinem při dostatečně vysoké hladině TSH.

Výsledky:
SPECT hlavy, krku a hrudníku odhalil přítomnost ektopické tkáně štítné žlázy v kořeni jazyka.

Závěr:
Scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným s možným rozšířením o SPECT je zásadní v diagnostice ektopie štítné žlázy. U novorozenců s KH je doplněním pro ultrazvukové vyšetření, pokud ultrazvuk nezobrazí štítnou žlázu v obvyklé lokalizaci nebo zobrazená tkáň nemá charakteristiky tkáně štítné žlázy. Je potřebná také pro případy suspektní dyshormonogeneze a pro správnou etiologickou diagnostiku některých typů hypotyreózy v pozdějším věku.

Klíčová slova:
SPECT, ektopie štítné žlázy, kongenitální hypotyreóza, novorozenec

ÚVOD

Lingvální ektopie štítné žlázy je nejčastější příčinou kongenitální hypotyreózy (až více než 30 %) [1], avšak může způsobit hypotyreózu i v pozdějším věku, např. v době těhotenství [2], nebo být i asymptomatická. Kongenitální hypotyreóza (KH) má své příčiny v poruchách hormonogeneze a poruchách morfologického vývoje, dysgeneze. Tam patří ageneze a ektopie [3,4]. Lingvální ektopie, perzistence parenchymu štítné žlázy v podjazykovém průběhu ductus thyreoglossus, je nalezena v 90 % případů ektopických žláz [5, 6]. Standardy péče o děti s KH však před etiologickou diagnostikou vždy zdůrazňují včasné zachycení a včasnou léčbu tak, aby nedošlo k neurologickému postižení dítěte. Proto je zaveden plošný neonatální screening [7]. Prevalence KH se udává asi 1:3000–4000 novorozenců [8].

Základní zobrazovací metodou pro posouzení lokalizace štítné žlázy je ultrasonografie [9]. Použití scintigrafie je u novorozenců s KH, a to v nesouladu s mezinárodními doporučeními [10], kontroverzní. Důvodem bývá obava z vystavení „nepřiměřené“ radiační zátěži a vnímání ultrasonografie jako metody, která dostačuje k objasnění příčiny. Avšak nediferencovaná, cystická, nejasně ohraničená tkáň ductus thyreoglossus pak může být mylně označena jako „zbytky štítné žlázy“ nebo „hypoplazie laloků“. Lingvální ektopie pak zůstává nediagnostikovaná [11]. Při planární scintigrafii štítné žlázy se jako radiofarmakum používá ^99mTc-pertechnetát sodný (T¹/₂ fyzikální 6 hodin) či ¹²³I (T¹/₂ fyzikální 13,2 hod.). Jednofotonová emisní tomografie (SPECT) pak umožňuje trojrozměrné zobrazení akumulace radiofarmaka v prostoru. Scintigrafické vyšetření je výhodné provést ještě před zahájením substituční terapie hormony štítné žlázy [12]. To je ale v klinické praxi obtížné, protože substituční léčba nesmí být odkládána. Scintigrafie je však stále validní, pokud trvá stimulace vychytávání radiofarmaka zvýšenou hladinou TSH. Je ho možné provést až do 10. dne po zahájení léčby [11]. Radiační zátěž vyjádřená efektivní dávkou je při scintigrafii s ^99mTc-pertechnetátem sodným nízká a činí 0,012 mSv//MBq. Při aplikované aktivitě 25 MBq pro novorozence je efektivní dávka 0,3 mSv [13]. Pro srovnání efektivní dávka pro novorozence při provedení prostého RTG snímku hrudníku činí 0,018 mSv [14].

Práce prezentuje použití planární scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným se SPECT, na základě které byla u novorozence s kongenitální hypotyreózou prokázána funkční tkáň štítné žlázy v kořeni jazyka, lingvální ektopie.

KLINICKÁ DATA

Novorozenec byl hospitalizovaný od 11. dne života pro kongenitální hypotyreózu, narozený v termínu, s porodní hmotností 3000 g, s negativní rodinnou anamnézou tyreopatií. Screeningové TSH bylo vyšetřeno opakovaně a hodnota činila 44, 46 a 39 mIU/l (norma 0–8 mIU/l). TSH z konfirmačního žilního odběru bylo 109,37 mIU/l. Podle sérových hladin volného T4 (fT4) 13,74 pmol/l (norma 13–33 pmol/l) a volného T3 (fT3) 4,26 pmol/l (norma 2,2–9 pmol/l) se jednalo o hraničně kompenzovanou kongenitální hypotyreózu. Ultrasonografie (UZ) nezobrazila parenchym štítné žlázy v obvyklé lokalizaci na krku, v lůžku však byly perivazálně nejasně diferencované struktury. Tyreoglobulin ani protilátky nebyly vyšetřeny, UZ srdce, ledvin a otoakustické emise byly fyziologické. Vzhledem k přítomnosti funkční tkáně štítné žlázy v těle, o které svědčila hladina fT4, a nálezu na UZ byla již při substituční léčbě L-tyroxinem (37,5 µg denně) provedena planární scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným doplněná o SPECT na hybridní SPECT/CT dvouhlavé digitální gamakameře Infinia Hawkey 4 (General Electric – GE) osazené nízkoenergetickými kolimátory s vysokým rozlišením a funkcí infračerveného kopírování povrchu těla pacienta, s intravenózně podanou aktivitou 25 MBq radiofarmaka. Před vyšetřením bylo dítě nakojeno a při vyšetření spalo bez potřeby farmakologického útlumu. Během vyšetření byla provedena planární celotělová scintigrafie z přední a zadní projekce a statické scintigramy hlavy, krku a mediastina s maximálním zvětšením (zoom 3) z přední a zadní projekce a z bočních projekcí a SPECT (matice 128×128, 3°/15 sec). Lokalizační CT nebylo použito, aby se minimalizovala radiační zátěž. Proto nebyla možná ani fúze SPECT a CT obrazů. Získaná data byla hodnocena pomocí standardního vyhodnocovacího systému Xeleris (GE).

Na celotělovém scintigramu se zobrazila fyziologická akumulace ^99mTc-pertechnetátu sodného ve slinných žlázách a v žaludku a suspektní ložisko nefyziologické akumulace radiofarmaka, které se na planárním scintigramu promítalo do oblasti dutiny ústní a které mohlo svědčit pro přítomnost ektopické tkáně štítné žlázy (obr. 1). Pro lepší zobrazení byla ještě doplněna statická scintigrafie hlavy a krku z přední, zadní a bočních projekcí se zvětšením. Štítná žláza ve své obvyklé lokalizaci se nezobrazila. SPECT vyšetření hlavy, krku a hrudníku poté jednoznačně odhalilo ektopickou funkční tkáň štítné žlázy v kořeni jazyka (obr. 2). Laboratorní hodnoty se po substituci normalizovaly (TSH 3,89 mIU/l, fT4 24,58 pmol/l). Dnes 5letá pacientka dobře prospívá a její celkový i neurologický vývoj je fyziologický.

DISKUSE

Lingvální ektopie štítné žlázy je příčinou třetiny případů kongenitální hypotyreózy včetně tranzientních případů [1]. V závislosti na tvorbě tyreoidálních hormonů však může zůstat nediagnostikována, nebo se může klinicky projevit až při zvýšené zátěži organismu. Aktolun et al. [15] publikovali případ 5leté pacientky s mentální retardací a zpomaleným růstem, u které byla zjištěna hypotyreóza. Scintigrafie štítné žlázy s ^99mTc-pertechnetátem sodným nezobrazila akumulaci radiofarmaka v obvyklé lokalizaci na krku, ale byla zjištěna akumulace v jazyku a nález byl hodnocen jako lingvální ektopie štítné žlázy. Podobný případ 4leté pacientky s opožděným růstem popsali Moaddab et al. [16]. Lingvální ektopii měl i 8letý pacient, u kterého si rodiče 3 roky stěžovali na chrápání a v posledních měsících dysfágii [17]. Laboratorně měl pouze subklinickou hypotyreózu. Scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným odhalila ektopickou lingvální strumu. Lingvální struma se v dětství může projevit také jako rezistence na kořeni jazyka, s kašlem, imitující epiglotitidu [18]. Jsou popsány i případy duální, např. hyoidální a lingvální ektopie [19].

U novorozenců s kongenitální hypotyreózou je možné na ektopii funkčního parenchymu usuzovat z hodnot TSH, fT4 a tyreoglobulinu. Je však nutné vědět, že právě lingvální ektopie se může nízkou hladinou tyreoglobulinu a hodnotami TSH a fT4 odpovídajícími závažné dekompenzované kongenitální hypotyreóze blížit laboratorním obrazem atyreóze, stejně jako může tvořit dostatečné množství hormonů štítné žlázy a tak uniknout novorozeneckému screeningu. Ultrazvuk je pro průkaz lingvální ektopie štítné žlázy i při použití dopplerovského modu málo senzitivní, jeho hlavní nevýhodou je velká závislost na schopnostech a zkušenosti vyšetřujícího lékaře [10].

Názor na použití velikosti aktivity ^99mTc-pertechnetátu sodného je standardním důvodem kontroverzí. Pro planární scintigrafii je dostatečná aktivita podaná novorozenci 10–20 MBq i.v. [20]. Doporučení se opakuje i v mezinárodních guidelines pro kongenitální hypotyreózu z roku 2014 [10]. Uvedená množství radioizotopu jsou tedy považována za bezpečná a přínos převyšující radiační zátěž pro novorozence. Pro SPECT vyšetření, které umožňuje trojrozměrné zobrazení a tak upřesnění prostorovou lokalizaci, jsme se rozhodli pro mírně navýšenou aktivitu 25 MBq ^99mTc-pertechnetátu sodného i.v. Vychází z doporučení pro SPECT použít aplikovanou aktivitu cca o 20 % vyšší. Trojrozměrné SPECT zobrazení umožnilo následně bezpečně odlišit fyziologickou akumulaci ^99mTc-pertechnetátu sodného ve slinných žlázách od akumulace v lingvální ektopii. Jinou možností s nekonstantním úspěchem je nakojení nebo nakrmení novorozence v době aplikace radiofarmaka, kdy dochází k vyprázdnění slinných žláz a snížení záchytu ve slinných žlázách. To nebylo v našich podmínkách možné. Přesná lokalizační diagnostika přináší prospěch hlavně v případech, kdy je ektopická tkáň vysoko a kryje se záchytem ve slinných žlázách.

Vztah mezi scintigrafií a ultrazvukem a použití obou vyšetření při diagnostice kongenitální hypotyreózy je také stále opakujícím se tématem diskusí. Vypovídací schopnost UZ převyšuje scintigrafii při nálezu parenchymu štítné žlázy v anatomické lokalizaci, zvláště popisem velikosti, struktury [20], vztahu k okolním strukturám a přítomnosti cyst [21]. Scintigrafie je zásadní pro diagnostiku ektopie [7]. De Silva et al. [22] provedli scintigrafii štítné žlázy s ^99mTc-pertechnetátem sodným u 83 novorozenců (průměrný věk 32 dnů) s KH a elevací TSH. Pokud scintigrafie zjistila agenezi štítné žlázy, následovalo ještě UZ vyšetření. Na základě scintigrafie mělo 46 pacientů štítnou žlázu na obvyklém místě s normálním, sníženým či zvýšeným záchytem radiofarmaka, 22 pacientů bylo bez záchytu (ageneze) a 15 pacientů mělo ektopii. Vyšší hladiny TSH byly u pacientů bez záchytu radiofarmaka či s akumulací radiofarmaka v ektopické lokalizaci. Celkem 18 z 22 pacientů, u kterých scintigrafický nález svědčil pro agenezi štítné žlázy, absolvovalo ultrasonografické vyšetření. Tři pacienti z této skupiny podle ultrasonografie měli mít normální a tři pacienti hypoplastickou štítnou žlázu. Další podobnou práci u novorozenců s kongenitální hypotyreózou a elevací TSH uveřejnili autoři Perry et al. [20], kde konstatují, že scintigrafie je přínosnější v detekci ektopické tkáně štítné žlázy, nicméně ultrasonografie poskytuje informace o velikosti a struktuře štítné žlázy a doporučuji používat u novorozenců s elevací TSH obě zobrazovací modality.

ZÁVĚR

Na základě aktualizovaného souhrnu problematiky lze konstatovat, že scintigrafie patří do vyšetřovacího schématu hypotyreózy a KH v případech, kde UZ vyšetření nezobrazí tkáň štítné žlázy v anatomické pozici. Uvedená kazuistika dokumentuje, že doplnění planární scintigrafie s ^99mTc-pertechnetátem sodným o SPECT je efektivní zobrazovací modalita pro detekci ektopické štítné žlázy a přináší novou klinickou informaci, a to i u novorozenců. SPECT umožňuje trojdimenzionální zobrazení ektopické tkáně štítné žlázy a upřesnění její lokalizace. Lze očekávat, že aktivity kolem 20 MBq ^99mTc-pertechnetátu sodného doporučené pro scintigrafii štítné žlázy u novorozenců umožňují i vyšetření SPECT.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906).

Došlo: 15. 10. 2014

Přijato: 24. 3. 2015

Doc. MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.

Oddělení nukleární medicíny

Fakultní nemocnice

Sokolská ul. 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: jiri.dolezal@fnhk.cz