FUNKČNÍ UROLOGIE A INFEKCE

TERAPIE MIKČNÍCH DYSFUNKCÍ U PACIENTŮ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU

Burešová E., Vidlář A., Kratochvíl P., Študent V.

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Většina pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) trpí mikčními potížemi. Nejčastěji se jedná o symptomy hyperaktivního měchýře. Nicméně s ohledem na ochranu horních močových cest jsou významnější evakuační.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od 1/2017 do 12/2020 jsme sledovali mikční symptomy u pacientů s RS. Do studie byli zařazeni jen nově příchozí pacienti s remitentně-relabující formou RS, kteří nebyli léčeni pro neurogenní měchýř. Při vstupním vyšetření byla vyloučena uroinfekce, provedena uroflowmetrie, změření postmikčního rezidua a pacienti vyplnili IPSS dotazník. Do studie byli zařazeni pacienty s převahou evakuačních symptomů. Dle IPSS 3 skupin: příznaky mírné (0–7b), střední (8–19b) a těžké (20–35b). Pacienti byli zaléčeni tamsulosinem 0,4 mg 1× denně. Po třech měsících jsme porovnali IPSS dotazník a data z uroflowmetrie. Selhání terapie bylo hodnoceno na základně subj. nezlepšení symptomů, přetrvávání stupně závažnosti IPSS a rezidua. Při selhání terapie alfablokátorem byli pacienti zaléčeni baclofenem, v této podskupině jsme sledovali nutnost ČIK.

Výsledky: Celkem bylo zařazeno 30 pacientů, z toho 21 žen a 9 mužů (19–71 let; med. 39,5). Mírné příznaky měli 2 (6,7 %), středně závažné 11 (36,7 %) a závažné 17 (56,6 %). Smíšené symptomy mělo 20 pacientů. Hyperaktivita měchýře byla zaléčena antimuskarinikem. Hodnoty UFM před terapií: mikční objem 37–425 ml (ø 210 ml), Q_max 9–22 ml/s (ø 14,9), PVR 0–170 ml (ø45). Po 3 měsících došlo k výraznému zlepšení IPSS, mírné příznaky mělo 14 pacientů (46,6 %), středně závažné 15 (50 %) a vážné jen 1(3,3 %). Při porovnání dat UFM došlo po terapii tamsulosinem k navýšení mikčního objemu 80–550 ml (ø 292), Q_max 11–38 ml/s (ø 22,1) a PVR 0–130 ml (ø 30). K selhání terapie tamsulosinem došlo u 9 pacientů (30 %), u kterých bylo provedeno kompletní urodynamické vyšetření a byli zaléčeni baclofenem, i přesto byla u 6 pacientů (20 %) indikována ČIK.

Závěr: V souboru jsme prokázali častý výskyt smíšených mikčních příznaků u pacientů s RS. Téměř všichni symptomatičtí pacienti měli střední až těžké mikční potíže. Terapie evakuačních symptomů pomocí alfablokátoru byla úspěšná v 70 % případů.

VLIV PŘEDOPERAČNÍHO VÝSKYTU SYMPTOMŮ OAB A MLUTS NA DOSAŽENÍ ČASNÉ KONTINENCE PO ROBOTICKY ASISTOVANÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII

Nesvadbová M., Lounová V., Študent V. ml.

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

Úvod: Postprostatektomická inkontinence (PPI) je nejčastějším negativním jevem spojeným s radikální prostatektomií (RP) a navzdory příznivým onkologickým výsledkům patří vedle erektilní dysfunkce k hlavním potížím s ní spojených. Ačkoli stresová složka je hlavní příčinou PPI, bylo cílem naší práce zjistit, zda výskyt předoperačních symptomů dolních močových cest (mLUTS) a symptomů hyperaktivity močového měchýře (OAB) ovlivnil míru časné pooperační kontinence.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od února 2020 do února 2021 bylo na našem pracovišti provedeno 101 roboticky asistovaných radikálních prostatektomií pro lokalizovaný karcinom prostaty, u kterých byl vyhodnocen předoperačně dotazník OAB-V8 (symptomy OAB). OAB symptomy byly definovány jako hodnocení ≥ 8 bodů. Dalším hodnoceným dotazníkem byl IPSS, u kterého je definováno mírné mLUTS jako 0–7 bodů, střední a těžké příznaky 8–19 resp. 20–35 bodů. Míra kontinence tři měsíce od operace byla hodnocena v jednotlivých skupinách: s OAB symptomy vs. bez OAB symptomů a s mírným mLUTS vs. střední a těžké mLUTS. Definice kontinence byla 0–1 vložka pro jistotu.

Výsledky: OAB symptomy byly zjištěny u 35,6 % pacientů. Ve skupině s OAB symptomy bylo 50,0 % pacientů kontinentních vs. 63,1 % bez OAB symptomů (p = 0,214). Mírné mLUTS udávalo předoperačně 63,4 % pacientů, střední a těžké 36,6 %. Pacienti s mírnými mLUTS byli kontinentní tři měsíce od operace v 59,4 % vs. 56,8 % se středními a těžkými příznaky mLUTS (p = 0,836). Předoperační symptomy OAB nejsou spojeny s větší mírou inkontinence za tři měsíce od operace (OR 0,585, 95 % CI 0,256–1,336, p = 0,204), stejně tak s ní nejsou spojeny střední a těžké mLUTS (OR 0,898, 95 % CI 0,396–2,038, p = 0,798).

Závěr: V našem souboru předoperační symptomy OAB a mLUTS neovlivnily kontinenci tři měsíce od operace.

SUBSTITUČNÍ URETROPLASTIKA ZADNÍ PENILNÍ A BULBÁRNÍ URETRY ŠTĚPEM Z BUKÁLNÍ SLIZNICE

Ürge T., Dolejšová O., Kouba J.

Urologická klinika FN Plzeň

Úvod: Využití štěpu z bukální sliznice získalo v poslední době velkou popularitu u substitučních uretroplastik. Prezentujeme soubor nemocných s komplexní strikturou uretry, kteří byli takto řešeni.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Operační výkon se provádí v celkové anestezii s nasotracheální intubací. Začínáme operovat nejprve uretru, abychom zhodnotili rozsah defektu. Přístup k uretře volíme z řezu na perineu. Štěp umísťujeme dorsolaterálně vlevo a fixujeme k m. ischiokavernos či přímo ke kavernóznímu tělesu. Silikonový katetr 18 F ponecháváme tři týdny.

Výsledky: Výkon jsme v období 11/2019–05/2021 provedli u 12 mužů ve věku 66,7 ± 6,8 let, kteří měli komplexní strikturu zadní penilní až bulbární uretry Jordan D/E délky 28 ± 33 mm dle uretrografie a u 75 % z nich dlouhodobě probíhaly pravidelné dilatace uretry. Ty u 33 % dilatovaných skončily epicystostomií pro neprůchodnost uretry. U 58 % (7/12) jsme provedli uretrotomii studeným nožem za optické kontroly s následnou pravidelnou dilatací (u 2 pacientů opakovaně) 24,8 ± 8,3 měsíce před uretroplastikou. Příčinou striktury byla instrumentace v uretře u 83 % nemocných a těžká uretritida u 17 %. Peroperační délka striktury byla 45 ± 33 mm, délka výkonu 163 ± 29 minut.

Komplikace jsme měli jen u nemocného se strikturou délky 140 mm a to píštěl v penoskrotálním úhlu, která se zhojila po založení epicystostomie a následně byla provedena incize striktury v místě sutury štěpů a nemocný je bez obtíží. Pacienti jsou sledování 10,5 ± 6,3 měsíce od výkonu, močí bez reziduí, Q_max na UFM je průměrně 13 ± 3 ml/s.

Závěr: Uretroplastika s využitím štěpu z bukální sliznice je možností, jak řešit recidivující strikturu uretry a umožnit nemocným vyhnout se opakovaným a častým nepříjemným dilatacím uretry, případně akutním výkonům při zástavě mikce. Časová náročnost výkonu je dána délkou komplexní striktury v publikovaném souboru.

ARTEFICIÁLNÍ SFINKTER VICTO® V LÉČBĚ POSTPROSTATEKTOMICKÉ MOČOVÉ INKONTINENCE U MUŽŮ

Krhut J., Sýkora R., Míka D., Skugarevská B.,Ryšánková K.

Urologická klinika LF OU a FN Ostrava

Úvod: Implantace arteficiálního sfinkteru je považována za zlatý standard léčby závažné stresové inkontinence u mužů. Celosvětově nejčastěji je implantován systém AMS 800®. V současné době jsou dostupné i další moderní systémy, jejichž hlavní výhodou je možnost pooperační adjustability. Cílem studie bylo hodnotit účinnost a bezpečnost adjustabilního arteficiálního svěrače Victo®.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Do prospektivního sledování bylo zařazeno celkem 31 pacientů se závažnou stresovou inkontinencí moči. Průměrný věk souboru byl 66,5 (44–80) let, průměrná délka sledování souboru je 14,4 měsíců. U 30 pacientů se jednalo o postprostatektomickou inkontinenci, 11 pacientů (35,5 %) absolvovalo adjuvantní radioterapii. U 25 pacientů (80,6 %) byl implantován systém Victo plus (2 balonové rezervoáry), u 6 pacientů byl implantován systém Victo (1 balonový rezervoár). Hodnotili jsme změnu v hodnotách 24hod. vložkového testu (24PWT) a pooperační spokojenost pacienta pomocí škály Global Patient Impression (GPI; Likertova škála 1–7, kde 1 = velmi velké zlepšení a 7 = velmi velké zhoršení). Bezpečnost jsme hodnotili podle četnosti výskytu a závažnosti komplikací dle systému Clavien-Dindo. Ke statistickému hodnocení byl použit Wilcoxonův test, hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní.

Výsledky: Během follow-up bylo provedeno průměrně 2,6 (1–7) adjustací, průměrná náplň systému byla 27,9 (17–34) ml. Průměrné hodnoty 24PWT klesly z 871 ± 437 ml na 144 ± 240 (p < 0,05), průměrné skóre GPI bylo 1,68. Během sledování jsme zaznamenali 1x prolongovaný edém obalů skróta (st. II.) a 1× kolikvovaný hematom skróta s nutností evakuace punkcí (st. III. A).

Závěr: Implantace arteficiálního sfinkteru Victo® představuje účinnou a bezpečnou metodu léčby postprostatektomické inkontinence, zásadní je preoperační edukace pacienta o realistických očekáváních.

ZAVEDENÍ SAMOEXPANDIBILNÍHO STENTU JAKO ŘEŠENÍ URETEROVAGINÁLNÍ FISTULY

Kašík M., Fedorko M.

Urologická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

Úvod: Urologické komplikace po gynekologických operacích pro hlubokou pánevní endometriózu jsou uváděny v rozmezí 0,5–6 %. Popisujeme možné řešení ureterovaginální píštěle pomocí samoexpandibilního stentu.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Uvádíme případ 40leté ženy po laparoskopické hysterektomii, salpingektomii vlevo, ureterolýze a resekci rektosigmoidea pro hlubokou endometriózu. Čtvrtý pooperační den provedena revize dutiny břišní pro rozpad střevní anastomózy, 10. pooperační den doplněno CT pro celkové zhoršení klinického stavu. CT popsalo únik moči z levého ureteru do pánve a fistulaci do rekta, proto provedena reimplantace močovodu, zavedena epicystostomie a monopigtail do ledviny. Za další tři dny dochází k úniku moči pochvou, zavedena punkčnínefrostomie vlevo. Od této doby úniky moči nejsou.

Za měsíc proveden nástřik nefrostomie, kde popsán leak kontrastní látky mimo ureter, extrahován monopigtail. Vzhledem k přetrvávající fistule v komplikovaném terénu po vícečetných operacích byl paientce zaveden samoexpandibilní stent Allium 9 × 120 mm, nefrostomie extrahovaná. Prakticky ihned po zákroku je pacientka bez úniku moči. Stent je nyní zaveden devět měsíců, v plánu extrakce v doporučeném intervalu 2–3 let.

Závěr: Zavedení samoexpandibilního stentu k řešení ureterovaginální fistuly lze použít ve vybraných případech po selhání rekonstrukční operace nebo pokud rekonstrukční výkon není možný.

ŘEŠENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE PO GYNEKOLOGICKÉ OPERACI – KAZUISTIKA

Vidlář A.1, Gágyor D.2, Burešová E.1, Pilka R.2, Študent V.1

1Urologická klinika, LF a FN Olomouc
2Porodnicko-gynekologická klinika LF a FN Olomouc

Úvod: Píštěle dolních močových cest mohou být vážnými komplikacemi gynekologických operací. Jejich incidence po hysterektomii (benigní indikace) je přibližně 0,7 %. Hlavní symptom je únik moči vaginou a řešení je chirurgické. Výběr metody (transabdominální, transvaginální) záleží na místě píštěle, předchozí operaci a zkušenostech chirurga.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Prezentujeme případ 58leté pacientky po vaginální hysterektomii se současně zavedenou siťkou (Nazca TC) s komplikující vezikovaginální píštělí. Pacientka byla referována k řešení na urologickou a gynekologickou kliniku po dvou neúspěšných pokusech o řešení píštěle ve spádu (včetně částečného odstranění síťky). U pacientky byla provedena dvoudobá operace – v první fázi zavedení DJ stentů oboustranně a kompletní excize síťky translabiálním-vaginálním přístupem, ve druhé fázi po třech měsících bylo provedeno odstranění píštěle transabdominálně s parciální kolpektomií. Katetr po druhé fázi operace byl odstraněn po čtyřech týdnech. Při kontrole po třech měsících byly extrahovány oba DJ stenty, při cystoskopii i cystografii byl negativní nález. Dále byla pacientka pravidelně sledována a dle poslední kontroly po 20 měsících od operace byla bez známek recidivy píštěle i bez klinických potíží.

Závěr: Recidivující vezikovaginální píštěl po zavedení síťky transvaginálně je vážná a těžko řešitelná pooperační komplikace. Chirurgická léčba musí být individualizována, je nutné odstranění síťky a také multidisciplinární uro-gynekologická spolupráce.

VÝVOJ ESBL REZISTENCE V UROLOGII

Paldus V.1, Šámal V.1, 2, Daniela Fáčková3, Mečl J.1

1Urologické oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.
2Urologická klinika FN a LF UK, Hradec Králové
3Oddělení klinické mikrobiologie Krajské nemocnice Liberec, a. s.

Úvod: Historicky úspěšná léčba gramnegativních infekcí založená na terapii aminopeniciliny se stala neúčinnou v důsledku bakteriální produkce beta-laktamázy označované zkratkou ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase). Možnou terapií ESBL kmenů je podání aminoglykosidů nebo karbapenemů. Nutnost častějšího užití těchto antibiotik vede k dalšímu selekčnímu tlaku a objevují se bakterie štěpící nejen běžná beta-laktamová antibiotika, ale i cefalosporiny vyšších generací a dokonce karbapenemy. Léčba jednoho typu rezistence tak vytváří tlak na rozvoj další rezistence. Cílem naší práce je zhodnotit vývoj ESBL rezistence v čase a posoudit závažnost celého problému.

Materiál a metody/Popis klinického případu: K analýze vývoje ESBL rezistence jsme použili elektronickou databázi Oddělení klinické mikrobiologie, data jsme hodnotili retrospektivně. Hodnotili jsme prakticky všechny močové izoláty odebrané v letech 2013–2020 v našem zdravotnickém zařízení. Zhodnotili jsme výskyt ESBL rezistence v moči u jednotlivých bakteriálních kmenů v jednotlivých letech. Data jsme porovnali s globálním výskytem ESBL rezistence za 20 let.

Výsledky: Celkem jsme hodnotili 115 058 vzorků moči odebraných v letech 2013–2020. Získali jsme 35 801 pozitivních izolátů, ESBL rezistenci jsme prokázali u 7,8 % bakteriálních kmenů. Nejčastější výskyt ESBL rezistence jsme zaznamenali u kmenů Klebsiella spec. (30,4 %), vysokou prevalenci ESBL jsme zaznamenali také u kmenů Escherichia coli (4,7 %), kdy 49 % všech nálezů bylo prezentováno právě kmeny Escherichia coli. Více než dvojnásobný vzestup rezistence byl pozorován v letech 2014–2016. Globální výskyt ESBL rezistence za posledních 20 let významně roste.

Závěr: Za posledních 20 let jsme zaznamenali významný trvale rostoucí trend výskytu ESBL rezistence. Vysoký nárůst ESBL rezistence v moči konkrétně v letech 2014–2016 byl způsoben nekontrolovaným šířením rezistence zejména v populaci kmenů Klebsiella spec. a Escherichia coli. K potlačení rezistence vedla zvýšená hygienická režimová opatření a léčba postižených kmenů záložními antibiotiky typu karbapenemů.

Grantová podpora: Práce je podpořena grantem vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a. s.

ANALÝZA ANTIBIOTICKÉ REZISTENCE U SPINÁLNÍCH PACIENTŮ A PŘEHLED VÝSKYTU MULTIREZISTENTNÍCH KMENŮ. ANALÝZA VÝSLEDKŮ SPINÁLNÍ JEDNOTKY ZA ROKY 2013–2020

Šámal V.1, 2, Paldus V.1, Fáčková D.3, Mečl J.1

1Urologické oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.
2Urologická klinika LF a FN Hradec Králové
3Oddělení mikrobiologie, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Úvod: Pacienti po spinálním poranění nebo se spinálním onemocněním (SCI/D) jsou ve zvýšeném riziku močových infekcí, zejména infekcí multirezistentními bakteriálními kmeny (MRBK). Cílem práce je zhodnotit antibiotickou rezistenci a přehled rezistentních kmenů.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Retrospektivně jsme zhodnotili výsledky kultivací moči za roky 2013–2020 u 402 hospitalizovaných pacientů. K hodnocení jsme použili výsledky 1 385 bakteriálních izolátů. Do hodnocení jsme zahrnuli pouze první izolát. Identický izolát, definovaný jako pozitivní nález stejného kmene během 14 dní byl z hodnocení vyřazen. V souboru 13 % pacientů močilo spontánně, 23 % požívalo intermitentní katetrizaci a 64 % permanentní katetr nebo epicystostomii.

Výsledky: Nejčastější kmeny byly Klebsiella spp. (29 %), E. coli (24 %), P. aeruginosa (13 %), E. faecalis (12 %) a P. mirabilis (10 %). Celková prevalence MRBK kmenů byla 50 %, v souboru bylo 27 % kmenů extensive-drug resistant, 26 % kmenů vykazovalo ESBL rezistenci, CPE rezistence se vyskytla u 2 % izolátů, MRSA a VRE rezistenci nevykazoval žádný kmen. Antibiotická rezistence byla vysoká na všechny skupiny antibiotik. Nízkou rezistenci (< 10 %) vykazoval pouze meropenem a amikacin.

Závěr: V souboru SCI/D pacientů jsme prokázali narůstající podíl rezistentních bakteriálních kmenů a vysokou prevalenci MRBK. Vysoká je také rezistence těchto kmenů k antibiotikům.

Grantová podpora: Podpořeno z fondu Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a. s.

ZA JAK DLOUHO PO SPINÁLNÍM PORANĚNÍ DOJDE KE KOLONIZACI MOČOVÉHO TRAKTU MULTI-REZISTENTNÍM BAKTERIÁLNÍM KMENEM? VÝSLEDKY OSMILETÉ RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZY

Šámal V.1, 2, Paldus V.1, Fáčková D.3, Mečl J.1

1Urologické oddělení Krajské nemocnice Liberec, a. s.
2Urologická klinika LF a FN Hradec Králové
3Oddělení mikrobiologie, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Úvod: Cílem práce bylo analyzovat, za jak dlouho se u populace pacientů se spinálním poraněním nebo onemocněním (SCI/D) objeví v kultivaci moči první multirezistentní bakteriální kmeny (MRBK) a zhodnotit podíl symptomatických infekcí a ABU způsobených MRBK.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Hodnotili jsme kultivace moči u hospitalizovaných pacientů v akutní fázi SCI/D. Multi-rezistence byla definovaná jako necitlivost na nejméně jedno antibiotikum ve třech a více antibiotických kategoriích. Pro hodnocení jsme použili první výskyt MRBK.

Výsledky: Celkem jsme vyhodnotili data u 246 pacientů. Z výsledků 655 kultivací moči bylo identifikováno 829 bakteriálních izolátů. Celková prevalence MRBK byla 40,2 %. Mezi nejčastější MRBK patřili Klebsiela spec., Escherichia colli a Enterococcus faecalis v 36 %, 28 % resp. 12 %. Medián doby do výskytu prvního MRBK byl 37 dní (95 % CI: 33–42), v 76 % se jednalo o asymptomatickou bakteriurii.

Závěr: Infekce MRBK vykazují s SCI/D vysokou prevalenci, tři čtvrtiny probíhají jako asymptomatická bakteriurie.

Grantová podpora: Podpořeno z fondu Vědecké rady Krajské nemocnice Liberec, a. s.

PRVNÍ PORCE, STŘEDNÍ PROUD A KATETRIZOVANÁ MOČ Z HLEDISKA MUŽSKÉHO MOČOVÉHO MIKROBIOMU

Hrbáček J.1, Hanáček V.1, Morais D.2, Čermák P.3,Zachoval R.1

1Urologická klinika 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha
2Laboratoř environmentální mikrobiologie, Mikrobiologický ústav AVČR, Praha
3Oddělení klinické mikrobiologie, Thomayerova nemocnice, Praha

Úvod: Výzkum mužského močového mikrobiomu (MMM) je v počátcích a nebylo stanoveno, jaký typ moči je pro tento účel optimální. Aktuální analýza je metodologickou podstudií projektu výzkumu MMM ve vztahu ke karcinomu močového měchýře.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Zahrnuti byli pacienti podstupující endoskopický operační zákrok na našem pracovišti z nádorové nebo benigní indikace. Podmínkou zařazení byl negativní výsledek předoperační kultivace moči, absence cizích těles v dolních močových cestách a neužívání antibiotik v předcházejících šesti týdnech.

Po extrakci bakteriální DNA byl hypervariabilní region V4 genu pro 16S rRNA amplifikován metodou polymerázové řetězové reakce s použitím primerů 515F a 806R. Sekvenace DNA byla prováděna na platformě Illumina MiSeq. Získaná data byla zpracována specializovanými softwarovými nástroji a sekvence identifikovány na úrovni rodů v databázi RDP. Byly vypočteny hodnoty indexů alfa-diverzity pro jednotlivé skupiny močových vzorků a porovnány metodou ANOVA s bloky.

Výsledky: Zahrnuli jsme 35 mužů průměrného věku 68,1 roku (39–80). Každý přispěl třemi vzorky. Transuretrální resekci tumoru močového měchýře podstupovalo 23 z nich, 12 mělo endoskopický výkon z benigní indikace. Po vyloučení nebakteriální DNA a jiných kontaminant odstranění sekvencí vyskytujících se 2× a méně zůstalo celkem 732 779 sekvencí s průměrným počtem 3 166 na vzorek. Celkem bylo ve 105 vzorcích detekováno 107 tříd, 207 řádů, 400 čeledí a 995 druhů mikroorganismů. Tabulka uvádí porovnání indexů alfa-diverzity mezi jednotlivými skupinami vzorků.

Závěr: Katetrizovaná moč se liší od spontánní ve třech z pěti indexů diverzity. Pro studium MMM a jeho vztahu k patologickým stavům močového měchýře je třeba využívat moč katetrizovanou, a nikoli spontánně vymočenou.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO („Fakultní Thomayerova nemocnice – FTN, 00064190\\\“).

NOVÝ STANDARD PRVNÍ LINIE LÉČBY INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST V ČR. BUDEME ÚSPĚŠNÍ U MULTIREZISTENTNÍCH INFEKCÍ?

Matoušková M.

Urocentrum, Praha

Úvod: Infekce dolních močových cest představují druhé nejčastější infekční onemocnění v našich podmínkách, současně jsou jednou z nejčastějších příčin preskripce antimikrobiální léčby. Racionální pravidla pro antimikrobiální léčbu bývají často v běžné klinické praxi nevyužita a zahájení léčby na základě symptomů bez náležitého vyšetření jen situaci zhoršuje. Závažným celospolečenským důsledkem je nárůst rezistence vůči antibiotikům. Mnohé z nich přestaly být vhodné pro empirickou léčbu komunitních nekomplikovaných močových infekcí. V závěru uplynulého roku se změnil standard léčby, pro první linii je nyní doporučen pivmecilin.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Narůstající incidence multirezistentních baterií vede k otázce účinnosti podání pivmecilinu za této situace. Meticillin je βlaktánové antibiotikum s dobrou předpokládanou účinností vůči gramnegativním enterobakteriím s výjimkou Pseudomonas aeruginosa. Literárně s dobrou efektivitou i u rezistentních bakterií.

Výsledky: Předkládám soubor 43 nemocných s kultivačně prokázanou cystitidou, kdy byl prokázán multirezistentní patogen (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacte), obvykle ESBL (extended-spectrum β-lactamases). 38 žen a 5 mužů bylo léčeno pivmecilinem v dávce 3,6 g/cyklus ve třídenních dávkách po dobu tří dnů. Klinicky došlo ke zlepšení u všech nemocných, ve dvou případech došlo k časnému relapsu,
a to u nemocných s hraniční citlivostí. Rezistence dosáhla 4 %.

Závěr: Podání pivmeclinu je bezpečné z hlediska úspěšnosti léčby, tedy klinické i mikrobiologické odpovědi, stejně tak i tolerance léčby. Příslibem je, že i u multirezistentních infekcí si zachovává v současné době velmi dobrou citlivost a lze jej využít jako přípravek první volby. Maximální toxitica podle CTCAE dosáhla maximálně gradu 1, podání nevyžaduje redukci dávek ani zvláštní laboratorní monitoring. Nezbytné při racionální léčbě je sledování mikrobiologické situace pacienta i epidemiologické situace v dané lokalitě.

VÝSKYT INFEKCÍ SPOJENÝCH SE ZDRAVOTNÍ PÉČÍ NA UROLOGICKÉM PRACOVIŠTI

Trinh T.1, Hodová S.2, Fedorko M.1

1Urologická klinika FN Brno a LF MU Brno
2Oddělení kontroly infekcí a nemocniční hygieny FN Brno

Úvod: Cílem naší práce bylo analyzovat výskyt infekcí spojených se zdravotní péčí (Healthcare-Associated Infections, HAI) u hospitalizovaných pacientů.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Z databáze Oddělení kontroly infekcí a nemocniční hygieny jsme analyzovali záznamy hlášené na Urologické klinice (UK) v období od roku 2018–2020. Vyhodnotili jsme četnost zastoupení mikrobiálních agens, jejich lokalizaci a možnou souvislost s urologickým výkonem.

Výsledky: V roce 2018 v počtu hlášených HAI dominují dvě interní pracoviště (n = 162; 31,8 %) s Klinikou infekčních chorob (n = 81; 15,8 %). Počet HAI na UK v roce 2018 tvoří 9,2 % (n = 47). V roce 2019 a 2020 sledujeme klesající trend, dvě interní a infekční pracoviště evidovala 57,4 % (n = 234 v roce 2019) resp. 47,1 % (n = 104 v roce 2020) z celkového počtu HAI. Podíl případů na UK v roce 2019 je 7,8 % (n = 32) a v roce 2020 10,0 % (n = 22). Ve sledovaném období byly na UK nejčastěji hlášeny HAI urogenitálního systému (n = 38, 23, 21; 80,9 %; 72,9 %; 95,5 %) následované infekcí chirurgických ran (n = 4, 2, 1; 8,5 %; 6,3 %; 4,5 %), respiračního systému, GIT, sepsí a infekcí kůže/měkkých tkání.

Většině záchytů předcházel urologický výkon (v roce 2018 n = 37; 78,7 %; v roce 2019 n = 23; 71,9 %; v roce 202 n = 18; 81,8 %), převážně endoskopické operace. Nejčastěji identifikovaným mikroorganismem v období 2018–2020 je Escherichia coli (n = 29; 28,7 %), z nichž 24,1 % tvoří ESBL kmen. Následuje Klebsiella pneumoniae (n = 24; 23,8 %, z nichž převážně tvoří ESBL kmen 79,2 %) a Enterococcus faecalis (n = 17; 16,8 %). Pro většinu izolovaných bakteriálních agens je typická antimikrobiální polyrezistence.

Závěr: Z údajů vyplývá, že pro urologické pracoviště je typická HAI urogenitálního systému související s předchozím endoskopickým výkonem, nejčastěji izolovaným patogenem bývá E. coli. Ve sledovaném období byly zaznamenány pouze bakteriální nebo kvasinkové infekce. Meziročně dochází ke snižování počtu hlášených HAI, pokles případů na UK v roce 2020 oproti roku 2018 o 53,2 % (celonemocničně o 53,5 %) je
dán především pandemií covidu-19 a s tím související omezení zdravotní péče.

FOURNIEROVA GANGRÉNA PENISU JAKO KOMPLIKACE ČISTÉ INTERMITENTNÍ AUTOKATETRIZACE

Nechanská B., Novotný J., Fogl J., Hümer P.,Šámal V., Mečl J.

Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s.

Úvod: Fournierovou gangrénou nazýváme nekrotizující fasciitidu v oblasti zevního genitálu či perinea. Izolované postižení penisu je vzácné. Prezentujeme kazuistiku pacienta s Fournierovou gangrénou penisu vzniklou po traumatu při čisté intermitentní autokatetrizaci (ČIAK).

Materiál a metody/Popis klinického případu: 64letý paraplegický pacient s neurogenním močovým měchýřem byl přijat s flegmónou penisu. Udával neúspěšné zavedení cévky při ČIAK před třemi týdny a od té doby přetrvávající inkontinenci moči. Objektivně pacient hraničně hypotenzní, obézní, penis zarudlý a výrazně oteklý, hypogastrium prosáklé a s indurovaným podkožím. Laboratorně kreatinin 231 μmol/l, WBC 25 tis./ml, CRP 388 mg/l. Na CT byly popsány abscesy a plyn v kavernózních tělesech penisu a v okolí prostatické části uretry, plyn v močovém měchýři, bilaterální hydronefróza. Zahájili jsme antibiotickou terapii (meropenem, metronidazol) a oboustranně zavedli nefrostomie. Po stabilizaci pacienta jsme v celkové anestezii provedli drenáž v oblasti kořene penisu, hráze, částečnou nekrektomii kůže penisu, zavedli epicystostomii. Následovaly opakované nekrektomie, které vyústily kvůli nekróze kavernózních těles v totální penektomii. Sedmý pooperační den jsme na ránu aplikovali V.A.C. systém. Po deseti dnech jsme provedli plastiku rány a suturu defektu v oblasti amputovaného penisu.

Závěr: Fournierova gangréna je život ohrožující stav. Zásadní je radikální debridement nekrotických tkání, širokospektrální antibiotická léčba, derivace moči, eventuálně stolice, a intenzivní péče.