Zvracení

1. Zvracení – akutně vzniklé

Klinická situace

U dítěte se akutně objevilo zvracení.

Diferenciálně diagnostický postup

• Při jakýchkoliv pochybnostech (celková alterace stavu, nefyziologický nález na břiše, známky peritoneálního dráždění) je nutné vyloučit náhlou příhodu břišní – chirurgické vyšetření:
  • o typické příznaky pro obstrukci GIT: zvracení, event. biliární zvracení (green danger), zástava odchodu plynů a stolice, celková alterace, může být velké břicho (při distální obstrukci);
  • o pomýšlet na možnost apendicitidy, renální či biliární koliky, invaginace, volvulu apod.;

• pokud je zvracení spojeno s průjmem, zvýšenou teplotou a případně se zdrojem infekce v rodině či kolektivu, pomýšlíme na akutní infekční gastroenteritidu, případně na dietní chybu. Další postup viz kapitola o průjmu;
• zvracení může provázet systémovou infekci – septický stav, pyelonefritidu, otitidu, sinusitidu, pneumonii atd. Pacient je zpravidla febrilní;
• při akutních bolestech břicha se zvracením pomýšlíme na pankreatitidu;
• anamnesticky pátráme, zda není příčinou dietní chyba či intoxikace;
• při anamnéze polyurie, polydipsie a případně při Kussmaulovu dýchání pomýšlíme na manifestaci diabetes mellitus 1. typu. Vyšetříme glukózu a ketolátky v moči reagenčním proužkem. Při nálezu glykosurie odesíláme ihned k přijetí na dětské lůžkové oddělení;
• nedostává dítě medikaci, která může vyvolávat zvracení (např. některá antibiotika)?
• má dítě neurologické příznaky (porucha vědomí, bolest hlavy apod.), případně doprovázené horečkou, petechiemi či sufuzemi? – pomýšlíme na centrální příčinu zvracení (akutní meningoencefalitida, krvácení apod.) – odesíláme dítě ihned na dětské lůžkové oddělení.

2. Zvracení – opakované, ublinkávání

Klinická situace

Dítě opakovaně zvrací nebo ublinkává.

Opakované zvracení u novorozence a kojence

• Jedná se skutečně o zvracení nebo o ublinkávání?
  • Pokud se nejedná o zvracení obloukem, ale o ublinkávání po jídle či mezi jídly, postupujeme podle kapitoly o GERD;

CAVE! Pokud provedeme pH-metrii u dítěte se zvracením z jiné příčiny, než je gastro-ezofageální reflux, může být pH-metrické vyšetření falešně pozitivní vlivem opakovaného zvracení během zavedené pH-metrie.

• • Ptáme se na techniku kojení, zda dítě nepije hltavě, myslíme na možnost aerofagie a překrmování.

• Při zvracení obloukem u novorozence nebo malého kojence (typicky do 6 týdnů věku) pomýšlíme na možnost pylorostenózy (celková alterace stavu, facies, event. znatelná peristaltická vlna). Provedeme sonografické vyšetření;
• Opakované zvracení obloukem je typické také pro solnou krizi při kongenitální adrenální hyperplazii (v současnosti zpravidla včas diagnostikovanou novorozeneckým screeningem). Dítě má hyponatremii, hyperkalemii, hypoglykemii, dívka má známky virilizace zevního genitálu;
• Pomýšlíme na možnost jiné obstrukce gastrointestinálního traktu (mekoniový ileus, volulus, invaginace, malrotace, m. Hirschsprung). Dítě má v tomto případě známky ileu – zvrací, má zástavu odchodu plynů a stolice, celkovou alteraci, může mít velké břicho (při distální obstrukci). Dítě odesíláme k chirurgickému vyšetření;
• Pokud dítě neprospívá nebo má další varovné známky (apatii, protrahovaný ikterus, rizikovou perinatální anamnézu, abnormální neurologický nález), odesíláme je na specializované pracoviště k další diagnostice (neurologická příčina, metabolická vada apod.);
• Intolerance stravy a zvracení mohou být vyvolány těžkou zácpou, zejména u psychomotoricky retardovaných dětí. Vyšetříme per rektum; při pozitivním nálezu skybal pokračujeme podle doporučení pro léčbu zácpy;
• Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je možnou, avšak málo častou příčinou zvracení. K odlišení lze zkusit test s hydrolyzátem.

Opakované zvracení u batolete, staršího dítěte a adolescenta

• Je zvracení chronické nebo cyklické?
  • chronické zvracení se vyskytuje několikrát denně, a to téměř každý den po mnoho dnů za sebou, bez přestávky;
  • cyklické zvracení (dříve nazýváno acetonemické zvracení) je typické epizodami profuzního zvracení o vysoké intenzitě, které se objevuje vždy po několika týdnech s klidovým intervalem v mezidobí. Řada těchto dětí má v rodinné nebo osobní anamnéze migrénu a pozitivně reagují na antimigrenózní léčbu. Častými doprovodnými příznaky jsou bledost, flush, horečka, letargie, slinění a průjem. Takové dítě odesíláme na lůžkové oddělení k rehydrataci a úpravě vnitřního prostředí;

• Má dítě známky neurologické poruchy (opožděného psychomotorického vývoje, myopatie, neurologických abnormit při fyzikálním vyšetření – anizokorie, lateralizace, hypotonie a hypertonu, rizikové perinatální anamnézy)? Je třeba vyloučit centrální příčinu zvracení a ve spolupráci s neurologem indikovat další vyšetření (EEG, zobrazení CNS);
• Má dítě známky diabetes mellitus? Při polyurii, polydipsii, event. přítomnosti Kussmaulova dýchání pomýšlíme na manifestaci diabetes mellitus 1. typu. Neprodleně vyšetříme glukózu a ketolátky v moči reagenčním proužkem. Při nálezu glykosurie odesíláme IHNED k přijetí na dětské lůžkové oddělení;
• Má dítě známou diagnózu kongenitální adrenální hyperplazie? Opakované zvracení může být projevem solné krize při nedostatečné léčbě nebo v zátěžové situaci. Tento stav vyžaduje urgentní hospitalizaci;
• Mezi metabolické příčiny zvracení patří aminoacidurie, organické acidurie, hyperkalcemie, renální insuficience;
• Má dítě zároveň jiné chronické gastrointestinální obtíže (bolest břicha, průjem)?

Postupujeme podle doporučení v příslušné kapitole, pomýšlíme na možnost chronického zánětlivého střevního onemocnění;

• Intolerance stravy a zvracení mohou být vyvolány těžkou zácpou, zejména u psychomotoricky retardovaných dětí. Vyšetříme per rektum; při pozitivním nálezu skybal pokračujeme podle doporučení pro léčbu zácpy.
• Dostává dítě dlouhodobou medikaci, která může vyvolávat zvracení (antiepileptika, digoxin, cytostatika, intoxikace vitaminem A)?
• U postmenarchálních dívek je možnost těhotenství – vyšetřit hCG;
• Celiakie, (ABKM), intolerance laktózy a dalších sacharidů jsou možnými, avšak nepříliš častými příčinami zvracení. ABKM je typická pro kojenecký věk;
• Je podezření na poruchu příjmu potravy (mentální anorexii, bulimii)? Provádíme psychologické a psychiatrické vyšetření, ale před definitivním stanovením této diagnózy musíme vyloučit organickou příčinu zvracení.

Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD

• vyšetření moči (glykosurie? ketonurie? proteinurie? hematurie?)
• KO + dif, urea, kreatinin, Na, K, Cl, Ca, jaterní enzymy, amyláza, glykemie
• podle klinického podezření případně navíc: amoniak, protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze, 17-OH progesteron, výtěr z rekta, stolice na okultní krvácení
• při dalších doprovodných příznacích (průjem, zácpa, bolest břicha, ikterus apod.) – vyšetřujeme podle susp. příčiny
• u kojence sonografie hlavičky
• sonografie břicha

Další doporučená vyšetření

V indikovaných případech pokračuje vyšetření na specializovaném pracovišti (Astrup, oční pozadí, EEG, zobrazení CNS, chloridy v potu, pH-metrie, endoskopie, metabolické vady a další).

Dítě s neobjasněnou příčinou chronického zvracení by mělo mít provedenu pasáž gastrointestinálním traktem k vyloučení strukturálních vad.

Podpořeno VZ 64203/6001.