Compliance u chronických chorob v období adolescence

Souhrn

Compliance je definována jako rozsah dodržování předepsaného lékového režimu. Užití méně než 80 % léků z předepsaného množství za určité období je hodnoceno jako non-compliance. Adolescenti jsou vzhledem k přirozeným charakteristikám tohoto vývojového období rizikovou skupinou pro vznik non-compliance. Stejně jako v jiném věku jsou u chronických onemocnění z hlediska non-compliance riziková především asymptomatická období. Článek přináší přehled forem a faktorů non-compliance, metod hodnocení compliance a jejich užití v pediatrii.

Klíčová slova:
adolescence, compliance u chronických chorob, non-compliance, metody hodnocení compliance

Úvod

Chronická onemocnění jsou charakterizována nepredikovatelným průběhem, obdobím inaktivity a aktivity onemocnění, změnou životního stylu a dlouhodobou závislostí na terapii. Často mohou být spojena se změnami fyzického vzhledu.

Adolescenti jsou vzhledem k přirozeným charakteristikám tohoto vývojového období rizikovou skupinou pro vznik non-compliance. Stejně jako v jiném věku jsou u chronických onemocnění z hlediska non-compliance riziková především asymptomatická období. 

Definice

Compliance je definována jako rozsah dodržování předepsaného lékového režimu. V širším pojetí označuje compliance míru dodržování veškerých lékařských pokynů a doporučení. Nejde tedy jen o užívání léků, ale také o dodržování diety (redukční, bezlepková), změnu životního stylu, rehabilitační cvičení, monitorování nemoci (glykémie, glykosurie) a dodržování termínů kontrol u lékaře. Termín compliance podle některých autorů poukazuje na pasivní roli pacienta ve vztahu pacient – lékař a je proto nahrazován pojmem adherence, který lépe vystihuje aktivní a chtěnou spoluúčast pacienta na léčebném procesu. Vzhledem k rozšíření v klinické praxi je v tomto článku užíván termín compliance.

Míra individuální compliance je udávána jako procento skutečně užitých léků z množství léků předepsaných, a to za určité období. Pro hodnocení compliance v podstatě nejsou stanoveny žádné normy, většinou je však jako hranice mezi compliance a non-compliance akceptována hodnota 80 % [1, 2]. U zvláště závažných stavů např. při léčbě HIV pozitivních pacientů je za adekvátní považována compliance vyšší než 95 % [3].

Rozlišujeme několik forem non-compliance. Pacient buď léky neužívá vůbec, terapii předčasně ukončí. Nebo v terapii pokračuje, ale nedodržuje předepsaný režim v podobě nesprávného dávkování a/nebo nesprávného intervalu podávání.

Pacienty lze rozdělit do šesti skupin: první skupina pacientů vykazuje výbornou compliance, druhá užívá správně všechny dávky, ale občas nedodrží čas podání, třetí skupina občas vynechá dávku úplně, čtvrtá skupina pacientů mívá lékové prázdniny 3–4krát za rok, pátá více než jedenkrát za měsíc, a konečně jsou pacienti, kteří léky neužívají prakticky vůbec nebo jen v minimálním množství [2].

Formu compliance lze dělit na záměrnou a nezáměrnou (tab. 1). Důvodem záměrné non-compliance je vyhýbavé chování pramenící z nedůvěry v léky, lékaře či samotnou diagnózu. Jinou příčinou svévolného snížení předepsaných dávek nebo vysazení medikace je subjektivní zlepšení zdravotního stavu a domněnka, že pokračování léčby není nutné. Pacient přestává užívat léky, i pokud se setká s nepříjemným nežádoucím účinkem. Příčinou nezáměrné compliance je zapomnětlivost či nedbalost.

Důsledkem non-compliance jsou změny v dávkování léků, změna léčebného plánu a preskripce jiných léků, indikace dalších, mnohdy zbytečných vyšetření. Pacienti častěji navštěvují lékaře a jsou častěji hospitalizováni, což v celkovém důsledku zvyšuje náklady na zdravotní péči. Non-compliance je častou příčinou nedostatečné terapeutické odpovědi a selhání léčby. Ve skupině 112 pacientů po transplantaci ledvin, u nichž byla monitorována hladina imunosupresiv v séru, byl u non-compliantních pacientů  (32, 5 %) prokázán vyšší výskyt akutní i chronické rejekce [4]. 

Adolescent s chronickým onemocněním

Chronická onemocnění včetně nutné každodenní terapie omezují denní aktivity pacienta, mění jeho životní styl a mají negativní vliv na vztah s jeho vrstevníky.

Studie prokazují u adolescentů s chronickým onemocněním vyšší emoční zátěž, nižší sebehodnocení, častější pocity viny a studu a častější sebevražedné tendence než u jejich zdravých vrstevníků. Psychosociální problémy se mohou projevit jako rizikové chování, úzkost, deprese, sebepoškozování a jsou jednou ze závažných příčin non-compliance [6].

Pacienti jsou ve věku, kdy je jejich vzhled vnímán jimi i jejich vrstevníky jako velmi podstatný. Některé léky způsobují změny fyzického vzhledu, což může být jedním z dalších důvodů nedodržování předepsané terapie.

Důležitá v životě adolescenta je touha stát se součástí skupiny vrstevníků. Snaha neodlišovat se od nich, „být normální“, může být důvodem odmítání terapie a non-compliance.

Další charakteristikou utváření vlastní identity v tomto období je touha po nezávislosti na jakékoliv autoritě, která může adolescenta vést k nerespektování rad rodičů a lékaře.

V dotazníkové studii uváděli adolescenti s chronickým onemocněním jako nejčastější příčiny problému s léčbou na prvním místě příliš mnoho omezení (zdravotnickým personálem, rodiči, časová omezení v souvislosti s terapií) a na druhém místě averzi k medikaci. Ta byla zdůvodněna prostým „nenáviděním“ léků, dále nežádoucími účinky, přemírou nezapamatovatelných informací, velkým množstvím léků nebo jejich bolestivou aplikací [7]. 

Faktory compliance

Non-compliance je spojená s delším trváním onemocnění. Je prokázané, že míra compliance je u chronických onemocnění nižší než u onemocnění akutních a maximální pokles nastává po šestém měsíci trvání terapie.

Ve skupině 122 pacientů ve věku 7–16 let s asthma bronchiale sledovaných po dobu 27 měsíců byl prokázán statisticky signifikantní a kontinuální pokles compliance po 3. měsíci trvání terapie. Průměrná compliance byla 40,6 % pro ranní a 46,9 % pro večerní dávku [8].

Compliance je vyšší v případě častějších kontrol u lékaře. Vedlejší účinky léků jsou, jak již bylo zmíněno, negativním faktorem compliance. Počet předepsaných léků a frekvence jejich podávání významně ovlivňují compliance. Analýzou celkem 76 studií, ve kterých byla užita metoda elektronického monitoringu, Claxton et al. [9] prokázali inverzní vztah compliance a frekvence podávání léku. Ve skupině pacientů užívajících lék jedenkrát denně byla compliance 79 % ± 14 %, dvakrát denně 69 % ± 15 %, třikrát denně 65 % ± 16 % a čtyřikrát denně 51 % ± 20 %. Statisticky signifikantní rozdíl byl mezi podáváním jednou vs třikrát denně, jednou vs čtyřikrát denně a dvakrát vs čtyřikrát denně.

Compliance je velice významně ovlivněna vztahem lékaře a pacienta. Znalosti a dobrá informovanost pacienta o nemoci a její terapii zvyšují pravděpodobnost compliance. Nejdůležitějším faktorem compliance je přístup k nemoci a terapii a motivace – pokud pacient věří v efekt terapie, je compliance vyšší.

Podstatným faktorem je rodinná podpora – pozitivní rodinné klima a dobré vztahy jsou spojeny s vyšší compliance. Souvislost non-compliance s dysfunkcí rodiny a emočními problémy byla prokázána ve skupině 50 pacientů s nespecifickými střevními záněty ve věku 11–17 let sledovaných metodou dotazníků pro pacienty a jejich rodiče. V této studii 48 % pacientů a 38 % rodičů uvedlo, že léky užívají vždy tak, jak mají předepsáno [10]. Otázky identifikující faktory compliance jsou uvedeny v tabulce 2 [11]. Pacient hodnotí subjektivní závažnost jednotlivého faktoru pomocí stupnice 0–10.

Metody hodnocení compliance

Hlavní bariérou ve výzkumu compliance je nedostatek validních metod. Každá z používaných metodik má své výhody a nevýhody. Komplexnost problematiky compliance znemožňuje vznik zlatého standardu pro její hodnocení.

Dostupné metody se rozdělují na přímé a nepřímé. Přímé metody poskytují důkaz, že pacient požil předepsaný lék. Standardem je přímé pozorování pacienta při užívání léků, které je však pro rutinní praxi nepoužitelné. Přímými metodami jsou tak především metody založené na znalosti farmakokinetiky léku. Detekuje se lék nebo jeho metabolit v krvi a/nebo v moči, popřípadě marker, který je k léku přidán. Podmínkou je vhodná metoda pro sledování farmakokinetiky konkrétního léčiva, nevýhodou je nutnost častých návštěv u lékaře a častých krevních odběrů. Užití farmakokinetických metod je limitováno biologickým poločasem konkrétních léčiv. Stanovení hladin léku v krvi a/nebo v moči proto umožňuje kvantifikovat vzorec užívání nebo detekovat výkyvy v compliance mezi návštěvami lékaře pouze do určité míry. Intrepretace výsledků je také znesnadněna intraindividuálními rozdíly v metabolismu.

Biologické markery jsou netoxické a stabilní složky, které jsou přidány k léčivu. Užíván je např. riboflavin, který je snadno detekovatelný v moči. Přítomnost markeru v krvi nebo moči poskytuje důkaz o požití léku, v kvantitativním hodnocení compliance jsou možnosti této metody omezené.

Často užívanými a jednoduchými metodami jsou metody nepřímé. Jde o vlastní záznamy pacientů, dotazníky, rozhovory lékaře s pacientem nebo jeho rodiči. Použitím těchto metod většinou dochází k nadhodnocení pacientovy compliance. Ve 12týdenní studii 163 pacientů s astmatem ve věku 7–16 let byla sledována compliance u terapie budesonidem metodou vlastních záznamů pacientů, jejíž výsledek byl 93 %, zatímco podle hodnocení počtu zbývajících dávek v inhalátoru pouhých 77 % [12].

Nepřímo lze compliance hodnotit i tak, že při návštěvě u lékaře jsou spočítány nevyužité tablety („pill count“), nebo v případě inhalační terapie je hodnocena hmotnost inhalátoru nebo počet zbývajících dávek. Metoda je atraktivní svou jednoduchostí, nevýhodou je samozřejmě možnost, že pacient s léky manipuluje a odstraní tablety těsně před kontrolou u lékaře. Z těchto důvodů nemůže být počítání tablet považováno za validní metodu. Navíc tato metoda neposkytuje kromě počtu spotřebovaných tablet jiné informace, např. údaje o načasování dávek, a dále neodhalí tzv. lékové prázdniny (tj. vynechání medikace po dobu 3 či více po sobě jdoucích dnů).

Pro sledování compliance lze také užít elektronický monitoring (MEMS – medication event monitoring system) [13]. Tento systém zaznamenává otevření lékovky, u kapek otočení lahvičky dnem vzhůru nebo u inhalátorů uvolnění aerosolu. Poskytuje tak detailní informaci o způsobu užívání léku, stále se však jedná o metodu nepřímou, neboť neposkytuje důkaz, že pacient lék po vyjmutí opravdu užil. Pacient může lékovku otevřít a lék neužít, může užít špatné množství tablet, což je další odchylka, kterou tento systém není schopen zaznamenat. Zřejmou nevýhodou tohoto typu monitorování je cena. Nejčastěji zjištěnými odchylkami od předepsaného režimu jsou prodloužení intervalu mezi dávkami nebo úplné vynechání dávky (obr. 1). Díky elektronickému monitoringu byl prokázán fenomén „compliance bílého pláště“, což je zlepšení compliance 5 dní před a 5 dní po plánované kontrole u lékaře v porovnání s obdobím následujících 30 dnů [2].

Současně se sledováním compliance jsou většinou sbírána demografická data (byly hodnoceny souvislosti např. se socioekonomickým statutem rodiny), údaje o chorobě (doba trvání, věk v době diagnózy, aktivita choroby), často jsou také pomocí standardizovaných dotazníků u pacienta hodnoceny úzkost a deprese, kvalita života a míra porozumění mezi pacientem a lékařem. 

Publikované studie

Studie týkající se chronických onemocnění u pediatrických pacientů hodnotí jednak compliance v širším slova smyslu, tedy dodržování veškerých doporučení lékaře (adherenci), ale především se zabývají dodržováním užívání léků.

V první skupině studií je nejčastěji hodnoceno dodržování režimu u pacientů s diabetes mellitus (aplikace inzulinu, selfmonitoring, frekvence jídel, složení jídel), a to formou dotazníků pro pacienty nebo jejich rodiče. Většinou jsou současně hodnoceny hladiny glykovaného hemoglobinu. Mimo diabetes mellitus je monitorováno dodržování diety u pacientů s celiakií, s hypercholesterolémií, dodržování redukční diety, předepsané fyzické aktivity u obézních pacientů nebo u pacientů s juvenilní revmatoidní artritidou a používání léčebných pomůcek, např. korzetů u pacientů se skoliózou.

Ve studiích compliance dlouhodobé medikace je nejčastěji sledována inhalační terapie asthma bronchiale a užívání antiretrovirotik u HIV pozitivních pacientů, léčba juvenilní revmatoidní artritidy, ADHD, udržovací léčba akutní lymfoblastické leukémie, léčba tuberkulózy a epilepsie.

Nejrozšířeněji metodou je nepřímé subjektivní hodnocení formou dotazníků pro pacienty či jejich rodiče, vlastních záznamů pacientů o terapii či telefonických průzkumů. Používána je kombinace metody dotazníkové a jiné další metody, nejčastěji hladiny léků v krvi a množství spotřebovaných léků. Další metodikou v pořadí je sledovaní hladiny léčiva v krvi nebo v moči, následovaná elektronickým monitoringem. Několikrát byla jako jediná metoda použita kontrola vyzvednutí předepsaného léku v lékárně a hodnocení množství spotřebovaných léků za časovou jednotku (tab. 3, 4, 5).

Míra compliance sledovaná metodou dotazníků se pohybovala od 31,2 % do 85,4 %, podle hladin léků v krvi či v moči od 60 % do 96 %, elektronickým monitoringem od 28,6 % do 96 %, podle vyzvednutí léku od 49 % do 75,2 %.

Intervence

Ke zvýšení compliance významně přispívá zjednodušení dávkovacího schématu. Snížení frekvence podávání léků lze dosáhnout volbou léku s delším biologickým poločasem nebo s pomalým řízeným uvolňováním. Správné užívání léku může pacientovi ulehčit užití lékových dávkovačů (uspořádání tablet podle dnů a denní doby) a systémů upozorňující na čas, kdy se má lék užít (např. nastavení na mobilním telefonu).

Jako podstatnou strategii je nutné zdůraznit především zkvalitnění komunikace lékaře s pacientem. Základem je edukace pacienta a jeho rodičů, vysvětlení podstaty nemoci, důležitosti terapie a nutnosti jejího pokračování v asymptomatickém období. Veškeré instrukce by měly být podávány detailně, jasně a srozumitelně a lékař by si měl ověřit, že mu pacient porozuměl. Důležitým úkolem lékaře je motivace pacienta.

Na základě znalostí veškerých faktorů ovlivňujících compliance má být lékař schopen identifikovat rizikové pacienty a věnovat jim zvláštní pozornost. U pacientů se závažnějšími psychickými problémy, u kterých je typická nízká compliance, je indikována psychoterapie.

Podporováno grantem IGA MZ ČR NR/9255-3.

Došlo: 1. 3. 2008

Přijato: 29. 5. 2008

Doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc.

Dětská klinika LF a FN

Sokolská  581

500 05 Hradec Králové