Hormonální cytologie

Souhrn

Spektrum hormonálních poruch dětských a dospívajících pacientek je v současné době široké. Odráží některé aktuální rysy prosazujícího se životního stylu a zdravotního stavu populace: thelarche praecox a zrychlený vývoj u malých děvčátek - časná menarche, dysfunkční juvenilní metroragie, poruchy příjmu potravy – anorexie-bulimie, nárůst obezity, extrémní sportovní zatížení, autoimunní poruchy, centrální a periferní endokrinní poruchy a další. Řadu těchto stavů lze příznivě ovlivnit odborně vedenou úpravou životního stylu a jemnou hormonální medikací se současným monitorováním upravujícího se cytogramu.

Naše zkušenost vychází z dvanáctileté úzké spolupráce klinického gynekologa a cytopatologů. Vyšetřili jsme více než 2500 pacientek, řadu z nich opakovaně. Po zjištění primární poruchy jsou opakovanými cytologickými vyšetřeními monitorovány výsledky léčby, které u většiny pacientek postupně dospějí do normalizace hormonálního stavu a obnovení reprodukčního zdraví.

Článek podává přehled základních fyziologických a nejčastějších patologických obrazů hormonální cytologie s ilustračními kazuistikami. Popisuje také obvyklou formulaci cytologického nálezu.

Cytologická vyšetření vaginálního epitelu z fornixu patří k neinvazivním ekonomicky příznivým a snadno opakovatelným vyšetřením, která mají i dnes své místo v dětské gynekologické praxi. Přispívají k reprodukčnímu zdraví zjištěním potřeby a typu hormonální léčby, monitorováním úpravy poruch menstruačního cyklu a vyloučením nebo zjištěním potřeby podrobnějšího vyšetření steroidního metabolismu.

Klíčová slova:

hormonální cytologie – endokrinní cytologie – poruchy menstruačního cyklu – reprodukční zdraví – pubertas praecox – poruchy příjmu potravy – pediatrická gynekologie

Obsah

Úvod

Historická poznámka

Současná úloha hormonální cytologie

Odběr hormonální cytologie: indikace, kontraindikace, odběr a transport vzorku

Zpracování hormonální cytologie

Základní cytologické obrazy fyziologické

Nejčastější patologické stavy a ilustrační kazuistiky

Formulace cytologického nálezu

Závěr

Dlaždicový epitel vaginálního fornixu představuje cílovou strukturu pro vliv estrogenů i gestagenů. Tyto vlivy se projevují obdobně i v mnohem běžněji užívaném cytologickém vyšetření v onkologickém screeningu prekanceróz děložního hrdla. I tam je znalost hormonálního ovlivnění maturace dlaždicového epitelu užitečnou a nepostradatelnou v interpretaci nálezu. Odběr z klenby poševní je však méně ovlivňován změnami zánětlivými, které hormonálně ovlivněnou maturaci epitelu modifikují. Pokud je tedy hormonální cytologie (HC) primární indikací vyšetření, představuje fornix vhodnější lokalitu.

Historická poznámka: V roce 1847profesor zoologie F. A. Pouchet z Rouenu publikoval studii cyklických změn vaginálního epitelu u zvířat i lidí v průběhu menstruačního cyklu (1). Podobně jako Lamblova práce o významu urologické onkologické cytologie ze stejné doby (2) zůstala Pouchetova studie po desetiletí zapomenuta. Druhá vlna zájmu o urogenitální cytologii vznikla na počátku 20. století řadou publikací rozvíjejících paralelně onkologickou cytologii děložního hrdla, ale i hormonální cytologii močového měchýře z pera věhlasných cytologů George N. Papanicolaoua (3,4) a George L. Wieda (5,6). Česká cytologická škola se tedy může obracet nejen k celosvětově respektovaným rodákům Lamblovi a Wiedovi, ale přispěla na poli hormonální cytologie i vymezením maturačního indexu, který je užíván dodnes (7).

S rozvojem nových sofistikovaných diagnostických metod ustoupila endokrinní cytologie poněkud do pozadí, ale nezmizela úplně (8-12). Jako iniciální, neinvazivní a levná metoda zůstává HC užitečným nástrojem pro diagnostiku a monitorování endokrinních poruch, které mohou ovlivnit reprodukční zdraví.

Jaká je současná úloha hormonální cytologie?

Hormonální cytologie se zformovala ve 20. století a její historii popsali recentně řečtí autoři (13). Není využívána pouze v lidské patologii (4-5), ale i v chovatelství – zvláště ohrožených druhů (14). Tyto aplikace ji pomáhaly rozvíjet (15,16). Užitečnou pro praxi může být i vědomost, že hormonální vlivy se netýkají pouze vaginálních epitelií (17-19).

Některé indikace zejména z porodnické oblasti (20,21) ustoupily ve prospěch kontroly vaginálního zdraví (22,23), postmenopauzální atrofie a jejího léčení (24-30), léčby Tamoxifenem a její bezpečnosti (31,32) protrahovaného užívání kontraceptiv (33), a poruch v dospívání (34-36). Posledně uvedené jsou náplní práce specializovaných dětských gynekologů, s nimiž diagnosticky spolupracujeme.

Patologie reprodukčního zdraví se dnes soustředí především na sexuálně přenosné choroby a jejich prevenci. Problémy reprodukčního zdraví se však týkají i subpopulací s minimálním rizikem pohlavně přenosných nemocí.

Jak American Academy of Pediatrics (AAP), tak American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definují zhodnocení menstruačního cyklu jako jeden z vitálních znaků a známku normálního vývoje (37). Normativ poskytuje informace o obvyklém věku menarche, délce menstruačního cyklu a intenzitě krvácení. Uvádí i příčiny poruch menstruačního cyklu. Námi vyšetřené pacientky naplnily za sledované období téměř všechny uvedené kategorie (tab. 1) s výjimkou gonadálních, adrenálních a hypofyzárních malignit a gravidity. Frekvenční analýzu jednotlivých poruch v našem souboru pacientek jsme recentně publikovali (38).

ODBĚR HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE: INDIKACE, KONTRAINDIKACE, ODBĚR A TRANSPORT VZORKU

Indikací k odběru HC jsou jakékoli klinicky zřejmé nebo předpokládatelné poruchy steroidního metabolismu. Metodu lze využít v širokém věkovém rozmezí od narození do období postmenopauzálního, většinou ji však využívají dětští gynekologové. Kontraindikace samotného odběru neexistují. Pokud jde o hodnocení, bude výrazně limitováno až znemožněno současnými změnami zánětlivými. Vlastní odběr provádí gynekolog stěrem ze zadní klenby poševní.

Nátěr získaných buněk se provádí obdobně, jako v gynekologické onkologické cytologii. Vzhledem k tomu, že i pro tuto lokalitu odběru a hormonální hodnocení je nejlepší polychromatické barvení dle Papanicolaoua, je důležité nátěr po zhotovení ihned fixovat (90% etanolem, sprayem Cytofix), aby se zamezilo vzniku vysýchavých artefaktů. Při transportu je třeba dbát na rozestup natřených ploch jednotlivých nátěrů.

Hodnocení HC sestává z několika konstantních kroků a má do určité míry standardizovaný postup:

1. Studium anamnestických údajů – klinické indikace k vyšetření HC. Vstupní informace je nezbytným základem k výběru odpovídajícího předpokládaného normálního obrazu, k němuž jsou vztahovány pozorované odchylky.
2. Kontrola kvantitativní a kvalitativní úrovně dodaného nátěru – zjištění případných limitů. Představuje je nízká buněčnost nebo naopak převaha silně vrstvených nehodnotitelných buněčných formací, fixační artefakty, překrytí krví nebo zánětem.
3. Hodnocení mikrobního pozadí (ve vztahu k věku). Vzhledem k širokému věkovému spektru lze očekávat jako normu u malých děvčátek téměř bezmikrobní obraz, v období dospělého cytogramu převahu Lactobacillus Döderleini s cytolýzou glykogenem bohatých buněk v sekreční fázi cyklu. Mimo rámec normy se vyskytuje posun ve floře bez zánětlivé odezvy, různé formy vaginitis mikrobní, mykotické, virové (herpes, HPV) i parazitární (oxyuriasis). Zánětlivá reakce vždy omezuje hodnotitelnost hormonálního ovlivnění vaginálního epitelu. Je úkolem hodnotícího cytopatologa rozhodnout ve vztahu k řešenému problému, nakolik je tento limit pro hodnocení významný.
4. Určení maturačního indexu MI (poměru parabazálních - intermediárních a superficiálních buněk v procentech). Určení MI a procenta eozinofilních buněk – eozinofilního indexu EI se běžně provádí odhadem – jde o tzv. „estimogramy“ (8). Pokud nelze odhadnout snadno pro zřejmou převahu určitého buněčného typu, případně se estimogram liší ve stanovení cytotechnologem a patologem, je vhodné provést rozpočet dvou set buněk ve čtyřech zorných polích středního zvětšení.
5. Zjištění eozinofilního indexu EI (procenta buněk s eozinofilní cytoplazmou). Hodnocení a postup obdobné jako v předchozím bodě.
6. Hodnocení distribuce buněk v nátěru (převážně ve shlucích versus četné izolované buňky). Disociace je projevem estrogenního vlivu, shlukování (a svinování) projevem vlivů gestagenních.
7. Závěr a doporučení - podrobněji viz formulace cytologického nálezu.

Předběžné hodnocení se stanovením maturačního a eozinofilního indexu může připravit cytotechnolog školený v cervikální cytologii. Závěr a doporučení však u všech hormonálních cytologií musí provést plně kvalifikovaný cytopatolog.

ZÁKLADNÍ CYTOLOGICKÉ OBRAZY - FYZIOLOGICKÉ

Vaginální epitel je pod vlivem kombinace steroidů, nejen ovariálního původu. Mohou se uplatnit i steroidy adrenální. Zastoupení buněk parabazálních, intermediárních a superficiálních je individuálně variabilní, má však určitá obecná interpretační pravidla usnadňující hodnocení HC:

• a) účast pouze parabazálních buněk znamená absenci estrogenní stimulace epitelu.
• b) intermediární buňky jsou přítomny v různých situacích: premenarche, luteální fázi, těhotenství, při sekundární amenorei, kastraci, dlouhodobé nízkodávkové estrogenní hormonální substituci, postmenopauze s residuální adrenální steroidní stimulací – interpretace tedy vyžaduje anamnestický kontext.
• c) eozinofilní superficiální buňky jsou zřejmým projevem estrogenní stimulace.
• d) fyziologický cytogram obsahuje zpravidla v MI pouze dva ze tří buněčných typů (možnou výjimkou je nástup maturace).

Cytogramy zdravé holčičky a ženy se v průběhu života významně liší.

Novorozené děvčátko má vlivem transplacentárního přestupu mateřských steroidů cytogram generačního období odpovídající mateřskému s převahou intermediárních buněk (modelový MI 0-80-20). Po odeznění Halbanovy reakce patrné jako zduření mléčných žláz a výtok, výjimečně i krvácení z pochvy, které ustává většinou do tří, někdy do šesti měsíců, přechází obraz do dětské klidové fáze (obr. 1), kdy jsou v čistém pozadí patrny parabazální buňky s možnou minimální maturací (modelový MI 97-3-0).

První známky počínající maturace se objevují někdy i pět let před menarche (8). V tomto věkovém období lze tolerovat i přítomnost buněk všech tří vrstev, jako nález fyziologický (modelový MI částečné maturace např. 50-45-10). Cytogram generačního období se vyznačuje absencí buněk parabazálních. Buňky intermediární a eozinofilní superficiální (obr. 2) jsou přítomny v pozadí fyziologické poševní flory (L. Döderleini) s posunem od převahy buněk intermediárních v časné proliferační fázi (modelový MI 0-80-20), až do zřejmé převahy eozinofilních superficiálních buněk později k ovulačnímu vrcholu estrogenní stimulace (modelový MI 0-20-80). Zde je nutno poznamenat, že ovulační maturační index sice má vždy převahu eozinofilních superficiálních buněk, individuální vývoj estrogenní stimulace epitelu se však liší a proto u konkrétní pacientky vzniká přesnější představa o hormonální stimulaci epitelu a o průběhu křivky maturace teprve provedením série odběrů v průběhu cyklu. To je sice možné v průběhu jednoho cyklu, logisticky však je takový postup náročný a v naší praxi proto zpravidla ucelený obraz vzniká zhodnocením jednotlivých odběrů v rámci více po sobě následujících cyklů. Buňky vaginálního stěru v proliferační fázi mají pod vlivem estrogenů tendenci disociovat- vyskytují se často izolované a rozprostřené v čistém pozadí s laktobacily.

V gestagenní (luteální) fázi cyklu je vyjádřená estrogenní stimulace epitelu oponována nastupujícím vlivem gestagenů žlutého tělíska, cytogram se vrací k převaze intermediárních buněk a ústupu eozinofilie. Buňky se shlukují, okraje mohou být svinuté. Cytoplazma obsahuje více glykogenu a dochází k cytolýze vlivem laktobacilů (obr. 3). Cytolýzu může doprovázet malé množství neutrofilních granulocytů. Výrazná cytolýza může být limitujícím faktorem pro hodnocení HC.

V postmenopauzálním období dochází k fyziologickému útlumu maturace - atrofii poševního epitelu, která může dosáhnout až obrazu identického s dětskou klidovou fází. U části žen se však může uplatnit vliv extraovariálních steroidů s přetrvávající účastí intermediárních buněk.

ČASTĚJŠÍ CYTOPATOLOGICKÉ OBRAZY HC A ILUSTRAČNÍ PŘÍPADY

Následující text vychází ze zkušenosti získané vyšetřením více než 4000 hormonálních cytologií od více než 2500 pacientek v průběhu let 2006-2018. (Řada pacientek byla vyšetřena opakovaně.)

Spektrum častějších vyšetřovaných poruch sdružených skupinově s odpovídajícími diagnózami obvykle uvedenými na průvodce je uvedeno v tabulce č. 1. Analýzu četnosti jednotlivých poruch v desetiletém souboru 2350 pacientek z let 2006-2016 jsme publikovali v Acta Cytologica (12).

Většina pacientek vyšetřovaných HC je v dětském nebo adolescentním věku. U některých (např. poruchy příjmu potravy) však trvá porucha do dospělosti a zůstávají ve specializované péči dětského gynekologa. Některé pacientky jsou zařaditelné současně do více než jedné z uvedených kategorií.

Kongenitální poruchy tvorby hormonů (tab. 1 - kategorie 1 a 2) se mohou manifestovat i jinými než gynekologickými příznaky. Protože účinky hormonů jsou často komplexní, dobře vyladěná hormonální substituce usiluje o co nejvěrnější nápodobu normálních poměrů. Vývoj a normalizace hormonálního cytogramu u 27leté pacientky s hypopituitarismem jsou demonstrovány v ilustračním případu č. 1.

Ilustrační případ 1: Kongenitální hypopituitarismus (obr. 4a-4f)

Narozena na Ukrajině. 27 let. Hypopituitarismus. Homozygot – PROP. Kombinovaný deficit hypofyzárních hormonů.

• Březen 2013, první návštěva. Primární amenorea. Dětský habitus (149 cm, 42 kg). HC: obraz dětské klidové fáze (Obr.4a). MI: 100-0-0; IE 0. Cytogram doložil absenci steroidní stimulace jakožto výchozí stav pro zahájení substituční léčby. Nicméně s ohledem na vliv steroidů na růst musela být ve spolupráci s endokrinology redukována estrogenní substituce. (Humatrope inj.; Hydrocortisone, Euthyrox, Caltrate).
• Březen 2014. Zahájena miniestrogenizace.
• Květen 2014. 154,6 cm, 43,2 kg. Počáteční vývoj sekundárních pohlavních znaků. HC: iniciální maturace. MI 90-10-0; IE 0. Cytogram odráží minimální znaky steroidní stimulace reprezentované přítomností intermediárních buněk. (Obr. 4b).
• Srpen 2014. 156 cm, 45,0 kg. Pokračuje vývoj sekundárních pohlavních znaků. HC: Částečná maturace. MI 30-50-20. IE 20. (Obr. 4c). Po třech měsících trvání hormonální substituce se poprvé v cytogramu objevily superficiální eozinofilní buňky jakožto projev vrcholné estrogenní stimulace části epitelií. Perzistence parabazálních buněk v cytogramu však dokládalav rámci cytogramu buněk všech tří vrstev „přetrvávající patologický cytogram."
• Říjen 2014. 158 cm, 46 kg. Pouze miniestrogenizace s ohledem na žádoucí trvání efektu růstového hormonu. HC: klidová fáze s minimální maturací. MI 80-20-0, IE 0. (Obr. 4d. Citlivost hormonální cytologie je zřejmá poklesem maturace při redukci dávky estrogenů.
• Duben 2015. 160 cm, 50 kg. Ženský habitus. HC: pokračující maturace. MI 20-80-0. IE 0. (Obr. 4e). Nastoupil druhý neúplný posun maturace představovaný převahou intermediárních buněk, spolu s žádaným vzestupem tělesné hmotnosti.
• Květen 2015. Substituce Estrofemem. HC: 0-40-60. IE 40. (Obr. 4f). Poprvé zaznamenán cytogram generačního období (bez účasti parabazálních buněk).
• Listopad 2014. Zahájena terapie Duphastonem s cílem naladit dvoufázový hormonální cyklus.
• Prosinec 2015. 30 let. 162 cm, 51,2 kg. Menarche. Substituována a sledována. (Celkem 13 vyšetření HC.)

Promyšlený multidisciplinárně řízený proces dvouleté hormonální substituce monitorovaný vyšetřeními HC vyústil v normalizaci fenotypu- ženský habitus a menarche.

Ovariální cysty (tab. 1 - kategorie 3)

Ovariální cysty se vyskytují v širokém věkovém rozmezí. U většiny pacientek odpovídá cytogram věku a stádiu menstruačního cyklu. Méně často jsou vyjádřeny známky mírné estrogenní stimulace. Postačí sledování (někdy regredují spontánně), případně miniinvazivní chirurgie.

Nejčastější příčinou hyperandrogenního syndromu je syndrom polycystických ovarií; projeví se virilizací a anovulačními cykly (tab. 1 - kategorie 4). Tzv. androgenní buňky (nápadně velké intermediární se zvětšeným jádrem i cytoplazmou a tedy bez posunu nukleoplazmatického poměru) se však naleznou i při klinicky vyjádřených stavech zřídka.

Autoimunní nemoci (tab. 1 - kategorie 5)

Autoimunní nemoci postihují pacientky všech věkových skupin. Mohou ovlivňovat nástup menarche. Později vyvolávají poruchy menstruačního cyklu.

Ilustrační případ 2: Crohnova choroba (obr. 5a-5d)

16 let. 158 cm. 47 kg. Léčena od r. 2010, kdy byla ve 14 letech pro juvenilní metroragii zahájena léčba gestageny (Duphastonem), podáván dosud. Anémie.

• Únor 2013. 13. den cyklu HC: MI 0-55-45. IE 30. Estrogenní efekt je oproti obvyklým ovulačním hodnotám vyjádřen méně (obr. 5a). Koncem roku 2013 ukončena léčba Duphastonem.
• Duben 2014. V průběhu prvních tří měsíců roku léčena pro vaginitis a sekundární amenoreu. Obnoveno podávání Duphastonu. HC – 22. den cyklu: MI 0-10-90, IE 80. Známky nedostatečné gestagenní opozice plně vyvinuté estrogenní stimulace vaginálního epitelu (obr. 5b).
• Červen 2014. 160 cm. 48 kg. Pokračuje léčba Duphastonem. Pravidelný cyklus. Trvá nedostatečná gestagenní opozice. HC- 22. den cyklu: MI 0-5-95, IE 90 (obr. 5c).
• Říjen 2014. Pokračuje léčba Duphastonem. Pravidelný cyklus. Mírné zlepšení gestagenní opozice. HC- 18. den cyklu: MI 0-35-65, IE 55 (obr. 5d).
• Březen, květen a srpen 2015. Coitarche. Herpes genitalis. Sinusitis. Těžká forma ileitis terminalis (m. Crohn) diagnostikována v červenci. Alergie na pyly, prach, Augmentin. Trvá léčba

Duphastonem. Hormonální cytologie dokumentují přetrvávající částečnou nedostatečnost gestagenní opozice.

2017. Pacientka po resekci ilea, trvají poruchy cyklu, pro základní onemocnění přerušila studium i zaměstnání, žádá o invalidní důchod.

Pacientky s autoimunními chorobami nepředstavují sice nejčastější skupinu, ale protrahovaný průběh poruch cyklu s obtížnou a někdy neúplnou úpravou vyžaduje dlouhodobou hormonální léčbu a opakovanou kontrolu- monitorování pomocí HC.

Gynekologové specializující se na dětské pacientky jsou často konzultováni pro příznaky týkající se pubertas praecox nebo telarche praecox (tab. 1 - kategorie 6). V naší sestavě byla tato skupina nejpočetnější – představovala pětinu všech pacientek. Poměrně často však jejich vaginální epitel nevykazoval v HC známky patologické steroidní stimulace. Normální cytogram byl následně zkontrolován a většina těchto pacientek nepotřebovala další kontroly (průměrný počet HC v této kategorii byl 1,9). K úpravě stavu postačovala zpravidla dietetická opatření, pouze minimální část těchto pacientek vyžadovala hormonální blokační léčbu.

Ilustrační případ 3: Thelarche praecox (obr. 6a-6b)

1rok a 7měsíců. 79cm, 10,8 kg.

• Prosinec 2012. První návštěva. Telarche od narození. Urychlený kostní věk – 3,5 roku. HC: MI 85-15-0, IE 0.
• Duben 2013. Přetrvává telarche. Urychlený kostní věk. Žádné další známky pubertas praecox. HC: MI 95-5-0, IE 0 (obr. 6a).
• Duben 2014. 2 roky a 11 měsíců. 92 cm, 14 kg. Thelarche praecox trvá. Kostní věk 4 roky. HC: MI 97-3-0, IE 0 (obr.6b).
• Únor 2016. 4 roky 9 měsíců. 106 cm. 18.4 kg. Telarche plně ustoupila.

Vyšetřením HC byly u pacientky zaznamenány projevy minimální maturace. Konzervativním postupem, dietetickými opatřeními a sledováním ustoupily projevy do obrazu dětské klidové fáze.

Adolescentní pacientky poměrně často trpí po menarche excesivním prolongovaným krvácením (Tab. 1 – kategorie 8). Jedná se o problém dobře řešitelný cestou gestagenní substituce ve druhé polovině cyklu tak, aby bylo docíleno odpovídající gestagenní opozice juvenilního hyperestrinismu. Pacientky musí vést pečlivě menstruační kalendář. Představují však z hlediska terapeutického skupinu s nejlepšími výsledky.

Ilustrační případ 4: Juvenilní metroragie (obr. 7a-7d)

11 let, 6 měsíců. 156 cm, 50 kg. Časná menarche. Polymenorea.

• Květen 2013. První návštěva. Menarche 2012. Častý nepravidelný cyklus 14-20 dní. HC – 4. nebo 24. den cyklu: MI 0-70-30, IE 45 (obr. 7a) Hormonální ablace endometria (Estrofem a Provera).
• Červen, září a listopad 2013 pokračuje kombinovaná léčba se třemi kontrolami HC odpovídajícími udanému dno cyklu.
• Duben 2014. Polymenorea upravena – délka cyklu 28 dnů. HC- 13, den cyklu: MI 0-75-25, IE 25. Estrogenní stimulace nižší než obvyklá (obr. 7b). Odloženo ukončení kombinované hormonální léčby.
• Červen a září 2014 kontrolní HC – cytogramy odpovídající dni cyklu a podávané medikaci.
• Leden 2015, normalizovaný menstruační cyklus při kombinované léčbě (Estrofem a Provera). HC- 24. den cyklu: MI 0-90-10, IE 10 (obr.7c).
• Březen a květen2015. Léčba trvá, kontrolní HC odpovídají fázi cyklu.
• Říjen 2015. HC- 21. den cyklu MI 0-85-15, IE 10. Odpovídá udanému dni cyklu (obr. 7d). Estrofem snížen a posléze vysazen. Minimální gestagenní medikace pokračuje.

Polymenorea upravena kombinovanou hormonální léčbou a kontrolou celkem11 HC. Menstruační kalendář poskytuje přehled o léčbě a intenzitě krvácení zaznamenávané samotnou pacientkou (obr. 7e).

Incidence poruch příjmu potravy v populaci narůstá. V naší sestavě pacientek (tab. 1 - kategorie 9) představují 7,5 % pacientek avšak spolu se skupinou obézních (tab. 1 - kategorie 10) jde o pacientky s největším průměrným počtem vyšetření HC.

Ilustrační případ č. 5: Anorexia mentalis (obr. 8a-8f)

18 let, 166 cm, 43 kg. Sekundární amenorea. Anorexia mentalis.

• Duben 2014. První návštěva. Menarche 2009 ve věku 13 let (při hmotnosti 51 kg). V srpnu 2013 při pobytu v USA zhubla na 40 kg. Od listopadu 2013 sekundární amenorea. HC: MI 20-80-0, IE 0. Hluboký útlum maturace s převahou dolních intermediárních buněk (obr. 8a). Tento cytogram prepubertální periody odráží nedostatek estrogenní stimulace.
• Květen 2014. Návrat do USA, ukončila studium. Hmotnost 47,8 kg. Kontrolní HC: MI 10-85-5, IE 0. trvá hluboký útlum maturace. (obr. 8b). Byla zahájena psychoterapie a nutriční terapie. Minimální pozitivní posun v maturaci se zahájenou úpravou hmotnosti.
• Červen 2014. Realimentace – hmotnost 51,1 kg. Sekundární amenorea trvá. HC: MI 5-85-10, IE 10. Inhibice maturace. Minimální zlepšení (obr. 8c). Vzhled pacientky a laboratorní testy zlepšeny, cytogram však odpovídá přetrvávající amenoree.
• Srpen 2014. Hmotnost 53 kg. Sekundární amenorea pokračuje. HC: MI 0-10-90, IE 40. Adultní cytogram bez gestagenního vlivu. (obr. 8d). Ačkoli bylo dosaženo hmotnosti odpovídající té, při které nastala před onemocněním menarche, menstruační cyklus se neobnovil. Cytogram ukazoval plný estrogenní vliv – nález častý v prvních menstruačních cyklech po menarche.
• Srpen 2014. Agolutin i.m. neobnovil menstruační cyklus. HC: MI 0-60-40, IE 30. Známky částečné gestagenní opozice. (obr. 8e). Léčba Duphastonem. Převažující vliv estrogenů má tendenci přetrvávat i při gestagenní substituci a je snadno zjistitelný pomocí HC.
• Listopad 2014. Mykotická vaginitis. Gestagenní substituce. Tři kontrolní HC vykazovaly vliv obou hormonů. Přetrvávající amenorea při normalizovaném cytogramu je však u anorektiček známou skutečností. HC pomáhá kontrolovat stav maturace.
• Prosinec 2014. Hmotnost 53,8 kg. Menstruace nastoupila po 13 měsících.
• Březen až listopad 2015. Pokračuje léčba Duphastonem. Kontrolní HC. Březen-22. den cyklu: MI 0-85-5, IE 10. (obr. 8f). Září 14. den cyklu: MI 0-15-85, IE 85. (obr. 8g). Ukončena léčba Duphastonem. V průběhu druhé poloviny cyklu vykázal cytogram hodnoty, které umožnily ukončit gestagenní substituci.
• Březen 2016. Stabilní hmotnost 57 kg. Pravidelný menstruační cyklus bez hormonální substituce (obr. 2h).

Úprava hlubokého potlačení hormonálních funkcí je vždy dlouhodobým problémem s nejistým výsledkem. Po úvodním úbytku hmotnosti 11 kg se sekundární amenoreou vyžadoval stav pacientky psychoterapii, nutriční terapii s realimentací a hormonální substituci monitorovanou HC. Stav je nadále stabilizovaný.

Nadváha a obezita jsou rovněž narůstajícími problémy u dětí a dospívajících. Úroveň obezity je v adolescenci dosažena spíše výjimečně (tab. 1 - kategorie 10). Extrémní sportovní aktivity s protrahovanou vysokou tělesnou zátěží (tab. 1 - kategorie 11) jsou naopak v tomto věku časté a mohou se u některých sportů s anorexií kombinovat. Dalším problémem současného životního stylu a dlouholetého užívání hormonálních kontraceptiv v předreprodukčním období představují sekundární oligomenorea nebo amenorea (Tab. - kategorie 12).

Spektrum endokrinních poruch v ordinaci dětského gynekologa je samozřejmě širší než shora uvedené okruhy diagnóz. (tab. 1 - kategorie 13). K nim přiřazené diagnostické kódy MKN mohou být (bohužel) v reálném životě vedle věku pacientky (čísla pojištěnky) jedinou poskytnutou informací.

FORMULACE CYTOLOGICKÉHO NÁLEZU

Cytologický nález v HC má standardizovaný formát, který usnadňuje komunikaci cytopatologa s klinikem. Po seznámení s klinickými daty a zadání diagnostického kódu MKN uvedeného klinikem postupujeme následujícími položkami:

Popisná část

• Kvalita dodaného nátěru a možné limitace hodnocení HC: (vedle kvantitativního obsahu a technické kvality nátěru, fixace, barvení je to zejména zánět, případně překrytí krví, nebo pokročilá cytolýza, které mohou znemožnit nebo omezit hodnocení HC).
• Mikrobní obraz poševní: fyziologicky MOP I – Lactobacillus Döderleini, v dětské klidové fázi v atrofii zpravidla obraz bez mikrobů a buněk zánětlivého infiltrátu.
• Maturační index: pokud orientačně stanoven cytotechnologem, nutno zkontrolovat, z naší zkušenosti cytotechnologové zpravidla nevyhodnotí dobře útlumy maturace.
• Eozinofilní index: u malých děvčátek uvážit odběrovou kontaminaci z kůže vulvy.
• Popis celkové úpravy buněk: převaha izolovaných buněk, shlukování, svinování, objemné trsy.

Závěr

• Vybrat z možností: cytogram dětské klidové fáze – cytogram generačního období- cytogram atrofie - cytogram patologický s účastí buněk všech tří vrstev.
• Vyjádření k adekvátnosti obrazu: odpovídá/neodpovídá věku, udané fázi cyklu, udané fázi cyklu a medikaci. Pokud jsme nález vyhodnotili jako odpovídající, lze přejít k doporučení. Pokud neodpovídá, pokračujeme upřesněním.
• Vyjádření zjištěné poruchy: představuje slovně upřesněný popis dříve uvedených indexů s interpretací, čím se liší pozorovaný obraz od předpokládaného ve vztahu k věku- dni cyklu – medikaci.

Doporučení

Je sice pravidelnou součástí nálezu HC, avšak v řadě případů jak fyziologických, tak patologických použijeme odkaz na kompetenci klinika v dalším postupu a medikaci „postup dle klinika“. Výjimkou jsou situace, kdy v rámci zhodnocení považujeme za žádoucí opakovat odběr s ohledem na limitace specifikované v předchozím nálezu, nebo považujeme za vhodné ve vlastních úvahách o charakteru endokrinní poruchy doporučit odběr v určité fázi menstruačního cyklu.

ZÁVĚR

Péče o reprodukční zdraví ženy začíná po narození. Týká se širokého spektra poruch. Mnohé jsou důsledkem nových socioekonomických faktorů (poruchy příjmu potravy, excesivní trénink, stres).

Hormonální cytologie představuje neinvazivní ekonomickou metodu ilustrující vliv steroidů na cílové buňky. V dobře vyladěné klinicko-patologické spolupráci přispívá reprodukčnímu zdraví:

Indikací případné potřeby a typu steroidní léčby.

Monitorováním normalizace poruch cyklu.

Vyloučením nebo zjištěním potřeby podrobnějšího vyšetření steroidního metabolismu.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno Univerzitou Karlovou - projekt Progres Q28/LF1.
Podpořeno MZ ČR – projekt RVO VFN64165.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC,

Ústav patologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 2, 128 00 Praha 2

tel.: +420224968688

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz