Multidisciplinární přístup v diagnostice a léčbě plazmocelulární neoplazie dolní čelisti

Souhrn

Úvod a cíl: Předkládaná kazuistika dokumentuje průběh diagnostiky a léčby neoplazie plazmatických buněk dolní čelisti 79leté pacientky. Cílem je upozornit na možnost manifestace plazmocytomů v diferenciální diagnostice lézí čelistních kostí a zároveň zdůraznit důležitost mezioborové spolupráce, v tomto případě dentoalveolárního/maxilofaciálního chirurga a hematoonkologa.

Popis případu: Pacientka byla na našem pracovišti poprvé vyšetřena v listopadu 2023 na žádost praktického zubního lékaře z důvodu opakujících se obtíží po extrakci stálého dolního druhého moláru vpravo (zub č. 47), která byla provedena o dva měsíce dříve. Pacientka byla v roce 2021 operována pro karcinom vaječníků, netrpěla diabetem, krvácivými projevy, dušností ani jinými chorobami. Neužívala léky ovlivňující kostní metabolismus.

Na základě klinického obrazu, délky trvání příznaků, OPG zobrazujícího neostře ohraničené projasnění těla mandibuly v oblasti chybějících zubů a laboratorního vyšetření byla stanovena pracovní diagnóza osteomyelitida těla dolní čelisti vpravo. Neprodleně byla zahájena empirická léčba perorálními širokospektrými antibiotiky penicilinové řady, která přinesla klinické zlepšení. CBCT zhotovené dva dny po prvním vyšetření odhalilo nejasně ohraničené osteolytické ložisko způsobující resorpci lingvální stěny těla mandibuly dosahující spodní hrany dolní čelisti v oblasti molárů vpravo dole. Tento rentgenologický nález vedl k podezření na zhoubný novotvar dolní čelisti. Následné vyšetření pomocí CT s kontrastní látkou potvrdilo infiltraci měkkých tkání a výše popsaný charakter osteolytické léze. Na základě těchto nálezů byla indikována a provedena diagnostická biopsie části patologické tkáně, která odhalila plazmocytární neoplazii. V diferenciální diagnostice bylo nutné rozlišit, zda se jedná o solitární kostní plazmocytom s extraoseální propagací, nebo infiltraci mnohočetným myelomem. Pacientka byla odeslána na hematologické vyšetření na specializované pracoviště, kde byla definitivně stanovena diagnóza mnohočetného myelomu. Zde byla pacientka léčena trojkombinací bortezomidu, lenalidomidu a dexametazonu. Již první cyklus této léčby vedl k úplné regresi intraorální léze a zhojení extrakční rány v místě zubu 47.

Závěr: Tato kazuistika upozorňuje na méně častý, avšak možný výskyt plazmocytomů v dutině ústní a zdůrazňuje důležitost mezioborové spolupráce.

Klíčová slova:

plazmocytom, osteomyelitida, měkkotkáňová expanze, osteolytická léze, mnohočetný myelom

ÚVOD

Plazmocytomy jsou hematologické maligní nádory vycházející z plazmatických buněk, bílých krvinek produkujících protilátky. Maligní plazmatické buňky jsou charakterizovány především abnormální, neřízenou proliferační aktivitou [1, 2]. Plazmocytomy jako solitární akumulace monoklonálních plazmatických buněk se obvykle nacházejí v kostní dřeni; při vyšším počtu ložisek je onemocnění označováno jako mnohočetný myelom (Kahlerova nemoc). Čelistní kosti nejsou častou lokalizací, o to významnější je patologicko-anatomické vyšetření bioptované tkáně, které je schopno toto onemocnění odhalit [3–5]. V předkládaném kazuistickém sdělení se zaměřujeme na možný výskyt této neoplazie v dolní čelisti, její patogenezi, klinické projevy, diagnostické výzvy a nutný multioborový přístup.

Cílem tohoto článku je upozornit na možnost manifestace plazmocytomů v diferenciální diagnostice lézí čelistních kostí a zároveň zdůraznit důležitost mezioborové spolupráce, v tomto případě dentoalveolárního/maxilofaciálního chirurga a hematoonkologa.

POPIS PŘÍPADU

V listopadu 2023 byla na oddělení dentoalveolární chirurgie Stomatologické kliniky Lékařské fakulty v Hradci Králové, Univerzity Karlovy, a Fakultní nemocnice Hradec Králové vyšetřena na žádost registrujícího praktického zubního lékaře 79letá žena. Celkově se léčila s familiární hypercholesterolemií, algickou formou ischemické choroby srdeční, difuzní eufunkční strumou, hyperbilirubinemií, dyspeptickým syndromem horního typu a vertebrogenním algickým syndromem krční a hrudní páteře. Neudávala diabetes mellitus, krvácivé projevy ani dušnost. V roce 2021 podstoupila bilaterální ovarektomii a hysterektomii pro karcinom ovaria. Trvale užívala nitroglycerin (Slovakofarma), rosuvastatin (Teva) a ezetimib (Zenon), metoprolol (AstraZeneca) a zolpidem (Zentiva). Pacientka neudávala žádné alergie, byla celoživotní nekuřačkou.

Důvodem pro odeslání pacientky byla nehojící se extrakční rána v místě stálého dolního druhého moláru vpravo (zub č. 47), který byl extrahován o dva měsíce dříve pro akutně exacerbovanou periodontitidu. Od té doby docházelo k opakujícím se exacerbacím zánětu, které neustupovaly ani po chirurgické revizi rány a podávání antibiotik (Dalacin C 300mg tbl. po 8 hodinách). Intermitentně měla pacientka zvýšenou tělesnou teplotu, bolest v místě extrakční rány byla stálá, tlaková, bez vyzařování do okolí. Po zákroku otok neustupoval, naopak začínala narůstat tuhá rezistence v oblasti mandibuly, která bolela a lehce limitovala otevírání úst. Občas pacientku brněla pravá polovina dolního rtu. Přibližně měsíc po extrakci pacientka prodělala infekci COVID-19 potvrzenou PCR testem.

Při prvním vyšetření na našem pracovišti pacientka udávala bolesti dolní čelisti vpravo a perzistující otok pravé tváře, který přetrvával po dobu jednoho měsíce. Objektivně byl zjištěn perimandibulární otok pravé tváře bez zarudnutí a porušení kožního krytu, intraorální zduření v dolním vestibulu v oblasti molárů vpravo s hmatnou fluktuací a nezhojená extrakční rána v místě zubu 47, která byla vyplněna exofyticky rostoucí tkání (obr. 1). V místě hmatné fluktuace byla provedena aspirace sangvinózní tekutiny, která byla odeslána k mikrobiologické aerobní a anaerobní kultivaci, jejíž výsledek obdržený o sedm dní později byl negativní. Z důvodu podezření na infekční příčinu potíží bylo provedeno základní vyšetření krve – krevní obraz s diferenciálním rozpočtem leukocytů a základní biochemický ukazatel bakteriálního zánětu C reaktivní protein (CRP). Krevní obraz ukázal anémii, poikilocytózu a hraničně zvýšený počet lymfocytů (obr. 2), hodnota CRP byla velmi nízká (0,7 mg/l). Přestože pacientka laboratorně nejevila známky bakteriálního zánětu, klinické vyšetření naznačovalo opak. Jako pomocné rentgenologické vyšetření první volby byl zhotoven ortopantomogram, na kterém bylo znatelné neostře ohraničené projasnění těla mandibuly v oblasti chybějících zubů 46–48 (obr. 3). Vyšetření bylo uzavřeno jako chronický zánětlivý proces s pracovní diagnózou osteomyelitida těla dolní čelisti vpravo. Na základě této diagnózy byla empiricky předepsána antibiotika penicilinové řady s kyselinou klavulanovou (Amoksiklav 1g tbl., Lek Pharmaceuticals d.d., Lublaň, Slovinsko; 1 tbl. po 12 hod.). Na plánované kontrole za dva dny pacientka popisovala mírné zlepšení. V rámci vyšetřovacího postupu bylo téhož dne zhotoveno CBCT, které odhalilo osteolytický proces v oblasti zubů 46–48 s resorpcí vestibulární a linguální stěny mandibuly částečně již destruující její dolní hranu (obr. 4). Na základě těchto nálezů byla diagnóza změněna na susp. tumor dolní čelisti a okamžitě bylo indikováno vyšetření CT s kontrastní látkou v rozsahu od baze lební po klíček.

Šestý den po prvním kontaktu na našem pracovišti se stav pacientky výrazně zhoršil, došlo k dalšímu růstu exofytické tkáně v místě extrakční rány 47. Perimandibulární a submandibulární otok vpravo podmiňoval znatelnou asymetrii obličeje, kožní kryt obličeje byl bez zarudnutí a bez známek poškození. CT hlavy a krku s kontrastem zhotovené dva týdny po prvním vyšetření odhalilo měkkotkáňovou masu velikosti 47 × 45 × 40 mm expandující do úhlu mandibuly vpravo, propagující se i mimo kost směrem do spodiny dutiny ústí, kde infiltrovala m. mylohyoideus. Dále se propagovala submandibulárně a laterálně do m. maseter, zároveň infiltrovala dáseň. Lymfatické uzliny na krku oboustranně nevykazovaly signifikantní onkologické změny. Nález byl uzavřen jako tumor mandibuly vpravo susp. maligního charakteru (obr. 5). Následně byla provedena diagnostická biopsie exofytické léze v oblasti zubu 47. Mikroskopicky byla pozorována vazivová tkáň se snopci příčně pruhované svaloviny infiltrované difuzně rostoucí populací zralých plazmatických buněk, které imunohistochemicky exprimovaly LCA, CD138 a MUM1. Plazmatické buňky široce dosahovaly k resekčnímu okraji (obr. 6, 7). Nález odpovídal plazmocytární neoplazii ze zralých terminálně diferencovaných plazmocytů. Z diferenciálně diagnostických důvodů bylo doporučeno komplexní hematologické vyšetření pro určení, zda se jedná o solitární plazmocytom kosti s extraoseální propagací, nebo o infiltraci při mnohočetném myelomu. Do týdne byla pacientka vyšetřena na ambulanci IV. interní hematoonkologické kliniky FNHK s dominantním nálezem tvrdé, palpačně bolestivé a vůči spodině nepohyblivé rezistence na krku a v oblasti mandibuly vpravo. Bezprostředně následovala hospitalizace k dokončení stagingu a zahájení léčby. Bylo zhotoveno nízkodávkové CT skeletu, které odhalilo rozsáhlé osteolytické postižení skeletu – difuzní postižení kalvy, těl obratlů C1–C6, Th5, Th8, Th12 a L3, ložiska v hlavici humeru vlevo a hlavici femuru vlevo, drobná susp. ložiska v distálním femuru vlevo a destrukci mandibuly vpravo. Během hospitalizace byla laboratorními výsledky zjištěna přítomnost dvou paraproteinů typu IgA kappa, a to v množství 23,1 g/l a 3,9 g/l.
Zároveň byl výrazně zvýšen poměr kappa/lambda na hodnotu 309,125; přesahující normální interval 0,26 až 1,65. Hladina beta-2-mikroglobulinu byla vysoká, a to 3,250. Elektroforéza proteinů (ELFO) ukázala přítomnost monoklonálního gradientu. Diagnóza byla uzavřena jako nově diagnostikovaný mnohočetný myelom. Pacientka byla informována o diagnóze a souhlasila s léčebným plánem. Léčba byla zahájena dexametazonem, následně bylo pokračováno 1. cyklem VRd terapie ve složení: bortezomib (Velcade, Janssen Pharmaceutica n.v., Beerse, Belgie), lenalidomid (Revlimid, Celgene Europe B.V., Utrecht, Nizozemsko) a dexametazon (Dexamethasone, Krka d.d., Novo Mesto, Slovinsko). V průběhu hospitalizace bylo nutné titrovat analgetickou terapii, byl podáván fentanyl (Fentalis 12,5 μg transdermálně, Sandoz, s.r.o., Praha) a paracetamol (Paralen, Opella Healthcare Czech, s.r.o., Praha). Po konzultaci v ambulanci pro léčbu bolesti byl přidán dosulepin-hydrochlorid (Prothiaden, Zentiva, Praha). Dále byly plánovány další cykly chemoterapie VRd doplněné o užívání antihypertenziva metoprolol (Betaloc zocZOK 25 mg, Astra Zeneca, Södertälje, Švédsko), antiagregancia kyseliny salicylové (Anopyrin 400 mg, Zentiva, a.s., Bratislava, Slovenská republika) a analgetickou terapii fentanylem (Fentalis 12,5 μg transdermálně, Sandoz, s.r.o., Praha), metamizolem+pitofenonem (Algifen neo, TEVA Czech Industries, s.r.o., Opava) a paracetamolem (Paralen, Opella Healthcare Czech, s.r.o., Praha). Pacientka byla zajištěna valaciklovirem (Valaciclovir, +pharma Arzneimittel Gmbh, Graz, Rakousko).

Při trepanobiopsii kostní dřeně byla zjištěna nepravidelně distribuovaná celularita, která dosahovala až 50 %. Většina celularity (80 %) byla tvořena plazmocelulární populací rostoucí v agregátech či difuzně. Ostatní hematopoeza byla výrazně redukovaná s narušenými erytrony, chloracetátesteráza pozitivní granulopoezou s nečetnými megakaryocyty. Fokálně byla přítomna lehká retikulinová fibróza. Trepanobiopsie potvrdila diagnózu plazmocelulárního myelomu (80 % celularity kostní dřeně).

Pacientka do dubna 2024 prodělala pět z osmi plánovaných cyklů terapie VRd. Po druhém cyklu se dostala do fáze VGPR (velmi dobrá částečná remise). Podávání bisfosfonátů není vzhledem k postižení mandibuly plánováno.

Pokud by nedošlo k regresi onemocnění po chemoterapii, byla by indikována paliativní resekce nádoru na našem pracovišti. Na kontrole po prvním cyklu chemoterapie již nebyla přítomna exofytická tkáň v místě extrakce zubu č. 47 (obr. 8) a došlo ke zmenšení perimandibulárního zduření. Po dokončení chemoterapeutických cyklů bude zhotoven kontrolní OPG.

DISKUSE

Plasmocytom je solitární nádor tvořený klonálními plazmatickými buňkami. Tuto diagnózu můžeme vyslovit, pokud již není diagnostikován mnohočetný myelom nebo poškození cílových orgánů v důsledku infiltrace plazmatickými buňkami [6]. Plasmocytom se dělí na dva podtypy: Solitární plasmocytom kosti (SPB) a extramedulární plasmocytom (EMP). Základní diagnostická kritéria zahrnují biopsií prokázaný monoklonální plazmatický nádor kosti nebo extramedulárně lokalizované ložisko; dalším diagnostickým kritériem je absence klonálních B buněk a vyloučená přítomnost další léze při fyzikálním, nebo radiologickém vyšetření, a méně než 10 % klonálních plazmatických buněk při trepanobiopsii kostní dřeně [3, 7].

Naproti tomu plazmatický myelom/mnohočetný myelom (PCM/MM) je v kostní dřeni vznikající, multifokální neoplastická proliferace plazmatických buněk. Obvykle je spojen s průkazem sérového nebo močového monoklonálního imunoglobulinu [8]. Onemocnění PCM/MM definují důkazy o poškození orgánů souvisejících s onemocněním, nebo výsledky laboratorního vyšetření a nálezy zobrazovacích metod, které naznačují vysoké riziko vývoje poškození koncových orgánů do dvou let [9], zejména v případech AL amyloidózy jako komplikace PCM/MM onemocnění, kdy abnormální plazmatické buňky produkují amyloidogenní lehké řetězce, které přispívají k ukládání amyloidu v tkáních.

Klinické rysy PCM/MM jsou velmi různorodé. Všechny případy PCM/MM se vyvíjejí z asymptomatického premaligního stadia označovaného jako monoklonální gammopatie neurčeného významu (MGUS). Většina pacientů s PCM/MM trpí poškozením souvisejícím s mnohočetným myelomem na jednom nebo více cílových orgánech, např. hyperkalcemie, renální insuficience, anémie a kostní léze (CRAB) [10].

U naší pacientky se jednalo o náhodný nález mnohočetného myelomu diagnostikovaného díky nehojící se extrakční ráně v místě zubu 47. Při zpětném pohledu lze předpokládat, že obtíže diagnostikované jako akutně exacerbovaná chronická periodontitida již byly prvním projevem tohoto onemocnění. V případě neobvyklých nálezů či komplikací výkonů by měl zubní lékař pomýšlet i na méně obvyklé příčiny, k nimž patří i manifestace dosud nediagnostikovaných celkových onemocnění. Na místě je konzultace s nejbližším stomatochirurgickým pracovištěm a předání pacienta k dalšímu vyšetření. Včasné odhalení nemoci je základním předpokladem k jejímu vyléčení.

ZÁVĚR

Plasmocytom a PCM/MM jsou nemoci s různorodou symptomatologií. Klinické vyšetření musí vždy být doplněno pomocnými metodami – CT vyšetřením, biopsií patologické tkáně a kostní dřeně a hematologickým vyšetřením. Zubní lékař může pomoci včas odhalit toto onemocnění. Rychlá mezioborová spolupráce hraje v těchto případech klíčovou roli.

Podpořeno v rámci projektů BBMRI-CZ LM2023033 a EF16_013/0001674
a z programu Cooperatio, oblasti výzkumu DENT a DIAG.

MDDr. Wail Abou Assaf
Stomatologická klinika
Lékařská fakulta v Hradci Králové
Univerzita Karlova
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Sokolská 581
500 05  Hradec Králové
e-mail: abouassafw@lfhk.cuni.cz