Hygienické požadavky na mikrobiologickou bezpečnost odstříkaného mateřského mléka ve výživě nedonošených novorozenců

SOUČASNÝ STAV

V roce 2002 zveřejnila Česko-slovenská pediatrie v čísle 7 článek, který popisoval organizaci práce a představoval zavedenou normu banky mateřského mléka v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze [1]. Hygienické požadavky vztahující se k zacházení s odstříkaným mateřským mlékem jsou v současné době v České republice upraveny § 47 – Mateřské mléko, který je součástí Vyhlášky č. 137/2004 Sb., o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných.

Současná právní úprava předpokládá ošetření mateřského mléka v bankách nebo sběrnách pasterací, pokud se nejedná o mléko vlastní matky dítěte určené ke spotřebě do 24 hodin. Nejedná se však o jediný způsob, jak zajistit, aby se odstříkané mateřské mléko vyznačovalo nejen zdravotním benefitem, ale aby také bylo bezpečné tak, jak má být pro pacienta bezpečná péče ve zdravotnickém zařízení. Tzv. prevenci podle Wiliamsona můžeme vystopovat v Česko-slovenské pediatrii už před více než 30 lety [2].

NĚKTERÉ VLASTNOSTI MATEŘSKÉHO MLÉKA

Ve světové literatuře i postojích klinických pracovišť je věnována již delší dobu pozornost možnostem širšího využití nepasterovaného mateřského mléka ve výživě předčasně narozených novorozenců. Předpokládá se, že nativní, tzn. tepelně neošetřené mateřské mléko, se podílí na prevenci pozdních sepsí a nekrotizující enterokolitidy (NEC). Odkazuje se přitom hlavně na tradiční praxi v Norsku, které je pediatrům známé nízkou incidencí NEC u novorozenců s nízkou porodní hmotností [3]. Typický pasterační proces, tzn. působení teploty 62,5 ^oC po dobu 30 minut, snižuje nutriční hodnotu mléka (vitamin B₁₂, látky s antioxidační aktivitou) a denaturuje imunologicky protektivní faktory, jako jsou lymfocyty, makrofágy, neutrofily, imunoglobuliny (IgA, IgG), laktoferin, lyzozym [4]. Předpokládá se, že tyto a další komponenty syrového mateřského mléka mohou hrát významnou roli v prevenci NEC a podporují tak snahy o uvolnění anebo úplné zrušení kritérií na zacházení s mlékem.

Na druhou stranu vysoká nutriční hodnota nepasterovaného mateřského mléka a pochopitelná snaha o jeho co nejširší využití v praxi paradoxně činí nepasterované mateřské mléko vnímavým k přenosu infekce [5]. Podobně jako výsledky studií o prospěchu jsou zdokumentovány i případy, kdy se mléko uplatnilo jako vehikulum infekce dítěte. Přitom se uplatnily buď obligátní střevní patogenní mikroorganismy, jako jsou např. salmonely [6], anebo rezistentní kmeny podmíněně patogenních agens, jako Pseudomonas aeruginosa [7], Escherichia coli nebo Klebsiella pneumoniae [8]. Ženy, které se rozhodují pro dárcovství mléka, procházejí vstupním lékařským vyšetřením a podepisují informovaný souhlas, který zahrnuje compliance s požadovaným zdravotním stavem ženy a dodržováním podmínek sběru a přepravy mléka. Stále však existuje (byť jen teoretická možnost) přenosu patogenních mikroorganismů do mléka nevědomým znečištěním [9], které pro nevědomost nelze překrýt pouhým informovaným souhlasem. Je třeba uvědomit si, že ačkoliv je incidence případů infekcí přenesených odstříkaným mateřským mlékem všeobecně nízká, z hygienického a etického hlediska je každý takový nový případ velice závažný, s ohledem na extrémně vysokou vnímavost cílové skupiny populace, tzn. nedonošených dětí. Je nutné umět si odpovědět i na otázku, kdo bude nést zodpovědnost za případné zhoršení zdravotního stavu, které by mohlo být způsobeno použitím mléka o neznámé mikrobiologické jakosti!

Pokud odstříkané mateřské mléko získáváme od jinak zdravé matky a jestliže za běžných okolností není mléko získáváno za přísně aseptických podmínek srovnatelných např. s dárcovstvím krve, pak musí obsahovat mikroorganismy prostředí. Mikroorganismy prostředí do mléka pronikají z povrchů a zařízení. Ve značné míře se však jedná o povrchovou kožní mikro-flóru, kterou považujeme za přímý odraz mikroflóry prostředí, ve kterém se osoba nachází a pohybuje. Je nesnadné stanovit hranici mezi přirozenou mikroflórou, která se pozitivním způsobem uplatňuje ve vytváření přirozeného mikrobiálního osídlení střeva novorozence, a mikroflórou, která může být příčinou nevítaných i nebezpečných komplikací. V mateřském mléce obvykle převažují Staphyloccus epidermidis, alfa-hemolytické streptokoky, najdeme také Staphylococcus aureus a široké spektrum gramnegativních bakterií: Serratia sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Escherichia coli a další [10, 11].

HYGIENICKÉ STANDARDY PRO HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ BAKTERIOLOGICKÉHO SCREENINGU

Ve světové literatuře jsou zmínky o vztahu mezi množstvím mikroorganismů v mléce a případným negativním zdravotním důsledkem vzácné. Odkazuje se na studii, která měla odhalit, že existuje pozitivní závislost mezi přítomností 10³ KTJ/ml gramnegativních bakterií v mléce a projevy intolerance výživy, příp. mezi přítomností 10⁶ KTJ/ml gramnegativních bakterií a projevy sepse [12].

Pro nedostatek jiných relevantních údajů banky mateřského mléka přebraly praxi mlékárenského průmyslu [13]. V mlékárenské praxi existuje zkušenost, že mikrobiologický ukazatel označovaný jako celkový počet mikroorganismů orientačně indikuje celkovou hygienickou úroveň při získávání mléka. Celkový počet mikroorganismů větší než 10⁴ KTJ/ml mléka odráží sníženou hygienickou úroveň a v takovém případě pak kontaminující mikroflóra prostředí zaujímá až 70 % všech přítomných mikroorganismů v mléce [14]. Kolonie tvořící jednotka (KTJ) je ukazatel, který se využívá v mikrobiologické praxi hygieny potravin k vyjádření počtu životaschopných buněk, které při plotnové metodě diagnostiky po inkubaci vytvoří na pevném médiu viditelné kolonie. Ukazatel odpovídá počtu životaschopných buněk ve vyšetřovaném materiálu.

V zemích, které používají k výživě předčasně narozených dětí mateřské mléko bez pasterace, využívají následující standardy: mateřské mléko s celkovým počtem mikroorganismů nižším než 10³ kolonie tvořících jednotek (KTJ)/ml lze použít k výživě dětí s hmotností nižší než 1500 g, v Norsku se bez pasterace používá dokonce mléko s CPM do 10⁴ KTJ/ml. Mateřské mléko s celkovým počtem mikroorganismů od 10⁴ KTJ/ml do 10⁵ KTJ/ml se využívá jako mléko určené k pasteraci, mateřské mléko s větším počtem mikroorganismů než 10⁵ KTJ/ml se likviduje jako nepoužitelné [15, 16].

Praxe zavedená v Rikshospitalet v Oslu (Norsko) využívá metodu kultivace mléka v dekadickém ředění 1:1000 na krevním agaru a ekvivalentu McConkey agaru. Jako nepřijatelné k přímému použití považují mléko s počtem mikroorganismů vyšším než 10⁴ KTJ/ml nepatogenních bakterií anebo mléko s nálezem potenciálně patogenních mikroorganismů, tzn. Staphylococcus aureus, beta-hemolytických streptokoků anebo gramnegativních bakterií [17].

V zásadě existují dva základní směry, kterými se lze ubírat k dostatečné bezpečnosti odstříkaného mateřského mléka: při vědomí možnosti přenosu infekčního onemocnění odstříkaným mateřským mlékem lze kromě rutinní pasterace využívat možností bakteriologického testování mléka, pomocí kterého lze předem vyloučit z použití mléko neodpovídající limitním hodnotám. Je třeba diskutovat otázku použitelnosti metod hygienického zabezpečení mléka v podmínkách, které u nás poskytuje infrastruktura zdravotní péče.

Mgr. Aleš Peřina, Ph.D.

Lékařská fakulta Masarykovy univerzity

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: aperina@med.muni.cz