Intersticiální plicní procesy

Kombinované postižení plicního parenchymu v rámci chronického nikotinismu:

• chronická nespecifická bronchitis a bronchiolitis asociovaná s centrolobulárním emfyzémem
• intersticiální plicní fibróza asociovaná s kouřením - SRIF (smoking related interstitial fibrosis)
• plicní histiocytóza z Langerhansových buněk.

Doporučení při propuštění:

Z plicního hlediska je indikován absolutní zákaz kouření, pacientka poučena. V případě přetrvávání kouření, nebo při pasivní expozici tabákovému kouři bude docházet k dalšímu zhoršování plicních funkcí a k zhoršování změn na plicích, které budou nezvratné. Na uvedené diagnózy neexistuje specifická terapie. Je pravděpodobné, že při zanechání kouření se stav stabilizuje a nebude se zhoršovat.

KOMENTÁŘ

Intersticiální plicní fibróza asociovaná s kouřením - SRIF byla prvně popsána Annou-Luisou Katzensteinovou v Human Pathology v roce 2010 jako překvapivě časté postižení plicního intersticia v plicních lobektomiích u chronických kuřáků. Tato léze je v současnosti histopatologicky charakterizována kolísavým stupněm rozšíření alveolárních sept depozity kolagenu s okolním emfyzémem, minimální zánětlivou celulizací a bronchiolitidou respiračních bronchiolů. Fibrotizace je přítomná zejména subpleurálně, kde je asociována s okolním emfyzémem, je však přítomná i hlouběji v parenchymu v centrolobulárních oblastech. Emfyzém je přítomen ve všech případech, často jde o nejnápadnější postižení plicního parenchymu, ale fibróza muže být i v plicním parenchymu s jen diskrétním postižením emfyzémem. Velmi charakteristická je rovněž přítomnost početných tzv. kuřáckých makrofágů (makrofágy obsahující špinavě hnědý pigment v cytoplazmě).

Přestože je SRIF velmi častá u kuřáků, studie Kawabaty dokonce popisuje přítomnost změn kompatibilních se SRIF u 6,5 % lehkých a u 21,1 % těžkých kuřáků, klinicky není příliš často diagnostikována. Pravděpodobně přítomnost významného emfyzému maskuje jen mírný stupeň restrikční ventilační poruchy a onemocnění je pak klinicky zahrnuto do syndromu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Navíc funkční význam těchto změn není zcela jasný, protože progrese do klinicky významné plicní fibrózy nebyla v původní práci zaznamenána u žádného sledovaného pacienta, samozřejmě pouze v omezeném časovém intervalu od diagnózy.

Radiologický obraz také není zcela specifický, na HRCT bývají popisovány oboustranné mikronodulární infiltráty kombinované s opacitami mléčného skla. Avšak v recentních klinicko-radiografických studiích byly popsány restrikční ventilační poruchy různého stupně při spirometrických vyšetřeních u 10 % vyšetřovaných s diagnózou CHOPN a se změnami plicního intersticia různého typu při radiografickém vyšetření pomoci HRCT až u 23 %. Zlepšením senzitivity radiologické diagnostiky se zachycením i diskrétních změn, které by pak byly ověřeny plicní biopsií, se může v blízké budoucnosti procento diagnostikovaných případů SRIF výrazně zvýšit.

Stejně jako v ostatních případech intersticiálních plicních procesů je i v případě diagnostiky SRIF klíčová multidisciplinární spolupráce. Vzhledem k tomu, že v současnosti je SRIF poměrně dobře definována histopatologicky a klinický korelát s přesnějším radiografickým obrazem chybí, je větší břemeno diagnostiky na bedrech histomorfologa. Proč je jednotka SRIF hodná pozornosti diagnostikujícího pneumopatologa a proč vzbudila živou diskusi na posledních pneumopatologických seminářích? Jde zejména o problém odlišení jiných fibrotizujících plicních procesů od SRIF v malých bioptických vzorcích plicního parenchymu získaných méně invazivními metodami. Klíčovým problémem je odlišení SRIF zejména od případů fibrotizující NSIP a UIP. Pečlivé posouzení změn v plicním parenchymu by se mělo soustředit zejména na typ a charakter fibrotizace a její distribuci, uniformitu postižení, přítomnost dalších změn souvisejících s nikotinismem („kuřácké makrofágy“, bronchiolitida respiračních bronchiolů, deskvamativní intersticiální pneumonie), přítomnost emfyzematózních změn, nepřítomnost či jen zcela minimální postižení voštinami a chybění fibroblastických ložisek. Zvláště v případě UIP se totiž může jednat o fatální záměnu s onemocněním s diametrálně odlišnou prognózou a léčbou pacienta. Co je však neméně zajímavé a důležité, je překvapivá četnost SRIF u kuřáků a z toho vyplývající potřeba objasnit jednoznačnou etiologii těchto změn, jejich vztah ke kouření a k dalším jednotkám asociovaným s chronickým nikotinismem. V neposlední řadě bude důležité sledovat, jaká je vlastně klinická relevance těchto fibrotizujících změn u kuřáků z hlediska dlouhodobé prognózy, jde-li o prekurzorovou lézi klinicky závažné plicní fibrózy, nebo se jedná o zcela samostatnou entitu. Rovněž není jasné, existuje-li nějaký vztah SRIF k jinému relativně recentně popsanému syndromu kombinované plicní fibrózy a emfyzému (CPFE), který může mít v určitých ohledech obdobný histopatologický obraz. U CPFE jsou totiž některé patofyziologické mechanismy relativně dobře objasněny, nebyla však dosud podrobněji sledována spojitost s kouřením, byť je zřejmé, že i CPFE se vyskytuje častěji u kuřáků.

V mikromorfologickém nálezu plicní histiocytózy z Langerhansových buněk (PHLB) nacházíme skupiny mitoticky aktivních Langerhansových buněk s kolísavým stupněm jaderné a cytologické polymorfie s poměrně četnými eozinofilními granulocyty. Charakteristickou distribucí této léze je bronchiolocentricita, která je podstatou vývoje malých dutinek v plicním parenchymu. Původně malé dutinky však mohou progredovat až do velkých cystických útvarů, které jsou zodpovědné za opakující se pneumothoraxy, nejčastější klinický projev tohoto onemocnění. V průběhu hojení léze dochází k tvorbě charakteristických hvězdicovitých fibrózních jizev, v nichž postupem času buněčné elementy vymizí a prakticky nelze Langerhansovy buňky a eozinofilní granulocyty najít, zejména byl-li nemocný přeléčen kortikoidy. Nejčastější buněčnou strukturou, která pak je přítomná, je opět kuřácký makrofág. Kromě těchto elementů nacházíme i četnější lymfocyty, plazmocelulární elementy a fibroblasty.

Mimo starších jizevnatých úseků bývají často v biopsii přítomny i aktivní léze, v nichž kromě prominujících eozinofilních granulocytů jsou i jednotlivé Langerhansovy buňky. K jejich rozpoznání je výhodné užít imunohistochemické reakce, kdy především užití antigenu CD1a a S100 proteinu jednoznačně ozřejmí přítomnost těchto buněčných struktur v jizevnatém pojivu.

V průběhu progrese onemocnění může dojít až k těžké fibrotizaci intersticia postihující predilekčně periferní oblasti plicního parenchymu i s vývojem obrazu „end-stage“ postižení plicního parenchymu charakteru voštinovité plíce. Avšak akcentace změn ve středních a horních úsecích s relativně nepostiženými oblastmi kostrofrenických úhlů, které je typickým nálezem na HRCT, bývá zachována i ve velmi pokročilých stádiích onemocnění.

Diagnóza PHLB může být v ojedinělých případech možná i z transbronchiální biopsie, povětšinou však vzhledem k lokalizaci bývá často možná až z chirurgické plicní biopsie. I přes užití imunohistochemických vyšetření praktická nepřítomnost definujících buněčných struktur neumožňuje mnohdy stanovit jednoznačnou diagnózu. Především pokročilé fáze hojící se léze bývají pro diagnostiku velmi obtížné. V těchto případech je zapotřebí velmi pečlivé vyšetření početných řezů, v nichž lze nalézt jednotlivé Langerhansovy buňky. Rovněž podrobné klinické údaje mohou výrazně napomoci a usnadní definitivní konsenzuální klinicko-patologickou diagnózu.

U chronických kuřáků s nejasným postižením plicního intersticia je tedy třeba intenzivně pátrat po vícero typech postižení, a to včetně užití speciálních imunohistochemických metod.