Bolest břicha

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferen-ciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky

1. Bolest břicha – náhle vzniklá

Klinická situace

Dítě má akutně vzniklou bolest břicha.

Vyšetření a další postup

CAVE! Při akutně vzniklé bolesti břicha je vždy nutné vyloučit náhlou příhodu břišní (apendicitida, invaginace, ileus, hernie apod.).

Zvláštní pozornost věnujeme varovným známkám:

• zvracení
• alteraci celkového stavu
• zástavě odchodu plynů a stolice
• lokalizaci bolesti do jednoho bodu nebo ohraničené oblasti břicha
• pozitivním známkám peritoneálního dráždění
• horečce
• známkám (pre)šokového stavu – hypotenzi, tachykardii

Při pochybnosti doplníme chirurgické vyšetření. Pacienta necháváme nalačno pro případ sonografie břicha, případně operačního řešení.

Diferenciální diagnostiku provádí v tomto případě zpravidla lékař ústavní pohotovostní služby v lůžkovém zařízení. Nejčastější příčiny akutní bolesti břicha uvádí tabulka 1.

2. Bolesti břicha – opakované a intermitentní

Klinická situace

Dítě má chronickou bolest břicha (objevuje se intermitentně po několik týdnů až měsíců). Tímto typem bolesti trpí přibližně 10–20 % dětí. U většiny z nich se jedná o funkční recidivující bolest břicha (FRBB), která nemá organický podklad.

CAVE! Je třeba identifikovat malé procento dětí s organicky podmíněnou bolestí (pozor na varovné známky – viz níže).

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

Lokalizace bolesti

• u funkční bolesti dítě ukazuje zejména na okolí pupku nebo epigastrium;
• organicky podmíněná bolest bývá lokalizována do určitého bodu nebo oblasti břicha (např. pravé hypogastrium), kam dítě obvykle ukazuje prstem.

Charakter bolesti

• funkční bolest bývá tupá, difuzní, někdy pálivá, neurčitého charakteru, bez zjevných úlevových mechanismů (poloha, medikace, pohyb apod.). Často odezní spontánně;
• organicky podmíněná bolest bývá ostrá, bodavá, někdy s propagací dle vyvolávající příčiny; kolikovitá bolest přichází ve vlnách, zmírňuje se při pohybu.

Vyvolávající moment bolesti

• u funkční bolesti nebývá jasný vyvolávající moment (obvykle není vztah k jídlu či denní době), může se však vyskytnout i ranní bolest břicha s/bez zvracení např. před odchodem do školy; funkční bolest obvykle nebudí dítě ze spaní, může být mírnější o víkendech, o prázdninách, v době, kdy je dítě bez stresu;
• organicky podmíněná bolest bývá vázaná na vyvolávající moment (např. jídlo).

Růst a stav výživy

• při funkční bolesti dítě obvykle normálně roste a neubývá na váze. Důležité je důsledné vedení percentilových grafů ve spolupráci rodiče a PLDD;
• organicky podmíněná bolest při chronickém onemocnění může vést k poruše nutričního stavu a zpomalení růstu. Porucha růstu může o několik let předcházet před gastrointestinálními příznaky.

Další varovné známky

• s funkční bolestí se nepojí nechutenství, únava, horečka, zvracení, průjmy, zácpa, porucha polykání, pálení za hrudní kostí, ikterus, krev ve stolici, hematemeza, bolesti kloubů, exantém, afty. Funkční bolest není obvyklá u dětí do 4 let věku;
• vždy je nutné vyloučit zácpu, což je jeden z nejčastějších gastrointestinálních problémů – viz samostatná kapitola;
• organicky podmíněná bolest je pravděpodobnější, pokud jsou přítomny výše uvedené varovné symptomy nebo abnormality v laboratorním nebo fyzikálním vyšetření.

Psychosociální anamnéza

• při podezření na funkční bolest se ptáme na možné psychosociální souvislosti vzniku bolesti (rozvod rodičů, narození sourozence, přestěhování, nástup do kolektivního zařízení, šikana);
• organicky podmíněná bolest má obvykle negativní psychosociální anamnézu.

Rodinná anamnéza

• ptáme se na rodinný výskyt nespecifických střevních zánětů, obstipace, gastroezofageálního refluxu (GERD), vředové choroby apod.

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

Při podezření na FRBB jsou laboratorní vyšetření vhodná jen v omezeném rozsahu. Většinu z nich může provést PLDD, jiná podle dostupnosti provádí lékař ve specializované ambulanci (dětský gastroenterolog, proktolog apod.).

• Zánětlivé parametry (FW, CRP, KO+dif.)

CAVE! Přetrvávající zvýšená sedimentace bez zjevné infekční příčiny, anemie a trombocytóza jsou známkou chronického zánětlivého onemocnění (nutno pomýšlet zejména na nespecifické střevní záněty (IBD) – Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu);

• moč chemicky + elementy, event. kultivace moči – nepoznaná infekce močových cest bývá jednou z nejčastějších organických příčin bolesti břicha;
• výtěr z rekta a sérologie yersinií – nutné vždy k vyloučení infekční příčiny před vyslovením podezření na IBD;

CAVE! Invazivní patogeny (salmonella, campylobacter a yersinie) mohou klinicky, laboratorně i endoskopicky imitovat IBD;

• stolice na okultní krvácení – pozitivní okultní krvácení je varovnou známkou a důvodem odeslání dítěte k dětskému gastroenterologovi;
• stolice na parazity – posíláme opakovaně, výsledek jednoho vyšetření může být falešně negativní;
• základní biochemické parametry (iontogram, jaterní enzymy, amyláza nebo lipáza, urea, kreatinin, triacylglycerol, cholesterol, albumin, TSH, železo, feritin);
• hCG u dívek fertilního věku, kde nelze anamnesticky vyloučit možnost těhotenství;
• základní imunologické parametry (IgG, IgA, IgM, IgE, ANA, ANCA, ASCA, EMA, protilátky proti tkáňové transglutamináze); vyšetření protilátek proti gliadinu se považuje za obsolentní;
• fekální kalprotektin – zvýšené hodnoty kalprotektinu ve stolici svědčí pro zánětlivé onemocnění střeva (infekční nebo autoimunitní). Po akutním infekčním průjmu je třeba s vyšetřením vyčkat několik týdnů, aby nebyl výsledek falešně pozitivní;

CAVE! Laboratorní testy na Helicobacter pylori(antigen ve stolici, dechový test, sérologie) nemají v diferenciální diagnostice recidivujících bolestí břicha u dětí žádný význam. Při vážném podezření na vředovou chorobu způsobenou infekcí H. pylori je nutná endoskopie.

• při poruše růstu pokračují další vyšetření podle kapitoly „malý vzrůst“.

Fyzikální vyšetření v ambulanci PLDD

Kromě běžného vyšetření břicha (pohled, pohmat, poklep, poslech) doplníme zpravidla vyšetření per rektum. Zejména při podezření na zácpu je to nutné. Perianální aspekce odhalí hemoroidy, fisuru, strážné hrbolky, píštěl či absces u Crohnovy nemoci. Vyšetřujeme kůži (exantémy, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), sliznice (afty) a klouby. Posuzujeme celkový stav růstu a výživy.

Další doporučená vyšetření

Před odesláním pacienta do specializované ambulance by měla být provedena sonografie břicha. Pokud je podezření na IBD, je vhodné indikovat sonografii se zaměřením na střevní kličky na specializovaném pracovišti zkušeným sonografistou. Vyšetření se provádí nalačno po vypití většího množství tekutin bez bublinek.

Terapie

Pokud potvrdíme diagnostický závěr FRBB, poučíme rodinu o úpravě denního a stravovacího režimu a psychologické péči. Nasazení medikace se u FRBB nedoporučuje. Mohlo by utvrdit pacienta a rodiče, že se jedná o organické onemocnění.

V případě organické bolesti břicha volba terapie závisí na vyvolávající příčině.

Podpořeno VZ 64203/6001.