Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

NEUROPATOLOGIE

... konzorcium IMPACT-NOW spresnilo použitie skratiek NOS a NEC, difúzny stredočiarový glióm, H3K27M mutovaný a difúzny astrocytóm / anaplastický astrocytóm, IDH mutovaný

Základnou publikáciou pre diagnostiku mozgových nádorov je WHO klasifikácia nádorov centrálneho nervového systému. Rozvoj poznatkov o mozgových nádoroch napreduje rýchlejšie, ako sú vydávané nové vydania tejto publikácie, preto bolo v roku 2016 ustanovené cIMPACT-NOW (the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy), s cieľom upresňovať niektoré aspekty diagnostiky mozgových nádorov v obdobiach medzi vydaniami nových WHO klasifikácií.

NOS (Not Otherwise Specified) kategória sa používa pre tumory, u ktorých chýbajú informácie pre špecifickejšiu WHO diagnózu, ak sa príslušné genetické, či imunohistochemické vyšetrenia nevykonali, alebo vykonali ale boli nevýpovedné (napr. difúzny glióm NOS, pri nedostupnosti informácie o statuse IDH a 1p/19 LOH). Ak boli príslušné genetické vyšetrenia výpovedné ale neumožňujú zaradiť tumor do existujúcej WHO kategórie, preferuje sa skratka NEC (Not Elsewhere Classified). Napríklad, ak sa v embryonálnom tumor s mnohovrstevnatými rozetami (ETMR) vyšetrí geneticky lokus C19MC a je bez prestavby označíme ho ako ETMR NEC, ak príslušné genetické vyšetrenie nemáme k dispozícii, použijeme kategóriu ETMR NOS. Difúzny stredočiarový glióm, H3K27M mutovaný, je agresívny prevažne detský stredočiarový tumor, ktorý je gr. IV (i pri chýbaní mitóz, nekróz a vaskulárnej proliferácie). H3K27M mutácia sa občas zachytí aj v tumoroch mimo stredovej čiary a v iných histologických typoch (napríklad v pilocytickom astrocytóme). Biologický význam H3K27M mutácie je v takýchto prípadoch nejasný, preto cIMPACT-NOW odporúča testovanie H3K27M mutácie výlučne v kontexte difúznych stredočiarových gliómov.

Ako difúzne astrocytómy (gr. II alebo III) môžeme označiť tumory, ktoré sú IDH mutované a majú definitívnu stratu nukleárnej pozitivity ATRX a/alebo vykazujú silnú difúznu pozitivitu P53, bez nutnosti testovania alelickej straty 1p/19q.

Zdroje:

Louis DN et al. cIMPACT-NOW update 1: Not otherwise specified (NOS) and not elsewhere classified (NEC). Acta Neuropathol 2018; 135(3): 481-484.

Louis DN et al. cIMPACT-NOW update 2: diagnostic clarifications for diffuse midline glioma, H3 K27M-mutant and diffuse astrocytoma/anaplastic astrocytoma, IDH-mutant. Acta Neuropathol 2018; 135(4): 639-642.

- B. Rychlý -

GYNEKOPATOLOGIE

... imunohistochemické vyšetření s protilátkou proti p53, p16 a mammaglobinu může být přínosné v diferenciální diagnostice mezi high grade endometroidním karcinomem a serózním karcinomem endometria

Rozlišení mezi high grade (tedy grade 3) endometroidním karcinomem (EC) endometria a serózním karcinomem (SC) endometria může být velmi obtížné. Toto rozlišení je prognosticky i klinicky významné, na morfologické úrovni v barvení HE však často není možné - SC mohou být glandulárně uspořádané s či bez papilární komponenty, naopak EC mohou mít oblasti papilární úpravy. Oby typy nádorů mohou mít solidní oblasti. Pomoci mohou cytologické rysy – serózní karcinom je charakterizován buňkami s high grade jadernými atypiemi s nepravidelnými vesikulárními jádry s prominentními jadérky, ztrátou polarity jader a četnými často i atypickými mitózami. Morfologické rysy jsou však nezřídka nejednoznačné a v diferenciální diagnóze se tedy v praxi často používá panel imunohistochemických vyšetření, zahrnující různé protilátky (nejčastěji p16 a p53 v kombinaci s dalšími, jako je např. PTEN a ARID1A). Optimální imunohistochemický algoritmus nicméně nebyl stanoven.

Autoři ze dvou pracovišť se ve své studii zaměřili na retrospektivní analýzu 43 HG karcinomů endometria původně diagnostikovaných jako čistě endometroidní (n=32), smíšený EC a SC (n=9) a smíšený EC a světlobuněčný karcinom (CCC) (n=2). Kromě běžně používaných protilátek (p16, p53 a estrogenové receptory (ER)) přidali do panelu ještě mammaglobin. Na podkladě výsledků imunohistochemických vyšetření bylo 17/43 (40 %) HG karcinomů endometria reklasifikováno jako SC – všechny tyto nádory byly blokově pozitivní při průkazu p16, měly aberantní typ exprese p53 a byly negativní při průkazu mammaglobinu. ER byly pozitivní u 3 (35 %) případů. Ze zbývajících 26/43 HG karcinomů mělo 25/26 (96 %) „wild-type“ expresi p53, 20/26 (77 %) mozaikovitou pozitivitu p16, u 8/26 byl pozitivní mammaglobin (31 %) a u 19/26 (73 %) ER. Smíšené karcinomy se po přehodnocení nevyskytly vůbec, jednalo se tedy buď o čisté SC, nebo EC.

Závěrem autoři konstatují, že mammaglobin má vysokou specifitu avšak nízkou senzitivitu a pro účely diferenciální diagnózy je vhodná kombinace s dalšími protilátkami, zejména p53 a p16. Pro praktické využití je však žádoucí studie více případů, daný soubor byl poměrně malý a výsledky starších studií takto vysokou specifitu exprese mammaglobinu omezenou na EC neprokázaly.

Zdroj:

Shaomin H et al. Are the serous carcinomas underdiagnosed? Histomorphologic and immunohistochemical correlates and clinical follow up in high-grade endometrial carcinomas initially diagnosed as high-grade endometrioid carcinoma. Mod Pathol 2018; 31: 358-364.

- P. Dundr -

KARDIOPATOLOGIE

... HIV je také rizikovým faktorem ischemické choroby srdce

Počet HIV-pozitivních osob, jak v rozvojových tak ve vyspělých zemích, včetně České republiky, neustále narůstá. Kromě známých komplikací HIV onemocnění, jako je například AIDS, existuje řada dalších potenciálně letálních komplikací, mezi nimi i působení infekce HIV na koronární řečiště. V patogenezi aterogeneze zde hrají roli kromě tradičních rizikových faktorů i přímé poškození endotelu virémií, chronický zánět (hodnota CRP) při dlouhodobé aktivitě imunitního systému a zřejmě také přímý vliv antiretrovirové léčby. U HIV-pozitivních pacientů proto často dochází k rozvoji ischemické choroby srdce již v mladém věku, přičemž symptomy i průběh akutního infarktu myokardu bývají obvykle atypické. Nejčastěji jde o muže ve věku kolem 40 let.

Například ve velké klinické studii byl u skupiny 3 851 HIV-pozitivních pacientů výskyt akutního infarktu myokardu 4,9 %, zatímco u skupiny 1 044 589 HIV-negativních byl výskyt jen 2,5 %.

Zdroj:

Kupková P et al. HIV jako rizikový faktor ischemické choroby srdeční a akutního koronárního syndromu. Cor et Vasa 2017; 59: 642–645.

- I. Šteiner -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... myositis ossificans a fibro-oseálny pseudotumor prstov patria medzi lézie s rearanžou USP6

Myositis ossificans (MO) a fibro-oseálny pseudotumor prstov (fibro-osseous pseudotumor of digits, FOPD; syn. fasciitis ossificans, parosteal fasciitis, florid reactive periostitis of tubular bones of hands and feet) sú pseudosarkómové lézie tvorené hypercelulárnou fibroblastickou proliferáciou podobnou nodulárnej fasciitíde (NF) s tvorbou kosti. Pre MO je typická tzv. zonálna maturácia - centrálne lokalizovaná celulárna fibroblastická komponenta postupne prechádza do trabekúl nezrelej nemineralizovanej vláknitej kosti lemovanej osteoblastami a na periférii je prítomná tvorba mineralizovanej lamelárnej trabekulárnej a kortikálnej kosti. Staršie lézie môžu obsahovať už iba matúrne kostné štruktúry, v niektorých prípadoch s hemopoézou. V FOPD je distribúcia kosti náhodná – celulárnejšie, fasciitíde podobné časti, sa striedajú s menej celulárnymi myxoidnými časťami a ložiskami osifikácie v rôznom štádiu maturácie (zonálne usporiadanie typické pre MO v FOPD teda väčšinou chýba, jednotlivé komponenty lézie sú však identické). Pre MO aj FOPD je typická krátka anamnéza, rýchly rast a bolestivosť, čo spolu s histologickým obrazom (celulárna vretenobunková proliferácia s početnými mitózami, prítomnosť nezrelej kosti) môže viesť k zámene so sarkómom.

Je známe, že väčšina prípadov NF má translokáciu, ktorá zahŕňa gén USP6 (táto aberácia je typická aj pre aneuryzmatickú kostnú cystu, spektrum možných fúznych partnerov sa však v týchto dvoch léziách mierne líši). Dôkaz translokácie USP6, najmä v malej biopsii, je nenahraditeľnou pomôckou, umožňujúcou správnu diagnózu NF a spoľahlivé odlíšenie od sarkómov, za ktoré je NF stále často zameňovaná (1). Vzhľadom na morfologickú podobnosť MO a FOPD s nodulárnou fasciitídou sa skupina holandských autorov (2,3) rozhodla pomocou vyšetrenia fluorescenčnou in situ hybridizáciou zistiť výskyt rearanže USP6 na súbore piatich FOPD a 11 prípadoch MO (rearanž USP6 už bola v MO predtým popísaná v kazuistikách). Rearanž USP6 bola prítomná v 4/5 prípadov FOPD a 8/9 analyzovateľných prípadov MO. Autori práce preto MO a FOPD považujú za ďalších členov rodiny „tranzientných neoplázií“ s patogenetickou translokáciou USP6. Najdôležitejšou diferenciálnou diagnózou MO/FOPD je extraskeletálny osteosarkóm. Dôkaz translokácie USP6 môže poslúžiť pri odlišení MO/FOPD od osteosarkómu, najmä v prípade malých probatórnych biopsií.

Zdroje:

Erber R, Agaimy A. Misses and near misses in diagnosing nodular fasciitis and morphologically related reactive myofibroblastic proliferations: experience of a referral center with emphasis on frequency of USP6 gene rearrangements. Virchows Arch 2018; 473(3): 351-360.

Flucke U et al. Fibro-osseous pseudotumor of digits - expanding the spectrum of clonal transient neoplasms harboring USP6 rearrangement. Ann Diagn Pathol 2018; 35: 53-55.

Beckers EM et al. Myositis ossificans - another condition with USP6 rearrangement, providing evidence of a relationship with nodular fasciitis and aneurysmal bone cyst. Ann Diagn Pathol 2018; 35: 56-59.

- M. Švajdler ml. -

CYTODIAGNOSTIKA

... i nedávno vzniklá Pařížská klasifikace močových cytologií prochází procesem validace a dílčích revizí

V první polovině tohoto roku podrobila dvojice autorů Renshaw a Gould z Miami Hospital kritice některá „vylučující kritéria“ pařížské klasifikace (1) pro kategorii „Pozitivní pro high grade uroteliální karcinom“.

Na stejné sestavě pacientů se 101 potvrzenými high grade uroteliálními karcinomy testovali jednak přítomnost nádorových buněk podobných povrchovým krycím uroteliím „umbrella cells“ (UC) – výsledky této studie publikovány v Acta Cytologica (2), ale i nálezy nádorových buněk s chromatinem černým jako uhel nebo homogenně matnicovým – tato studie publikována v Cancer Cytopathology (3).

Výchozí pozice je dána pěti striktně formulovanými kritérii pařížské klasifikace pro pozitivní nález:

• minimálně 5-10 diagnostických buněk (10 pro horní cesty močové) s následujícími znaky
• nukleoplazmový poměr > 0,7
• střední hyperchromázie
• nepravidelná jaderná membrána
• hrubý jaderný chromatin

Z hodnocení jsou v pařížském systému vyloučeny povrchové buňky „umbrella cells“ i pokud vykazují zřejmé atypie.

Autoři nalezli nádorové buňky podobné UC v 17 % maligních močových nálezů, ve 3 % šlo o jediný buněčný typ indikující malignitu následně potvrzenou. Identifikaci napomohla buď četnost – nad 20, skutečné UC jsou málo početné – 1-2 v zorném poli, ale rovněž jaderné znaky – přítomnost nukleolu, někdy protáhlého. Kritérium n/c poměru splněno není, cytoplazma je objemná a někdy protáhlá. V případech s řídkou přítomností atypických UC buněk napomohly identifikaci jejich nádorové povahy makronukleoly, nepravidelná jaderná membrána a extrémní hyperchromázie.

Na posledně zmíněnou vlastnost chromatinu, kterou pařížská klasifikace hodnotí převážně jako manifestaci regresivních změn a tedy kritérium buňku z hodnocení vylučující, zaměřili autoři pozornost ve druhé studii. Buňky s chromatinem černým jako uhel byly přítomny v polovině následně potvrzených high grade karcinomů, pouze v 6 % šlo o jediný buněčný typ malignitu indikující. Zde potom napomohla diagnóze jejich četnost (>50 takových buněk), nepravidelná jaderná membrána a častá spoluúčast známek nekrózy.

Praktický význam obou studií posiluje okolnost, že jsou provedeny na cytospinových vzorcích a barvení HE a polychromem (shodně s naší rutinní praxí), zatímco pařížská klasifikace je převahou konstruována na vzorcích LBC. Sami autoři udávají, že dle jejich pozorování je (vcelku logicky) v cytospinovaných preparátech o něco vyšší účast jednotlivých buněk oproti shlukům a mírně horší zachovalost- tedy zřejmě i možnost vyššího výskytu buněk s horší kvalitou chromatinu.

Zdroje:

Rosenthal DL et al. (eds): The Paris System for Reporting Urinary Cytology. Springer 2016.

Renshaw AA, Gould EW. High-Grade Urothelial Carcinoma on Urine Cytology Resembling Umbrella Cells. Acta Cytol 2018; 62(1): 62-67.

Renshaw AA, Gould EW. High-grade urothelial carcinoma in urine cytology with jet black and smooth or glassy chromatin. Cancer Cytopathol 2018; 126(1): 64-68.

- J. Dušková -

PATOLOGIE GIT

... slizniční lipomy tlustého střeva jsou charakteristické pro syndrom Cowdenové, ale mohou se vyskytovat i sporadicky

Syndrom Cowdenové (Cowden syndrome, CS) je autozomálně dominantně dědičný syndrom se širokým spektrem morfologických projevů včetně zvýšeného rizika vzniku maligních nádorů různých orgánů, zejména prsu, štítné žlázy, ledvin, endometria a tlustého střeva. Přestože je CS řazen do skupiny PTEN-hamartomových syndromů, pouze 1/3 pacientů s tímto syndromem má detekovatelnou germinální mutaci genu PTEN. Vzhledem k tomu má stále pro jeho diagnostiku velký význam klinická a morfologická diagnostika zaměřená na poměrně komplikované hodnocení souhrnu „velkých“ a „malých“ diagnostických znaků.

Jednou z lézí, která se vyskytuje charakteristicky u pacientů s CS, ale je často přehlížena, je slizniční (intramukózní) lipom tlustého střeva. Podle dosavadních studií se vyskytuje asi u 1/4 pacientů s CS a je pro tento syndrom vysoce specifický. Nebyl dosud prokázán jeho výskyt v rámci žádného z ostatních hamartomových syndromů a o možnosti jeho sporadického výskytu nebyly před citovanou studií žádné informace.

Autoři se zaměřili především na analýzu znaků umožňující rozlišení mezi slizničním lipomem (25 případů) a lézemi, které jej mohou napodobovat – častější submukózní lipom (40 případů) a zejména slizniční pseudolipomatózu (30 případů). Rozlišení mezi slizničním lipomem a submukózním lipomem je většinou snadné, protože submukózní lipom je omezen pouze na submukózu, neextenduje do sliznice a většinou tvoří větší kompaktní polypózní útvar. Naopak slizniční lipom sestává z menších shluků skupinek adipocytů roztroušených hlavně v hlubších vrstvách proprie mezi kryptami. Tím se velmi podobá pseudolipomatóze, která je tvořená skupinami arteficiálně vzniklých prázdných dutinek napodobujících tukové vakuoly adipocytů. V diferenciální diagnostice těchto dvou lézí lze s výhodou použít imunohistochemický průkaz proteinu S-100, který dekoruje povrch lipidových vakuol adipocytů lipomu, zatímco prázdné prostory pseudolipomatózy jsou S-100 negativní (je však třeba nezaměnit pozitivitu přilehlých dendritických buněk za obrys tukové vakuoly). Jaderná exprese S-100 v adipocytech naopak příliš přínosná není, protože jádra adipocytů nemusejí být, vzhledem ke svým malým rozměrům, v rovině řezu zastižena. Kromě toho jsou prázdné dutinky pseudolipomatózy menší než tukové vakuoly, někdy vyloženě drobné, s vyšším stupněm variace velikosti a tvaru, a často mají intimní vztah ke slizniční lymfatické tkáni. Konečně, autoři prokázali v 80 % slizničních lipomů hypocelulární S-100 negativní vřetenobuněčnou komponentu, která se nevyskytovala v žádném případě pseudolipomatózy ani submukózního lipomu.

Žádný ze submukózních lipomů nebo případů slizniční pseudolipomatózy nebyl asociován s CS. Z pacientů se slizničním lipomem byl CS potvrzen v 5 případech (20 %), z toho u 4 pacientů byla prokázána germinální mutace genu PTEN. Další 3 pacienti (12 %) měli ještě další léze vyskytující se při CS, ale nedosáhli diagnostických kritérií. Přibližně 2/3 slizničních lipomů tedy mělo charakter sporadických lézí.

Otázkou je samozřejmě reálný přínos histopatologické diagnózy slizničního lipomu v našich podmínkách. Je samozřejmé, že (už z případných forenzních důvodů) by měl být patolog schopen tuto diskrétní lézi rozpoznat a klinika informovat o možné asociaci s CS. Na druhou stranu není v současné době systém zdravotnictví preventivní diagnostice hereditárních nádorových syndromů nakloněn, takže nelze očekávat výraznější vliv na management pacienta a jeho příbuzných.

Zdroj:

Caliskan et al. Intramucosal lipomas of the colon implicate Cowden syndrome. Mod Pathol 2018; 31(4): 643-651.

- O. Daum -

UROPATOLOGIE

... byla publikována detailní studie uroteliálních carcinoma in situ s glandulární diferenciací v močovém měchýři

Uroteliální carcinoma in situ (UCIS) je léze, jejíž diagnóza má závažné dopady pro pacienta. Ne vždy se dobře poznává a patologové na celém světě se trápí s její diagnostikou. UCIS má řadu morfologických podob, glandulární diferenciace je jednou z nich. V pracích z roku 2001 a 2009 je popsán UCIS s glandulární diferenciací ve spojitosti s malobuněčným karcinomem močového měchýře (1,2).

Na velké studii zahrnující 92 případů Yang a Epstein ukazují, že UCIS s glandulární diferenciací může být přítomen v měchýři samostatně nebo ve spojitosti s invazivním uroteliálním karcinomem (UK). Invazivní karcinomy byly svojí morfologií variabilní (čistý uroteliální karcinom, UK s glandulární diferenciací, plasmacytoidní UK, sarkomatoidní UK, dlaždicobuněčný UK, mikropapilární UK) Malobuněčný karcinom byl nalezen ve 12 % případů (3).

Zdá se tedy, že UCIS s glandulární diferenciací je schopen diferenciace či koexistence s řadou podtypů UK, malobuněčný karcinom nevyjímaje.

Zdroje:

Chan TY, et al. In situ adenocarcinoma of the bladder. Am J Surg Pathol 2001; 25: 892-899.

Miller JS et al. Noninvasive urothelial carcinoma of the bladder with glandular differentiation: report of 24 cases. Am J Surg Pathol 2009; 33: 1241-1248.

Yang Z et al. Urothelial carcinoma in situ of the bladder with glandular differentiation: Report of 92 cases. Am J Surg Pathol 2018; 42: 971-976.

- O. Hes -

NEFROPATOLOGIE

... FK506 v experimentu zmírňuje rozvoj intersticiální fibrózy v ledvinách a v dalších orgánech.

Intersticiální fibróza je důležitý marker progrese chronického poškození solidních orgánů. Narůstání procenta intersticiální fibrózy vede k terminálnímu orgánovému selhání a pokud nejsou k dispozici náhrady funkce (transplantace event. dialýza u ledvin) může takové postižení vést k úmrtí pacienta. Bohužel možnosti ovlivnění vzniku a rozvoje fibrózy jsou v dnešní době velmi limitované a v podstatě platí, že pokud se fibróza ve tkáni vyvine, nejsme schopni ji současnými terapeutickými možnostmi zvrátit a tady vyléčit.

V experimentu několik studií zdůraznilo účinnost podávání FK506 (tacrolimus) jako preventivní opatření vzniku fibrózy v různých orgánech, včetně ledvin, ale i myokardu, jater, plic nebo kůže. FK506 je kalcineurinový inhibitor, který je používán jako součást imunosuprese ke snižování výskytu rejekcí po orgánových transplantacích. Jeho použití v terapeutických dávkách v transplantační medicíně je limitováno nefrotoxicitou. Renoprotekce navozená FK506 se zdá být nelogická, ale v řádově nižších dávkách než se používají v transplantační medicíně je renoprotekce v experimentu opakovaně doložená a pravděpodobně je způsobená mechanismem, který je odlišný od imunosupresivního účinku kalcineurinového inhibitoru a který byl až dosud neznámý.

V současném experimentu u myší s jednostrannou ureterální obstrukcí podávání malých dávek FK506 redukovalo chronické tubulární poškození a intersticiální fibrózu. Stejná reakce nejde navodit cyklosporinem A, který stejně jako FK506 patří mezi kalcineurinové inhibitory, ale který má trochu jiný intracelulární mechanismus působení. Autoři studie objevili signalizační intracelulární kaskády, které jsou za renoprotekci FK506 zodpovědné. Spolu s tím ukázali, že zásahy do signální cesty (označované FKBP12/YY1/ARNT/ALK3) ovlivňují ochranu před vznikem fibrózy nejen v ledvinách, ale i v modelech fibrózy myokardu a jater. Vzhledem k velmi slibným výsledkům v experimentu, je již nízké dávkování FK506 používáno v klinické studii a zdá se, že tato signální cesta bude velmi slibným terapeutickým cílem léčby chronického poškození v mnoha orgánech.

Zdroj:

Tampe B et al. Pharmacological induction of hypoxia-inducible transcription factor ARNT attenuaties chronic kidney failure. J Clin Invest 2018; 128(7): 3053-3070.

- E. Honsová -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… dediferencovaný solitární fibrózní tumor může simulovat liposarkom

Solitární fibrózní tumor (SFT) je vzácný fibroblastický tumor, který je znám svojí schopností vyskytnout se v nejrůznějších lokalizacích, včetně měkkých tkání. Většina SFT se chová benigně, nicméně až u 20 % můžeme sledovat agresivní chování, jehož předpověď byla dříve dosti problematická. V současnosti je odhad biologického chování vylepšen pomocí modelů stratifikujících nádory do rizikových skupin podle morfologických rysů, jako je mitotická aktivita a velikost nádoru.

Recentně byly popsány vzácné případy SFT s dediferenciací analogickou jiným sarkomům měkkých tkání, např. dediferencovanému liposarkomu, kdy vedle low-grade složky koexistuje komponenta high-grade sarkomu, nejčastěji charakteru nediferencovaného pleomorfního sarkomu s obvykle abruptním přechodem mezi diferencovanou a dediferencovanou oblastí. Jde o vzácný fenomén, objevující se v 0,8 – 4 % případů SFT, v širokém věkovém rozmezí, nejčastěji u dospělých středního věku v retroperitoneu a hlubokých měkkých tkáních. Vzdálené metastázy nejčastěji postihují plíce, ale i mozek, játra a kosti.

Histologicky mají tumory oblasti, odpovídající konvenčnímu SFT, s necharakteristickým uspořádáním vřetenitých buněk, nápadnou vaskularizací tenkostěnnými cévami s parožnatým vzhledem, s měnlivou buněčností s myxoidními a hyalinizovanými regiony a celulárními plachtami. Mitózy jsou u benigních nádorů vzácné, obvykle do 3 mf / 10 hpf. Znaky maligního chování u SFT zahrnují mitotickou aktivitu vyšš než 4 mf / 10 hpf, hemoragie a nekrózy. Dediferencované oblasti naproti tomu jsou typicky difúzně hypercelulární a ztrácí morfologické znaky konvenčního SFT, od kterého jsou obvykle ostře odděleny. Dediferencované buňky mají často epiteloidní či kulatobuněčnou morfologii, jádra jsou často velmi pleomorfní, a mitotická aktivita může dosáhnout až 50 mf / 10 hpf. Dediferencovaná high-grade složka může obsahovat i heterologní diferenciaci v podobě rabdomyosarkomu, osteosarkomu nebo chondrosarkomu.

Imunohistochemicky konvenční SFT obvykle exprimují CD34 a CD99, někdy bcl-2, EMA a SMA; a jsou cytokeratin, S-100 a desmin negativní. Velmi senzitivním a specifickým markerem je STAT6, identifikující NAB2-STAT6 fúzní produkt, s intenzivním jaderným zbarvením prakticky u všech SFT. U dediferencovaných SFT high-grade oblasti často ztrácí typické charakteristiky imunohistochemické exprese, často s negativitou CD34 a STAT6. Ani absence STAT6 by tak nevylučuje dediferencovaný SFT. V dediferencovaných regionech bývá naopak pozitivita p53 a p16.

Diferenciální diagnóza dediferencovaného SFT je široká, zahrnuje kromě jiných maligních nádorů zvláště synoviální sarkom, který je TLE1 pozitivní a CD34 negativní a s t(X;18); a fibrosarkomatózní DFSP , jenž je obvykle dermálním tumorem, vzácným v hlubokých měkkých tkáních, rovněž s charakteristickou translokací t(17;22). Zvláště v retroperitoneu je nutné zvážit dediferencovaný liposarkom (DLPS). Rozlišení je komplikováno faktem, že část maligních SFT zrádně tvoří tuk s lipoblasty a dále i expresí STAT6 u 11% DLPS. U DLPS jsou však amplifikovány geny MDM-2 a CDK4. V dutině břišní je nutné vyloučit i GIST, který je CD34 pozitivní, ale rovněž DOG-1 a CD117 pozitivní, a je téměř vždy STAT6 negativní. Ve vzácných případech dediferencovaného GIST se ztrátou CD34 a CD117 imunohistochemické exprese pomůže mutační analýza KIT a PDGFRA genů.

Zdroj:

Olson NJ, Linos K. Dedifferentiated Solitary Fibrous Tumor: A Concise Review. Arch Pathol Lab Med 2018; 142(6): 761-766.

- K. Veselý -

PATOLOGIE MAMMY

… existuje další mamární karcinom s obrácenou polaritou, tentokrát solidně papilární

Od roku 2003 (1) se jsou občas publikovány malé soubory karcinomů prsu se zvláštní morfologií, původně označované jako „karcinomy, připomínající papilární karcinomy štítné žlázy z vysokých buněk“. Jedná se o nádor vzácný, dosud bylo celkem literárně podchyceno 37 případů. V recentní WHO klasifikaci není tento typ uveden. Autoři excerpované studie (2) přidávají dalších 9, včetně podrobnější charakterizace a srovnání je s jinými papilárními lézemi (solidně papilární a mikropapilární karcinomy, enkapsulované papilární karcinomy a papilomy s UDH). Doplněna je i molekulárně genetická analýza.

Makroskopicky se jedná o dobře ohraničené nodulární léze. Morfologicky je typická solidně papilární architektonika doprovázená charakteristickým cytologickým obrazem: buňky s objemnou eozinofilní nebo světlou cytoplazmou, mírnými nukleárními atypiemi a vezikulárními lehce zvětšenými jádry. Důležitá je zejména lokalizace jader v apikální části cytoplazmy u polarizovaných buněk. Fokálně se mohou objevit pseudorozetovité útvary s denzním eozinofilním sekretem, připomínající štítnou žlázu. Tyto karcinomy jsou však zvláštní i svým imunofenotypem: typická je velmi nízká proliferace v Ki67 při nulové až slabé pozitivitě ER, PR i AR a negativitě HER2. Pozitivita cytokeratinu 5/6 a calretininu je naopak velmi častá, při absenci typických myoepiteliálních znaků (calponin, p63). Na rozdíl od běžných solidně papilárních karcinomů jsou negativní i neuroendokrinní markery. Markery tyreoidální diferenciace (TTF1, tyreoglobulin) nejsou přítomny. Nejzajímavější je ale typická genetická změna: mutace isocitrátdehydrogenázy 2 (IDH2) na argininu 172, nezastižená v žádné z kontrolních lézí.

Nejsem velkým přítelem vytváření nových diagnostických jednotek. Tohle je však nejspíš případ, kdy se nic namítat. Specifická morfologie, spolu s imunofenotypem a typickou genetickou alterací jinou možnost nepřipouští. Jednotka je potenciálně důležitá i klinicky. Patří do vzácné skupiny triple negativních nízce proliferujících nádorů, které pravděpodobně nevyžadují agresivní léčbu. Pro praxi to znamená zbystřit v případech ER negativních nebo jen slabě pozitivních karcinomů s nízkou proliferací a podívat se na morfologii důkladněji. Karcinom je to jistě vzácný, ale když víme co hledat, nějaké možná uvidíme.

Zdroje:

Eusebi V et al. Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases. Am J Surg Pathol 2003; 27: 1114–1118.

Alsadoun N et al. Solid papillary carcinoma with reverse polarity of the breast harbors specific morphologic, immunohistochemical and molecular profile in comparison with other benign or malignant papillary lesions of the breast: a comparative study of 9 additional cases. Mod Pathol 2018; 31(9): 1367-1380.

- R. Nenutil -

HEPATOPATOLOGIE

… i v biliární oblasti vám mohou lézt na nervy benigní intraneurální glandulární inkluze

Perineurální a intraneurální infiltrace/invaze je obecně považována za známku maligního nádorového procesu, léze obdobného vzhledu však byly zachyceny i v terénu některých benigních nenádorových, zvláště epiteliálních proliferací, mimo jiné v rámci sklerozující adenózy mammy, prostatické hyperplazie, endometriózy, vasitis nodosa, stejně jako u benigních cévních tumorů či reparativní perineurální hyperplazie. V pankreatobiliár­ní oblasti byla tato situace velmi vzácně popsána u primární sklerozující cholangitidy (PSC) nebo floridní pseudopylorické transformace epitelu žlučníku.

Autoři z Oddělení histopatologie univerzitní nemocnice v irském Corku se setkali s případem benigních žlazových formací, zdánlivě infiltrujících peribiliární nervové plexy u 67letého pacienta se strikturou žlučových cest po cholecystektomii a opakovaných cholangitidách, ale bez anamnézy PSC. Makroskopicky kromě solitární cholelitiázy dct. hepaticus communis a dilatovaných intrahepatálních žlučovodů s periduktální fibrózou nebyla zachycena žádná ložisková léze. Mikroskopicky byl zastižen obraz sekundární sklerozující cholangitidy s chronickou aktivní cholangitidou oblasti společného duktu, reaktivními atypiemi epitelu, prominentními nervovými plexy těsně naléhajícími na peribiliární žlazky, včetně úseku intraneurální zdánlivé infiltrace drobných žlazových formací, potvrzené i imunohistochemickým vyšetřením S100.

Přes suspektní nález autoři vyhodnotili tyto žlazky jako benigní lézi, a to nejen na podkladě blandní cytomorfologie, nízkého proliferačního indexu (Ki-67 cca 1 %), organoidní lobulární architektoniky identických okolních peribiliárních žlazek, ale rovněž díky přítomnosti lokální floridní proliferace nervových plexů až charakteru amputačního neuromu v terénu reaktivních změn u preexistujícího zánětu a chirurgického zákroku.

V diskusi autoři zvažují etiopatogenetickou možnost reaktivní neurální proliferace, která sekundárně vede k disrupci architektoniky původních peribiliárních žlazek a k vytvoření peri- či intraneurálních epitelových inkluzí, tj. že spíše nervy prorůstají okolo žlazek než žlazky infiltrují nervy. Obdobný nález byl již popsán v případě traumatického neuromu po chemoradioterapii v oblasti slinných žlaz. U primární sklerozující cholangitidy byl zachycen případ s floridní duktulární hyperplazií a glandulárními formacemi těsně naléhajícími na tenká nervová vlákna, imitujícími perineurální invazi. Nález traumatického neuromu bez epitelových inkluzí je dokumentován jako jedna z komplikací po cholecystektomii; je možné se s ním rovněž setkat v materiálu z hilových oblastí jaterních explantátů, a to zvláště explantovaných graftů (vlastní pozorování – VŽ).

Z prezentovaného případu vyplývá nutnost zvážit možnost benigních intraneurálních glandulárních inkluzí při posuzování biopsií z oblasti extrahepatických žlučových duktů, což zvláště v limitovaně hodnotitelném peroperačním kryotomovém materiálu může představovat dosti značný problém. Pomocí může být blandní cytomorfologie těchto žlazových formací, zachovaná architektonika perifokálních identických žlazek i klinicko-patologická korelace s údaji o předchozích zánětech či zákrocích.

Zdroj:

Ryan C et al. Nerve infiltration by benign biliary glands - a diagnostic dilemma. Histopathology 2018; 72: 525-527.

- V. Žampachová -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… se u části sinonazálních adenokarcinomů neintestinálního typu vyskytuje přestavba genu ETV6

Adenokarcinomy sinonazálního traktu nejsou příliš časté a lze je klasifikovat buď jako adenokarcinomy intestinálního, resp. neintestinálního typu, nebo se jedná o adenokarcinomy vycházející ze slizničních slinných žlázek. Sinonazální adenokarcinomy neintestinálního typu (SANT) postihují nejčastěji nemocné středního věku a vyskytují se především v čichových dutinách, dutině nosní a v čelistních dutinách. Mikroskopicky se jedná o heterogenní skupinu nádorů, které jsou ponejvíce tvořeny tubulárně či papilárně uspořádanými kubickými nebo cylindrickými buňkami, ve většině případů bez výraznějších cytologických atypií (tzv. low-grade SANT). Molekulárně genetické změny nebyly dosud u SANT popsány.

Proto se autoři Andreasen et al. ve své práci zaměřili na výzkum genetických alterací právě u tohoto typu nádoru. V rámci analýzy 46 SANT identifikovali 3 případy, u kterých se vyskytla přestavba genu ETV6. Ve dvou případech byl fúzním partnerem gen NTRK3. Jednalo se tedy o identickou genetickou změnu, jaká je v rámci nádorů slinný žláz specifická pouze pro sekretorický karcinom (SK). Morfologicky byly tyto nádory charakterizovány tubulárním nebo cystickým růstem a sestávaly z kubických a cylindrických buněk s bazálně lokalizovanými kulatými jádry s jadérky a s eozinofilní cytoplazmou. Výraznější cytologické atypie ani vyšší mitotická aktivita nebyly přítomny. Imunohistochemicky nádorové buňky ve všech případech difúzně exprimovaly CK7, SOX10 a DOG1 (apikálně), pouze ojediněle S100 a průkaz mamaglobinu byl vždy negativní. Difúzní exprese GCDFP-15 byla zjištěna u dvou případů a pouze u jednoho nádoru byla pozorována slabá fokální exprese GATA3.

Diferenciálně diagnosticky je nutné od (low-grade) SANT s přestavbou genu ETV6 odlišit zejména SK, který má však odlišnou morfologii a imunohistochemický profil (pozitivita GATA3, mamaglobinu a S100 a negativita DOG1).

Skupina sinonazálních karcinomů se tedy rozrůstá o další typ nádoru s popsanou genetickou alterací. Zda bude mít v budoucnu praktický význam odlišení morfologicky a imunohistochemicky odlišných, avšak geneticky identických SANT a SK, je třeba zhodnotit dalšími studiemi.

Zdroj:

Andreasen S et al. ETV6 gene rearrangements characterize a morphologically distinct subset of sinonasal low-grade non-intestinal-type adenocarcinoma: a novel translocation-associated carcinoma restricted to the sinonasal tract. Am J Surg Pathol 2017; 41(11): 1552-1560.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... existuje agresivní subtyp primárního plicního adenokarcinomu s diagnosticky velmi problematickým imunofenotypem CK7+, HepPar-1+, TTF-1-

V listopadovém čísle časopisu Virchows Archives vyšla velmi zajímavá práce autorů z univerzity v Erlangenu shrnující pozorování 20 případů primárního plicního adenokarcinomu s velmi agresivním biologickým chováním, u nichž autoři prokázali deficit proteinu SMARCA4 v souvislosti s detekovanými abnormitami genu SMARCA4 a u většiny i supresorového genu TP53. Nádory měly poměrně homogenní histopatologický fenotyp, povětšinou jevily nízký stupeň diferenciace se solidními úseky, atypické buňky měly světlou cytoplazmu s hyalinními kuličkami. Téměř u všech případů však byly nalezeny alespoň minimální úseky žlázového uspořádání, u třech případů prominovala rhabdoidní morfologie a u dvou hlenotvorba. Agresivitu chování dokládá fakt, že v době diagnózy bylo u 14 případů detekováno metastatické postižení různých orgánů a pouze 5 pacientů přežilo 9 měsíců v průměrné době follow-up čítající 2,6-28 měsíců.

Čím však je soubor těchto pacientů zajímavý pro běžného diagnostikujícího histopatologa, když nových mutací v nádorech je s rozvojem metody masivního paralelního sekvenování nové generace každý měsíc popsáno 12 do tuctu? Je to velmi matoucí imunoprofil! Nádory jeví sice „učebnicovou“ pozitivitu v průkazu cytokeratinu 7, avšak TTF-1 jsou negativní. Z našich zkušeností navíc plyne, že mohou i jevit „nespecificky specifickou“ cytoplazmatickou granulární pozitivitu TTF-1, kterou často nacházíme u hepatocytů. A právě pozitivita markeru HepPar-1 může působit největší diagnostické rozpaky, zvláště při negativitě napsinu A a surfaktantového proteinu. Jaterní původ, kromě masivní pozitivity cytokeratinu 7 a klinických údajů, nám pomůže odlišit negativita glypicanu-3, arginázy-1, alfa-fetoproteinu či SALL4 u většiny případů.

Z hlediska molekulárně-patologického profilu je navíc zásadní, že kromě mutací v popsaných genech SMARCA4 a TP53, byly vyšetřené nádory negativní v průkazu mutací EGFR i translokací ALK-1 a ROS-1, tedy bez možnosti terapeutického ovlivnění těchto tumorů inhibitory tyrozinkinázové aktivity.

V závěru čtivě psané diskuse autoři navrhují vyčlenit skupinu primárně plicních adenokarcinomů s defektem SMARCA4 jako samostatnou jednotku, což je jistě zajímavé, ale nejdůležitější pro běžnou diagnostickou praxi je povědomí, že takové nádory existují. Je totiž potřeba, aby diagnostický panel imunohistochemických vyšetření čítal ve spektru i další markery, které nám umožní tyto případy rozpoznat. Jedná se o agresivně se chovající nádory se špatnou prognózou, které navíc nemají léčebně ovlivnitelné patogenní variace.

Zdroj:

Agaimy A et al. SMARCA4-deficient pulmonary adenocarcinoma: clinicopathological, immunohistochemical, and molecular characteristics of a novel aggressive neoplasm with a consistent TTF1^neg/CK7^pos/HepPar-1^pos immunophenotype. Virchows Arch 2017; 471(5): 599-609.

- R. Matěj -

HISTORIE PATOLOGIE

... Langerhans popsal „své“ buňky v epidermis a ostrůvky v pankreatu ještě jako medik

Paul Langerhans (nar. 1847) začal studovat medicínu ve svých 17 letech na univerzitě v Jeně. Brzy ale přestoupil na univerzitu v Berlíně, aby mohl být vyučován Rudolfem Virchowem. Posléze, jako student, začal pracovat na jeho ústavu patologie. Zde, pomocí histologického barvení chloridem zlata, objevil v lidské epidermis řídce roztroušené dendritické buňky, které považoval za buňky senzorické, nervové. Svůj objev publikoval v roce 1868 pod titulem „Ueber die Nerven der menschlichen Haut“. Až v roce 1973 byla prokázána účast Langerhansových buněk v imunitním systému (CD1a – pozitivita). Původ buněk ale ani dnes není zcela jasný.

V roce 1869 ve své dizertační medické práci „Beiträge zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldrüse“ Langerhans popsal ostrůvky buněk v pankreatu, později pojmenované Langerhansovy ostrůvky. Až v roce 1922 popsali Banting a Best jejich endokrinní funkci – tvorbu inzulinu.

Po promoci Langerhans pracoval jako prosektor na univerzitě ve Freiburgu, kde se záhy stal profesorem. V roce 1874 mu byla zjištěna tuberkulóza a, v čem v té době spočívala léčba této nemoci, změnil podnebí a přesídlil na ostrov Madeiru. Nemoc však pokračovala a v roce 1888 Langerhans zemřel ve věku pouhých 41 let na uremii při tuberkulózním postižení ledvin. Je pohřben na hřbitově ve Funchalu na Madeiře.

Zdroj:

Gaiser MR, Gaiser T. Langerhans and Merkel: a nervous epidermal dispute. Virchows Arch 2018; 472: 281–284.

- I. Šteiner -

HEMATOPATOLOGIE

… mastocytární nádor je za určitých okolností velmi častý

Neštěstí bohužel nechodí jen po lidech, ale i po jejich mazlíčcích. A někdy i víc. Například mastocytární sarkom je u páníčků extrémně vzácný tumor, který bychom my patologové s pýchou ukazovali přinejmenším na nejbližším sklíčkovém semináři. Naproti tomu u psů se jedná o druhou nejčastější malignitu. Jako takový si vyžaduje zvýšenou pozornost našich veterinárních kolegů, neboť je při známé heterogenní klinické prezentaci a biologickém chování nezbytné stanovit prognózu onemocnění a další postup. V současnosti se kromě klinických prognostických faktorů (jako je stádium, rasa, lokalizace a recidivující tumor) používají i histologická kritéria.

Klasicky se využíval třístupňový grading (Patnaik et al. 1984). Mastocytární nádor grade I (36 % v původní sestavě 83 případů) postihuje horní korium s interfolikulárními prostory. Nádorové buňky v pruzích nebo drobných shlucích jsou monomorfní, oválné, se středně velkými metachromatickými granuly, bez mitotické aktivity. Edém je minimální a nekrotizace nebývá přítomna. Mastocytární nádor grade II (43 %) prorůstá do hlubokého koria a podkoží, někdy i hlouběji. Silně buněčný nádor je tvořen nepravidelnými shluky ovoidních buněk s příměsí buněk protáhlých a obrovských, s variabilní, převážně jemnou granulací. Jádra jsou oválná až indentovaná, s hrubým chromatinem, zastihnou se dvojjaderné buňky, mitózy dosahují počtu až 2/HPF. Běžný je difuzní edém a nekrotizace. Mastocytární tumor grade III (20 %) je v podkoží a hlubokých tkáních. Je silně buněčný, pleomorfní, časté jsou obrovské a vícejaderné buňky, mitotická aktivita se pohybuje mezi 3-6/HPF, pravidlem je edém, krvácení a nekrotizace. Celkové přežití 1500 dnů pro jednotlivé stupně autoři uvádějí v 28 %, 16 % a 1 %.

Nověji byl doporučen dvoustupňový grading (Kiupel et al. 2011) dělící mastocytární nádory na low grade a high grade, přičemž high grade je definován přítomností alespoň jednoho prognosticky nepříznivého znaku (7 a více mitóz/10 HPF, 3 a více vícejaderných buněk/10 HPF, 3 a více bizarních jader /10 HPF, karyomegalie – alespoň 2x větší průměr jádra – u nejméně 10 % nádorových buněk) Medián přežití u low grade tumorů byl přes dva roky, zatímco u high grade tumorů méně než 4 měsíce. Podle autorů je výhodou lepší reprodukovatelnost a zrušení intermediárního stupně se sporným klinickým významem.

Recentně se k problematice vrátili brazilští autoři (Horta et al. 2018). Na sestavě 149 psů s histologicky diagnostikovaným kožním či podkožním mastocytárním tumorem posoudili význam řady rysů klinických (stádium, rekurence), histologických (Patnaik, Kiupel), imunohistologických (Ki67, c-KIT) a molekulárních (interní tandemové duplikace v exonu 11 a delece v genu c-KIT). Autoři navrhují modifikaci dosud používaného systému stážování podle WHO z původních čtyř stádií (I – nádor v dermis, II – nádor v dermis s postižením uzlin, III – vícečetné nádory, IV – metastáza nebo rekurence s metastázou) na pět (I - jeden nádor, II – mnohočetné nádory, III - nádor s postižením uzlin, IV – velké neohraničené nádory nebo vícečetné nádory s postižením uzlin, V – vzdálené metastázy včetně postižení dřeně a krve). Jako znaky vysoce rizikového chování autoři uvádějí klinické stádium III a vyšší (dle modifikovaného systému WHO) a anamnézu rekurence. Do skupiny s intermediárním rizikem řadí pacienty v klinickém stádiu I nebo II s nejméně jedním dalším rizikovým faktorem (difuzní infiltrace, 2 a více mitóz/10 HPF, kombinovaný grade Patnaik/Kuipel grade II/high nebo grade III/high, index Ki67 nad 5,6 %, difuzní cytoplazmatická exprese KIT, ITD v exonu 11). Ve skupině s vysokým rizikem bylo 58 pacientů s mediánem přežití 213 dní, 62 % z nich zemřelo v souvislosti s tumorem. V intermediární skupině bylo 64 případů, 14 % zemřelo v souvislosti s tumorem, ve skupině s nízkým rizikem bylo 27 případů s jen jedním úmrtím na nádor. V těchto dvou skupinách nebylo dosaženo mediánu přežití.

V diskusi autoři doporučují tři úrovně, v nichž by měl probíhat staging, které se významně liší náročností metodickou a přiznejme si rovnou, že i finanční. Podobně zvláštně pro nás humánní patology zní ve výčtu příčin smrti vysoký počet euthanazií.

Doufám, že mi odpustíte tuto malou exkurzi mimo humánní problematiku, pro kterou mi byly inspirací vlastní zkušenosti. Ale s ohledem na fakt, že nějaký pes je v České republice zhruba v každé druhé domácnosti, doufám, že podobný poměr je i mezi patology, a proto očekávám zhruba padesátiprocentní pochopení.

Zdroje:

Patnaik AK et al. Canine Mast Cell Tumor: Morphologic Grading and Survival Time in 83 Dogs. Vet Pathol 1984; 21: 469-474.

Kiupel M et al. Proposal of a 2-Tier Histologic Grading System for Canine Cutaneous Mast Cell Tumors to More Accurately Predict Biological Behavior. Vet Pathol 2011; 48: 147-155.

Horta RS et al. Assessment of Canine Mast Cell Tumor Mortality Risk Based on Clinical, Histologic, Immunohistochemical, and Molecular Features. Vet Pathol 2018; 55: 212-223.

- V. Campr -