Úskalí cytologické diagnostiky nádorů pankreatobiliárního traktu

Diagnostické metody nádopankreatobiliárního traktu

Volba vhodné metody pro diagnostiku těchto nádorů záleží nejen na klinickém stavu pacienta a laboratorních hodnotách, ale také na dostupnosti jednotlivých metod na vyšetřujícím pracovišti. Nejdostupnější modalitou zůstává (a vzhledem k příznivé ceně vyšetření i přístrojového vybavení dlouho zůstane) transabdominální ultrasonografie. Tato metoda však má různá úskalí – liší se vyšetřitelnost pacientů a metoda je významně expert-dependentní, čemuž odpovídá rozptyl senzitivity a specificity (1). Tento rozptyl je pozorovatelný i v literatuře – zatímco například Tanaka a kol. (2) ve své studii uváděli u rutinní transabdominální ultrasonografie senzitivitu pro detekci karcinomu pankreatu 98,0 % a specificitu 95,5 % (92 % diagnostikovaných tumorů byla větší než 1 cm), dle výsledků Freitas a kol. (3) byla senzitivita pro detekci časných stadií tohoto karcinomu jen 52,6 %. Senzitivita je poměrně nízká (50-76 %) i při diagnóze jaterních metastáz.

CT je v dnešní době již široce dostupná metoda, která se stala u pacientů s podezřením na malignitu v pankreatobiliární oblasti standardním vyšetřením. Vzhledem k nižší senzitivitě (70 % u nádorů pankreatu menších než 2 cm) a radiační zátěži však tato metoda není vhodná pro screeningové použití. Pokud pacient s podezřením na karcinom netrpí alergií na kontrastní látku nebo nemá jinou kontraindikaci, měla by se pro účely diagnostiky těchto nádorů používat třífázová CT angiografie (CTa) s kontrastem. Výhodou tohoto vyšetření je, že je možné z jeho výsledků odvodit i staging a vztah k okolním strukturám a cévám (4–6).

PET-CT se využívá především pro detekci vzdálených metastáz a v diferenciální diagnostice maligních a benigních ložisek, u kterých je nejasný výsledek biopsie či cytologie (7).

Magnetickou rezonanci (MR) k zobrazení solidních lézí pankreatu používáme vzhledem k horší dostupnosti a vyšší ceně hlavně u pacientů s alergií na kontrastní látku používanou při CTa. MR cholangiopankreatikografie (MRCP) dokáže přesněji zobrazit komunikaci cystických lézí s pankreatickým vývodem, případně patologie biliárního traktu. Přesnost MR + MRCP při diferenciální diagnostice benigních a maligních pankreatických cystických lézí je srovnatelná s CT. Vzhledem k nepřítomnosti ionizujícího záření se MR spolu s Endoskopickou ultrasonografií (EUS) používá při screeningu karcinomu pankreatu u vysoce rizikových skupin. Tato metoda se v současnosti v České republice používá v centrech pro digestivní endoskopii, kterých je momentálně 17. Další navyšování jejich počtu je plánováno, nicméně je limitováno přístrojovým a personálním vybavením i počtem výkonů (8).

Endoskopická ultrasonografie (EUS) byla zavedena do praxe v r. 1980. V současné době se její dostupnost zvyšuje, vzhledem ke svému diagnostickému i terapeutickému potenciálu je v pankreatobiliární oblasti využívána při hodnocení a diferenciální diagnostice ložiskového postižení, zánětlivých změn, cholei pankreatikolithiasy. EUS má vysokou senzitivitu v diagnostice pankreatických solidních lézí. Mohan a kol. provedli metaanalýzu 21 komparativních studií celkem zahrnujících téměř 1000 pacientů a dle jejich výsledků bylo EUS citlivější než CT (senzitivita 98 % vs. 74 %). Umožňuje zobrazení malých tumorů nediferencovatelných na CT, např. u pacientů s dilatací pankreatického vývodu dle CT ev. ERCP nebo jinými nepřímými známkami nádoru (atrofie parenchymu pankreatu distálně od tumoru). V diferenciální diagnostice chronické pankreatitidy a karcinomu pankreatu lze využít také kontrastní endosonografii. Po i.v. aplikaci echokontrastní látky (v ČR dostupný preparát SonoVue) dochází ke zvýraznění cévní kresby, přičemž maligní ložiska mají charakteristické sycení. Jako doplňková metoda se v některých případech používá elastografie, určující tuhost tkáně (9–11).

Cílem zobrazovacích metod je tedy co nejlepší zobrazení patologie, a pokud je to možné, také určení charakteru léze (maligní vs benigní), u maligních lézí je pak cílem staging. Odběr cytologie či biopsie je indikován u ložisek nejasného charakteru ve smyslu malignity, v diferenciální diagnostice primárních či metastatických ložisek. Vždy by měl být proveden před zvažovanou onkologickou léčbou a po konzultaci s chirurgem také před případným chirurgickým řešením (je nutné mít na paměti, že pankreatobiliární chirurgie je zatížena nezanedbatelnou morbiditou i mortalitou – u hemiduodenopankreatektomie ve velkých centrech 40 % resp. 16.5 %). Bioptické ověření neprovádíme u pacientů, u nichž vzhledem k jejich klinickému stavu a pokročilosti onemocnění je indikován pouze symptomatický postup (12).

Mezi metody umožňující odběr materiálu patří ERCP, EUS-FNA, FNB a cholangioskopie (13).

ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) se dnes vzhledem ke komplikacím (krvácení, pankreatitida, cholangitida, perforace) používá prakticky jen jako terapeutická metoda. Komplikace se vyskytují v jednotkách procent (4,96,85 %), mortalita se udává v desetinách procent (14). Indikováni jsou tedy pacienti s cholestázou, ikterem či cholangitidou, které bývají často prvním příznakem u pacientů s pankreatobiliární malignitou. Metoda samozřejmě neumožňuje přímé zobrazení okolních tkání, ale mohou být přítomny nepřímé známky – stenózy či dilatace biliárních a pankreatických vývodů při zevním tlaku, následně lze řešit duodenobiliárním či pankreatickým stentem. Dále je ERCP preferovanou metodou při řešení choledocholithiasy. Odběr na cytologické vyšetření kartáčkem (brushing) ev. klešťová (forceps) biopsie je indikována u všech pacientů s dosud neverifikovanou stenózou žlučových cest (15– 18). Brushing se provádí kartáčkem zavedeným pracovním kanálem endoskopu pod RTG kontrolou, technicky je snadno proveditelný, ale senzitivita pro malignitu je nízká (v rozmezí od 30 do 78 %) (16), klešťová biopsie může být v některých případech technicky obtížná, ale s vyšší senzitivitou (19). Senzitivita klešťové biopsie je navíc vyšší u nádorů žlučových cest než u nádorů pankreatu (78.8 % vs. 42.4 %) (18).

Endosonograficky navigovaný odběr tkáně pomocí jehly

(EUS-FNA) zavedené pracovním kanálem echoendoskopu je v současné době nejčastější metodou cíleného odběru materiálu pankreatických lézí. Poprvé byla tato metoda použita již v r.1992. Dostupné jsou jehly v rozměrech 19, 22 a 25 G. První generace jehel má jednoduchý zkosený tvar (fine-needle aspiration – FNA) a odebraný vzorek umožňuje cytologickou diagnózu. V rukou zkušeného endoskopisty dosahuje senzitivita pro malignitu přes 90 %. Další vývoj jehel umožnil odběr vzorků vhodných pro histologické vyšetření (fine-needle-biopsy – FNB). Současná generace jehel již má špičku s několika hroty a řeznými hranami (počet se liší dle typu a výrobce, výtěžnost je srovnatelná), které zlepšují řez tkání, její zachycení a objem, a tedy i celkovou diagnostickou výtěžnost pro obě metody (FNB 96 % vs. FNA 88 %). EUS-FNB navíc zkracuje dobu vyšetření a snižuje množství vpichů (11,20–23).

Při tomto vyšetření je velkou výhodou přítomnost patologa během odběru, umožňující okamžité vyhodnocení vzorků (Rapid on-site evaluation, ROSE). Tento přístup je obzvláště vhodný u ložisek se suspektní nekrózou, technicky obtížně přístupných a ložisek menších, kdy získáváme menší množství tkáně. ROSE dále snižuje počet vpichů, navazujících komplikací a riziko nutnosti opakování vyšetření (21,22,24).

U cystických ložisek tato metoda umožnuje aspiraci cystické tekutiny a provedení biochemického vyšetření v diferenciální diagnostice pseudocyst a mucinozních lézí. Vysoké hodnoty amylázy a lipázy svědčí pro pankreatickou pseudocystu, pro mucinozní lézi zase vysoké CEA v punktátu (nad 192 ng/ml) (25). Míra komplikací u EUS-FNA i EUS-FNB je srovnatelná (přibližně 1-2 %, což je méně časté než u ERCP). Nejčastější komplikací je krvácení, k závažnému krvácení vyžadujícímu krevní transfuzi však dochází naprosto výjimečně; mezi méně časté komplikace patří pankreatitida nebo infekční komplikace (u cystických lézí se jako prevence používá aplikace ATB před vpichem). Stále diskutovanou komplikací je seeding v místě vpichu; u pacientů, kteří jsou dle CT potenciálně operabilní, by se odběr tkáně měl vždy diskutovat s hepatobiliárním chirurgem, a pokud je to technicky možné, vpich by se měl provádět v místě eventuálně plánované resekce (1,20,26).

Cholangioskopie umožňuje cílený odběr tkáně ze žlučových cest pod vizuální kontrolou. V současné době jsou dostupné 3 endoskopické systémy pro cholangioskopii, konkrétně cholangioskopie prováděná dvěma endoskopisty („mother-baby“ cholangioskopie), přímá perorální cholangioskopie ultratenkým endoskopem (DPOC – direct peroral cholangioscopy) a cholangioskopie prováděná jedním endoskopistou (SpyGlass).

Přímá perorální cholangioskopie je technicky náročná, vyžaduje speciální vybavení a je nutné předchozí ERCP. Používá se výjimečně, např. u pacientů se zevní drenáží žlučových cest. Zobrazení touto metodou je nicméně velmi kvalitní, což je důvod, proč se vyvíjí nové endoskopy s vyšší technickou úspěšností (27). Při mother-baby“ cholangioskopii se zavádí ultratenký „dceřiný“ endoskop pracovním kanálem duodenoskopu, každý endoskop je ovládán jedním endoskopistou. Metoda je náročná jak ekonomicky (riziko poškození endoskopu můstkem duodenoskopu), tak personálně (přítomnost 2 vysoce specializovaných endoskopistů) (28).

V České republice je nyní nejpoužívanějším systémem SpyGlass DS (digital system), jejž využívá již 23 center. Jeho výhodou je možnost provedení zároveň s ERCP, ovládání jedním endoskopistou a dostupnost vybavení (27).

V případě odběru vzorků se doporučuje odběr minimálně 4 vzorků speciálními kleštěmi, vzhledem k minimální velikosti je vhodné jejich umístění do speciální komůrky. Jak již bylo uvedeno, výhodou této metody je cílený odběr tkáně, dokonce i z lokalit jinými metodami nedostupných, nevýhodou je velikost vzorků – průměr kleští 1 mm (Boston). V případě cílených biopsií kolísá senzitivita odběru metodou SpyGlass dle různých autorů v rozmezí 48–100 % a specificita mezi 55–100 % (29).

Senzitivita a specificita biopsie při perorální cholangioskopii u indeterminovaných stenóz choledochu je vyšší než u ERCP. Perorální cholangioskopie bývá preferována u proximálních a intrahepatálních stenóz, které jsou pro EUS navigovanou biopsii hůře technicky dostupné, EUS navigovaná biopsie se upřednostňuje u distálních stenóz (30–32).

Další možností zpřesnění diagnostiky z cytologických vzorků (a zejména brush/kartáčkové cytologie) je použití fluorescenční in situ hybridizace (FISH). Jedná se o komplexní molekulárně-cytogenetickou metodu, která zahrnuje využití DNA nebo RNA sond, které jsou spojeny s fluorescenční reportérovou molekulou. Každá taková sonda je komplementární k určité cílové sekvenci DNA, na kterou poté„nasedá“ (dojde k hybridizaci), což lze následně pozorovat pod fluorescenčním mikroskopem jako výsledný barevný signál. Hlavním výstupem této metody je tedy detekce chromozomálních abnormalit v buňkách získaných při odběrů cytologických vzorků (33).

Samotné cytologické vyšetření vzorků odebraných metodou brushingu má relativně nízkou výtěžnost a nízkou senzitivitu (hodnoty se pohybují v rozmezí 15-68 %), což je spojováno zejména s tím, že kvalitní přístup k vyšetřovaným oblastem pankreatobiliárního traktu je značně omezen (34,35).

Z vícero studií vyplývá, že využití metody FISH při hodnocení vzorků z brush cytologie signifikantně zvyšuje senzitivitu v porovnání s konvenční brush cytologií bez dalších přidaných metod (většina studií uvádí zvýšení senzitivity o více než 10 % při zachování vysoké specificity nad 80 %). Ukázalo se, že použití této kombinace spolu s hodnocením relevantních klinických informací (jako je věk, anamnéza primární sklerotizující cholangitidy apod.) dobře slouží k predikci rizika malignity u jednotlivých pacientů (35).

Z hlediska diagnostiky malignit pankreatobiliárního traktu se jako nejvhodnější ukázaly detekce polyzomie centromerických regionů chromozomů 3, 7 a 17, chromozomálních regionů 1q21, 7p12 a 8q24 a detekce delece lokusu 9p21 (p16). Pro správné provedení metody je samozřejmě potřebná přítomnost celistvých buněk v cytologickém vzorku (36).

Je nutné také podotknout, že i přesto, že přidání FISH metody do diagnostického algoritmu zvyšuje senzitivitu i specificitu výsledků z kartáčkové cytologie, neměla by se tato metoda používat jako jediná modalita. Senzitivita samotné FISH je značně nízká, dosahuje jen 30,8 %. Je tedy vhodné kombinovat FISH s cytologií (37).

Další studie doporučují pro zlepšení výsledků diagnostiky trojkombinaci modalit, konkrétně k cytologii a FISH přidat ještě stanovení DNA mutačního profilu pomocí metody PCR – polymerázová řetězová reakce zaměřené zejména na onkogenetickou mutaci KRAS. Samotnou KRAS mutaci vykazuje jen 58 % pankreatických malignit a 31 % malignit biliárního traktu. Při použití výše uvedené trojkombinace metod senzitivita stoupá na 73 % při perfektní specificitě (100 %) (38,39).

Polemizuje se také o potenciálu integrace metod sekvenování nové generace (NGS), které mohou přinést významný pokrok v diagnostice pankreatobiliárních malignit a signifikantně zvýšit senzitivitu cytologického vyšetření (až na 93 %). Provedení NGS metod je nicméně obecně finančně i časově velmi náročné. FISH proto zatím zůstává levnější, rychlejší a dostupnější alternativou (40).

Konfokální laserová endomikroskopie (Confocal Laser Endomicroscopy – CLE) je endomikroskopická diagnostická metoda umožňující tzv. optickou biopsii v reálném čase bez invazivního způsobu odběru vzorků, která zobrazuje epiteliální i subepiteliální struktury. V pankreatobiliární oblasti se využívá k diagnostice biliárních striktur a cystických lézí. Sonda se zavádí cholangioskopem, případně u pankreatických cystických lézí jehlou určenou k aspirační cytologii (41,42). Slivka a kol ve studii pacientů s indeterminovanou biliární stenózou byla senzitivita určení malignity 89 % a specificita 71 % (43).

Ve studii na pacientech s pankreatickými cystickými lézemi, kteří podstoupili diagnostiku na základě endoskopické sonografie (EUS), aspirační biopsie tenkou jehlou Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) a CLE, byla diagnostická přesnost CLE (79 %) lepší než u EUS (51 %) a FNAB cytologie (59 %) (44).

Nevýhodou této metody je zejména významná závislost na provádějícím lékaři a náročnost na jeho expertízu i vybavení, tedy i obtížná dostupnost.

Cytologická klasifikace nálezů pankreatobiliárního traktu – srovnání Papanicolaou a WHO systému

V dosavadní klinické praxi se používal systém reportování cytologických nálezů pankreatu dle Papanicolaou (PSC – Papanicolaou Society of Cytopathology), který byl publikován a přijat v roce 2014. Hlavní zvláštností tohoto systému v porovnání s předchozími guidelines bylo zavedení kategorií „neoplastic: benign“ a „neoplatic: other“, což otevřelo prostor pro zařazení takových nálezů jako serózní cystadenom (SCA). S tímto však byla spojena určitá kontroverze, jelikož do kategorie „neoplastic: other“ spadaly i vysoce rizikové nálezy jako IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm), MCN (mucinous cystic neoplasm) či léze jako PanNETs (pancreatic neuroendocrine tumors) nebo SPN (solid-pseudopapillary neoplasm). Bylo tedy nutné kategorii neoplastic: other dále rozdělit na základě výsledků cytologie pro lepší stratifikaci rizika nálezů. To bylo hlavním cílem nově vzniklé WHO (World Health Organization) klasifikace, která byla publikována v roce 2023. Jedná se o aktualizaci a zlepšení dosavadního PSC systému, kdy celková myšlenka zůstává stejná a dochází k úpravě sporných detailů z předchozí klasifikace na základě zkušeností z klinické praxe (s ohledem na principy evidence-based medicíny). Došlo k minoritním změnám jak samotných diagnostických kategorií, tak i zařazení některých diagnóz. Jednotlivé změny budou postupně probrány dále (45–48).

Co se týče jednotlivých diagnostických kategorií, výchozí řazení dle Papanicolaou bylo následující – I. Nondiagnostic, II. Negative for malignancy, III. Atypical, IV. Neoplastic (A. benign, B. other), V. Suspicious for malignancy a VI. Positive for malignancy. Jednalo se tedy o celkově 6 různorodých skupin nálezů. Systém dle WHO přináší novější řazení, kdy ve výsledku již máme 7 kategorií. Tento systém nově zohledňuje parametr „risk of malignancy“ a pro každou skupinu lézí jsou doporučeny vhodné klinické postupy a další kroky managementu pacienta s tímto nálezem. Jedná se tedy o kategorie – I. Insufficient/Inadequate/Nondiagnostic, II. Benign/Negative for malignancy, III Atypical, IV. Pancreatic neoplasm low grade (PaN-Low), V. Pancreatic neoplasm high grade (PaN-High), VI. Suspicious for malignancy a VII. Positive for malignancy. Přehlednější a detailní porovnání výsledných kategorií poskytuje Obrázek 1.

Výše zmíněný parametr „risk of malignancy“ (neboli ROM) byl stanoven pro každou kategorii zvlášť dle výsledků vědeckých studií. Pro kategorii I. byl stanoven na hodnotu 5-25 %. Toto rozpětí je nicméně vysoce diskutabilní, neboť zařazení do této kategorie je dáno nekvalitním vzorkem. Vhodným postupem je zde opakování FNA biopsie a snaha o získání vhodnějšího vzorku. Přítomnost patologa při odběru (ROSE) je vhodným preventivním opatřením pro minimalizaci zastoupení vzorků zařazených do této kategorie (45,49–53). Pro kategorii II. činí ROM 0-15 %. U těchto pacientů je nutné zvážit klinickou korelaci nálezu a na jejím základě rozhodnout o dalším postupu léčby. Pro kategorii III. je taktéž doporučeno opakování FNAB, riziko malignity je zde 30-40 %. ROM v kategorii IV. dosahuje hodnot 5-20 %, i zde je zásadní klinická korelace. Kategorie V. odpovídá již závažnějšímu nálezu, riziko malignity je zde 60-95 % pokud stav pacienta daný postup umožňuje, je nutná chirurgická resekce; v případě, že pacient nezvládne radikální výkon, je indikován konzervativní postup léčby. Hodnota ROM v kategorii VI je 80-100 % jedná se o vysoce rizikové léze. Pokud je zde silná klinická korelace a pozitivní nálezy zobrazovacích metod, považujeme tyto léze za maligní a postupujeme dle odpovídajících onkologických doporučení. Kategorie VII. odpovídá jasně maligním nálezům, ROM je zde 99-100 % a léčba (stejně jako v předchozí kategorii) se řídí dle daných doporučení v závislosti na klinickém stadiu onemocnění (50–55).

Níže budou probrány změny v jednotlivých diagnostických kategoriích, zejména z pohledu aktualizace zařazení některých diagnostických jednotek. Nezměněnými (pokud by se nepočítala úprava či upřesnění samotného názvu) zůstaly kategorie Nondiagnostic (PSC I, WHO I), Atypical (PSC III, WHO III) a Suspicious of malignancy (PSC V, WHO VI), viz obr. 1 (46,56).

Obr. 1. Srovnání změn zařazení diagnostických jednotek v kategoriích.

PSC I – Nondiagnostic / WHO I – Insufficient / inadequate / nondiagnostic

Do této diagnostické skupiny jsou zařazeny cytologické vzorky, jejichž množství či kvalita nedovolují přesné určení diagnózy dle morfologického buněčného nálezu. Nejčastěji se lze setkat s rozličnými artefakty, acelulárními aspiráty, s nálezy fyziologického epitelu či jiných elementů bez náznaků patologie (přičemž však odběr probíhal z jasně definované cystické či solidní masy). To může být způsobeno nedokonalým odběrem vzorků, případně jejich nekvalitní přípravou a zpracováním. Pro objasnění výsledné diagnózy je důležité opětovné odebrání materiálu a korelace s klinickými nálezy (zejména výsledky laboratorních a zobrazovacích metod). Je také důležité „nezneužívat“ danou kategorii pro jasně benigní nálezy, což se často stává v situacích, kdy benigní podstata nálezu nekoreluje s klinickým obrazem. Na druhou stranu do této kategorie patří sporné případy, především pokud je přítomen vysoce suspektní výsledek zobrazovacích metod při benigním nálezu (může se jednat např. o odběr vzorku z části nádorového útvaru, která obsahuje jen benigní celulizaci) (56–58).

PSC II – Negative for malignancy / WHO II – Benign / negative for malignancy

Do této kategorie jsou zařazeny cytologické nálezy, jejichž morfologie je zcela benigní (přičemž mohou, ale nemusí, být pro určitý proces či benigní neoplázii diagnostickými). Jedná se o vzorky s adekvátní celularitou, kde nelze prokázat žádné buněčné atypie, které by mohly benignitu nálezu zpochybňovat. Řadí se sem jak benigní neoplázie (jedná se o raritní léze), tak i non-neoplastické léze (mezi něž řadíme například zánětlivé procesy, pseudocysty, lymfoepiteliální cysty či akcesorní slezinnou tkáň). V této kategorii již došlo ke změně a nově jsou zde zařazeny také serózní cystadenom (SCA) a lymfangiom, které byly dříve v systému dle Papanicolaou řazeny do vlastní podkategorie IV. A (tedy neoplastic: benign). Typickým managementem pacientů s nálezy v kategorii PSC II/WHO II je sledování (nízké ROM), chirurgická léčba se volí především v případě velkých SCA (samozřejmě pouze tehdy, pokud benefity výkonu převyšují spojená s tím rizika) (46,49,58,59).

PSC III – Atypical / WHO III – Atypical

Jedná se o další diagnostickou kategorii, která nebyla během aktualizace pozměněna. Jako atypický je kategorizován cytologický vzorek, který vykazuje morfologické znaky potenciálně naznačující malignitu léze, avšak pro nedostatečné množství či kvalitu vzorku nelze s jistotou stanovit, zda se jedná o benigní nález, či o malignitu (případně nově o PaN-Low nebo PaN-High). Takovéto vzorky tedy nelze s jistotou zařadit do jiných kategorií. Stejně jako v případě kategorie I, nejčastějšími příčinami špatné diagnostikovatelnosti jsou nízká celularita, špatný odběr či zpracování materiálu. Od kategorie PSC I se liší tím, že je možné pojmout alespoň podezření, ale nedostatečná kvalita/ množství vzorku neumožní definitivní diagnózu, zatímco v kategorii PSC I není možné vyvozovat vůbec žádné závěry. Může zde také být problém s vysokým„prahem“ pro diagnostiku malignity. Jelikož zde hraje úlohu značná variabilita mezi pozorovateli (tedy patology, kteří tyto nálezy hodnotí), ROM má dosti široký rozsah (zejména, vezmeme-li v úvahu, že hodnotíme nejen např. vzorky FNAB pankreatu, ale i např. stěry žlučových cest). Jelikož se jedná o velmi nejednoznačné nálezy s velkým rizikem malignity, vhodným postupem je opakování odběru, provedení dalších vyšetření (zejména molekulárně-genetických), multidisciplinární přístup a pečlivé sledování pacienta (46,57–59).

PSC IV – Neoplastic / WHO IV-V – PaN-Low a PaN-High

Jak již bylo naznačeno dříve, původní kategorie IV dle PSC (neoplastic) se skládala ze dvou podkategorií „benign“ a „other“. Podkategorie „neoplastic: benign“ zanikla úplně, jelikož diagnostické entity, které do ní spadaly (SCA a lymfangiom), se zařadily do kategorie WHO II. Nově se také podkategorie „other“ rozštěpila ve WHO členění do dvou nezávislých kategorií, tedy IV. PaN-LoW a V. PaN-High. Hlavním důvodem tohoto zařazení do nezávislých podjednotek byl velký rozdíl ve výsledném ROM jednotlivých nálezů – pokud by se hodnotily všechny tyto léze dohromady, ROM by se pohyboval v rozmezí 14-100 %, což lze těžko stratifikovat a využít pro volbu správného postupu následné péče. Do těchto dvou nových kategorií se tedy řadí low-grade a high-grade formy intraduktálních a/nebo cystických neoplázií pankreatobiliárního traktu. Do kategorie high-grade lézí spadají intraduktální onkocytární papilární a intraduktální tubulopapilární neoplázie. Časté nálezy jako IPMN (intraduktální papilární mucinózní neoplázie), MCN (mucinózní cystická neoplázie), pankreatická intraepiteliální neoplázie, biliární intraepiteliální neoplázie či intraduktální papilární neoplázie žlučových cest mohou být low-grade i high-grade (45,54,56,58,59).

V případě PaN-Low se jedná o nálezy vykazující nízký až střední stupeň buněčných atypií (souhrnně označovaných jako lowaž intermediate-grade dysplasia). Nalézáme zde změny jako nízký poměr velikosti jádra ku cytoplazmě (N/C poměr) či oválný tvar jadérek, přičemž zároveň lze prokázat přítomnost chromatinu, cytoplazmatického růžového mucinu či hojného hustého mucinu na pozadí vzorku (nekrózy a další změny nejsou přítomné). Celularita vzorku je většinou nízká. Značně přínosná jsou také biochemická a molekulárně-genetická vyšetření, kdy prokazujeme vysoké CEA (víc než 192 ng/ml) a mutace jako GNAS nebo KRAS. Naopak však chybí mutace typu TP53, SMAD4 či RNF43. Jelikož je zde obecně nízké ROM, pacienti s nálezem z této kategorie jsou většinou jen sledováni (pokud výsledky jiných vyšetření podporují nezávažnost stanovené diagnózy) (46,49,57,58).

U PaN-High je již přítomen vysoký stupeň buněčných atypií (high-grade dysplasia, carcinoma in situ nebo až známky invazivní malignity). Ve vzorku nalézáme buněčné klastry nebo naopak ojedinělé buňky menší než duodenální enterocyt. Nalézáme také značnou variabilitu vzhledu buněčné cytoplazmy (nerovnoměrné rozložení mucinu), vysoký N/C poměr, výraznou hypernebo hypochromázii jader a iregularitu jaderných membrán. Na pozadí nátěrů mohou být také známky nekrózy. Opět jsou zde velice nápomocná molekulárně-genetická vyšetření (především pro přesnější stanovení gradingu zkoumaného cystického útvaru) mutací TP53, SMAD4, CDKN2A, PTEN či PIK3CA, jejichž průkaz značí high-grade nález. Výhodou je také použití imunohistochemie, a to zejména barvení p53 nebo SMAD4. Z výše uvedeného vyplývá, že PaN-High jsou vysoce rizikové léze často vyžadující chirurgické řešení. Pokud však pacient není schopen zákrok podstoupit, volí se konzervativní postup (zejména pokud dle jiných modalit nevykazuje léze známky značné agresivity) (54,57,58).

PSC V – Suspicious for malignancy / WHO VI – Suspicious for malignancy

Opět se jedná o diagnostickou kategorii, ve které se oba klasifikační systémy neliší. Typickým zjištěním jsou cytologické změny, u nichž předpokládáme maligní morfologii, avšak celková kvantita či kvalita vzorku není dostatečná pro definitivní stanovení diagnózy pankreatobiliární malignity. Důvodem může být nevhodné provedení odběru či zpracování materiálu, anebo koexistující okolnosti jako pankreatitida, stentáž, konkrementy či jiné zánětlivé změny, které výsledný nález zkreslují. Riziko malignity zde dosahuje až 100 %. Je velmi důležité tuto kategorii nezneužívat jako „alibi“. Je důležitá kvalitní rozvaha a pokud se nález kategorizuje jako „suspicious for malignancy“, je nutné tento krok odůvodnit a popsat, co přesně vedlo k tomuto úsudku. Pacienti, jejichž nález spadá do dané kategorie, by neměli být automaticky léčeni jako pacienti s prokázanou malignitou. Je důležité probrat veškeré korelace s výsledky klinických, laboratorních a zobrazovacích metod v multidisciplinárním týmu, aby se rozhodlo o nejvhodnějším postupu léčby. Pokud však ostatní nálezy silně podporují diagnózu malignity, s léčbou by se mělo začít co nejdřív (i bez opakovaného odběru vhodnějšího vzorku) (49–51,54,58).

PSC VI – Positive for malignancy / WHO VII – Positive for malignancy

Poslední diagnostická kategorie shromažďuje léze, jejichž cytopatologická morfologie jasně odpovídá malignímu procesu. Jedná se o průkaz výrazných jaderných a buněčných atypií, jmenovitě zvětšená jadérka, vezikulární uspořádání chromatinu, nejasné ohraničení jádra, značná variabilita velikosti a tvaru buněk a přítomnost atypických nekróz. Řadí se sem nálezy jako primární či sekundární PDAC (pankreatický duktální adenokarcinom) a CC (cholangiokarcinom), pankreatický karcinom z acinárních buněk, neuroendokrinní karcinomy, pankreatoblastom, primární či sekundární hematopoetické malignity a sarkomy. V porovnání se systémem PSC spadají do této kategorie ve WHO členění i pankreatické neuroendokrinní tumory (PanNET), solidní pseudopapilární neoplázie (SPN) a gastrointestinální tumor (GIST), řazené v PSC do kategorie „neoplastic: other“. Riziko malignity se v dané kategorii blíží 100 % a doporučovaným postupem je chirurgická resekce (pokud jde o primární malignitu). Pokročilejší nálezy se dále léčí chemoterapií a/nebo radioterapií. V případě PanNET s velikostí menší než 2 cm a proliferačním indexem Ki-67 menším než 3 % lze zvažovat konzervativní postup (46,49,54,58).

ZÁVĚR

Z výše uvedeného detailního popisu obou klasifikačních systémů lze tedy vidět, že zavedením WHO klasifikace došlo ke změnám jak jednotlivých diagnostických kategorií, tak i řazení jednotlivých diagnóz. To mělo za cíl především standardizovat hlášení a kategorizaci cytopatologických nálezů pankreatu a přidání důležitých parametrů jako stanovení rizika malignity či doporučení následného managementu pacienta. Hlavní snahou bylo zlepšení komunikace mezi patologem a klinikem, a v důsledku zvýšení kvality péče o pacienta.

Diagnostická úskalí z praxe cytologa

Případ #1

Případ 64 leté ženy se sonografickým obrazem multilokulárního cystoidu hlavy pankreatu. Odběr materiálu byl proveden metodou EUS FNA se třemi vpichy. Materiál byl zpracován na nátěry a část tekuté frakce odběru byla zpracována metodou cytospinových preparátů (obr. 2A,B). Cytoblokové preparáty nebyly u tohoto vyšetření zhotoveny. Dominantním cytologickým nálezem byla přítomnost velkých atypických epiteloidních buněk se světlou až vakualizovanou cytoplazmou na pozadí krve a neutrofilních granulocytů. Cytospinové preparáty byly využity k imunohistochemickému vyšetření, kde asi 50 % nádorových elementů exprimovala CK AE1/AE3 a malá část epiteloidních elementů (nejspíše přimísené makrofágy) exprimovala CD68. Naše definitivní cytologická diagnóza byla „maligní buňky nejspíše původu v cystadenokarcinomu“. Pacientka následně podstoupila chirurgickou léčbu, kde závěrečná diagnóza stanovená z resekátu s širokým panelem imunohistochemických vyšetření byla epiteloidní leiomyosarkom. Tento případ ukazuje, že cytologické vyšetření v tomto případě narazilo na hranice své specificity.

Obr. 2. Případ č. 1. Cytologický nátěr MGG (A, B, zvětšení 400x). A: Skupinky atypických epiteloidních elementů s vystupňovanou nukleární anizomorfií se světlejší cytoplazmou. B: Záplava maligních epiteloidních elementů se světlou a vakuolizovanou cytoplazmou s výraznější anizomorfií.

Případ #2

Z málo častých až raritních lézí zmiňujeme případ 28 leté ženy s heteroechogenním ložiskem s minoritní cystickou komponentou postihující větší část těla pankreatu. V cytologicky buněčně bohatých nátěrech (obr. 3A,B) dominovala přítomnosti papilárně utvářených trsů s větvícím se fibrovaskulárním stromatem, kde epiteliální elementy vykazovaly uniformitu a nízký stupeň cytologických atypií. Jádra byla oválná s pravidelnou membránou. Stěžejní pro diagnózu bylo imunohistochemické vyšetření nádorové tkáně z cytobloku (obr. 3C-I), kde drobné fragmenty tumoru exprimovaly difúzně Vimentin, SOX11, Beta-catenin, CD56, CD10 a progesteronové receptory. Fokálně byla prokázána exprese Synaptofysin, CK AE1/AE3 a „dot like“ exprese CD99. Proliferační aktivita v Ki67 dosahovala 1 %. Na základě morfologie a imunofenotypu léze byla stanovena diagnóza solidní pseudopapilární neoplázie pankreatu. Na tuto diagnózu je potřeba myslet vždy u mladých žen a adolescentů s cystickou či solidní dobře ohraničenou masou pankreatu.

Obr. 3. Případ č. 2. Cytologický nátěr Diff-Quick z ROSE (A,B, zvětšení 200x). Cytologicky bohaté nátěry s pseudopapilárně formovanými trsy buněk s dominantně oválnými jádry a místy nápadnou světlou cytoplazmou, kde též ojedinělé eosinofilní globule. Cytoblok v barvení hematoxylin-eosinem (C, zvětšení 200x). Zde nádorové fragmenty bohaté na drobnou vaskulaturu tvořící stroma pseudopapilárnícch formací lemovaných blandní nádorovou populací. Cytoblok v imunohistochemickém barvení (D-I, zvětšení 200x). D: Vimentin, E: Progesteronový receptor, F: SOX11, G: Beta-catenin, H: Cyklin D1, I: Ki67.

Případ #3

Statisticky je nejčastější sekundární neoplázií pankreatu metastáza světlobuněčného renálního karcinomu. Zejména při nedostatečných klinických informacích může být tato diagnóza obtížná. V cytologických nátěrech (obr. 4A-C) se většinou setkáváme s kohezivními trsy buněk se světlejší, někdy mikrovakuolární cytoplazmou. Cytoplazma však nebývá tak vodojasná, jak jsme zvyklí pozorovat v bioptických vzorcích. Často jsou přítomny stromální struktury s kapilárou nebo izolované fibroblastické elementy a siderofágy. U nižších stupňů nukleárních změn má nález spíše benigní charakter a může působit jako mucinózní low grade léze. U vyšších stupňů pak typicky pozorujeme dominující přítomnost nukleolů. Rozhodujícím diagnostickým faktorem je kvalitní cytoblok (obr. 4D-F), kde už z morfologie v základním barvení může vzniknout podezření na tento typ neoplázie, který ověříme imunohistochemickým vyšetřením (PAX8, CD10, RCC, CAIX, Vimentin apod.).

Obr. 4. Případ č. 3. Cytologické nátěry MGG (A-C, zvětšení 400x). Buněčně bohaté nátěry s výrazně typicky krevnatým pozadím prezentující tři metastázy světlobuněčného karcinomu do pankreatu. Tumor v 5.A. s objemnou cytoplazmou a nepravidelnými oválnými jádry a ojedinělými jadérky, v 5.C pak snížený N/C poměr s prominujícími nukleoly u metastázy světlobuněčného karcinomu ISUP 3. Materiál cytobloku v barvení hematoxylin-eosinem (D zvětšení 200x a E zvětšení 400x). Tkáňové fragmenty cytobloku prezentující světlobuněčnou nádorovou populaci v kontrastu s fragmenty exokrinní komponenty pankreatu. Imunohistochemické barvení PAX8 (F, zvětšení 200x). Difúzní nukleární pozitivita PAX8 je spolu s dalšími renálními markery typicky určující origo léze v ledvině.

Případ #4

Dalším problémem v cytologické diagnostice, který stojí za zmínku, je odlišení high grade neuroendokrinních tumorů pankreatu (obr. 5A-H) od patologické lymfoproliferace (obr. 6A-E). Konfluentní cytomorfologické změny jako chudá cytoplazma, tvorba chromatinových nití, nebo nepravidelné nukleární vzory s jemně hrudkovitým chromatinem a nízká kohezivita nádorových buněk, můžou být zavádějící. Zde je opět ke správné diagnóze zapotřebí kvalitní preparát cytobloku s následnou imunohistochemickou analýzou a s korelací se zobrazovacími metodami.

Obr. 5. Případ č. 4, část první – diagnóza metastáza NEC G3. Cytologické nátěry MGG (A,B, zvětšení 400x) a HE (C, zvětšení 400x). Kohezivní buněčné nátěry z malých atypických elementů s minimem cytoplazmy a hrubým jaderným chromatinem, v C s typickou přítomností chromatinových nití. Cytoblok v barvení hematoxylin-eosinem (D, zvětšení 400x). Desmoplastické stroma prostoupeno kohezivními epiteloidně vyhlížejícími elementy s minimem cytoplazmy a jadernou hyperchromázií, nekróza může, ale nemusí být zastižena. Cytoblok v imunohistochemickém barvení (E-H, zvětšení 400x). E: CD56, F: Synaptofyzin, G: CK AE1/AE3 “dot-like“ pattern, H: Ki67 – vysoká proliferační aktivita (přes 90 %).

Obr. 6. Případ č. 4, část druhá – diagnóza lymfom (DLBCL). Cytologické nátěry MGG (A, B, zvětšení 400x) a HE (C, zvětšení 400x). Cytologicky bohaté nátěry s četnými atypickými elementy s nápadně hyperchromními jádry, místy prominujícími nukleoly a minimem cytoplazmy. V nátěrech místy zastiženy také četné chromatinové nitě. Cytoblok v barvení hematoxylin-eosinem (D, zvětšení 200x). Fibrózní až hyalinizované stroma prostoupeno fragilní lymfoidní populací s nápadnou tvorbou chromatinových nití. Cytoblok v imunohistochemickém barvení (E, F, zvětšení 200x). E: CK AE1/AE3, F: CD20.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.