Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE GIT

… termín adenokarcinom z kryptových buněk apendixu lépe vystihuje nádor, který známe pod jménem karcinoid z pohárkových buněk

Karcinoidy z pohárkových buněk (GCC) apendixu jsou málo časté tumory organoidního vzhledu, které se morfologicky liší od „klasického“ neuroendokrinního tumoru G1 apendixu. Navzdory termínu karcinoid je jeho biologické chování odlišné. To je známé poměrně dlouho a ve WHO klasifikaci se nádor uvádí v kapitole Adenokarcinom apendixu a nikoliv v kapitole Neuroendokrinní nádory apendixu (1).

Nonaka et al. (2) se v retrospektivní studii 105 nádorů pokusili nalézt korelaci mezi prognózou a klinicko-patologickým obrazem. Nádory, které histologicky odpovídaly obvyklému GCC, klasifikovali jako „low grade“. U „high grade“ nádorů se organoidní uspořádání ztrácelo a přecházely do adenokarcinomu. Ten se dříve označoval jako adenokarcinom z GCC. Jiní autoři potvrdili společnou genetickou bázi GCC a adenokarcinomu z GCC a tím umožnili jejich sjednocení v jeden nádor s „low grade“ a „high grade“ komponentou. Zastoupení obou složek bylo vyjádřeno v procentech. Autoři zkoumali vztah mezi přežitím a klinicko-patologickými parametry. Asi jedna třetina nádorů patřila k „low grade“ nádorům. V ostatních případech byla „high grade“ komponenta v množství 5-95 %. Neuroendokrinní buněčná komponenta byla přítomna v 0-90 % případů; přítomnost epiteliálních hlenů v nádorových buňkách kolísala v rozmezí 5-100 %. Výsledky ukazují, že staging a podíl „high grade“ komponenty může poskytnout důležitou prognostickou informaci. Naopak neuroendokrinní komponenta nehrála v tomto směru významnou roli a to jak u „low“ tak i „high“ grade nádorů.

Výsledky ukazují, že je přijatelnější považovat tzv. GCC za variantu adenokarcinomu a doporučují název „adenokarcinom z kryptových buněk“ apendixu.

Zdroje:

1. Bosman FT et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive system (4th edition). Lyon: IARC; 2010.
2. Nonaka D et al. A study of appendiceal crypt cell adenocarcinoma (so-called goblet cell carcinoid and its related adenocarcinoma). Hum Pathol 2018; 72: 18-27.

- J. Mačák -

KARDIOPATOLOGIE

… vyšly nové směrnice pro pitvu náhlé srdeční smrti

V loňském roce vydala Evropská společnost kardiovaskulární patologie novou směrnici (guidelines) pro pitvu zemřelých pod obrazem náhlé smrti. Náhlá smrt - sudden death (SD) je zde definována jako „neočekávané úmrtí z přirozených příčin, k němuž dojde během 1 hodiny od začátků příznaků u zjevně zdravé osoby nebo u osoby, jejíž onemocnění nebylo tak závažné, aby se mohl předpokládat náhlý konec“. K náhlé smrti může dojít z příčin mimosrdečních, např. u epilepsie, mozkového krvácení či astmatu, nebo srdečních – sudden cardiac death (SCD). Z náhlých srdečních smrtí má asi 70 % morfologický korelát (koronární ateroskleróza, myokarditida, kardiomyopatie a další), u asi 30 % hlavně mladších je příčinou arytmie. Zvláštní skupinou je náhlé úmrtí kojenců do 1 roku věku – sudden infant death syndrome (SIDS).

Celosvětově jsou nemoci oběhového systému příčinou asi 17 milionů úmrtí ročně; z nich je asi 25 % pod obrazem náhlé srdeční smrti.

Při pitvě případů náhlé smrti je důležitá znalost osobních a klinických dat – zaměstnání, životní styl (hlavně alkohol a kouření), okolnosti úmrtí, zdravotní anamnéza, předchozí kardiovaskulární zákroky, medikace, rodinná anamnéza a také výsledky vyšetření během resuscitace (EKG, sérové enzymy, troponiny).

Směrnice podávají podrobný návod jak u náhlých úmrtí pitvat srdce i jak a kolik odebrat vzorků pro histologii (doporučuji si přečíst – i pro rutinní pitvy!). Důležitá je i podrobná fotodokumentace nálezů. Pro toxikologické a biochemické vyšetření se doporučuje odběr tkání jater a ledvin a případně i mozku a plic, a dále žaludečního obsahu, moče a krve.

Řada případů náhlého srdečního úmrtí má genetický podklad. Někdy jde o dobře definované strukturální abnormality, např. hypertrofickou kardiomyopatii, arytmogenní kardiomyopatii (pravé komory), dilatovanou kardiomyopatii, předčasnou aterosklerózu či disekci aorty, u jiných ale může být srdce makroskopicky i histologicky normální. Vzrůstá proto význam genetického testování DNA, tzv. molekulární pitva. Do příslušné laboratoře se odesílá asi 1 cm³ tkáně myokardu. Genetika může vést k odhalení příčiny arytmické smrti průkazem různých „kanálopatií“, které jsou, hlavně u mladších osob podkladem klinických syndromů, např. dlouhého QT intervalu, krátkého QT, či Brugada syndromu. Doporučuje se pak i genetické testování členů rodiny.

Pro každodenní praxi směrnice upozorňují na některé nálezy, které mohou mylně vést k diagnóze náhlé srdeční smrti, např. lipomatózní atrofie myokardu pravé komory vs. arytmogennní kardiomyopatie, tzv. atletické srdce vs. hypertrofická kardiomyopatie, drobná ložiska neuspořádané architektury myokardu (tzv. disarray) vs. hypertrofická kardiomyopatie, či drobná ložiska zánětlivá celulizace nebo drobné jizvy vs. myokarditida.

Zdroj:

Basso C et al. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death: 2017 update from the Association for European Cardiovascular Pathology. Virchows Arch 2017; 471: 691-705.

- I. Šteiner -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… marker neuroendokrinnej diferenciácie INSM1 je pozitívny vo väčšine extraskeletálnych myxoidných chondrosarkómov

Extraskeletálny myxoidný chondrosarkóm (EMC) je vzácny tumor nejasnej histogenézy, ktorý je často diagnostickou výzvou – v diferenciálnej diagnóze je viacero iných mezenchymálnych nádorov (napr. chordóm, myoepitelióm/myoepiteliálny karcinóm, myxofibrosarkóm, sarkómy s translokáciou CIC-DUX...). Viac ako 95% prípadov je charakterizovaných chromozomálnymi translokáciami, ktoré zahŕňajú gén NR4A3 (fúznymi partnermi sú najčastejšie gény EWSR1 alebo TAF15, vzácne niekoľko ďalších génov). Mikroskopicky je pre klasický EMC typický multinodulárny/lobulárny spôsob rastu, hojná myxoidná matrix a uniformné epiteloidné alebo mierne vretenité bunky rastúce v pruhoch, väčších zhlukoch, pseudoacinoch, alebo v retikulárnom usporiadaní. Pre celulárny variant EMC je typická prítomnosť epiteloidných až rabdoidných buniek a minimálne množstvo myxoidnej matrix. Imunohistochémia nie je v diagnostike veľmi nápomocná, tradične je udávaná iba značne variabilná expresia S100 proteínu.

INSM1 je transkripčný faktor nevyhnutný pre vývoj pankreatických a gastrointestinálnych neuroendokrinných buniek, dreň nadobličky a neuronálnych progenitorových buniek. Zdá sa, že INSM1 je dostatočne senzitívnym a špecifickým samostatným prvolíniovým markerom neuroendokrinnej diferenciácie, často s vyššou senzitivitou ako kombinácia „tradičných“ neuroendokrinných markerov (napr., je udávaná pozitivita v ~ 96 % neuroendokrinných tumorov pľúc a hrudníka, v porovnaní s iba 87% senzitivitou panelu synaptofyzín + chromogranín + CD56) (1,2). Niekoľko prác z nedávnej doby naznačuje, že ECM by mohol mať neuroendokrinnú diferenciáciu (veľmi variabilne exprimovaný synaptofyzín, chromogranín, PGP9.5, microtubule-associated protein 2, class III β-tubulin...). Yoshida a spol. preto vyskúšali či ECM exprimuje aj INSM1 a či by prípadná expresia mohla byť diagnosticky užitočná (3). Expresia INSM1 bola pozitívna v 28 z 31 (90 %) ECM (17 prípadov bolo pozitívnych vo >50 % buniek) a negatívna v 176 zo 187 (94 %) iných mäkkotkanivových tumorov. Medzi INSM1-pozitívnymi nádormi, ktoré môžu histologicky napodobňovať EMC boli napr. chordóm, myoepitelióm, osifikujúci fibromyxoidný tumor, Ewingov sarkóm, alebo BCOR-CCNB3 translokovaný sarkóm.

Expresia INSM1 v nádoroch mäkkých tkanív nie je teda pre ECM úplne špecifická, momentálne sa však jedná o jediný konzistentne exprimovaný imunohistochemický marker, s potenciálom v diferenciálnej diagnostike, a to najmä v malých biopsiách. Väčšinu iných INSM1 pozitívnych nádorov mäkkých tkanív od ECM odlíši pozitivita rôznych ďalších markerov.

Zdroje:

1. Fujino K et al. INSM1 is the best marker for the diagnosis of neuroendocrine tumors: comparison with CGA, SYP and CD56. Int J Clin Exp Pathol 2017; 10(5):5393–5405.
2. Rooper LM et al. INSM1 demonstrates superior performance to the individual and combined use of synaptophysin, chromogranin and CD56 for diagnosing neuroendocrine tumors of the thoracic cavity. Am J Surg Pathol 2017; 44(11):1561-1569.
3. Yoshida A et al.INSM1 expression and its diagnostic significance in extraskeletal myxoid chondrosarcoma. Mod Pathol 2018; 31(5):744-752.

- M. Švajdler ml. -

PATOLOGIE GIT

… gigantické fibrovaskulární polypy jícnu nejsou tím, čím se zdály být

Gigantický fibrovaskulární polyp jícnu (GFVPJ) je histologický deskriptivní termín označující ezofageální polypovité léze kryté benigním dlaždicovým epitelem, pod nímž je objemná masa tvořená vazivovou a zralou tukovou tkání v různém poměru. Dříve se tyto léze označovaly jako fibrom nebo fibrolipom, teprve v roce 1957 Stout a Lattes zavedli nynější název GFVPJ. Jde o lézi sice vzácnou, zato však někdy s dramatickými projevy. Při značné velikosti a převažující krční lokalizaci totiž může docházet k regurgitaci GFVPJ, což vzhledem k intimnímu vztahu hypofa­ryngu a laryngu může vést k asfyxii, a to i s fatálním koncem. Stout a Lattes považovali GFVPJ za nenádorovou reaktivní lézi způsobenou nejspíše mechanickou trakcí sliznice při pasáži sousta jícnem.

Kazuistická sdělení o výskytu případů dobře diferencovaného liposarkomu signifikantně napodobujícího GFVPJ ale vedla autory citované práce k analýze amplifikace genu MDM2 charakteristické pro dobře diferencovaný liposarkom/dediferencovaný liposarkom v jejich souboru lézí jícnu morfologicky diagnostikovaných jako 1 lipom, 5 GFVPJ, 4 dobře diferencované liposarkomy a 3 dediferencované liposarkomy.

Ve všech 13 lézích byla metodou fluorescenční in situ hybridizace prokázána amplifikace genu MDM2. Následné pečlivé histologické vyšetření vazivových sept fibrolipomatózní tkáně všech lézí prokázalo přítomnost mírně zvětšených vřetenitých buněk s mírně nepravidelnými hyperchromními jádry.

Z těchto výsledků vyplývá, že pravděpodobně většina, ne-li všechny polypoidní fibrolipomatózní léze jícnu ve skutečnosti představují nádorový proces, nikoli reaktivní GFVPJ. Vzhledem k tomu, že ve 3 případech došlo k místní recidivě (1 dobře diferencovaný liposarkom, 2 dediferencované liposarkomy) a ve 2 případech dediferencovaného liposarkomu dokonce k úmrtí pacienta, jeví se v ezofageální lokalizaci termín „dobře diferencovaný liposarkom“ jako vhodnější než „atypický lipomatózní tumor“.

Vzhledem k raritnosti GFVPJ a uvedené možnosti agresivního chování je tedy zcela na místě v každém případu polypoidní fibrolipomatózní léze imunohistochemické vyšetření exprese MDM2 a/nebo CDK4 a zejména vyšetření amplifikace genu MDM2 v vyloučení možnosti dobře diferencovaného liposarkomu.

Zdroj:

Graham et al. Polypoid fibroadipose tumors of the esophagus: „giant fibrovascular polyp“ or liposarcoma? A clinicopathological and molecular cytogenetic study of 13 cases. Mod Pathol 2018; 31(2): 337-342.

- O. Daum -

HEMATOPATOLOGIE

… už se ví, jak diagnostikovat idiopatickou multicentrickou Castlemanovu chorobu

V roce 1956 popsal americký patolog Benjamin Castleman lokalizovanou hyperplázii mediastinální uzliny připomínající thymom. Od té doby již víme, že Castlemanova nemoc (CD) zahrnuje spektrum klinickopatologických jednotek na pomezí hematologie, onkologie, revmatologie a virologie, s překrývajícími se histopatologickými i klinickými rysy.

Nejčastější je lokalizovaná (solitární, unicentrická) CD odpovídající klasickému notoricky známému histologickému popisu, klinicky spojená s obvykle jen mírnými zánětlivými projevy a dobře terapeuticky zvládnutelná radikálním odstraněním.

Zhruba čtvrtina CD však přichází s vícečetnou lymfadenopatií - odtud multicentrická CD (MCD) - a s výraznějšími zánětlivými projevy kolísajícími od mírného chřipkovitého onemocnění až po septickou reakci s mnohotným orgánovým selháním, s anasarkou a smrtí. Prakticky polovina případů MCD je spojena s infekcí herpesvirem HHV-8 (dříve zvaném též KSHV, herpesvirus asociovaný s Kaposiho sarkomem). Část případů MCD provází jiná onemocnění, jako jsou infekce EBV, HIV a tuberkulóza, či autoimunitní choroby (SLE, revmatoidní artritida) anebo lymfoproliferace (autoimunitní lymfoproliferativní syndrom ALPS a různé lymfomy). I tak nám stále zůstává více než třetina případů MCD, které se označují idiopatické (iMCD). Jednoznačná diagnostická kritéria pro tuto jednotku dosud nebyla stanovena, což úkorně pociťovala skupina specialistů všech dotčených oborů a pokusila se sjednotit na společném postupu. Zajímavé je, že součástí týmu byli i dva lékaři, kterým byla MCD diagnostikována. Nevím, jestli je tento postup běžný i při studiu jiných chorob. Každopádně skupina expertů měla k dispozici klinické údaje o 244 pacientech a panel patologů revidoval uzliny od 88 pacientů. Konsenzuálně se dohodli na dvou hlavních kritériích a jedenácti vedlejších kritériích klinických a laboratorních, při čemž předpokladem pro diagnózu iMCD je splnění obou hlavních a nejméně dvou vedlejších kritérií (z toho nejméně jednoho laboratorního) při vyloučení jiných onemocnění spojených s obrazem MCD.

První hlavní kritérium je histopatologické potvrzení CD v exstirpované uzlině. Rysy, o které se opírá diagnóza, jsou regredovaná zárodečná centra (GC), nápadné folikulární dendritické buňky, zvýšení vaskularity, přítomnost hyperplastických GC a plazmocytóza. Při převaze prvních tří znaků obraz odpovídá klasickému hyalinně-vaskulárnímu typu CD, naopak při dominanci posledních dvou znaků se jedná o plazmocelulární variantu CD. Asi čtvrtina případů morfologicky spadala do intermediárního smíšeného typu.

Druhé kritérium je zvětšení uzlin (nad 10 mm) v nejméně dvou lymfoidních oblastech, při čemž na započítání případné splenomegalie mezi postižené lymfoidní oblasti se experti neshodli.

Mezi vedlejší laboratorní kritéria patří zvýšené CRP (nebo alespoň sedimentace erytrocytů), anémie, trombocytopenie či trombocytóza, hypalbuminémie, porucha renálních funkcí nebo proteinurie a polyklonální hypergamaglobulinémie. Jako vedlejší klinická kritéria se uvádí B symptomy, hepatosplenomegalie, edémy a výpotky, kožní eruptivní hemangiomatóza a lymfocytární intersticiální pneumonie.

Vyloučit se musí jiná již výše zmíněná onemocnění, která mohou mimikovat iMCD klinicky nebo morfologicky. Jedná se zejména o MCD spojenou s infekcí HHV-8 (nám patologům pomáhá imunohistochemický průkaz LANA-1) a jiná infekční, autoimunitní či lymfoproliferativní onemocnění. Velmi důležité je vyloučit POEMS syndrom (polyneuropatie, organomegalie, endokrinopatie, monoklonální paraprotein a kožní projevy), protože je spojen s maligním onemocněním, s osteosklerotickým myelomem.

Otázkou zůstává význam rozlišení iMCD s tzv. TAFRO syndromem (trombocytopenie, anasarka/ascites, fibróza kostní dřeně, renální dysfunkce a organomegalie, typicky s normální hladinou imunoglobulinů) od skupiny pacientů s non-TAFRO projevy (trombocytóza, hypergamaglobulinémie a výrazné edémy) zvané IPL (idiopatická plazmocytární lymfadenopatie).

Idiopatická MCD je diagnostikována u osob v širokém věkovém rozmezí 2-80 roků s mediánem 50 roků. Klasicky pacienti s iMCD přežívali 5 let v 65 % a 10 let ve 40 %, až třikrát se u nich zvyšuje incidence malignit. V terapii se užívají kortikoidy, rituximab, cytostatika, imunosuprese a imunomodulace. Velký význam interleukinu 6 (IL-6) v patogeneze onemocnění podtrhují recentní dobré výsledky léčby zaměřené proti IL-6 (siltuximab) nebo proti jeho koreceptoru gp80 (tocilizumab).

Benjamin Castleman zemřel v roce 1982 ve věku 76 let, ironií osudu na lymfom (pevně doufám, že to není nějaký precedens!), ale s jeho jménem se při diagnostice sice naštěstí relativně vzácně, ale přesto budeme setkávat i nadále.

Zdroj:

Fajgenbaum DC et al. International, evidence-based consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative/idiopathic multicentric Castleman disease. Blood 2017; 129(12): 1646-1657.

- V. Campr -

GYNEKOPATOLOGIE

… high grade endometroidní karcinomy ovaria jsou vzácné, jejich správná diagnostika je však s ohledem na prognózu i léčbu významná

High grade endometroidní karcinom (EC) ovaria je vzácný nádor, jehož odlišení od high grade serózního karcinomu (HGSC) může být obtížné. O složitosti diagnostiky vypovídá i to, že zastoupení high grade EC se v jednotlivých publikacích a centrech dost liší a interpersonální shoda je často poměrně nízká. V minulosti bylo rozlišení mezi high grade EC a HGSC spíše arbitrární a terapie se nelišila, v současné době však rozlišení nabývá na zásadním významu, zejména s ohledem na fakt, že nádory vykazují odlišné genetické změny. To se odráží v léčebných možnostech i v potenciální indikaci genetického testování. High grade EC asi ve 13 % případů vykazují mikrosatelitovou instabilitu a např. dle FDA tedy mohou být indikovány k imunoterapii. Oproti tomu HGSC mají často mutaci BRCA1/2 a při splnění příslušných kritérií mohou pacientky profitovat z léčby PARP inhibitory (v současné době se ukazuje, že i pacientky s HGSC bez mutace BRCA1/2 profitují z této léčby a úspešnost terapie je tedy zdá se vázána na další faktory související s histologickým typem nádoru, což dále podtrhuje nutnost přesné diagnózy). Případné genetické vyšetření se také odvíjí u histologického typu – u EC je to možnost Lynchova syndromu, u HGSC mutace BRCA1/2 genů.

Autoři z několika pracovišť se ve své studii zaměřili na klinicko-patologickou analýzu 30 EC grade 3 a 23 EC grade 2 získaných z populační databáze Alberta Ovarian Tumor Type (celkem ze 182 EC všech grade). 25 náhodně vybraných EC grade 3 a 25 HGSC bylo hodnoceno pěti patology s ohledem na interpersonální shodu, která byla 69 % bez využití IHC a 96 % s využitím IHC (kombinace p53 a WT1).

Výsledky studie ukázaly, že prevalence high grade (grade 3) EC ovaria je mezi karcinomy ovaria velmi nízká, autoři ji odhadli na 1,6 %. Frekvence EC grade 3 byla ve studii 16 % všech EC. Obecně je v různých studiích s ohledem na grade EC udáváno značné rozpětí a vzhledem k faktu, že autoři nezaznamenali žádný statisticky významný rozdíl ve sledovaných klinických parametrech (včetně celkového přežití) mezi EC grade 2 a grade 3, se domnívají, že dělení na 3 grade je u EC ovaria diskutabilní a lépe by bylo dělit pouze na low grade a high grade (zahrnující grade 2 a 3 – to je rozdílné od nádorů endometria, u kterých jsou jako low grade označovány nádory grade 1 a grade 2). S ohledem na diferenciální diagnózu mezi high grade EC a HGSC autoři poukazují na fakt, že tzv. potvrzující endometroidní rysy (jako je např. skvamózní diferenciace) mají význam u low grade nádorů, u high grade nádorů se však vyskytují spíše vzácně a jejich význam je limitovaný. Pro základní diferenciální diagnózu je ve většině případů postačující vyšetření se 2 protilátkami (WT-1 a p53), nicméně ve sporných případech je doporučeno použít protilátky další (jako je PTEN, ARID1A, p16 atd.). Závěrem autoři zdůrazňují zásadní klinický význam správné diagnózy, s ohledem na uvedené léčebné možnosti i genetické testování při podezření na možnost souvislosti s germinální mutací.

Zdroj:

Assem H et al. High-grade endometrioid carcinoma of the ovary. A clinicopathologic study of 30 cases. Am J Surg Pathol (2018); 42: 534-544.

- P. Dundr -

CYTODIAGNOSTIKA

… se vzrůstajícím využitím cytologických vzorků pro diagnostiku je stále větší pozornost věnována preanalytické fázi vyšetření

Cytologické vzorky se dlouhodobě diagnosticky prosazují z důvodů miniinvazivity, ekonomických i objektivně kvalitativních (neseříznutá jádra). Rostoucí spektrum využití těchto vzorků je provázeno definováním nároků na jejich kvalitu ve chvíli odběru, fixace, transportu, zpracování, uchování pro následné analýzy. Spiritus movens v současné době představuje pokrok v diagnostice plicních nádorů cestou EBUS TBNA (Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirate ) s využitím cytologických vzorků pro testování EGFR, ALK, celá otázka však je široce zobecnitelná. Vypracování algoritmů se věnoval workshop na 40. Evropském cytologickém kongresu v Liverpoolu 2016. Přehled pravidel vychází aktuálně na stránkách Cytopathology (1), a to jak pro prosté nátěry (N), cytospinované preparáty (C) cytologii z tekutého média (LBC), a cytobloky (CB) se zdůrazněním předností a nedostatků každého typu vzorku pro molekulární testování.

Nátěry: výhodou možnost výběru místa s akumulací nádorových buněk. Ty jsou získány seškrábnutím, nebo vyzvednutím pomocí speciálního roztoku (Pinpoint Slide DNA Isolation System - Zymo Research). Použitelné jsou preparáty fixované zaschnutím i etanolem, barvená dle Giemsy i polychromem. Rozmontování preparátů vyžaduje čas. Pokud je možné mít některé nátěry nemontované, urychlí to došetření. Otázku trvalé dokumentace nádorového nálezu při diagnostickém obraze v jediném N doporučeno řešit naskenováním. Skromnější (i když asi méně průkaznou) námi dlouhodobě uplatňovanou strategii při nejistých pokusech o imunocytochemii v N představuje fotodokumentace.

Cytospin: jejich výhodou je koncentrace materiálu do malé plochy, možnost připravit větší množství rezerv oproti cytobloku málo ovlivněných fixativy a tedy s lepší DNA;byly prokazatelně při skladování v -20°C použitelné v lymfomových studiích i po 6 letech. Pro FISH představují C materiál s koncentrací neseříznutých jader pro rychlou analýzu. Úspěšně byly C použity i pro vyšetření močí v sekundárním screeningu uroteliálních karcinomů komerčními FISH kity.

LBC: to, co je výhodou pro hodnocení – tenká vrstva dobře rozprostřených buněk- redukuje výtěžnost pro molekulární techniky, lepší jsou v tomto ohledu nátěry. Obdobným návratem k „manuální klasice“ vyzněla v tomto ohledu recentní zkušenost z Kölner Zytologietage 2018 zacílených na diferenciální diagnostiku výpotků v coelomových dutinách. Pracoviště Ústavu patologie Universitní kliniky v Kolíně nad Rýnem prezentovalo naprostou většinu sbírkových případů na prostých nátěrech – standardně užívají kombinaci barvení dle Giemsy, Pappenheima a Papanicolaoua. Na cílený dotaz ohledně cytospinu sdělili, že je používají pouze na výpotky s velmi nízkou buněčností a nutností koncentrace buněk, jinak preferují N, které si spolu se zpracováním CB na pracovišti provedou technicky optimálně sami.

Kvalita DNA je v LBC poněkud horší pro stopy formaldehydu v médiu. RNA je sice kvalitní pro bezprostřední použití, skladování však pro tyto účely vyžaduje -80°C.

CB: forma optimální pro archivaci a nejlépe validovaný materiál pro molekulární testování. Všechny technologické variace zpracování CB jsou zaměřeny na minimalizaci buněčných ztrát v průběhu zpracování. Výhody a nevýhody následně kopírují problematiku klasických tkáňových bloků.

K otázce buněčných ztrát a vysýchavých artefaktů u cytologických preparátů za vlhka fixovaných obrací pozornost recentní studie Hsu et al. (2). Dlouhodobou rutinní praxí a cílenou studií 15 maligních výpotků a 15 ascitů ověřili, že buněčné ztráty pro fixaci za vlhka minimalizuje krátké předběžné zaschnutí (10 min., ne více než 30 min.) s pomocí fénu, následované rehydratací fyziologickým roztokem – řezy pokryty na 80 sec. Tento jednoduchý postup snížil významně oproti kontrolám fixovaným za vlhka okamžitě ztráty buněk, nebyl zatížen vysýchavými artefakty a navíc po této proceduře zaschnutí a rehydratace byly v preparátech s dobře zachovalou morfologií větší měrou hemolyzované erytrocyty, které jinak diagnostický obraz zastírají. To, co autoři v rámci uvedené studie nezmiňují, je případné ovlivnění imunoreaktivity popsaným rehydratačním postupem- jistě námět pro další testování.

Závěr

V době akreditovaných laboratoří s příručkami kvality publikovanými na webových stránkách je pro úspěch nabízeného spektra vyšetření naprosto nezbytné, aby každá laboratoř náležitě zpracovala a zdůraznila podmínky jejich preanalytické fáze.

Zdroje:

1. Da Cunha Santos G et al. Cytological preparation for molecular analysis: A review of technical procedures, advantages and limitations for referring samples for testing. Cytopathology 2018; 29: 129-132.
2. Hsu C-Y et al. Rehydration before wet fixation in conventional body fluid cytology – An 18-year experience. Cytopathology 2018; 29: 179–183.

- J. Dušková -

UROPATOLOGIE

… morfologie a genetické vlastnosti translokačních renálních karcinomů jsou komplikovanější, než jsme si mysleli

V poslední době je publikováno množství prací, které ukazují nesmírnou variabilitu a komplexní stavbu translokačních karcinomů. Dříve se zdálo, že translokační karcinomy se nacházejí hlavně u adolescentů a lze rozdělit na světlobuněčné s papilární stavbou a mikrokalcifikacemi - to by byly TFE3 (Xp11.2) translokační karcinomy a na eozinofilní, solidní s pseudorozetami - tedy TFEB (t6;11) translokační karcinomy. Dnes víme, že většina popsaných případů se vyskytuje spíše u mladších dospělých a výjimkou nejsou ani pacienti v důchodovém věku. Morfologicky se u většiny případů skutečně vejdeme do hrubého rámce nastíněného výše a doufejme, že tomu tak bude i nadále.

S dostupnějšími molekulárně genetickými metodami dochází k testování většího množství nádorů, které morfologicky ne úplně zapadají do našich představ a definicí. O morfologických variantách TFE3 (Xp11.2) translokačních karcinomů jsme vás již na stránkách monitoru informovali.

Skupina dr. Mehry publikovala v lednovém čísle Modern Pathology (2018) rozsáhlou sestavu popisující jak TFE3, tak TFEB translokační karcinomy (1). Autoři ukázali, jak morfologicky diametrálně odlišné nádory mohou spadat do tzv. Mitf skupiny renálních karcinomů. V článku popisují méně časté, ale jasně diagnostikované translokační karcinomy, které jsou morfologicky velmi vzdálené našim představám o tom, jak má translokační karcinom (TFE3 nebo TFEB) vypadat.

Domnívám se, že celá řada renálních nádorů, které jsou spoludefinovány genetickými vlastnostmi, sice z větší části kopíruje „klasický“ morfologický obraz, ale zároveň existuje široká škála těchto lézí, které vypadají jinak, než bychom očekávali a proto nejsou testovány a tím pádem ani rozpoznány. Toto platí, kromě translokačních karcinomů, evidentně i pro SDH deficientní, či FH deficientní renální karcinomy.

Zdroj:

Skala SL et al. Detection of 6 TFEB-amplified renal cell carcinomas and 25 renal cell carcinomas with MITF translocations: systematic morphologic analysis of 85 cases evaluated by clinical TFE3 and TFEB FISH assays. Mod Pathol 2018; 31(1): 179-197.

- O. Hes -

NEFROPATOLOGIE

… pacienti s C3 GN a s MGUS profitují z časného použití chemoterapie

Monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS) je klinický a laboratorní termín označující onemocnění, při kterém jsou v séru nebo v moči detekovány monoklonální imunoglobuliny (jako výsledek klonální produkce B buněk, především plazmocytů) a přitom nejsou přítomny známky maligní proliferace a pacienti nesplňují diagnostická kritéria mnohotného myelomu (MM). Onemocnění postihuje až 5 % populace nad 70 let a je považováno za benigní; rozvoj do MM se ročně udává kolem 1 %. Část pacientů s touto diagnózou neohrožuje rozvoj malignity, ale postižení ledvin, které je velmi variabilní a v nefrologii/nefropatologii se pro tuto skupinu onemocnění používá termín monoklonální gamapatie s renálním významem (MGRS). Pokud má pacient s MGUS amyloidózu, je jasné, že potřebuje léčbu a jeho onemocnění nelze z celkového pohledu považovat za benigní. Amyloidóza není jediné onemocnění, které je třeba zvažovat; mezi další patří ukládání lehkých řetězců (LCDD), intersticiální postižení (včetně proximální tubulopatie), glomerulonefritidy s monoklonálními depozity a také podskupina C3 nefropatií (C3 GN).

S rostoucími znalostmi o komplementu byla po roce 2010 překlasifikována skupina membranoproliferativních GN do dvou hlavních kategorií. První z nich jsou imunokomplexové membranoproliferativní GN, kde v imunofluorescenci lze detekovat imunoglobuliny) a druhou kategorií jsou C3 GN spolu s ukládáním denzních depozit (DDD). Pro tuto kategorii jsou charakteristická dominantní nebo izolovaná depozita C3 v mezangiu i na periferii kapilárních kliček. Onemocnění obvykle vyvolá infekce, která odkryje některou z mutací komponent komplementu nebo nastartuje tvorbu autoprotilátek k těmto strukturám. Přetrvávající aktivace komplementu potom vede k další progresi choroby. Nejdéle známou jednotkou je raritní DDD. V několika posledních letech se ukázalo, že část pacientů s C3 GN má současně MGUS a že imunoglobuliny, které jsou součástí MGUS fungují jako autoprotilátky a aktivují především alternativní cestu komplementu.

Léčba MGUS je z hematologického pohledu konzervativní. Pacienti MGRS jsou obvykle starší 50 let, mají často nefrotický syndrom a chronické renální selhání. Dosáhnout remise nebo zlepšení renálního onemocnění je obtížné. Nejsou data, která by validovala různé způsoby léčby a většina doporučení je na expertní úrovni. V uvedené práci autoři provedli retrospektivní studii, kde porovnali různé typy léčby u skupiny 50 pacientů s C3 GN s MGRS (podle hematologické klasifikace: MGUS 60 %, doutnající MM 34 % a CLL 6 %). První skupina byla léčená chemoterapií, druhá konvenční imunosupresí a třetí měla podpůrnou léčbu spočívající v blokádě renin-angiotensinového systému.

Většina pacientů, která byla léčená chemoterapií, dosáhla hematologické odpovědi a současně pacienti, kteří dosáhli hematologické odpovědi, měli lepší renální hodnoty a vyšší medián přežití ledvin než pacienti v ostatních skupinách.

Autoři upozorňují na rozdílný přístup k léčbě zdánlivě benigní MGUS u pacientů s renálním postižením, kteří mohou profitovat z časné chemoterapie.

Zdroj:

Chauvet S et al. Treatment of B-cell disorder improves renal outcome of patients with monoclonal gammopathy-associated C3 glomerulopathy. Blood 2017; 129(11): 1437-1447.

- E. Honsová -

PATOLOGIE GIT

… došlo k úpravám terminologie a gradingu smíšených adenoneuroendokrinních nádorů

Termín smíšený adenoneuroendokrinní karcinom („MANEC“) byl do širšího užití zaveden WHO klasifikací nádorů trávicího traktu z roku 2010. V současné době dochází opět k přesnějšímu vymezení diagnostických kritérií těchto nádorů, což je spojené s přejmenováním celé skupiny na smíšené neuroendokrinní-non-neuroendokrinní nádory (mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms - „MiNEN“).

Do této kategorie řadíme nádory kolizní (dvě oddělené/nesmíšené populace nádorových buněk), kompozitní (dvě nádorové populace smíšené do sebe) a amfikrinní (jedna nádorová populace tvořená buňkami vykazujícími podvojnou diferenciaci - např. neuroendokrinní a acinickou). Stejně jako u MANEC i u MiNEN platí, že každá ze složek nádoru (tedy neuroendokrinní i non-neuroendokrinní složka) má představovat nejméně 30 % objemu nádoru. Nově je možné jednak do MiNEN řadit i dlaždicobuněčné karcinomy (tedy nádory nevykazující žlázovou -„adeno“- diferenciaci), jednak je nově možné jako non-neuroendokrinní komponentu nádoru hodnotit i adenomovou („benigní“) komponentu. Navržen byl i poměrně jednoduchý systém gradingu MiNEN (viz tabulka).

Kontroverze přetrvávají v užití kategorie NET G3, která je v současné době zavedena pouze s oblasti pankreatu a předpokládá se její rozšíření i na ostatní oblasti GIT v blízké budoucnosti; z citovaného článku nicméně zřetelně vyplývá, že nové označení MiNEN je možné použít ve všech „obvyklých“ částech GIT, které bývají postiženy neuroendokrinními nádory (jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo včetně rekta, apendix, pankreas, žlučové cesty a žlučník).

NET - neuroendokrinní tumor; NEC - neuroendokrinní karcinom

Zdroj:

de Mestier L et al. Digestive system mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology 2017; 105: 412-425.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… detekci beta cateninu lze využít v diferenciální diagnostice bazaloidních nádorů slinných žláz

Bazocelulární adenom (BA) slinných žláz je vzácně se vyskytující benigní nádor, který je tvořen dvojí populací buněk uspořádaných solidně, tubulárně nebo trabekulárně. Luminálně či duktálně diferencované buňky jsou zevně ohraničeny bazaloidně diferencovanými abluminálními buňkami s periferním palisádováním. U membranózní varianty BA je mezi nádorovými hnízdy bohaté stroma. Nepříliš častý bazocelulární adenokarcinom (BAC) se od BA liší především infiltrativním šířením do okolních tkání. Diferenciální diagnostika BA a BAC může být zejména v případě malých excizí nebo jehlových biopsií dosti obtížná a zahrnuje např. adenoidně cystický karcinom (ACC), epiteliální myoepiteliální karcinom (EMC) a pleomorfní adenom (PA).

Autoři Yo et al. provedli studii, ve které se zaměřili na využití detekce beta cateninu v diferenciální diagnostice BA a BAC právě od výše zmíněných nádorů. Jaderná exprese beta cateninu byla zjištěna u 18/22 BA, přičemž silná pozitivita byla pozorována především v bazaloidně diferencovaných abluminálních buňkách. V 11 případech byla exprese difúzní v celém nádoru, v 7 případech byla multifokální. Ve studii byly bohužel – vzhledem ke vzácnému výskytu – analyzovány pouze 3 BAC, kde byla jaderná exprese beta cateninu pozorována ve dvou případech. Za velmi přínosné lze však považovat zjištění, že jaderná exprese beta cateninu nebyla přítomna u žádného ACC (0/20) ani PA (0/20). Fokální středně silná jaderná exprese tohoto markeru byla navíc detekována pouze u 2/8 EMC. Téměř u všech analyzovaných nádorů byla prokázána difúzní membránová exprese beta cateninu, která byla pozorována také v okolní tkáni slinné žlázy. U 4/5 zkoumaných případů BA byla jako příčina jaderné exprese beta cateninu zjištěna mutace exonu 3 genu CTNNB1 (p.Ile35Thr).

Závěrem lze konstatovat, že detekci beta cateninu lze s opatrností využít v diferenciální diagnostice BA od jiných nádorů slinných žláz zejména, ACC a PA. Limitací studie je však nízký počet vyšetřených případů, který bylo možné jistě navýšit formou spolupráce více pracovišť.

Zdroj:

Jo VY et al. Distinctive patterns of CTNNB1 (beta-catenin) alterations in salivary gland basal cell adenoma and basal cell adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2016; 40(8): 1143-1150.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

… vyšla revize doporučení o nakládání se vzorky plicního karcinomu u pacientů vhodných k cílené biologické léčbě

V březnových číslech oficiálního časopisu Mezinárodní společnosti pro studium plicních nádorů (IASLC) Journal of Thoracic Oncology, Akademie amerických patologů (CAP) Archives of Pathology and Laboratory Medicine a Asociace Molekulární patologie (AMP) Journal of Molecular Diagnostics vyšla revize doporučení o nakládání se vzorky plicních karcinomů. I přes to, že o nutnosti revize doporučení z roku 2013 se hovořilo již od poloviny roku 2016, je zřejmé, že práce autorského kolektivu pod vedením Niela Lindemana z Bostonské Harvardovy University nebyla snadná a některá kontroverzní rozhodnutí a ožehavá témata bylo třeba dlouze diskutovat. Doporučení jsou shrnuta v přehledné tabulce a mají různou váhu, od „silně doporučeno“ až po „bez doporučení“. Celkem bylo diskutováno 5 zásadních otázek a 18 různých bodů. Klíčové otázky se týkaly zejména nových genů, které by se měly rutinně testovat, jaké metodiky by se měly rutinně používat u nádorových lézí a u pacientů s relapsem při cílené léčbě, měly-li by se rutinně testovat i jiné histopatologické podtypy plicních karcinomů než adenokarcinomy a zejména ožehavé téma postavení tzv. tekuté biopsie v testovacím algoritmu.

Pro rutinní diagnostický proces a každodenní praxi patologa je zbytečné podrobně referovat o všech doporučeních, ta budou zajímavá zejména pro pracovníky sítě tzv. „referenčních“ laboratoří prediktivní diagnostiky. Pro naši běžnou diagnostiku jsou zásadní dva aspekty. Jednak z přijatých doporučení jednoznačně plyne, že není dostatek důkazů k opodstatněnému užití tzv. tekuté biopsie v rámci primodiagnostiky plicních nádorů. Stále tedy platí, že těžiště diagnostického procesu spočívá v kvalitním odběru vzorku nádoru a následném kvalitním histopatologickém a molekulárně patologickém vyšetření bez ohledu na to, co stále hlasitě razí někteří zástupci často soukromých molekulárně genetických či biochemických laboratoří a nadnárodních farmaceutických koncernů. Druhá změna se týká doporučení pro užívání cytologických vzorků, které, zejména v korelaci s bioptickým materiálem, je nutné považovat za velmi cenný materiál pro následná molekulárně patologická vyšetření a je třeba s nimi podle toho zacházet.

Můžeme být nanejvýš spokojení, že konsenzuální doporučení přijatá v rámci tzv. Mutation Day v prosinci 2016 zástupci Společnosti českých patologů, České onkologické společnosti a České pneumologické a ftizeologické společnosti (viz Monitor 2-2017) jsou v téměř dokonalé shodě s touto publikací. Naopak je smutné, že přijatá doporučení byla následně bez účasti zástupců Společnosti českých patologů upravena společnou dohodou Všeobecné zdravotní pojišťovny a České onkologické společnosti v červenci 2017 a ta jsou v našich podmínkách platná. Můžeme s tím nesouhlasit, můžeme proti tomu protestovat, ale to je asi tak jediné, co proti tomu můžeme dělat…

Zdroje:

1. Lindeman NI. et al.Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: Guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol 2018; 13(3): 323-358.
2. Lindeman NI. et al. Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: Guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. J Mol Diagn 2018; 20(2): 129-159.
3. Lindeman NI. et al. Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: Guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. Arch Pathol Lab Med 2018; 142(3): 321-346.
4. http://www.patologie.info/standardy/27
5. http://www.patologie.info/soubory/all/Pravidla%20pro%20prediktivní%20testování%20soldních%20nádorů%20VZP-ČOS.pdf

- R. Matěj -

NEUROPATOLOGIE

… H3K27M mutované gliómy sa vyskytujú aj u dospelých ľudí

Difúzny stredočiarový glióm s H3K27M mutáciou je nová jednotka z WHO klasifikácie mozgových nádorov. Ide o agresívny nádor s priradeným IV. stupňom malignity, a to aj v prípadoch, keď nie sú zachytené mitózy, nekrózy a vaskulárna proliferácia. Vyskytuje sa prevažne u detí, ale niekedy sa môže zachytiť aj u dospelého pacienta. Autori práce retrospektívne hodnotili 21 dospelých pacientov s H3K27M mutovanými gliómami a porovnali ich klinicko-patologické parametre s 135 adultnými difúznymi gliómami bez tejto mutácie a bez mutácie IDH. Stredný vek dospelých pacientov s H3K27M mutovanými gliómami v čase diagnózy bol 32 rokov, všetky tumory mali stredočiarovú lokalizáciu (miecha, talamus, mozgový kmeň, mozoček, hypotalamus a pineálna oblasť). Všetky tumory boli bez mutácie IDH a BRAF-V600 a mali nízky výskyt metylácie promótora MGMT. V 3 prípadoch mala detekcia H3K27M mutácie signifikantný dopad na diagnózu, keď histologický obraz poukazoval skôr na nízko stupňový gliómový proces.

Všetky detské difúzne stredočiarové gliómy by sa mali testovať na mutáciu H3K27M. Difúzne stredočiarové gliómy s H3K27M mutáciou patria medzi najagresívnejšie gliómy, ich biologické správanie nekoreluje s klasickými histologickými znakmi agresivity difúznych gliómov (mitózy, nekrózy, vaskulárna proliferácia). Bez vyšetrenia príslušnej mutácie by mohol byť tumor IV. stupňa malignity potenciálne označený ako tumor II. stupňa malignity. Identifikácia týchto tumorov do budúcna je dôležitá aj pre skúšanú cielenú terapiu inhibítormi histón demetylázy. Ukazuje sa, že tieto tumory sa nevyskytujú výlučne u detí, preto by sa mali vyhľadávať aj v skupine dospelých difúznych stredočiarových gliómov. Zatiaľ je ale predčasné plošne testovať aj tumory iných histológií. Biologický význam H3K27M mutácie mimo kontextu histológie difúznych gliómov (napr. v histologicky klasickom pilocytickom astrocytóme) je v súčasnosti kontroverzný.

Zdroj:

Meyronet D et al. Characteristics of H3 K27M-mutant gliomas in adults. Neuro Oncol 2017; 19(8): 1127-1134.

- B. Rychlý -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… tukové nádory jsou zvláště náchylné k diagnostickému podhodnocení v biopsiích silnou jehlou

Je zřejmé, že biopsie silnou jehlou (NCB), které jsou tak populární u klinických lékařů, nejsou vhodnými vzorky pro hodnocení histologického grade u sarkomů měkkých tkání nejrozšířenějšími gradingovými systémy, protože neumožňují validní hodnocení rozsahu nekrózy a rovněž mitotická aktivita může být daleko výraznější v oblastech, které se nestaly součástí drobného tkáňového vzorku. Přitom histologický grade je zásadním parametrem, který ovlivňuje rozhodování klinického lékaře při plánování terapie, u high-grade nádorů je doporučována předoperační chemoterapie nebo radioterapie.

Autoři z Chicaga se pokusili modifikovat konvenční FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) grading substitucí dvou jeho složek, obtížně hodnotitelných na vzorcích získaných biopsií silnou jehlou. Konkrétně se jednalo o náhradu mitotické aktivity Ki-67 proliferačním indexem a procentuální zastoupení nekrózy rozsahem nekrózy hodnoceným pomocí zobrazovacích metod, CT nebo MRI. Na souboru 53 měkkotkáňových sarkomů s primární diagnózou z NCB stanovili modifikované FNCLCC grade a srovnali jej s diagnózou a s tradičním FNCLCC grade z resekovaných tumorů.

Histotypizace z NCB se shodovala s definitivní diagnózou na resekčním preparátu v 32 z 53 nádorů (konkordance 60 %), přičemž 11 případů s neshodou zahrnovalo 11 high-grade liposarkomů (dediferencovaných a pleomorfní), 5 případů bylo v NCB poddiagnostikováno jako benigní nádor či nádor s nejistým maligním potenciálem (dva případy solitárního fibrózního tumoru s nejistým maligním potenciálem byly překlasifikovány na maligní SFT, benigní myofibroblastický tumor na leiomyosarkom G1, provizorní diagnóza benigní vřetenobuněčné proliferace byla korigována na low-grade sarkom, a domnělý inflamatorní myofibroblastický tumor se ukázal být dediferencovaným liposarkomem).

Modifikované FNCLCC grade na NCB bylo v souhlase s definitivním u 21 ze 43 případů (konkordance 60 %), přičemž nadhodnoceno bylo u 10 případů a podhodnoceno u 12 nádorů; korektně byly separovány low-grade (grade 1) a high-grade (grade 2 a 3) tumory v 32 z 46 případů (70 %). Problematické byly zejména lipomatózní nádory, kdy v 11 případech bylo podhodnoceno grade v důsledku minutí dediferencované komponenty v biopsii silnou jehlou.

Výsledky studie tedy nejsou nijak ohromující a indikují nutnost hledání jiných metod predikce prognózy u pacientů v případě přetrvávajícího trendu diagnostiky nádorů měkkých tkání na drobných bioptických vzorcích.

Zdroj:

Lin X et al. Federation Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer grading of soft tissue sarcomas on needle core biopsies using surrogate markers. Hum Pathol 2016; 56: 147-154.

- K. Veselý -

HEPATOPATOLOGIE

… von Meyenburgovy komplexy je lépe prohlížet než přehlížet

Von Meyenburgovy komplexy/biliární hamartomy/mikrohamartomy (vMK) jsou obecně považovány za léze téměř notoricky benigní, s velmi ojedinělými publikovanými případy pravděpodobné malignizace. Tento předpoklad se v retrospektivní studii možné asociace mezi vMK a intrahepatálním cholangiokarcinomem (iCC) rozhodla prověřit skupina patologů ze severoamerické Indiana University v Indianapolis.

Do svého souboru zařadila všechny jaterní resekáty s iCC diagnostikovaným na Oddělení patologie a laboratorní medicíny Indiana University mezi lety 2002-2015. U jednotlivých případů se soustředila na přítomnost, počet a typický vzhled vMK (úsek nepravidelných, často dilatovaných benigních biliárních duktálních formací s bílkovinným či biliárním obsahem, v denzním vazivovém stromatu), stejně jako na přítomnost dysplastických změn a zvláště na vztah k iCC, který si dle morfologie rozdělila na skupinu iCC asociovaných s vMK (iCC s centrálně lokalizovaným vMK s patrným postupným přechodem neplastických změn) a skupinu konvenčních iCC nesouvisejících s vMK (vMK v periferii iCC, vmezeřeného vzhledu). Autoři dále posuzovali stupeň diferenciace (dobře, středně a špatně diferencovaný tumor dle stupně podobnosti s nenádorovými dukty), typ růstu včetně expanzivního, či infiltrativního okraje; mitotickou aktivitu, rovněž přítomnost nekrózy, centrální jizvy s acelulární eozinofilní kolagenní matrix; peritumorózní lymfocytární celulizaci (s odhlédnutím od případného reaktivního infiltrátu v terénu základní jaterní léze), lymfovaskulární a perineurální invazi. Dys­plastické změny vykazovaly obraz obdobný biliární intraepitelové neoplazii, s rozdílným stupněm cytologické i architektonické dysplazie. Dosti zvláštní morfologický vzhled některých dobře ohraničených nádorových okrsků s vícečetnými nahloučenými kompaktními epitelovými hnízdy a absencí vmezeřeného stromatu se pak blížil histologickému obrazu mammárního DCIS v malém zvětšení, z tohoto důvodu byl označen jako DCIS-like pattern. U všech případů bylo rovněž doplněno imunohistochemické vyšetření reprezentativních vzorků s přítomností iCC i vMK s důrazem na expresi p53 (s hraniční hodnotou 10 %) a proliferační index Ki-67.

Studie celkově zahrnovala 86 pacientů; ve skupině iCC asociovaných s vMK to bylo 30 případů v průměrném věku 60 let, z toho polovina žen, u 33 % byla zachycena jaterní cirhóza bez statisticky významné přítomnosti specifičtější základní choroby; soubor konvenčních ICC se sestával z 56 pacientů (věk průměrně 61 let, 34 žen; cirhóza v 21 %, rozdíl statisticky nesignifikantní).

Histopatologické rysy obou skupin se v některých ohledech významně lišily. U cholangiokarcinomů asociovaných s vMK byla v 90 % případů (oproti 55 % konvenčních iCC) alespoň ložiskově patrná architektonika s anastomozujícími glandulárními formacemi, místy napodobujícími vzhled vMK, ojediněle přetrvávající i v uzlinové metastáze. U této skupiny se statisticky významně častěji než u konvenčních iCC nacházela rovněž centrální vazivová jizva a prominentní peritumorózní lymfocytární celulizace (v 70 % versus 50 %, resp. 73 % oproti 21 %). Cholangiokarcinomy asociované s vMK vykazovaly častěji ohraničený expanzivní okraj a byly dobře diferencované (v obou kategoriích 53 %, oproti 13 %, resp. 16 % u konvenčních iCC).

Výsledky imunohistochemického vyšetření ukázaly nulovou expresi Ki-67 v benigních cholangiocytech interlobulárních nebo velkých biliárních duktů, u nedysplastických vMK tento proliferační index dosahoval průměrně 1 % (rozmezí 0–5 %). Low-grade a high-grade dysplastické úseky vMK vykazovaly pozitivitu v průměrně 2,7 % (rozmezí 0-8 %), resp. 5,8 % (rozmezí 0-12 %). Proliferační index se dále zvyšoval od průměrných 10 % (0-20 %) u dobře diferencovaného iCC asociovaného s vMK až po 61 % (50-72 %) u iCC nízce diferencovaného. Signifikantní exprese p53 (nad 10 %) nebyla zachycena u nedysplastických ani low-grade vMK, oproti 38,5 % u vMK s high-grade dysplazií, 63 % u dobře diferencovaných iCC asociovaných s vMK, 42 % u středně diferencovaných a 100 % u špatně diferencovaných cholangiokarcinomů asociovaných s von Meyenburgovými komplexy.

V diskusi autoři kladou důraz na zachycení postupné progrese neoplastických změn při diagnóze iCC asociovaného s vMK, často i s morfologií upomínající na malformaci duktální ploténky, s centrální jizvou, DCIS-like architektonikou, častým expanzivním růstem a perifokální lymfocytární celulizací; dále celkově se spíše lepší diferenciací a nižším klinickým stadiem. Oproti tomu je prezentován konvenční iCC (s možnou kancerizací preexistujících vMK s abruptním přechodem benigního a neoplastického epitelu) s převážně papilárním kribriformním nebo solidním růstem, častějšími agresivnějšími rysy s přítomností nekrózy, perineurální invaze a infiltrativního růstu. Na základě těchto zjištění autoři zvažují hypotézu zvláštního histologického subtypu iCC s odlišnou patogenezou (blízkou či identickou s iCC vznikajícím z biliárního adenofibromu).

Vzhledem k dosti vysokému podílu (35 %) iCC asociovaných s vMK v prezentovaném souboru (ačkoliv se může jednat o netypickou skupinu z jediného centra) a celkové četnosti von Meyenburgových kompexů (v literatuře se uvádí záchyt až 5,6 % v autoptickém materiálu u dospělých) se nabízí otázka, jaká je skutečná incidence těchto cholangiokarcinomů v běžné populaci; včetně možnosti kompletní destrukce prekurzorové léze u iCC zdánlivě bez spojitosti s vMC, přesto s výše uvedenými rysy léze s vMC asociované.

Zdroj:

Bhalla A et al. Histopathological evidence of neoplastic progression of von Meyenburg complex to intrahepatic cholangiocarcinoma. Hum Pathol 2017; 67: 217-224.

- V. Žampachová -