Vyššie riziko terminálneho zlyhania obličiek u rómskych detí – dáta z pediatrického registra Slovenska

Souhrn

Úvod:
Etnické rozdiely vo výskyte terminálneho zlyhania obličiek (ESRD) boli opísané v rôznych populáciách z rozličných častí světa, avšak dôkazy o Rómoch úplne chýbajú. Cieľom tejto štúdie bolo preskúmať relatívne riziko (RR) ESRD Rómov.

Metódy:
U detí s ESRD, ktoré v rokoch 2005–2009 podstúpili liečbu nahradzujúcu funkcie obličiek, sme vykonali prieskum etnicity. Na základe porovnania výskytu ESRD medzi Rómami a majoritnou populáciou sme určili relatívne riziko ESRD. RR bolo opätovne vypočítané po štandardizácii oboch populácií so zreteľom na ich odlišnú vekovú štruktúru.

Výsledky:
Rómovia tvorili 25,0 % pacientov s ESRD. RR ESRD Rómov v porovnaní s väčšinovou populáciou predstavovalo 1,56. Po vekovej štandardizácii bolo RR ESRD Rómov 1,72.

Záver:
Výsledky populačnej štúdie u slovenských dialyzovaných a transplantovaných detí ukazujú, že riziko ESRD je výrazne vyššie u Rómov ako u ne-Rómov. Signifikantne vyššie RR ESRD u rómskych detí môžno čiastočne vysvetľovať genetickým sklonom Rómov k zlyhaniu obličiek. Nezanedbateľný vplyv pravdepodobne zohrávajú aj ďalšie faktory ako konsanguinita či odlišný prístup k otázkam zdravia.

Kľúčové slová:
Rómovia, terminálne zlyhanie obličiek, incidencia, prevalencia, etiológia

ÚVOD

Etnické rozdiely vo výskyte terminálneho zlyhania obličiek (ESRD) hlásia registre z rôznych končín sveta. ESRD sa u Afroameričanov vyskytuje 2 až 3-krát častejšie než u Američanov kaukazského pôvodu [1]. Ešte markantnejšie rozdiely uvádzajú demografické štatistiky z austrálskeho kontinentu, kde je už roky známe, že incidencia ESRD u austrálskych domorodcov je v porovnaní s prisťahovalcami signifikantne vyššia, pričom v niektorých vekových kategóriách sa toto riziko vyšplhá až na 20-násobok [2]. Rozdiely sa zistili aj na ázijskom kontinente. Publikované odhady výskytu ESRD medzi obyvateľmi Indie uvádzajú incidenciu od 150 do 232 ľudí na milión obyvateľov (pmp) za rok, čo je významne viac ako ročná incidencia 76–193 pmp v európskych krajinách [3–6]. Tieto rozdiely podporujú aj epidemiologické údaje z anglického národného registra. Indo-ázijskí prisťahovalci žijúci vo Veľkej Británii majú približne 3 až 5-krát vyšší výskyt ESRD v porovnaní s majoritnou populáciou [7]. Referovaná vyššia incidencia sa čiastočne vysvetľuje genetickými faktormi, ktoré môžu prispievať k progresii renálnej insuficiencie v indickej populácii [8].

Na Slovensku, podobne ako v niektorých ďalších európskych krajinách, tvoria významnú etnickú menšinu Rómovia. Predpokladá sa, že ich genetické „korene“ siahajú do Indie, odkiaľ migrovali do Európy pravdepodobne v 16. storočí [9]. Presná štatistika o početnosti rómskej populácie na Slovensku sa pre komplikovanú spoluprácu získava len veľmi ťažko. Podľa sčítania ľudu v roku 2001 žilo na Slovensku asi 90 000 Rómov, čo predstavovalo 1,7 % celej populácie. Relevantnejšie odhady o počte Rómov poskytuje Inštitút informatiky a štatistiky Slovenskej republiky – Infostat. Podľa zverejnených údajov tohto inštitútu žilo na Slovensku v roku 2001 približne 380 000 Rómov, čo činí zhruba 7 % obyvateľstva [10]. Iné demografické zdroje uvádzajú ešte vyššie čísla, a to od 8 do 12 % [11, 12]. Antropologické analýzy ukazujú, že štruktúra rómskej populácie sa podstatne odlišuje od majoritnej populácie. Kým veková štruktúra majoritnej populácie má tvar „vretena“ (nízka pôrodnosť v posledných rokoch), rómska populácia má tvar nízkej „pyramídy“ so širokou bázou (veľké zastúpenie malých detí v dôsledku vysokej pôrodnosti a nízke zastúpenie starých ľudí v dôsledku kratšieho priemerného veku). Podľa odhadov Infostatu je v populácii 0–14-ročných detí približne 13,9 % Rómov [10].

Údaje o frekvencii a distribúcii terminálneho zlyhania obličiek u Rómov sa získavajú ešte ťažšie. Preto skutočný výskyt ESRD v rómskej populácii nie je známy. Možno špekulovať, že vzhľadom k vysokej incidencii ESRD v Indii, predpokladanej „domovskej“ krajine Rómov [3, 5, 13] ako aj medzi indickými prisťahovalcami v Európe [7], bude ESRD postihovať rómske etnikum relatívne častejšie.

Cieľom našej práce bolo porovnať výskyt ESRD medzi rómskou a ne-rómskou populáciou a vypočítať relatívne riziko (RR) ESRD u rómskych detí.

METÓDY

Pacienti

Súbor tvorili všetky dialyzované a transplantované deti na Slovensku vo veku 0–14 rokov (n = 44) zaradené do slovenského pediatrického registra v rozpätí rokov 2005–2009.

Dáta

Údaje sme získali z dotazníka, ktorý sme rozposlali na detské dialyzačné a transplantačné centrá na Slovensku. V dotazníku sa hodnotili údaje o veku pacienta, pohlaví, základnom ochorení obličiek a dátumu začiatku resp. ukončenia dialýzy. Primárne nefropatie sme klasifikovali podľa udania ošetrujúceho nefrológa príslušného centra. Etnicitu sme určovali na základe „sebaidentifikácie“ rodičmi pacienta a posúdenia nefrológa. V prípade nezhody bolo rozhodujúce stanovisko tretej osoby (vrchnej sestry). Základné demografické údaje o počte obyvateľov (2005–2009) sme získali zo Štatistického úradu Slovenskej republiky [14]. Počty Rómov z Infostatu predstavujú stredný prognostický variant vývoja rómskej populácie vychádzajúci z presných údajov sčítania v roku 2001 [10]. Projekt bol schválený etickou komisiou Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika.

Štatistické analýzy

Relatívne riziko ESRD pre Rómov v porovnaní so zvyškom populácie Slovenska sme vypočítali použitím priamej štandardizácie. Inými slovami, na základe zastúpenia Rómov v detskej populácii a celkového výskytu ESRD sme vypočítali očakávaný počet prípadov ESRD u rómskych detí. Relatívne riziko pre ESRD sme vyjadrili pomerom očakávaných a skutočných hodnôt.

VÝSLEDKY

Zo 44 detí na RRT (24 chlapov, 20 dievčat) bolo identifikovaných 11 Rómov. Podiel Rómov medzi deťmi podstupujúcimi RRT predstavoval 25,0 %. Na začiatku sledovania bolo 10 pacientov na hemodialýze, 13 na peritoneálnej dialýze a 21 pacientov po transplantácii obličky. Priemerná prevalencia RRT u Rómov v sledovaných rokoch bola 38,1 per milión detí (vo veku 0–14 rokov), čo oproti prevalencii v majoritnej populácii (22,6 per milión detí rovnakého veku) predstavovalo signifikantne vyššie zastúpenie.

RR ESRD rómskych detí bolo 1,56-krát vyššie v porovnaní s majoritnou populáciou. Po štandardizácii na vekové zloženie väčšinovej populácie bolo RR 1,72 (95% interval spoľahlivosti 1,30–2,06) [15].

Najčastejšou príčinou ESRD medzi majoritnou populáciou ako aj v skupine rómskych detí boli vrodené anomálie obličiek a močových ciest (33,3 % vs. 36,4 %) (tab. 1). Druhou najčastejšou príčinou ESRD v populácii rómskych detí boli hereditárne nefritídy (27,3 %), ktoré sa v porovnaní s deťmi z majoritnej populácie vyskytovali signifikantne častejšie (p = 0,043). Rovnako glomerulonefritídy boli u rómskych detí zastúpené častejšie, rozdiel však nedosiahol štatistickú významnosť (p = 0,36).

Pre dokreslenie porovnania sme našu analýzu doplnili aj údajmi o zastúpení pacientov, ktorí lekára vyhľadali až v dôsledku príznakov rozvinutého ESRD (údaje dostupné od 54,5 % pacientov, čo korešponduje s podielom košického centra na celkovom počte detí s ESRD). Inými slovami, podiel pacientov „z ulice“ v prípade Rómov predstavoval 22,2 %, zatiaľ čo medzi majoritnou populáciou sa nevyskytol žiaden pacient, u ktorého by dialýza začínala bez predchádzajúceho sledovania nefrológom.

DISKUSIA

Ide o prvú demografickú štúdiu, ktorá mapovala etnické rozdiely u slovenských detí na dialýze a po transplantácii obličky. Získané výsledky ukazujú, že RR ESRD u rómskych detí je 1,56-krát vyššie v porovnaní s deťmi majoritnej populácie. Po zohľadnení odlišnej vekovej štruktúry rómskej populácie je toto riziko dokonca ešte vyššie (1,72-násobok). Interpretácia získaných výsledkov nie je úplne jednoduchá. Vyššie RR Rómov možno čiastočne vysvetliť genetickou susceptibilitou Rómov k obličkovému zlyhaniu, zrejme súvisiacou s ich pôvodom z indického subkontinentu, kde bola zaznamenaná vyššia incidencia ESRD ako v kaukazskej populácii [8]. Druhým dôležitým faktorom by hypoteticky mohla byť nízka pôrodná hmotnosť, ktorá v súlade s Brennerovou a Barkerovou teóriou môže prispievať k vyššiemu výskytu chronickej obličkovej choroby v rómskom etniku [16–19].

V roku 2004 Rimárová et al. publikovali výsledky slovenskej štúdie porovnávajúcej pôrodnú hmotnosť medzi oboma etnikami. Kým v skupine Rómov (n = 947) bola priemerná pôrodná hmotnosť 2866,9 ± 452,3 g, v majoritnej populácii (n = 2713) sa rodili novorodenci signifikantne ťažší s priemernou hmotnosťou 3267,5 ± 538,5 g (p <0,001). Avšak treba podotknúť, že priemerná hmotnosť rómskych novorodencov prevyšovala hmotnostnú hranicu nedonosených detí (2500 g). Brenner so spolupracovníkmi prišiel na podklade experimentálne a klinicky dokázaných asociácií k predpokladu, že znížená glomerulová filtračná plocha, ktorá je dôsledkom vrodeného deficitu počtu nefrónov u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, môže byť príčinou glomerulovej hyperfiltrácie spôsobujúcej akcelerovanú glomerulosklerózu s následným poklesom počtu funkčných nefrónov. Uvedená skutočnosť je často citovaná v literatúre poukazujúc na príklad domorodých indiánov z kmeňa Pimo, u ktorých sa priamo histomorfologickými štúdiami obličiek dokázal veľmi nízky počet nefrónov [20]. Analogicky môžeme špekulovať, že aj Rómovia s nízkou pôrodnou hmotnosťou majú nízky počet glomerulov, čo by čiastočne mohlo vysvetľovať zvýšené riziko obličkového zlyhania v rómskej populácii. Z nášho malého súboru však Brennerovu hypotézu nie je možné potvrdiť a/alebo vyvrátiť, lebo rozdiely v pôrodnej hmotnosti detí s RRT sa medzi obidvoma etnikami signifikantne nelíšili (3040,3 ± 714,2 g vs. 2954,4 ± 508,5 g u Rómov; n. s.). Tieto rozdiely neboli priekazné ani vtedy, ak sme vzájomne porovnali len pacientov s rovnakou príčinou renálneho zlyhania (vrodené vývojové chyby 3090,0 ± 1454,3 g vs. 2980,0 ± 580,5 g u Rómov; n. s.). Preto vyššiu prevalenciu RRT u rómskych detí nemožno vysvetliť prenatálne determinovaným nízkym počtom nefrónov.

Tretím faktorom, ktorý sa pravdepodobne tiež podpisuje na vyššom riziku ESRD medzi Rómami, môže byť konsanguinita. Z analýzy príčin obličkového zlyhania u Rómov (tab. 1) jasne vyplýva, že hereditárne ochorenia obličiek sú v rómskej populácii v porovnaní s majoritnou populáciou signifikantne častejšie. Z genetického hľadiska je zaujímavé, že medzi rómskymi pacientami s ESRD na podklade Alportovho syndrómu dominujú ženy, kým v majoritnej populácii má Alportov syndróm progresívny priebeh u mužov. Navyše, rómske dievčatá s Alportovým syndrómom môžu dospieť do terminálneho zlyhania už v detstve. V našom súbore boli všetky tri rómske deti s Alportovým syndrómom dievčatá, ktoré vstupovali do chronického dialyzačného programu v priemernom veku 13,8 rokov. A hoci sú naše výsledky limitované malým počtom pacientov, podporujú klinickú „empíriu“ poukazujúcu na odlišný typ dedičnosti Alportovho syndrómu v rómskych rodinách. Potvrdenie tohto pozorovania si vyžaduje detailnú genealogickú analýzu so sekvenáciou génu pre COL4A.

K neúmernej záťaži ESRD v rómskej populácii môžu napokon prispievať nepriaznivé socio-ekonomické podmienky až marginalizácia rómskej komunity [21]. Mieru vplyvu veľmi nízkej socio-ekonomickej úrovne v porovnaní s odlišným postojom Rómov k otázkam zdravia, ako aj negatívny dopad „nezdravého“ životného štýlu Rómov je ťažké posúdiť. Štúdie porovnávajúce Rómov s majoritnou populáciou ukázali, že Rómovia nevnímajú vzťah medzi životným štýlom a zdravím ako striktne kauzálny, pričom otázka zdravia a choroby je chápaná skôr fatalisticky [22, 23]. Toto odlišné vnímanie zdravia a choroby sa pravdepodobne podpisuje na slabej návštevnosti lekára, nedodržiavaní odporučených pravidelných kontrol, non-compliance s liečbou, ako aj celkovo „nezdravom“ životnom štýle. Tieto závery podporujú aj naše pozorovania. Podiel pacientov „z ulice“ v prípade Rómov predstavoval 22,2 %, zatiaľ čo medzi majoritnou populáciou sa nevyskytol žiaden pacient, u ktorého by dialýza začínala bez predchádzajúceho sledovania nefrológom.

Silné stránky a obmedzenia

Silnou stránkou našej epidemiologickej štúdie je fakt, že získané výsledky sa opierajú o klinické údaje z kontinuálneho zberu za roky 2005 až 2009 v krajine s početnou rómskou menšinou. Na druhej strane limitáciou je, že veľkosť a vekové zloženie rómskej populácie sa zakladá na odhade. Avšak treba zdôrazniť, že ide o doteraz najpresnejšie demografické informácie o rómskej populácii získané na Slovensku. Navyše, aj keby podiel Rómov na celkovom počte obyvateľov bol 1,5-násobkom ich odhadovaného počtu, riziko ESRD rómskeho etnika by bolo stále významne vyššie ako v majoritnej populácii.

ZÁVER

Relatívne riziko ESRD rómskych detí bolo 1,56-krát vyššie v porovnaní s väčšinovou populáciou. Po štandardizácii rómskej populácie a zohľadnení jej odlišnej štruktúry bolo RR 1,72. Signifikantne vyššie RR rozvoja ESRD u rómskych detí môžno čiastočne vysvetľovať genetickým sklonom Rómov k zlyhaniu obličiek. Nezanedbateľný vplyv pravdepodobne zohrávajú ďalšie faktory ako kon-sanguinita a tiež odlišný prístup k otázkam zdravia.

Poďakovanie

1. Za poskytnutie dát ďakujeme: MUDr. Z. Kizekovej, MUDr. M. Dluholuckému, MUDr. M. Antonyovej.
2. Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektu „Centrum excelentnosti pre výskum aterosklerózy (CEVA)“ na základe podpory operačného programu Výskum a vývoj, financovaného z Európskeho fondu regionálneho rozvoja, č. 034/2009/2.1/OPVaV a projektom VEGA č. 1/0715/11.

Došlo: 26. 4. 2012

Přijato: 3. 8. 2012

MUDr. Gabriel Koľvek

1. Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN

Trieda SNP 1

040 11 Košice

Slovenská republika

e-mail: gabriel.kolvek@upjs.sk