Moderní cytopatologie

Cytopatologie (v běžné terminologii je ale často užíván název zkrácený - cytologie, jenž však sensu stricto označuje vědu o buňce, nikoli jejích patologických změnách) představuje jeden z druhů bioptických metod. Historie cytopatologie je dokonce o více než dvě desetiletí starší než historie biopsie. I ve světovém písemnictví je uznávána a citována průkopnická práce Viléma Dušana Lambla o cytologii karcinomu močového měchýře z roku 1856. Už v této publikaci je zřejmé, že se v cytologii nejedná pouze o hodnocení patologických změn jednotlivých buněk, nezřídka jsou pro hodnocení přítomna i buněčná uskupení se zbytky mikroarchitektoniky.

Obvyklé spektrum cytologicky vyšetřovaných vzorků představovaly dlouho tělesné tekutiny a sekrety, případně stěry. Zásadní nárůst významu cytologických vyšetření znamenalo zavedení jehlových aspiračních cytologií nejprve hmatných, posléze sonograficky určených ložisek (zejména ve štítné žláze, slinných žlázách, lymfatických uzlinách) a nejnověji endosonograficky vedených biopsií (zejména pankreatických).

Oproti bioptickým vyšetřením se vyšetření cytopatologická prosazovala zpomaleně. Příčinou byl jistý stupeň nedůvěry patologů školených v diagnostice histopatologické k obrazům se sníženou informací z hlediska tkáňové či orgánové architektoniky. Obdobně jako jinde ve světě, i u nás po určitou dobu rozvíjeli cytodiagnostiku kliničtí specialisté – tyreoidologové, pneumologové, gynekologové či neurologové. V současné době však představuje cytodiagnostika jednoznačně součást kvalifikace a denní diagnostické činnosti patologa. Úkolem klinického specialisty je získání reprezentativního vzorku a odpovídající interpretace nálezu. Kliničtí specialisté se dosud podílejí na některých pracovištích spolu s patology i na hodnocení. Jde o metodu neinvazivní (moč, stěry z děložního hrdla, sputum) nebo minimálně invazivní (tenkojehlové aspirace) s cennou výpovědní hodnotou. V laboratoři patologie lze pro většinu cytologických vzorků využít spektrum metodických postupů vyvinutých pro diagnostiku histopatologickou.

Některé typy vzorků jsou s výhodou zpracovávány do cyto­bloku – tkáňové mikrofragmenty v nich se rozměry neliší mnoho od některých endoskopických bioptických vzorků. Vzhledem k neinvazivní povaze je cytologické vyšetření vhodné pro primární i sekundární screening. Milióny žen se ročně podrobují vyšetření cytologie děložního hrdla v rámci Národního programu screeningu cervikálního karcinomu. Tisíce pacientů s biopticky verifikovaným léčeným karcinomem močového měchýře jsou vyšetřovány dle standardizovaných protokolů v rámci dispenzarizace hodnocením močové cytologie.

V řadě indikací je cytologické vyšetření možno vnímat jako prebioptické. V určitých indikacích může potřebu biopsie zcela vyloučit (benigní uzly štítné žlázy, pseudocysty pankreatu). Jindy výsledek cytologického vyšetření napomůže definovat nutný rozsah operačního výkonu. V kombinaci s podrobným bioptickým vyšetřením upřesňuje stádium onemocnění (peritoneální cytologie u karcinomů vnitřního genitálu u žen). Poskytuje morfologický materiál pro ověření diagnózy a uplatnění molekulárně biologických metod u pacientů, jejichž klinický stav neumožňuje odběr bioptického vzorku.

Cytologické vzorky (zejména tenkojehlové aspirační) se rovněž uplatňují úspěšně jakožto materiál pro vyšetření molekulárně biologická – stanovení prediktorů odezvy na moderní léčbu.

Společným rysem bioptických i cytologických vyšetření je standardizace ověřovaná akreditačními procesy. Cílem je zajistit optimální postupy od fáze preanalytické (laboratoř musí specifikovat své požadavky na odběr a transport vzorků – zpravidla v rámci příručky kvality zveřejněné na webových stránkách) k fázi analytické cestou standardizovaných postupů (se zajištěnou kontrolou vybavení laboratoře potřebnými specialisty, technikou i reagenciemi) a posléze i fáze postanalytické – zde je předmětem akreditace doba odezvy laboratoře, kompetence k uvolnění výsledku a způsob jeho sdělení, ochrana osobních dat. I přes nepochybný díl administrativní zátěže s akreditačními procedurami spojený představuje proces akreditací sjednocení nároků na laboratoře a kultivaci postupů.

Standardizace cytologických vyšetření se v porovnání s bioptickými rozvíjí s určitým zpožděním - v poslední době se však tento proces zřetelně zrychluje. Od devadesátých let, kdy byla standardizována nomenklatura cytologií gynekologických – Bethesda systém již používáme ve třetí verzi (1992, 2001, 2015), se již prosadila (2010) a byla i revidována (2017) jednotná nomenklatura cytopatologických nálezů štítné žlázy. Ta zachovala tradici založenou v Bethesdě. Další orgánové standardizace se však rozběhly do světa – močové cytologie byly standardizovány systémem pařížským, cytologie slinných žláz systémem milánským, připravována je standardizace cytologií výpotků v coelomových dutinách – podle jednání posledního evropského cytologického kongresu půjde nejspíše o standardizaci madridskou. Tato geografická přiřazení jsou spíše než otázkou prestižní sympatickým odrazem mezinárodního úsilí a vnímání nutnosti cytologických standardizací, které neznamenají pouze sjednocenou terminologii analytické fáze, ale definují také požadavky na minimální buněčné obsahy pro cytologická hodnocení.

Role cytologických vyšetření je posilována i tím, že se cytologické obrazy stávají součástí posledních verzí WHO klasifikací bioptických.

dresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC

Ústav patologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 2, 128 00 Praha 2

tel: +420224968688

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz