Vzpomínky na půl století života s dětmi s cystickou fibrózou

V červnu 2010 oslavil 90. narozeniny doc. MUDr. Alois Kopecký, náš významný učitel dětské diabetologie a endokrinologie. Na jeho počest jsme v kinosále motolské nemocnice uspořádali slavnostní seminář nazvaný „Půl století české pediatrie očima pamětníků a současníků“. Mezi „pamětníky“ vystoupili vedle doc. Kopeckého i jeho přátelé a spolupracovníci doc. Vávrová, prof. Šamánek, prof. Švorc a prof. Hrodek. Jejich vystoupení byla svěží, poutavá, sledovali jsme je téměř bez dechu. Ukázala nám, že významní pediatři duševně nestárnou ani v nejmenším. V tomto a v dalších číslech Česko-slovenské pediatrie přinášíme plné znění jednotlivých vystoupení, upravené samotnými autory do tiskové podoby.

První dítě s cystickou fibrózou bylo na pražské  II. dětské klinice diagnostikováno v květnu 1946. Byl to syn známého pražského herce. Diagnóza se v té době zakládala na klinickém průběhu a průkazu pankreatické insuficience. Děti byly často ve velmi těžkém stavu a nebylo možné je zatěžovat duodenální sondou a vyšetřováním pankreatických enzymů. Proto jsme se pokoušeli o nepřímý průkaz pankreatické insuficience například tím, že jsme na rentgenové snímky nanášeli postupně ředěnou stolici a sledovali, jak je film natrávený.

Mnoho dětí bylo diagnostikováno až sekčně. Paní profesorku Benešovou můžeme pokládat za českou Dorothy Andersen. To byla americká patoložka, která v roce 1938 popsala cystickou fibrózu jako samostatnou jednotku. Paní profesorka Benešová se o cystickou fibrózu velice zajímala, v roce 1948 byla spoluautorkou první souborné publikace.Ve Středočeském kraji byly tehdy pitvány všechny zemřelé děti – ať zemřely na klinice, na odděleních nemocnic, nebo doma. Paní profesorka pečlivě revidovala všechny sekční nálezy a zcela určitě jí  žádné dítě s cystickou fibrózou neuniklo.

V roce 1958 strávil profesor Houštěk několik měsíců na stáži v USA. Tam se dozvěděl, že velká část dětí s chronickými a opakovanými respiračními chorobami, které ho tehdy velmi zajímaly, má cystickou fibrózu. Proto se po návratu snažil zjistit, je-li tomu tak i u nás. Dne 1. května 1960 mne povolal do Ústavu výzkumu vývoje dítěte (ÚVVD) a pověřil mne dvěma základními úkoly. Především zavést potní test po stimulaci pilokarpinovou iontoforézou a tím i spolehlivou diagnostiku cystické fibrózy a za druhé zjistit, jaký je výskyt cystické fibrózy ve Středočeském kraji na podkladě klinických a sekčních nálezů.

S pilokarpinovou iontoforézou to nebylo jednoduché. První přístroj, na kterém jsem začala na oddělení fyzikální terapie pracovat, měl přehozené elektrody a nepodařilo se mi získat vůbec žádný pot. Proto nám pracovníci dílny ÚVVD vyrobili přenosný přístroj s bateriovým zdrojem proudu, který nám po mnoho let sloužil velice dobře (obr. 1). Později jsme začali užívat přístroje komerčně vyráběné a v současné době máme zkušenost s více než 30 000 potních testů a diagnostiku CF pokládáme za spolehlivou. Stanovili jsme také rozmezí patologických a normálních hodnot koncentrace chloridů v potu a zabývali jsme se oblastí hraničních hodnot, které jsou diagnosticky obtížné (obr. 4).

Studii výskytu jsem začala tím, že jsem prošla všechny údaje o dětech, které byly na klinice hospitalizovány a které u nás nebo jinde ve Středočeském kraji zemřely. Vydatnou pomoc mi poskytla paní profesorka Benešová. Zjistilo se, že jedno dítě s cystickou fibrózou připadá na 2736 živě narozených dětí. To je číslo, které se velmi blíží údajům udávaným i dnes v Evropě. Napsala jsem dopis všem rodinám, ve kterých dítě na cystickou fibrózu zemřelo, a nabídla jim vyšetření sourozenců zemřelého, aby se zjistilo, zda nemají stejnou nemoc. Tak jsme diagnostikovali toto onemocnění u tehdy 12letého chlapce, který byl do té doby na naší klinice léčen jako intersticiální plicní fibróza. Byla mu dokonce provedena plicní biopsie, která neprokázala fibrotické, ale zánětlivé změny. Přesto se správná diagnóza stanovila až na základě zjištění, že jeho bratr zemřel na cystickou fibrózu. Tento pacient měl zřejmě mírnou mutaci 4. nebo 5. třídy (což jsme v té době nemohli tušit, natož vyšetřit), protože měl sice klasický průběh nemoci, ale při tehdy ne zcela účinné léčbě žil do 24 let, byl plodný (jak prokázalo i vyšetření spermiogramu) a poslední rok svého života strávil jako šťastný otec malé Romanky.

Již v prvních letech jsme se pokoušeli o screening cystické fibrózy. Prováděli jsme otiskový test na tzv. Shwachmanových plotnách. Děti otiskovaly dlaně na temně hnědočerveně zbarvený agar v Petriho misce a reakcí chloridových iontů v jejich potu se stříbrnými ionty chromanu půdy se objevil žlutý otisk. Tato metoda byla velice nespolehlivá, stejně jako pozdější vyšetřování albuminu ve smolce pomocí fenolftaleinové modři (obr. 2). V letech 1976–77 jsme ve spolupráci s německými kolegy vyšetřovali albumin ve smolce metodou imunoprecipitace. Ani tato screeningová metoda se však neosvědčila. Kýženého ovoce jsme se dočkali až metodou stanovení imunoreaktivního trypsinogenu (IRT) v suché kapce krve, po které lze v případě pozitivního nálezu doplnit screening mutací. Analýzu IRT/DNA/IRT jsme prováděli jako pilotní studii v letech 2005–2006 a od října 2009 je zavedena jako celoplošný novorozenecký screening.

V terapii jsme se snažili zlepšit průchodnost dýchacích cest, protože nám bylo jasné, že to je nesmírně důležitá součást komplexní léčby. První inhalátor pro nás vyrobili skláři ve sklárnách v Sázavě. Byl krásný, ale křehký a velmi často se rozbil, takže bylo nutno, aby skláři vyráběli další a další kusy. Poháněn byl kompresorem velikosti lednice. Nicméně se nám tyto inhalace osvědčily. První inhalaci jsem vyzkoušela 19. března 1965 u tehdy tříměsíčního chlapce. Pan profesor Houštěk měl ve zvyku na svatého Josefa opouštět kliniku a jezdit na vizitace po Středočeském kraji, zatímco klinika oslavovala Josefa. Když ostatní slavili, já jsem odsávala malého Pavlíčka, který se začal topit v hlenu po první inhalaci roztoku N-acetylcysteinu. Postupně jsme vyzkoušeli řadu komerčních inhalátorů a zaváděli fyzioterapii, v té době ještě polohovými drenážemi a poklepy. V roce 1990 uspořádala WHO v Praze kurz fyzioterapeutů bývalých východoevropských zemí a seznámili nás s novými metodami léčebné rehabilitace. Navázali jsme spolupráci s francouzskou organizací Oeuvre de Santé pour l´Enfance Déshéritée, která nám poskytla řadu pomůcek, jako pulzní oxymetry a dechové trenažéry a vyslala k nám 5 misí fyzioterapeutů.

Děti s cystickou fibrózou tenkrát vypadaly bědně. Byly těžce dystrofické, měly hůlkovité končetiny, soudkovitý hrudník, hypoproteinemické edémy a veliká bříška. Moderní léčebné metody se k nám totiž dostávaly jen velice zvolna. Účinnější pankreatická substituce se dovážela formou mimořádného dovozu a až od poloviny 80. let to byly léky v podobě minimikropelet. Ty nám umožnily podávat stravu s vysokým obsahem tuků a tedy i energie. Do té doby jsme byli nuceni pro nedostatečnou substituci tuky striktně omezovat a proto se nedařilo udržovat dobrý stav výživy našich dětí.

Od roku 1978 jsme začali léčit infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa kombinací intravenózních antibiotik, kterou umožňoval heparinový uzávěr kanyly. Od roku 1985 jsme zaváděli domácí i.v. léčbu. Postupně jsme získávali nová antibiotika a od roku 1995 měly naše děti možnost inhalovat rekombinantní lidskou DNázu, což velmi příznivě ovlivnilo vývoj jejich plicního onemocnění.

Od roku 1986 jsme organizovali letní a zimní tábory i přímořské pobyty. Bohužel jsem od nich museli ustoupit, protože se zjistilo, že si děti na nich předávaly infekci nebezpečnými bakteriemi, především Pseudomonas aeruginosa a komplexem Burkholderia cepacia. Ti nemocní, kteří tábory zažili, je ale pokládají za velký přínos k prožití šťastného dětství a nesmírně litují, že dnešní děti již tuto možnost nemají. Desetkrát jsme se sešli s kompletními rodinami dětí v léčebně v Choceradech, kde jsme pořádali víkendová setkání, kontrolovali správné provádění fyzioterapie a diskutovali problémy, společné většině rodin.

Tým cystické fibrózy po mnoho let sestával z dvojice Houštěk - Vávrová, ale spolupracovala s námi celá klinika. Kojenci byli hospitalizováni na oddělení paní docentky Brachfeldové, větší děti na respiračním oddělení, které vedla doc. Čopová.

Na naše aktivity navázal v roce 1992 Klub nemocných cystickou fibrózou. Klub poskytuje psychologickou i sociální podporu nemocným a sbírá do pokladniček příspěvky pro nemocné. Šíří povědomí o cystické fibróze různými aktivitami, např. aukcemi dětských kreseb nebo prodáváním lahviček od inhalačního roztoku amiloridu, které děti zdobí a plní solí. Klub je na různých místech republiky prodává, aby se národ dozvěděl o tom, že cystická fibróza existuje. Klub organizuje také maratony a půlmaratony „pro slané děti“, kterých se účastní řada osobností kultury včetně patrona Klubu Ivana Trojana.

Dostupnost moderní péče velmi výrazně prodloužila život nemocných s cystickou fibrózou. Zatímco děti narozené před rokem 1975 umíraly ve velké většině v dětském věku, je dnes úmrtí v dětském věku vzácné a dnešní nemocní mají velkou šanci přežívat do dospělosti. Zlepšil se jejich stav a výsledky naší péče jsou dnes srovnatelné s vyspělými zeměmi. Naše děti školního věku mají dokonce lepší FEV₁ než děti v USA. Nezlepšila se jen délka jejich života, zlepšila se i jeho kvalita. Nemocní s cystickou fibrózou se žení a vdávají a mnoho pacientek má zdravé děti.

Tímto optimistickým závěrem končím své vzpomínání na 50 let života s cystickou fibrózou.

Jan Lebl