IX. Teyschlův pediatrický den

Téma:

Metabolické vady u dětí

Brno, 9. 2. 2008

Molekulárně genetické vyšetření u dědičných poruch metabolismu

Blaháková I., Pouchlá S., Fajkusová L.

Centrum molekulární biologie a genové terapie, IHOK LF MU a FN Brno

Genetické choroby mají v celosvětovém měřítku obrovský dopad na lidskou populaci. Předpokládá se, že potíže jedné třetiny pacientů, kteří jsou přijati na pediatrická oddělení, souvisí s genetickými nemocemi. Tyto choroby jsou také významnou příčinou úmrtí dětí ve věku do patnácti let. K této situaci zásadně přispívají různá dědičná metabolická onemocnění, jejichž diagnostika může být provedena na DNA úrovni.

Poznání sekvence celého lidského genomu v roce 2001 rozšířilo možnosti uplatnění molekulární biologie v klinické praxi. Neustále jsou objevovány další a další geny, jejichž mutované formy jsou příčinou nejrůznějších onemocnění. V oblasti diagnostiky si molekulární biologie klade za cíl správně a přesně detekovat mutace v genech u pacientů s výskytem příslušné dědičné choroby; potvrdit či vyvrátit diagnózu pacienta stanovenou lékařem na klinické nebo biochemické úrovni; odhalit včas onemocnění u jedinců, kteří zatím nemají příznaky choroby; získat přehled o výskytu mutantních alel u rodinných příslušníků pacienta; provádět prenatální testování u matek s podezřením na postižení plodu apod.

Revoluci na poli molekulární diagnostiky způsobila PCR (polymerázová řetězová reakce), na jejímž základě byla vyvinuta řada dalších metod využívaných k detekci genetických chorob (např. PCR/RFLP, DGGE, DHPLC, MLPA, sekvenování aj.). V posledních letech se pozornost zaměřila na nové efektivní technologie na bázi DNA čipů (microarrays).

Cílem sdělení je na konkrétních nemocech představit možnosti genetické diagnostiky prováděné na našem pracovišti. Seznam prováděných diagnostik podle názvu onemocnění lze nalézt na internetu (http://www.uhkt.cz/nrl/db; http://www. uhkt.cz/nrl/db/dna_lab_detail?dlid=55).

Tato práce byla podpořena projektem MSMT LC06023. 

Akútne dedičné metabolické poruchy

Bzdúch V.

I. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Akútne dedičné metabolické poruchy nie sú také časté, nemyslí sa na nich a často sa diagnostikujú neskoro. Nezriedka sa preto stáva, že následkom neadekvátnej liečby môže dôjsť k ireverzibilnému poškodeniu mozgu týchto detí.

Prvé príznaky bývajú nešpecifické a v diferenciaálnej diagnostike sa väčšinou uvažuje o častejšie sa vyskytujúcich stavoch, ako je sepsa, asfyxia, obštrukcia gastrointestinálneho traktu, krvácanie do mozgu, alebo hepatálne či kardiálne zlyhanie. Dôležité je vyslovenie podozrenia na tieto poruchy. Signálmi sú pozitívna rodinná anamnéza, postihnutie viacerých orgánov, zlá odpoveď na bežnú liečbu, náhle zhoršenie po prvom dojčení, pozitívne základné laboratórne nálezy (hypoglykémia, ketonúria, hyperamonémia, metabolická acidóza, pancytopénia), zriedkavejšie dysmorfné znaky a typický zápach, resp. farba moču.

Neonatológovia a pediatri by mali na akútne prebiehajúce metabolické poruchy myslieť pri objavení sa nasledujúcich dominantných klinických príznakov, resp. nálezov (poruchy acidobázickej rovnováhy, poruchy centrálneho nervového systému, nevysvetliteľná hypoglykémia, akútne postihnutie pečene a kardiomyopatia s poruchami srdcového rytmu).

Z porúch acidobázickej rovnováhy sú najčastejšie organické acidúrie, ktoré sa prejavujú metabolickou acidózou, ketonúriou a miernou hyperamonémiou. Pri príznakoch zo strany centrálneho nervového systému musíme v prvom rade myslieť na poruchy cyklu močoviny a neketotickú hyperglycinémiu. Z porúch cyklu močoviny sa najčastejšie vyskytuje deficit ornitíntranskarbamylázy s dedičnosťou viazanou na X chromozóm. Pri nevysvetliteľnej hypoglykémii musíme myslieť na glykogenózu I. typu a na veľkú a heterogénnu skupinu porúch beta-oxidácie mastných kyselín. Hepatálna symptomatológia je v našich podmienkach typická pre galaktozémiu, deficit alfa-1 antitrypsínu, mitochondriové poruchy a menej častú tyrozinémiu. Skoro začínajúca kardiomyopatia môže byť prvým príznakom glykogenózy II. typu (Pompeho choroby), pri nejasných poruchách rytmu v novorodeneckom období je potrebné vylúčiť mitochondriálne poruchy beta-oxidácie mastných kyselín.

Okrem základných laboratórnych vyšetrení sú pre správnu diagnostiku potrebné metabolické vyšetrenia z plazmy (krvi), a to laktát, pyruvát, amoniak, karnitín, aminokyseliny, acylkarnitíny a z moču organické kyseliny, aminokyseliny a oligosacharidy. Dôležitý je odber vzoriek pred nasadením liečby a ich rýchly transport do metabolického centra s krátkym opisom klinického stavu a okolnostiach pri odbere (transfúzia, užívanie liekov).

Medzi základné liečebné opatrenia patrí zastavenie prívodu bielkovín, vysoký prívod glukózy, rehydratácia, korekcia metabolickej acidózy. Mimoriadne dôležité pre ďalšiu prognózu akútnych metabolických porúch sú eliminačné metódy, hlavne pri hyperamonémii.

Záverom by sme chceli zdôrazniť, že u každého závažného stavu, hlavne v novorodeneckom veku je treba myslieť v diferenciálnej diagnostike na akútne prebiehajúce dedičné metabolické poruchy. Bez adekvátnych liečebných opatrení môže dôjsť k ťažkému poškodeniu centrálneho nervového systému alebo smrti. Len včasnou diagnostikou môžeme predísť poškodeniu mozgu a pomôcť rodine genetickým poradenstvom. 

Genetické poradenství v rodinách s podezřením na dědičnou poruchu metabolismu

Gaillyová R.

Oddělení lékařské genetiky LF MU a FN Brno

Dědičné poruchy metabolismu jsou vzácné, často neléčitelné a život ohrožující stavy – geneticky determinované biochemické odchylky. Tato charakteristika jistě jednoznačně objasňuje potřebu zařadit genetické poradenství do diagnostického protokolu.

Prevence, diagnostika a léčba dědičných poruch metabolismu učinily v posledních letech výrazný pokrok a genetické poradenství je oborem, který tento diagnosticko-terapeutický proces významně doplňuje.

Zařazení genetického poradenství doporučujeme především:

• Je-li v rodině zjištěná/známá dědičná porucha metabolismu (DPM)
• Je-li v rodině podezření na DPM
• V rámci prekoncepčního vyšetření v rodině s výskytem DPM
• Při prekoncepčním vyšetření u pacienta s DPM
• Při sledování v graviditě v rodině s výskytem DPM
• Při plánování prenatální diagnostiky zaměřené na DPM
• V rámci preventivního vyšetření v rodině při vyhledávání osob v riziku – přenašečů vlohy pro DPM

Metabolická onemocnění se mohou projevovat širokým spektrem příznaků, proto na tuto skupinu onemocnění musíme v rámci genetického poradenství myslet také při konzultaci příbuzných partnerů, při anamnestickém údaji o úmrtí dítěte za příznaků akutního nevysvětlitelného onemocnění (např. sepse, encefalopatie, SIDS apod.). Dalšími suspektními příznaky pro DPM jsou intrauterinní růstová retardace plodu, hypotrofie novorozence, dysmorfické rysy, vrozené vývojové vady, PMR, neurologické příznaky, postižení více systémů, neobvyklý zápach, komplikace gravidity matky – HELP syndrom, steatóza jater a další.

Genetické poradenství a genetická diagnostika jsou vždy součástí nutné široké interdisciplinární spolupráce, v případě dědičných poruch metabolismu je nezbytná spolupráce se všemi obory a navíc se specializovanými centry zabývajícími se touto specifickou skupinou onemocnění. Neméně významná je i nutnost získat pro dobrou spolupráci a efektivní genetickou prevenci rodinu pacienta. 

Izolace DNA pro molekulární analýzu

Gubenšeková M., Tlučhořová H.,

Porupková J., Blaháková I., Fajkusová L.

Centrum molekulární biologie a genové terapie, IHOK LF MU a FN Brno

V současné době jsme svědky expanze DNA diagnostiky a rozsáhlých možností jejího využití v medicíně. Nezbytným prvním a základním krokem pro vyšetřovací metody molekulární genetiky je izolace DNA (RNA). Bohužel není ojedinělým jevem, že se vyizolovaná DNA nedá pro další vyšetření použít kvůli své špatné kvalitě, a to z mnoha různých důvodů. Nejčastěji jde o špatný odběr (malé množství odebraného materiálu, odběr do špatné zkumavky aj.), nevhodné uchování odběru, degradace biologického materiálu při transportu, přítomnost různých kontaminací, které mohou inhibovat PCR apod.

Cílem sdělení je poskytnout přehled o správném odběru a pracovních postupech k získání DNA z biologického materiálu. Jednou z nejstarších klasických metod je doposud hojně používaná vysolovací metoda. Izolace touto metodou trvá obvykle tři dny. Je možné urychlit běžně používanou noční inkubaci vzorku s proteinázou K na tři hodiny, čímž se celková doba izolace zkrátí na dva dny. Výhodou této izolace je získání největšího výtěžku DNA v porovnání s ostatními metodami. Dalším, hojně používaným způsobem je dvouhodinová izolace přes kolonky (komerční kity), kde získáváme DNA pouze z omezeného počtu buněk, což znamená celkově nižší výtěžek DNA. Tato metoda je vhodná zejména pro statimová vyšetření, která ale nejsou náročná na množství DNA.

Před zahájením izolace tedy musíme zvážit, na jaké vyšetření bude DNA použita a podle toho vhodně zvolit metodu izolace. Dvě hlavní kritéria jsou: množství DNA požadované pro další vyšetření a urgentnost výsledku avizovaná lékařem. K naší práci je proto nezbytná komunikace s klinickými lékaři a s pracovníky, kteří vyšetření provádí. 

Novorozenecký screening dědičných metabolických poruch

Chrastina P., Šťastná S., Myšková H.,

Paulová M., Elleder M., Zeman J.

Ústav dědičných metabolických poruch VFNa UK 1. LF Praha

Známe již více než 500 různých onemocnění podmíněných dědičnou poruchou metabolismu (DPM). Příčinou onemocnění je snížená aktivita určitého enzymu. Ta může vést ke škodlivému nahromadění metabolitů v tělesných tkáních nebo zaviní nedostatek či poruchu transportu jiné pro organismus důležité látky (produktu enzymu).

K projevům onemocnění dochází u jednoho nebo i více systémů organismu (kardiovaskulární, nervový, svalový), někdy se příznaky postižení omezí jen na některé tkáně. DPM se významně podílejí na nemocnosti a úmrtnosti dětí i dospělých. Ačkoliv jen malá část DPM je v současné době léčitelná, je jejich včasný záchyt pro zdravotní stav populace velmi důležitý. Screeningem u novorozenců dosahujeme již dnes významných výsledků v diagnostice a u některých DPM známe i účinnou léčbu.

Tandemová hmotnostní spektrometrie je výkonná a vysoce senzitivní technologie, která umožňuje při novorozeneckém screeningu diagnostikovat až několik desítek různých DMP. Výsledky naší pilotní studie ukazují, že jsme schopni při novorozeneckém screeningu DPM pomocí MS/MS diagnostikovat 19 DMP (poruchy metabolismu aminokyselin, â-oxidace mastných kyselin, organické acidurie), jejichž souhrnná incidence v naší spádové oblasti je 1:3991. Nejčastějšími onemocněními jsou fenylketonurie a deficit LCHAD – porucha â-oxidace mastných kyselin. Včasná diagnostika léčitelných DPM ještě před rozvojem příznaků onemocnění spolu s genetickým poradenstvím a prenatální diagnostikou představují nejefektivnější lékařský přístup k DPM.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva zdravotnictví ČR VZ 64 165. 

Wilsonova choroba

Konečná P.¹, Procházková D.¹, Mejzlík V.², Pouchlá S.³, Dastych M.⁴

I. dětská interní klinika LF MU a FN Brno¹

Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno²

Centrum molekulární biologie a genové terapie, IHOK FN Brno³

Oddělení klinické biochemie FN Brno⁴

Wilsonova choroba (WD) je autozomálně recesivně dědičná porucha metabolismu mědi s incidencí 1:30 000 živě narozených dětí. Je způsobena defektem enzymu měď transportující ATPázy. Odpovědný gen ATP7B kódující transmembránový protein je lokalizován v oblasti 13q14.3-q21.1. Choroba se manifestuje nejčastěji jako forma hepatální a neurologická.

Soubor ve věku od 2 do 43 let tvořili heterozygoti pro WD (14 osob), probandi s WD bez ortotopické transplantace jater (OLT) (12), transplantovaní (9), zdravé kontroly (11). Sníženou hodnotu ceruloplazminu (CP) v séru pod 0,2 g/l mělo 35,7 % (0,27 ± 0,09 g/l) nosičů genu pro WD a 58,3 % (0,21 ± 0,13 g/l) dětí s hepatální formou WD bez OLT. Probandi před akutní OLT měli hodnotu CP 0,08 ± 0,05 g/l a před plánovanou OLT 0,17 ± 0,06 g/l. Mezi těmito probandy jsme prokázali statisticky významný rozdíl (p <0,05) pro CP v krvi. Hodnota Cu v moči/24 hodin u pacientů s WD bez OLT byla 1,85 ± 1,0 μmol/den. Pro tento marker jsme prokázali statisticky významný rozdíl (p <0,05) mezi kontrolní skupinou zdravých dětí, probandy s WD bez OLT a heterozygoty pro WD. Zátěžový test s penicilaminem k rozlišení heterozygotů a pacientů s WD nepřispívá. Zjištění obsahu mědi v jaterní sušině přes 250 μg/g je vysoce suspektní z WD. Z parametrů sledovaných ve skupině pacientů s WD před OLT se ukázaly jako statisticky významné (p <0,05) hemoglobin, ALT, ALP a albumin v krvi. Vyšetření Kayserova-Fleischerova prstence nemělo u hepatálních forem v dětském věku větší význam. Nosičství alely p.H1069Q bylo v dětském věku spojeno s lehkou mozkovou dysfunkcí, grafomotorickou neobratností a abnormálním EEG lehkého stupně bez klinického korelátu. U dospělých s hepatální formou WD byly příznaky výraznější: hypomimie, hypokineza, cerebrální a extrapyramidová symptomatologie, dysartrie, bradypsychie, poruchy hybnosti, stability a řeči, třes a změny na NMR mozku. S atakou úzkostné poruchy jsme se setkali u dívky s genotypem p.H1069Q/p.W779X. Nevýhodou DNA diagnostiky WD je vysoký počet mutací v genu ATP7B. 

Neurologické příznaky dědičných poruch metabolismu s postižením bílé nebo šedé hmoty a smíšeným postižením nervového systému

 Ošlejšková H., Slouková E.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno, pracoviště Dětská nemocnice

Dědičné poruchy metabolismu (DPM) jsou molekulární choroby, které vznikají změnou (mutací) genetické informace, jejímž důsledkem jsou poruchy enzymových reakcí s často závažnými až katastrofickými důsledky pro organismus. Periferní i centrální nervový systém (PNS, CNS, NS) jsou velmi často patologicky zasaženy, protože se jedná o významné řídicí systémy s vysokou energetickou náročností.

V problematice DPM existuje několik klasifikačních přístupů a dělení poruch:

• podle skupin metabolitů (porucha metabolismu tuků, cukrů, bílkovin,…)
• podle subcelulární lokalizace poruchy (mitochondriální, lyzozomální, peroxizomální poruchy,...)
• podle nejzávažnější funkční poruchy (poruchy s energetickým deficitem...)

Z klinického hlediska je důležitá semiologická klasifikace podle klinických příznakových komplexů (semiologie) a celkového průběhu.

Zde rozlišujeme:

I. Akutní závažné příznaky v neonatální periodě

Lze shrnout, že celkově je nejpodezřelejší fyziologický novorozenec, který se po „volném“ intervalu neurologicky zhoršuje a noří se i přes symptomatickou terapii do nevysvětlitelného kómatu. Neurologické příznaky jsou v této věkové kategorii vždy velmi nespecifické. Nejčastěji se jedná o apatii, hypotonii, malou vitalitu, poruchy sání a polykání, apnoické pauzy a novorozenecké křeče.

Existují tři základní klinické typy:

1. Choroby, které vedou k akutní nebo progresivní intoxikaci sekundární k akumulaci toxických metabolitů.
2. Choroby, jejichž symptomy jsou alespoň částečně způsobeny deficitem v produkci energie nebo utilizačních procesů.
3. Skupina s hypoglykémií, dysfunkcí jater a hepatomegalií.

II. Pozdější nástup akutních forem DPM – recidivující ataky kómatu

U této skupiny poruch může být začátek v průběhu celého dětství, často po provokaci hladověním (celková anestezie před vyšetřením nebo operací a hladovění v průběhu infektu). U dítěte nezjistíme žádnou snadno detekovatelnou příčinu a symptomy mohou progredovat až ke smrti, nebo se naopak dostaví spontánní remise. Pokud dojde k rozvoji kómatu, pak je to po úvodních příznacích, které bývají přehlíženy či špatně diagnostikovány. Typické jsou recidivy potíží, případně recidivující ataky kómatu a mezi atakami může být dítě buď zcela normální, nebo vykazuje chronické jemnější neurologické a celkové nálezy. Nejčastějšími příznaky jsou: akutní ataxie, nevysvětlitelná dehydratace, trvající anorexie, chronické zvracení, celkové neprospívání, hypotonie, kardiomyopatie, srdeční selhání, progresivní horšení psychomotorického vývoje a epileptické záchvaty.

III. Chronické progredující DPM s celkovými příznaky a příznaky speciálními (bez věkového omezení)

Zde registrujeme nejrůznější neurologické příznaky s progresí. Nejčastější jsou: zástava, regres nebo špatně pokračující psychomotorický vývoj, senzoneurální defekty, ataxie, mikrocefalie, makrocefalie, polyneuropatie a epileptické záchvaty. Velmi často bývají neurologické symptomy asociovány s psychiatrickými (delirantními atakami, psychózami či zmateností) a příznaky svalového postižení (hypotonie, svalová slabost až progresivní myopatie, krampy po zátěži, kardiomyopatie).

Mezi příznaky asociované patří nejčastěji

• digestivní symptomy (perzistující anorexie, chronické zvracení, neprospívání, osteoporóza s mylnou interpretací jako intolerance kravského mléka, celiakie, pozdní pylorická stenóza...)
• ortopedické (osteoporóza, dysmorfie, tečkovité kalcifikace epifýzy...)
• dermatologické (alopecie, vlasy drolivé, kadeřavé, cutis laxa...)
• hematologické (tromboembolické příhody, různé druhy anémie...)
• orgánové (hepatologické, nefrologické, plicní...)
• smyslové (zrakové, sluchové...)
• endokrinologické (diabetes insipidus, diabetes mellitus, adrenogenitální syndrom...)

Přednáška je doplněna příklady neurologických nálezů u pacientů s DPM na videoprezentacích a ukázkami EEG a MRI nálezů. 

Fenylketonurie

 Procházková D.

I. dětská interní klinika LF MU a FN Brno

PKU je autozomálně recesivně dědičná porucha metabolismu aminokyseliny fenylalaninu (Phe), která je způsobena deficitem fenylalaninhydroxylázy ( PAH; EC 1.14.16.1) v játrech. V současnosti je popsáno více než 500 mutací v PAH genu (12q24.1). V české populaci je nejčastější mutace p.R408W, kterou má 47,2 % pacientů. Incidence klasické PKU v naší populaci je 1:9461 živě narozených dětí.

PKU je diagnostikována v rámci novorozeneckého screeningu, ze zákona od roku 1975 a poté následuje dietní restrikce fenylalaninu ve stravě. Nízkobílkovinná dieta je doporučována jako ,,tzv. diet for life“ celoživotně.

Časné přerušení nízkobílkovinné diety nebo její nedodržování při PKU je asociováno s následujícími potížemi: pokles IQ, agresivita, poruchy koncentrace, náladovost, syndrom ADHD, neschopnost dokončit školu, udržet si zaměstnání, úzkostná porucha, migréna, poruchy spánku, pyromanie a impotence u mužů. Je pozorována obezita s poruchou metabolismu tuků, u jiných naopak nechtěné hubnutí, změny kostní denzity při kostní denzitometrii ve smyslu minus – osteopenie, osteoporóza. Na NMR mozku jsou popisovány změny v oblasti bílé hmoty – leukodystrofie, vyvíjí se častěji astma. V graviditě je pak nedodržování nízkobílkovinné diety spojeno s hyperfenylalaninovou embryopatií – syndromem maternální PKU, který nejčastěji zahrnuje mentální postižení, mikrocefalii, vrozenou srdeční vadu, stigmatizaci, nízkou porodní hmotnost a syndrom ADHD, jsou popsány i rozštěpové vady.

V letech 2005–2006 jsme vyšetřili 100 dospělých pacientů s PKU a HPA ve věku od 18 do 43 let. 55 % pacientů nízkobílkovinnou dietu při PKU nedodržuje, 45 % je na nízkobílkovinné dietě, ale 22,2 % z nich mělo hladinu fenylalaninu v krvi vyšší než 20 mg/dl.

Dosažené vzdělání: 66,2 % výuční list, 21,69 % úplné střední vzdělání s maturitou, nástavbové 1,2 %, vysokoškolské 1,2 %. Pomocnou školu absolvovalo 6,02 % pacientů a 3,61 % je bez vzdělání.

Ve skupině pacientů dodržujících nízkobílkovinnou dietu byla průměrná hodnota BMI u žen 23,00 ± 5,29, u mužů 23,43 ± 5,74 (od 16,67 do 43,61). BMI >25–30 mělo 11,1 % pacientů a 11,1 % mělo BMI >30. Oproti tomu BMI <18 mělo 15,5 % dospělých na nízkobílkovinné dietě. Ve skupině pacientů bez diety byla průměrná hodnota BMI u žen 24,23 ± 4,40, u mužů 25,49 ± 4,21 (od 19,2  do 35,72). 36,3 % pacientů mělo BMI >25–30 a u 9,09 % BMI dosahoval hodnoty nad 30. Žádný pacient neměl BMI <18. V této skupině mělo 14 pacientů zvýšenou kyselinu močovou v krvi        >339 µmol/l, 5 mělo glykémii na lačno >5,6 mmol/l, 7 pacientů vykazovalo hodnotu celkového cholesterolu v krvi >5,2 mmol/l a u 7 byla hodnota triaglycerolů v krvi na lačno >2,0 mmol/l.

Jedenáct pacientů se vrátilo na nízkobílkovinnou dietu po jejím přerušení nebo výrazném uvolnění z následujících důvodů: hubnutí, pocit úzkosti, dušnost, úzkostná porucha a porucha spánku vyžadující psychiatrickou léčbu, ekzém, migréna a třes. Jedna pacientka na nízkobílkovinné dietě je léčena pro mycosis fungoides. Nejčastější mutací v této skupině byla p.R408W, ale ta je zároveň nejčastější v populaci. Dalšími nejčastějšími byly p.R158Q a p.R243X. 

Fenyketonurie – léčba dietou

Ryšavá A.

FN Brno, pracoviště Dětská nemocnice

Fenylketonurie je dědičná metabolická porucha aminokyselin – fenylalaninu. Je způsobena deficitem enzymu fenylalanin hydroxylázy v játrech.

Fenylketonurie se léčí pomocí diety s nízkým obsahem fenylalaninu. Cílem léčby je udržet takovou hladinu Phe v krvi, která se přibližuje normálním hodnotám (2–6 mg/dl). Léčba dietou trvá po celou dobu života, začíná ihned po zjištění onemocnění v novorozeneckém věku. V dospělosti je dieta obvykle již mírnější.

Velmi důležitým prvkem v dietě jsou směsi aminokyselin bez Phe, které obsahují vitaminy a minerální látky důležité pro správný růst a vývoj.

Strava se připravuje z ovoce, zeleniny, brambor, rýže, rostlinných škrobů, tuků a dalších nízkobílkovinných potravin, vyrobených pro tyto pacienty.

K sestavení dietního plánu slouží pacientům potravinové tabulky. Zahrnují přehled obsahu Phe v jednotlivých potravinách. Jsou k dispozici v metabolickém centru.

Denní dietní rozpis dostane pacient ve svém metabolickém centru od lékaře či dietní sestry. Bývá sestaven podle individuální tolerance množství Phe ve stravě.

Hemolytická anémie a akutní jaterní selhání u 16leté dívky s Wilsonovou chorobou – kazuistika z ošetřovatelství

Slavětínská D., Žáčková D.

I. dětská interní klinika FN Brno

Wilsonova choroba (WD) projevující se zpočátku jako hemolytická anémie a jaterní selhání je těžce diagnostikovatelné onemocnění.

Autorky prezentují případ 16leté dívky s hemolytickou anémií Coombs-negativní a fulminantním selháním jater jako iniciálním příznakem Wilsonovy choroby. Diagnóza byla stanovena na základě nízké hodnoty ceruloplazminu v séru, vysoké hodnoty mědi ve sběru moči za 24 hodin a potvrzena DNA diagnostikou (homozygot p.H1069Q).

Pacientka podstoupila ortotopickou transplantaci jater.

Autorky chtějí upozornit na tuto formu Wilsonovy choroby, která pokud není odhalena včas, je zatížena vysokou mortalitou. DNA diagnostika WD umožňuje potvrdit rozšiřující se spektrum klinických projevů, odkrývá chorobu v presymptomatickém stadiu u dalších členů rodiny, identifikuje heterozygoty pro WD a umožňuje prenatální diagnostiku. Nevýhodou zůstává více než 300 mutací v genu pro ATP7B. 

Mitochondriální onemocnění v dětském věku

 Zeman J.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha

Mitochondriální systém oxidativní fosforylace (OXPHOS) je jako jediná výjimka v biologii člověka řízen dvěma genomy – nukleární DNA a mitochondriální DNA (mtDNA). Mitochondriální onemocnění (mitopatie) představují v dětském věku heterogenní skupinu poruch energetického metabolismu, které se obvykle projevují závažným a často i progredujícím postižením funkce tkání s vysokými energetickými nároky (CNS, svaly, srdce).

V naší studii předkládáme analýzu nejčastějších klinických projevů onemocnění u 200 dětí s mitopatií s ohledem na biochemickou a molekulární podstatu onemocnění.

Metody: Aktivity a množství komplexů dýchacího řetězce byly sledovány spektrofotometricky a pomocí dvojrozměrné elektroforézy (2D-PAGE). Mutace v mtDNA nebo v nukleárních genech (POLG1, TP, SURF1, SCO1, SCO2, COX 10, COX 15, PDH, DLD) byly analyzovány pomocí sekvenování.

Výsledky: První klinické projevy onemocnění se objevily u 78 % dětí již v prvních letech života. Mezi nejčastější příznaky patřilo neprospívání        (u 67 % pacientů), progresivní encefalopatie          (90 %), kardiomyopatie (24 %), hepatopatie (23 %) a nefropatie (5 %). Dvě třetiny pacientů zemřely do 15 let po začátku onemocnění. Laktát v krvi nebo likvoru byl zvýšen u 85 % a 81 % vyšetřovaných pacientů. Molekulární analýzy prokázaly přítomnost patogenní mutace v mitochondriální nebo nukleární DNA u 41 % pacientů. V rodinách s mitochondriální dědičností byly nejčastěji nalezeny mutace související se syndromy MELAS, MERRF, LHON a NARP, v rodinách s mendelovsky vázanou dědičností mutace v genech pro asemblaci cytochrom c oxidázy (SURF1 a SCO2).

Závěr: Prognóza dětí s mitochondriálním onemocněním je nepříznivá, léčba je pouze symptomatická a kauzální léčba není zatím dostupná. Pro potřeby genetického poradenství a eventuální prenatální diagnostiku je však potřebná precizní charakteristika onemocnění na proteinové a/nebo molekulární úrovni. Prenatální diagnostika je dostupná v rodinách s mendelovským typem dědičnosti.

Podpořeno projektem VZ 64165.