Kojenecké koliky jako projev alergie na bílkovinu kravského mléka u plně kojeného dítěte

Souhrn

Pětiměsíční, plně kojené dítě bylo vyšetřováno pro projevy neklidu, s poruchou spánku, hypertonií, stáčením se do opistotonu a enteroragií. Chování kojence se zcela upravilo po vysazení mléka a mléčných výrobků z výživy matky. Stav byl hodnocen jako alergie na bílkovinu kravského mléka, která měla symptomatologii tzv. kojeneckých kolik a breast milk kolitidy.

Klíčová slova:
kojenecké koliky, alergie na bílkovinu kravského mléka, poruchy spánku, hypertonie, iritabilita

Kazuistika

Pětiměsíční, plně kojený chlapec byl odeslán k vyšetření na kliniku pro neklid, pláč a poruchy spánku, které se objevily ve 2. týdnu života. Podle klinických projevů byl stav praktickým lékařem pro děti a dorost hodnocen jako prolongovaná kojenecká kolika. Byly pozorovány nitky krve ve stolici. Ordinovaná deflatulencia byla bez efektu.

Dítě se narodilo z rizikové gravidity pro krvácení matky ve 2. trimestru, porod v termínu, spontánní, záhlavím, porodní hmotnost 3350 g, Apgarové skóre 9-10-10, poporodní průběh bez komplikací, dobře sálo, bylo propuštěno pátý den po porodu.

V rodinné anamnéze je uváděna alergie na bílkovinu kravského mléka v kojeneckém věku u otce, jiná rodinná zátěž nebyla zjištěna.

Při fyzikálním vyšetření byl konstatován normální psychomotorický vývoj, bez patologického somatického nálezu, s normálním váhovým prospíváním, ale byly pozorovány projevy neklidu, pláč, hypertonie, s propínáním do opistotonu, velká fontanela byla v niveau, neurologický nález a obvod hlavy byly v normě.

Hematologické, biochemické i kultivační (stolice, moč) laboratorní nálezy byly bez patologických odchylek, pouze bylo zjištěno zvýšení celkového S-IgE a snížení S-IgA, s normálními hodnotami S-IgE na kravské mléko, také hodnoty CRP byly v normě. Sonografické zobrazení CNS neprokazovalo patologii.

Po eliminaci mléka a mléčných výrobků z výživy matky došlo během dvou dní k ústupu kojenecké koliky s normalizací stolic, bez příměsí krve, což bylo hodnoceno jako ústup tzv. breast milk kolitidy – jednoho z projevů alergie na bílkovinu kravského mléka kojených dětí. V dalším průběhu dítě prospívalo, zavedení nemléčných porcí stravy na konci 6. měsíce se obešlo bez projevů intolerance, dále bylo kojeno. Matka nadále eliminuje mléko a mléčné výrobky ze své výživy. 

Diskuse

Kojenecké koliky jsou definovány jako náhle vzniklý křik, zpravidla kontinuálního charakteru, který může přetrvávat několik hodin, bývá provázen zrudnutím v obličeji s cirkumorální bledostí. Břicho je distendované a napjaté, dolní končetiny bývají přitaženy k bříšku, přechodně mohou být v extenzi. Nohy jsou chladné a ruce sevřené. Tato ataka může končit až úplným vyčerpáním dítěte, někdy končí dříve odchodem stolice nebo větrů. Kojenecké koliky se obvykle vyskytují u dětí mladších 3 měsíců, ale horní hranice tří měsíců rozhodně není fixně stanovena.

Z hlediska výzkumu kojenecké koliky je asi nejvíce akceptována definice Wessela, který popisuje kojenecké koliky jako paroxyzmus dráždivosti, neklidu nebo pláče trvající více než 3 hodiny denně, více než 3 dny v každém týdnu, přinejmenším 3 týdny v období od 2. týdne do 4. měsíce věku dítěte. Při užití těchto kritérií hodnotil Wessel chování 48 % kojenců v uvedeném věku jako při kojenecké kolice [1].

Prevalence kojeneckých kolik (kritéria hodnocení nejsou jednotná) je udávána v mnoha dalších pracích od 6,4 do 22,5 % kojenecké populace.

Termín kojenecká kolika je sice používán pro popis chování kojence v prvních měsících života, ale nelze na základě dosavadních výzkumů doložit, že se skutečně jedná o koliky. Ve sdělení týkajícím se dětských funkčních gastrointestinálních nemocí, které publikuje závěry pediatrického pracovního týmu ze setkání v Římě v roce 1997, je uváděno, že dosud nebyly podány žádné přesvědčivé důkazy o účasti gastrointestinální trubice na manifestaci kojenecké koliky. Proto je navrhováno popisovat chování těchto kojenců jako pláč, neklid a distres.

Symptomy a jejich výskyt při kojenecké kolice, které splňují Wesselova kritéria, jsou shrnuty v tabulce 1.

Etiologie kojeneckých kolik je nejasná. Soudí se, že pouze méně než 5 % má jednoznačně organický podklad – neurologická diferenciální diagnostika je v následujícím přehledu vytištěna kurzívou [2]:

CNS:

1. abnormality (Chiariho malformace I)
2. infantilní migréna
3. subdurální hematom

GIT:

1. obstipace
2. intolerance bílkoviny kravského mléka
3. gastroezofageální reflux (GER)
4. laktózová intolerance
5. rektální fisura

Infekce:

1. meningitida
2. otitis media
3. infekce močových cest (IMC)
4. viróza

Trauma:

1. týrání
2. poškození rohovky
3. cizí těleso v oku
4. fraktura
5. retinovaný vlas

Ve vztahu k evidence based medicine jsou kojenecké koliky nejvíce spojovány s intolerancí bílkoviny kravského mléka a infantilní migrénou, nižší síla průkazu je spojena s existencí refluxní ezofagitidy a týráním, nejnižší míra průkazu se pojí s laktózovou intolerancí, glaukomem, anomáliemi CNS a IMC.

Z hlediska výživy, tj. zda je dítě kojeno nebo živeno uměle, jsou pozorovány rozdíly ve výskytu kojenecké koliky v tom smyslu, že uměle živené děti vykazují největší míru distresu dopoledne, zatímco kojené děti odpoledne a večer, přičemž celková délka kojenecké koliky se statisticky významně neliší [3]. To je v korelaci s prací, která udává [4], že â-laktoglobulin, který je považován za nejčastější potenciální zdroj alergie, se objevuje v nejvyšších koncentracích v mateřském mléce po 8–12 hodinách (zdrojem je konzumované mléko matkou). Jiná práce [5] demonstruje, že po požití kravského mléka se antigeny promptně objevují v séru. To vysvětluje rozdíly v časovém výskytu kojenecké koliky u dětí kojených a uměle živených a potvrzuje podíl intolerance bílkoviny kravského mléka na manifestaci kojeneckých kolik.

U dětí s alergií na bílkovinu kravského mléka (ABKM) bylo při expozičním testu prokázáno, že se 44 % manifestovalo kojeneckými kolikami [6]. Bylo publikováno více metodicky dobře provedených studií, které prokazují příznivý efekt dietních opatření (eliminace mléka z výživy kojících matek, náhrada fyziologických formulí s neupravenou bílkovinou kravského mléka jinými preparáty s hydrolýzou bílkoviny) v souvislosti s výskytem kojeneckých kolik.

Hypoteticky je uváděno, že u dětí s kojeneckou kolikou se jedná o přechodnou proteinovou intoleranci spojenou s poruchou motility v prvních týdnech života, která vede k distresu, jenž může dále přetrvávat nebo eskalovat v důsledku poruchy interakce rodiče – dítě [7].

K „neorganickým“ příčinám jsou uváděny následující problémy:

• a) gastrointestinální (velká intraluminální produkce plynu, aerofagie, hyperperistaltika, zvýšená hladina motilinu, ghrelinu, VIP, charakter bakteriálního osídlení střeva – větší zastoupení anaerobní gramnegativní flóry u dětí s kolikami, nižší produkce metanu u dětí s kolikami, menší rytmicita nutričního a nenutričního sání, vyšší výskyt regurgitací, umělá výživa, výživa dítěte v horizontální poloze, hypokontraktilita žlučníku, vyšší makromolekulární permeabilita u dětí s kojeneckými kolikami, bakteriální přerůstání – vše zvyšuje výskyt kojenecké koliky);
• b) psychosociální (rodičovská anxieta, únava, komunikační a funkční problém v rodině, expozice tabákovému kouři zvyšuje hladinu motility, poporodní deprese matky jsou častěji spojeny s kojeneckými kolikami);
• c) vývojové (vrchol obtíží kolem 6. týdne s postupným ústupem, který však nenastává vždy v období tří měsíců, stres v období gravidity, poruchy očních pohybů v průběhu spánku při polygrafii, vyšší výskyt kojeneckých kolik u dětí kojících menstruujících matek).

Prognosticky je dětem s kojeneckými kolikami přisuzován vyšší výskyt recidivujících bolestí břicha, alergických a psychologických obtíží v pozdějším věku. Přirozený ústup kojenecké koliky se obvykle dostavuje po třetím měsíci věku, což příznivě ovlivňuje též duševní zdraví matky [8, 9].

ABKM má prevalenci v populaci kolem 2 % (tab. 2). V našem souboru [10], který vykazuje přibližně třetinovou prevalenci ABKM, jsme zaznamenali minimum reakcí charakteru kojeneckých kolik, které například v Hillově souboru činily téměř polovinu symptomů [6]. Podle našeho názoru je podhodnocení těchto příznaků vysvětlením nízké prevalence ABKM v ČR, protože není důvod k tomu, aby se prevalence tak zásadním způsobem lišila od ostatních evropských států.

Kojenecká kolika a neurologické projevy s ní související mohou být jediným a tudíž klíčovým příznakem při stanovení diagnózy ABKM.

Uvedená kazuistika dokazuje, že poměrně jednoduchá dietní opatření mohou zmírnit či dokonce odstranit symptomy kojenecké koliky s nezanedbatelným neurologickým aspektem a mohou výrazně napomoci v diferenciálně diagnostických úvahách. 

 Došlo: 13. 2. 200

Přijato: 8. 6. 2008

 MUDr. Jana Fabianová

Klinika dětského a dorostového lékařství

UK 1. LF a VFN

Ke Karlovu 2

129 01 Praha 2

e-mail: jana.fabianova@post.sk