ONKOUROLOGIE III

VYŠETŘENÍ CIRKULUJÍCÍCH NÁDOROVÝCH BUNĚK U PACIENTŮ PODSTUPUJÍCÍCH OPERAČNÍ VÝKON V DŮSLEDKU UROLOGICKÝCH MALIGNIT

Klézl P.1, Pospíšilová E.2, Šonský J.1, Gregušová A.1, Kološtová K.2, Bobek V.2, 3, Grill R.1

1Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha
2Oddělení laboratorní diagnostiky, laboratorní genetika,
3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha 3III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod: Sledování nádorové dynamiky je po úspěšném operačním zákroku předpokladem kvalitního života pacienta a minimalizace fatálních relapsů. Podmínkou sledování je dostupnost biologického materiálu. To představuje tekutá biopsie (z angl. liquid biopsy – LB), která zahrnuje kromě vyšetření volné cirkulující DNA také vyšetření přítomnosti cirkulujících nádorových buněk (CTC).

Materiál a metody/Popis klinického případu: Do souboru bylo zařazeno celkem 412 pacientů, kteří podstoupili chirurgický výkon v období 2017–2021 kvůli nádorům ledviny (n = 232), močového měchýře (n = 90) a varlat (n = 91).

Celkem bylo vyhodnoceno 1 030 vzorků krve, z toho u karcinomu ledviny (RCC) celkem 608 vzorků, u karcinomu močového měchýře 236 vzorků a u karcinomu varlat 185 vzorků. Pro izolaci CTC byl použit protokol založený na velikosti buněk (MetaCell®). Po jednoduché filtraci krve jsou buňky inkubovány a barveny vitálními fluorescenčními barvivy NucBlue™, Celltracker™ a nově Mitotrackerem™. Mitotracker™ umožňuje
sledování metabolické aktivity mitochondrií a morfologii mitochondriální sítě. Přítomnost CTC se vyhodnocuje pomocí buněčné cytomorfologie a molekulárním testováním (analýza qPCR). Analýza genové exprese byla provedena ve frakci CTC buněk u karcinomu ledviny a bylo provedeno jak srovnání s frakcí bílých krvinek, tak srovnání s expresí testovaných genů ve vzorcích odebraných primárních nádorových tkání.

Výsledky: CTC byly detekovány před operací u RCC až v 86 % testovaných vzorků krve, v 85 % u nádorů varlat a v 95 % u karcinomu močového měchýře. Zatímco u karcinomu ledviny a varlat má počet pozitivních CTC vzorků mírně klesající tendenci, u karcinomu močového měchýře se časem dostáváme až ke 100% CTC pozitivitě.

Zavedení testování mitochondriálního metabolismu na úrovni CTC umožnilo testovat efekt nových léčiv ze skupiny MitoCANs, mířených přímo na činnosti mitochondrií (např. MitoTam). Tyto testy otevřely novou kapitolu cytomorfologické mitochondriální charakteristice nádorových buněk.

Závěr: Vyšetření přítomnosti a metabolické aktivity CTC po uroonkologických operacích má potenciál stát se zdrojem informací o evoluci nádorových buněk v čase a má význam při testování účinků nových léčebných kombinací cílené léčby a imunoterapie.

PEROPERAČNÍ ULTRASONOGRAFIE V DIAGNOSTICE CYSTICKÉHO TUMORU LEDVINY – KAZUISTIKA

Paldus V.1, Šámal V.1, 2, Mečl J.1

1Urologické oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.
2Urologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty UK, Hradec Králové

Úvod: Klasifikace a následný terapeutický postup u cystických renálních lézí vychází z klasifikace dle Bosniaka na podkladě CT zobrazení.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Prezentujeme případ 47letého symptomatického pacienta s anamnézou bolestí bedra vlevo, hmatnou rezistencí v podžebří, který byl primárně indikován k laparoskopické marsupializaci objemné cysty levé ledviny. Na CT nález lehce zesílené stěny cysty, klasifikováno jako Bosniak IIF. Kontrolní sonografie před výkonem ale s podezřením na solidní složku, proto změna operačního přístupu. Při absenci laparoskopické sonografické sondy provedena otevřená revize s peroperačním užitím normální UZ sondy a potvrzením cystického tumoru. Po zajištění renální arterie provedena enkapsulace široce přisedlého cystického tumoru průměru 15 cm bez nutnosti ischemie a uzavření renální arterie. Výkon a pooperační průběh bez komplikací. Histologické vyšetření prokázalo ve stěně cysty solidní složku papilárního renálního karcinomu typu 1, pT2bN0M0.

Závěr: Klasifikace cystických lézí se opírá o CT nálezy a Bosniakovu klasifikaci. V případě nejednoznačného nálezu je peroperační ultrasonografie metodou ke zlepšení diagnostiky.

BAMLANIVIMAB V PREVENCI SYMPTOMATICKÉHO PRŮBĚHU SARS-COV-2 U PACIENTŮ S IMUNOCHEMOTERAPIÍ UROONKOLOGICKÝCH MALIGNIT

Matoušková M.1, 2, Büchler T.2, Skálová J.2

1Urocentrum, Praha
2Onkologická klinika FTN a 1. LF UK Praha

Úvod: Při léčbě uroonkologických malignit došlo v uplynulém roce k nebývalému posunu a v rámci běžné klinické praxe i klinických protokolů jsou v léčbě RRC, UC i ZN prostaty využívány více režimy, jejichž součástí je imunoterapie spolu s chemoterapií nebo cílenou léčbou. Změněná schopnost reakce na imunitní podněty pacientů léčených onkologickou léčbou, ale zejména imunoterapií, vedla k obtížnému rozhodování, zda je prioritou onkologická léčba nebo očkování proti SARS-CoV-2 a jejich načasování. Především před zahájením léčby stál lékař před obtížným rozhodováním o prioritách léčby a nebezpečí z prodlení při jejím odkládání. Pro část pacientů bylo více než obtížné skloubit oba postupy.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od února 2021 je možné COVID+ pacientům podat monoklonální protilátku bamlanivimab, která je namířena proti viru, a tím znemožňuje vstup viru do buněk a zmenšuje rozsah poškození plicní tkáně. Přípravek není registrován, podáván je na podkladě rozhodnutí MZd ČR. Léčivý přípravek je podáván pacientům s mírným a středním průběhem, s vysokým rizikem progrese do závažné formy onemocnění. Bamla je podávána ambulantně v dávce 700 mg. Aplikována je intravenózně v 60minutové infuzi bez předchozí premedikace.

Výsledky: U tří nemocných s RCC nebo ZN prostaty, léčených imunoterapií, s prokázanou COVID infekcí jsme využili možnosti podat bamlanivimab v prevenci závažného průběhu onemocnění. Všichni nemocní tolerovali léčbu bez obtíží. U všech nemocných nedošlo k rozvoji závažné formy infekce. Díky tomu nebyl významně posunut další cyklus léčby základního onemocnění.

Závěr: Využití monoklonálních protilátek v prevenci závažného průběhu infekce SARS-COV-2 u imunosuprimovaných nemocných příznivým způsobem ovlivňuje nejen onemocnění covidem, ale i umožňuje brzké pokračování v kombinované léčbě pokročilého uroonkologického onemocnění. Vzhledem k mutacím viru SARS-CoV-2 je rozšířena aplikace bamlanivimabem o kombinaci s etesevimabem. Je třeba mít na paměti, že léčba je možná pouze do deseti dnů od nástupu příznaků.

DYNAMICKÁ BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY A JEJÍ ROLE V INVAZIVNÍM STAGINGU U CN0 KARCINOMU PENISU. ZKUŠENOSTI JEDNOHO PRACOVIŠTĚ ZA DESET LET

Trávníček I.1, Mlynarčík M.1, Ferda J.2, Malán A.2, Michalová K.3, Kacerovská D.3, Hora M.1

1Urologická klinika, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta v Plzni
2Klinika zobrazovacích metod, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta v Plzni
3Šiklův ústav patologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta v Plzni

Úvod: Invazivní staging lymfatických uzlin je u karcinomu penisu indikován u středně a vysoce rizikových nádorů (T1 G2 a vyšší). Využívají se metody dynamické biopsie sentinelové uzliny (DSNB) se značením uzlin radiokoloidem nebo speciálními barvivy, modifikované inguinální lymfadenektomie (MILND) a video-endoskopické/roboticky asistované inguinální lymfadenektomie (VEILND/RAILND). Cílem práce je zhodnocení výsledků DSNB na jednom pracovišti v období více než deseti let.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od 12/2010, kdy byla metodika DSNB na našem pracovišti prvně zavedena, do 6/2021 bylo hospitalizováno celkem 112 pacientů s karcinomem penisu (průměrný věk 64,2 roku, 24–90 let). K invazivnímu stagingu lymfatických uzlin bylo indikováno celkem 62 pacientů. U 50 z nich jsme volili metodu DSNB alespoň na jedno tříslo, cíleno na 92 cN0 tříselných oblastí. V případě neoznačení uzliny byla použita nejčastěji MILND a méně metody VEILND/RAILND, které byly voleny také primárně u tumorů vyššího rizika, nebo u suspekce na metastázy podle zobrazovacích vyšetření. Hodnotíme aplikabilitu a senzitivitu metody.

Výsledky: Dobře scintigraficky označeno bylo 68 třísel z 92 (73,9 %), ve dvou případech byla správně nalezena metastáza karcinomu a výkon byl rozšířen v radikální lymfadenektomii (2,9 %). Ve dvou případech však bylo vyšetření falešně negativní s rozvojem metastatického postižení třísla po předchozí negativní DSNB (2,9 %). V našem souboru má DSNB 50% senzitivitu.

U 24 třísel nedošlo k označení (26,1 %), z těchto pak bylo řešeno 16 třísel pomocí MILND, 3 třísla metodou VEILND, bez záchytu metastázy. Observaci jsme volili u 5 třísel, v 1 případě došlo k progresi nepoznané uzlinové metastázy.

Závěr: Dynamická biopsie sentinelové uzliny má v našem souboru velmi špatnou senzitivitu (50 %). Navíc ve více než ¼ případů nelze metodu užít pro neoznačení uzliny. Proto v invazivním stagingu u karcinomu penisu budeme spíše preferovat MILND a dále rozvíjet miniinvazivní video-endoskopickou nebo roboticky asistovanou lymfadenektomii (VEILND/RAILND).

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPL, 00669806) a výzkumným grantem Univerzity Karlovy, program PROGRES (Q39).

EMBOLIZACE PO RESEKCI TUMORU LEDVINY

Kolář J.1, Pitra T.1, Stránský P.1, Ferda J.2, Hora M.1

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň

Úvod: Metody intervenční radiologie mají v urologii široké využití. Jednu z hlavních oblastí představují tumory ledvin, u kterých lze využít embolizaci k symptomatické léčbě inoperabilních nádorů, selektivní arteriální embolizaci angiomyolipomů nebo řešení komplikací po resekčních výkonech. Role urologa spočívá zejména v indikaci výkonu, důležitá je mezioborová spolupráce se zkušeným intervenčním radiologem.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Retrospektivně byl zhodnocen soubor nemocných, kteří podstoupili embolizaci po resekci tumoru ledviny v letech 2007–2021.

Výsledky: V časovém období 1/2007–5/2021 byla arteriální embolizace pro krvácení po resekci ledviny indikována u 28 nemocných, 7 žen (25 %) a 21 mužů (75 %). Průměrný věk byl 63 let (rozmezí 35–75 let). V 19 případech (68 %) byla embolizace provedena po resekci otevřené, u 9 nemocných (32 %) po operaci miniinvazivní (8× laparoskopie, 1× roboticky asistovaná resekce). Průměrná velikost tumoru ledviny byla 36,5 mm (rozmezí 15–62 mm), nejvyšší hodnota RENAL nefrometrického skóre 11ah. Embolizace byla provedena v průměru 11. pooperační den. Nejčasnější indikace byla v den výkonu, nejdelší odstup od operace k embolizaci byl 38 dnů. Provedení embolizace bylo účinné ve 26 případech (92,8 %), v jednom případě bylo pro pokračující krvácení do retroperitonea nutné provedení revize a resutura resekční plochy a jedenkrát provedena nefrektomie pro trvající makroskopickou hematurii. Během intervenčního výkonu ani po něm nebyly popsány žádné závažné komplikace. U jednoho nemocného bylo nutné embolizaci rozdělit do dvou fází pro syndrom neklidných nohou a horší spolupráci.

Závěr: Krvácení po resekci ledviny je jednou z nejčastějších pooperačních komplikacích tohoto výkonu. Selektivní arteriální embolizace má vysokou účinnost, je miniinvazivní a má nízkou četnost komplikací. V našem souboru vedla embolizace k zástavě krvácení po resekci tumoru ledviny v 92,8 %.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

ČETNOST BENIGNÍCH TUMORŮ PO RESEKCÍCH LEDVIN A SPOJITOST MEZI NÁLEZEM MALIGNÍHO TUMORU A PŘEDOPERAČNÍMI KLINICKÝMI PARAMETRY

Lounová V.1, 2, Študent V. jr.1, 2, Purová D.1, 2, Študent V.1, 2

1Urologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
2Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc

Úvod: Resekce ledviny se stala dominantním způsobem léčby cT1 tumorózních lézí ledvin. Operační modality zahrnují otevřenou, laparoskopickou a roboticky asistovanou operaci. K operaci jsou indikovány tumory suspektní z maligního potenciálu, část z nich je ale po operaci histologicky klasifikována jako benigní léze. Cílem této práce je analyzovat počet benigních nálezů po resekci ledviny dle definitivní histologie a vyhodnotit, zda existuje asociace nálezu maligního tumoru a jednotlivých faktorů (věk, pohlaví, velikost tumoru, kategorie R.E.N.A.L.).

Materiál a metody/Popis klinického případu: Do retrospektivní studie bylo zařazeno 555 pacientů, kterým byla na naší klinice od ledna 2013 do prosince 2020 provedena otevřená nebo roboticky-asistovaná resekce ledviny pro tumor. Soubor byl rozdělen do skupin dle definitivní histologie tumoru (maligní tumory vs. benigní léze). Dále byla hodnocena asociace faktorů (věk, pohlaví, velikost tumoru, R.E.N.A.L.) s maligním potenciálem tumoru.

Výsledky: Celkem bylo 462 tumorů maligních (83 %) a 93 benigních (17 %). Z maligních tumorů byl v 66 % nalezen světlobuněčný renální karcinom, v 12 % papilární renální karcinom a v 6 % chromofóbní renální karcinom. Nejčastějším benigním tumorem byl u 10 % pacientů onkocytom, ve 2 % angiomyolipom a v 1 % papilární adenom. V univariantní analýze bylo prokázáno vyšší riziko nálezu maligního tumoru u mužů (OR 2,22, 95 % CI 1,38–3,56, p = 0,001), vyšší riziko malignity u tumorů, které jsou větší než 20 mm (OR 1,92, 95 % CI 1,16–3,19, p = 0,013) a vyšší riziko malignity u tumorů hodnocených dle R.E.N.A.L. jako tumory se střední nebo vysokou komplexitou (OR 2,54, 95 % CI 1,56–4,12, p < 0,001). Naopak nebyla prokázána spojitost vyššího věku s rizikem maligního tumoru ledviny.

Závěr: V tomto souboru mělo benigní histologii 17 % tumorů. Mužské pohlaví, velikost tumoru nad 20 mm a střední nebo vysoká komplexita dle R.E.N.A.L. byly více spojeny s nálezem maligního tumoru.

MÁ REMANENTNÍ TUMOR V ČASNÉ RE-RESEKCI VYSOCE RIZIKOVÉHO UROTELIÁLNÍHO KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE VLIV NA PROGNÓZU PACIENTA?

Žemličková B., Brisuda A., Horňák J., Ondrejček R., Babjuk M., Dušek P., Veselý Š.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

Úvod: Nejčastější indikací k časné re-resekci (reTUR) vysoce rizikových karcinomů (HR) močového měchýře bez invaze svaloviny (NMIBC) je absence detruzoru a stadium pT1. Nejúčinnější adjuvantní léčbou je instilace BCG. Dle retrospektivních hodnocení má histologický nález v časné reTUR prognostický význam. Cílem sdělení je prezentace výsledků léčby jednoho pracoviště.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Data jsou sbírána prospektivně v registru a hodnocena retrospektivně. V období 3/2010–2/2021 podstoupilo TUR a reTUR 146 pacientů s primozáchytem HR NMIBC. Absence detruzoru byla indikací reTUR u 14 % pacientů. Celkem 21 % pacientů mělo v histologii z reTUR nález pT1, pT2 nebo CIS a 29 % absolvovalo adekvátní léčbu BCG. Medián sledování byl 2,6 roku. Byly sestrojeny Kaplan-Maierovy křivky přežití bez recidivy a progrese a vyhodnocena korelace sedmi klinicko-patologických faktorů (věk, pohlaví, svalovina vTUR+reTUR, nádor/Ta/T1+T2+CIS v reTUR, CIS v reTUR, CHT a BCG) pomocí univariační analýzy (Mann-Whitney test) a multivariční Coxovy regresní analýzy.

Výsledky: Medián přežití bez recidivy celého souboru byl 66,5 % (1 rok) a 41,3 % (3 roky). Průměr přežití bez progrese byl 96 %, respektive 89,2 %. V multivariační analýze byl negativním prognostickým faktorem přežití bez recidivy jakýkoliv remanentní nádor v reTUR, pozitivním prediktorem pak CHT a BCG. Jediným negativním prognostickým faktorem přežití bez progrese byl remanentní nádor T1/T2/CIS v reTUR. 

Závěr: Kvalita primoresekce NMIBC a přítomnost detruzoru je základním kamenem adekvátní diagnózy a léčby. Pokud je časná reTUR indikována, pak je dle našich dat přítomnost remanentního nádoru významným prognostickým ukazatelem.

PŘESNOST OPERATÉROVA ODHADU FINÁLNÍ HISTOLOGIE PŘI TRANSURETRÁLNÍ RESEKCI TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Horňák J.

Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod: Transuretrální resekce močového měchýře je zlatým standardem nejen léčby povrchových nádorů měchýře, ale především samotné diagnostiky tohoto onemocnění. Její správné provedení tak vede krom odstranění suspektního ložiska i k získání validního materiálu k histopatologickému rozboru. Výsledek vyšetření pak předurčuje další terapeutický postup, který se může v závislosti na hloubce invaze nádoru výrazně lišit. V klinické praxi se však můžeme setkat se situacemi, kdy urologův odhad histologie už přímo v průběhu samotné operace je nejen žádoucí, ale nezbytný. Včasně vyjádřené podezření na svalovinu invadující tumor může operatérovi usnadnit rozhodnutí ukončit operaci a pacienta směřovat k následné radikální cystektomii namísto protrahování resekce. Dalším příkladem jsou pacienti s („odhadnutým“) low risk tumorem, kteří jsou indikováni k pooperační jednorázové instilaci cytostatika na rozdíl od z těch s více rizikovými tumory. Na základě těchto příkladů z klinické praxe bylo naším cílem zjistit, nakolik bývá odhad finální histologie přesný.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od 03/2021 byl po každé transuretrální resekci měchýře operatérovi vydán protokol, v rámci kterého se sledovala řada parametrů souvisejících s průběhem operace. Mezi tyto parametry spadalo mimo jiné i odhadované stadium cT (cTis, cTa, cT1 a cT2 a více) a grade (LG a HG). Dotazník byl lékařem vyhodnocen vždy bezprostředně po výkonu.

Výsledky: Od 03/2021 do konce 06/2021 bylo celkově provedeno 53 transuretrálních resekcí, u kterých histopatolog zpracoval získaný materiál. Na vyplňování se podílelo 13 operatérů. Celkově bylo současně správně odhadnuto stadium i grade v 58 % případů, pouze grade v 19 %, pouze stadium ve 4 % a ani jeden z parametrů v 19 % případů.

Závěr: I na relativně omezeném souboru je zřejmé, že některá stadia onemocnění je velice obtížné určit (pT0 a pT1), stejně tak se nelze spoléhat na znalost předchozích histologií. Tyto informace je potřeba brát v úvahu při plánování postupu před znalostí definitivní histologie (jednorázové podání cytostatika, plánování časných re-resekcí).

IMUNITNĚ NAVOZENÁ KOLITIDA U PACIENTA S METASTATICKÝM RENÁLNÍM KARCINOMEM

Matoušková M.1, 2, Büchler T.2, Skálová J.2

1Urocentrum, Praha
2Onkologická klinika FTN a 1. LF UK, Praha

Úvod: Imunologická léčba renálního karcinomu se v posledních doporučeních stala léčbou volby a je považována za průlom v onkologické léčbě. K nejčastěji používaným patří protilátky proti receptoru programované buněčné smrti (PD-1) – nivolumab, pembrolizumab nebo proti jeho ligandu (PD-L1) – atezolizumab. Princip účinku checkpoint inhibitorů spočívá v blokádě inhibičních receptorů na buňkách imunitního systému nebo nádoru, a tím prolomení tolerance imunitního systému vůči nádoru. Ipilimumab působí v orgánech lymfatického systému. Často však dochází k nežádoucímu prolomení tolerance vůči „normálním tkáním“, jehož důsledkem bývá stav upomínající autoimunitní onemocnění – tzv. imunitně podmíněné vedlejší účinky (immune related adverse events – ir-AEs). Průjem inukovaný ipilimumabem je druhou nejčastější autoimunitně podmíněnou vedlejší příhodou, závažný průběh bývá u 5–8 % léčených.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Předkládáme kazuistiku pacienta léčeného pro mRCC kombinací IPI + NIVO ve standardním dávkování. U pacienta se po druhém cyklu rozvinula významná GIT toxicita, objevily se intermitentně krvavé průjmy a počet stolic dosahoval 8–10. Nasazen loperamid 2 mg à 4 hodiny a prednison v dávce 80 mg p. d., tedy 1 mg/kg hmotnosti. Byla doplněna kolonoskopie s nálezem těžké kolitidy. Léčba ipilimumabem vysazena. Při léčbě úprava stavu. Pokus o snížení dávky kortikoidů nebyl úspěšný, při dávce 40 mg p. d. zhoršení klinických příznaků. Na PET/CT kromě zánětu střeva prakticky kompletní remise.

Výsledky: Pro nedostatečnou účinnost kortikoidů zahájena léčba infliximabem v dávce 5 mg/kg hmotnosti a parenterální výživa. Podání monoklonální protilátky typu IgG1 proti tumor nekrotizujícímu faktoru α v D0, D14 a D42 vedla již po druhé aplikaci ke zlepšení klinického stavu s pozvolným vysazováním kortikoidů. Aplikace IPI již nebude možná.

Závěr: Léčba pomocí imunoterapie přestavuje vysoce inovativní léčbu nádorových onemocnění, mnohdy dříve jen málo ovlivnitelných farmakologickou léčbou. Podání bývá často provázeno mnohdy nepredikovatelnými nežádoucími účinky v různém stupni toxicity. Vzhledem k vysoké četnosti ir-AEs s možným rizikem rozvoje život ohrožujících komplikací je nezbytná edukace pacienta, rodiny, ale i spolupracujících lékařů.

ANATOMICKÁ KOMPLEXITA RENÁLNÍCH TUMORŮ DLE R.E.N.A.L. A JEJICH VZTAH K PEROPERAČNÍM VÝSLEDKŮM U ROBOTICKY ASISTOVANÉ RESEKCE LEDVIN

Študent V. ml., Lounová V., Purová D., Študent V.

Urologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Úvod: Nejčastěji používaným anatomickým skórovacím systémem používaným u resekcí ledvin je tzv. R.E.N.A.L. skóre. Cílem práce je zhodnotit naše výsledky u roboticky asistované resekce ledviny (RAPN) ve vztahu k tumorům s malou vs. střední a velkou komplexitou dle R.E.N.A.L.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Hodnoceny byly RAPN provedené od října 2009 do června 2021. Tumory s R.E.N.A.L. nefrometrickým skóre 4–6 bodů byly označeny jako nízce komplexní (skupina A), léze s 7–12 body jako středně až vysoce komplexí (skupina B). Byla porovnána perioperační data jako operační časy, krevní ztráty, doba ischemie, histologické nálezy, perioperační komplikace a funkční výsledky (% pacientů s poklesem glomerulární filtrace při dimisi dle CKD-EPI o 30 % a více).

Výsledky: V daném období bylo provedeno 323 RAPN, z toho ve skupině A 173 (53,6 %) a ve skupině B 150 (44,6 %) tumorů. Medián věku ve skupinách A a B se nelišil (64 vs. 62,5, p = 0,236), stejně tak i operační čas (95 vs. 100 min, p = 0,204), medián odhadovaných krevních ztrát (90 ml vs. 100 ml, p = 0,229) a medián doby ischemie (17 min vs. 18 min., p = 0,334). Nebyl zjištěn významný rozdíl v míře poklesu renálních funkcí (16,2 % vs. 18,7 %, p = 0,056) a míře perioperačních komplikací (9,3 % vs. 14,7 %, p = 0,166). U tumorů s nízkým R.E.N.A.L. skóre se častěji vyskytovali benigní léze (OR 0,358, 95 % CI 0,202–0,634, p < 0,001), paradoxně u maligních lézí byly v této skupině častěji zjištěny pozitivní chirurgické okraje (OR 0,370, 95 % CI 0,154–0,887, p < 0,022), ale zato byla méně často nutná ischemie ledviny během resekce (OR 3,654, 95 % CI 2,196–6,08, p < 0,001).

Závěr: V tomto souboru nebyly zjištěny významné rozdíly v perioperačních výsledcích RAPN u nízce komplexních vs. středně a vysoce komplexních tumorů ledvin dle R.E.N.A.L. Nízce komplexní tumory lze operovat bezpečně bez nutnosti ischemie ledviny.

VLIV JODOVÉ KONTRASTNÍ LÁTKY NA VÝSLEDEK CYTOLOGIÍ MOČI A DOPAD PRO KLINICKOU PRAXI

Král M.1, Kurfürstová D.2, Skoták H.1, Žemla P.1, Hradil D.1, Kratochvíl P.1, Študent V.1

1Urologická klinika LF UP a FN, Olomouc
2Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN, Olomouc

Úvod: Cytologie moči patří mezi klíčové diagnostické metody k posouzení nádorů horních i dolních močových cest, ačkoli je všeobecně známá intra- a interindividuální variabilita vyšetření cytologických vzorků. V průběhu endoskopických vyšetření zejména tumorů horních močových cest je často nezbytné použít jodovou kontrastní látku (provést ureteropyelografii). Účelem studie bylo posoudit rozdíly v hodnocení a interpretaci cytologických výsledků v naivní a postkontrastní moči.

Materiál a metody/Popis klinického případu: V průběhu listopadu 2017 až května 2021 jsme provedli prospektivní analýzu vzorků moči od 89 pacientů, přičemž 24 pacientů mělo v době odběru moči přítomný uroteliální karcinom a 65 pacientů bylo zdravých dobrovolníků. Nepřítomnost uroteliální malignity byla posouzena CT urografií a/nebo ureteroskopií. Studie byla jednoramenně zaslepená (erudovaný uropatolog). Moč byla vyhodnocena dle Pařížské klasifikace. Současně byly posuzované ostatní cytologické známky (buněčnost preparátu, přehlednost buněk, stupeň cytolýzy, barva cytoplazmy a vzhled jader).

Výsledky: Analýzou dat jsme prokázali statisticky signifikantní rozdíly ve výsledcích naivní a postkontrastní moči u zdravých dobrovolníků – v 51 % shodné vs. ve 49 % neshodné výsledky v obou močích (p = 0,001) oproti 79% shodě u pacientů s uroteliálními nádory močových cest. Nejvýraznějšími změnami byly posuny napříč kategoriemi – z kategorie 2 (negativní) na kategorii 1 (nediagnostické) v 11 % případů a změna z kategorie 2 (negativní) na 3 (atypie), taktéž v 11 % případů. Další signifikantní změny byly prokázány v buněčnosti preparátu (p = 0,0003), přehlednosti buněk (p = 0,013), stupni cytolýzy (p = 0,001) a barvě cytoplazmy (p = 0,003), kdy ve všech těchto případech byly patrné nejvýraznější změny právě v kontrolní skupině.

Závěr: Naše studie prokázala zásadní změny v cytologickém hodnocení moči naivní a po endoluminálním podání kontrastaní látky. Vzhledem k jejímu designu (prospektivní, patologem zaslepená) je svého druhu jedinečná. Výsledky potvrzují domněnku, že postkontrastní moč je častěji hodnocena jako cytologicky abnormální, suspektní z uroteliálního karcinomu nebo naopak nediagnostická. Proto bychom se před odběrem moči měli vyvarovat podání kontrastní látky do močového systému.

SYNCHRONNÍ OBOUSTRANNÝ TUMOR VARLETE U KOJENCE

Šarapatka J., Nesvadbová M., Šmakal O.

Urologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Úvod: Nádory varlat u dětí jsou vzácné, převažují benigní nádory se 74% výskytem, nejčastěji prepubertální teratom, ze zhoubných je nejčetnějším tumor ze žloutkového váčku. Klinicky se nádory projeví jako nebolestivé zvětšení varlete, diagnóza je stanovena pomocí UZ a tumor markerů. Při léčbě musíme ke každému nádoru varlete přistupovat jako k potenciálně malignímu, je-li perioperační biopsie benigní, je metodou volby záchovný výkon.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Dvouměsíční chlapec byl odeslán pro suspektní hydrokélu. Palpačně bylo levé varle větší a tužší, vpravo bylo varle normální velikosti a elasticity. UZ vyloučil hydrokélu, v levém varleti byl patrný cystický útvar velikosti 15 × 12 mm, tkáň varlete byla utlačena na periferii, vlevo byl normální UZ nález. Hladina AFP odpovídala věku. Chlapec byl vyšetřován v měsíčních intervalech, hodnota AFP postupně klesala, byla ve fyziologickém rozmezí pro daný věk. Při 4. kontrole byl stabilní nález vlevo. Vpravo na UZ ale zjištěn cystický útvar velikosti 14 mm. Byla provedena revize levého varlete z tříselného přístupu. Z varlete se podařilo enukleovat tenkostěnnou cystu, perioperační histologie byla benigní. Stejný postup byl zvolený i vpravo. Definitivní histologie potvrdila prepubertální teratom. Tři měsíce po výkonu byla obě varlata normoechogenní, velikosti 7 × 5 mm.

Závěr: Včasná UZ diagnostika umožnila záchovný výkon na obou varlatech. I při benigní histologii bude vhodná další dispenzarizace.

SPEKTRUM OPERAČNÍCH VÝKONŮ PRO NÁDORY LEDVIN

Hora M.1, Stránský P.1, Drápelová B.1, Trávníček I.1, Sedláčková H.1, Pitra T.1, Ferda J.2, Hes O.3

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň
3Šiklův ústav patologie FN a LF UK Plzeň

Úvod: Chirurgické výkony pro nádory ledvin tvoří nefrektomie (NE) a resekce, přičemž obé lze provést otevřeně či miniivazivně – laparoskopicky či roboticky. Zavedení robotické chirurgie skýtá potenciál nahradit část otevřených resekcí pro komplexní tumory ledvin miniinvazivní variantou. Cílem práce je srovnat stratifikaci výkonů po zavedení robotické chirurgie v červnu 2020.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Srovnali jsme rok 2019 (provedeno 206 výkonů) s rokem 2021 (leden až červen), kdy bylo provedeno 103 výkonů a robotická chirurgie byla zavedena již jako rutinní součást operativy pro nádory ledvin.

Výsledky: Uvádí tabulka. Z tabulky vyplývá, že počet nefrektomií stoupl ze 45,6 % na 49,5 %. Lehce přibylo nefrektomií laparoskopických na úkor otevřených. V mezidobí stoupla průměrná velikost tumoru z 50,4 na 53,3 mm. Podíl miniinvazivních resekcí (laparoskopie čirobotika) stoupl z 68,1 % na 72,5 %.

Závěr: Zavedení robotické chirurgie zatím vedlo k signifikantnímu nahrazení laparoskopické resekce robotickou variantou. Jinak se spektrum výkonů zatím nijak zásadně nemění.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806) a programem rozvoje vědních oborů Univerzity Karlovy (Projekt Q39).

DEPISTÁŽ LYNCHOVA SYNDROMU U PACIENTŮ S UROTELIÁLNÍM KARCINOMEM HORNÍCH CEST MOČOVÝCH

Pitra T.1, Buchová K.2, Pivovarčíková K.2, Hora M.1

1Urologická klinika, LF UK v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň
2Šiklův ústav patologie, LF UK v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň

Úvod: Lynchův syndrom (LS) je autosomálně dominantně dědičné syndromové nádorové onemocnění, manifestující se většinou již v mladém/středním věku vznikem mnohočetných neoplazií v různých orgánech (nejčastěji se jedná o nádory vznikající v oblasti kolorektální či v endometriu). V rámci urologických malignit je LS dáván do souvislosti zejména s uroteliálním karcinomem (UC) horních cest močových (UUTUC), kdy UUTUC je považován za třetí nejčastější typ nádoru vznikající u pacientů s tímto hereditárním syndromem.

Cílem práce je navrhnout vhodný a účinný diagnostický algoritmus, jak co nejspolehlivěji vytipovat pacienty s UUTUC suspektní z diagnózy LS, tedy pacienty, kteří by měli podstoupit další genetické testování k definitivnímu potvrzení diagnózy. Ověřit účinnost rutinního imunohistochemického screeningu tzv. mismatch repair (MMR) proteinů z resekované tkáně.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Retrospektivně byli vyhledáni a opětovně hodnoceni pacienti léčení chirurgicky na našem pracovišti pro UUTUC v období I/2010–II/2021. V resekovaném materiálu bylo patologem provedeno imunohistochemické barvení MMR proteinů (MHL1, MSH2, PMS2, MSH6).

Výsledky: Celkem bylo vyhledáno 219 pacientů (150 případů UC ledvinné pánvičky, 69 UC močovodu). Průměrný věk pacientů byl 69,7 let. U 156 bylo provedeno imunohistochemické barvení MMR proteinů. Ztráta exprese některého z MMR proteinů (upozorňující na možnost genetické mutace některého z genů zodpovědných za LS) byla prokázána u 11/156 případů. Ztráta exprese některého z proteinů byla indikací k dalšímu genetickému vyšetření. Definitivní vyšetření periferní krve pro průkaz zárodečné mutace daného genu bylo provedeno u 6 pacientů. U 4/6 pacientů byl potvrzen LS, dva pacienti stále ještě čekají na definitivní výsledek.

Závěr: Na základě analyzovaných dat doporučujeme u každého pacienta s UUTUC, bez ohledu na věk a anamnézu, rutinní provádění imunohistochemických barvení MMR proteinů. Tzv. univerzální imunohistochemický screening u pacientů s UUTUC je dobrým a výtěžným způsobem, jak vytipovat suspektní pacienty, kteří by měli podstoupit další genetická vyšetření, UUTUC může být zcela první manifestací LS.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

ZRALÝ TERATOM JAKO PRIMÁRNÍ RETROPERITONEÁLNÍ NÁDOR

Vacková L.1, Mareš O.1, Koutníková H.2

1Urologie FN Na Bulovce, Praha
2Patologicko-anatomické oddělení FN Na Bulovce, Praha

Úvod: Uvádíme případ 68letého muže, indikovaného na základě zobrazovacích metod k laparoskopické exstirpaci suspektní komplikované cysty levé ledviny. V histopatologickém vyšetření byl popsán vzácný primární zralý cystický teratom a vyloučena afekce ledviny.

Materiál a metody/Popis klinického případu: 68letý muž byl odeslán praktickým lékařem k urologickému vyšetření po epizodě jednorázové nebolestivé makroskopické hematurie, jiné urologické obtíže neuváděl a nikdy vyšetřován nebyl. Fyzikální a základní laboratorní vyšetření bylo bez pozoruhodností, palpačně mírně zvětšená prostata, hladina PSA pod 1 ug/l, sonograficky byly patrné cysty ledvin oboustranně, na dolním pólu levé ledviny pak extra-renálně se propagující cysta 22 mm v průměru s hyperechogenním obsahem. Cystoskopické vyšetření bylo bez patologického nálezu a CT břicha zobrazilo několik prostých cyst obou ledvin a u dolního polu levé ledviny 30mm cystu se sytící se stěnou charakteru Bosniak IIF–III. Pacient byl indikován k laparoskopické resekci útvaru, výkon i pooperační průběh byl nekomplikovaný, pacient byl propuštěn pátý pooperační den. Byl resekován kulovitý úvar s hladkým pouzdrem z oblasti tukového pouzdra levé ledviny, histologické vyšetření diagnostikovalo benigní retroperitoneální zralý cystický teratom. Vzhledem k histologické povaze léze a radikální chirurgické resekci považujeme výkon za kurativní s dobrou prognózou. Práce je dokumentována obrázky z CT a mikrofotografiemi histologických preparátů.

Závěr: Primární retroperitoneální teratomy u dospělých mužů jsou vzácné a případ v České republice je ojedinělý.

DERIVACE MOČE PŘI ROBOTICKY ASISTOVANÉ RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMII

Balík M., Špaček J., Hušek P., Hurtová M., Pacovský J., Broďák M.

Urologická klinika FN Hradec Králové

Úvod: Minimálně invazivní přístup u radikální cystektomie přináší své nesporné výhody. Robotická varianta výkonu umožňuje intrakorporální konstrukci derivace moče. Jedná se však o velice náročný výkon, který klade vysoké nároky na celý operační tým. Delší operační čas zvyšuje zatížení operačních sálů, absence úhrady robotického výkonu pojišťovnou a cena robotických nástrojů zatím silně limituje robotický přístup pro široké užití. Nicméně podobná diskuze probíhala před 10–15 lety i ohledně robotické prostatektomie a v dnešní době o její pozici na výsluní urologické operativy pochybuje málo kdo.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Autoři prezentují svoje zkušenosti s intrakorporální tvorbou Brickerovy derivace moče popisem klíčových fází výkonu (podvlečení levého močovodu pod sigmatem, tvorba ureterální ploténky, kontrola vitality ureterálních pahýlů pomocí FireFly, exkluze kličky preterminálního ilea a obnovení kontinuity střeva pomocí robotických steplerů, užití stentů/stentových ureterálních cévek při konstrukci uretero-intestinální anastomózy). Dále i nejčastější varianty doposud publikovaných ortotopických kontinentních derivací.

Závěr: „Robotické systémy postupně přebírají pacienty indikované k minimálně invazivní operativě. Doposud prezentované výsledky ze špičkových center zatím nepřinesly větší rozdíly ve sledovaných parametrech mezi robotickou a otevřenou variantou výkonu. Nutno však podotknout, že mnohdy byly porovnávány výsledky při extrakorporální tvorbě derivace (Bochner) nebo jejich kombinace. A právě intrakorporální tvorba derivace se zdá být klíčová pro zlepšení výsledků. Ve velkém očekávání jsou proto výsledky běžících studií iROC a RAZOR.

Grantová podpora: MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906).