Okluzní interference – část druhá

Souhrn

Úvod:
Přehledový článek shrnuje současné poznatky o okluzních interferencích. Okluzní interference je definována jako jakýkoli kontakt zubů, který brání ostatním okludujícím plochám dosáhnout stabilních a harmonických kontaktů. V podobném významu se užívají termíny okluzní překážka, artikulační překážka, předčasný kontakt. V přehledovém článku uvádíme současný teoretický koncept, který charakterizuje stabilní a harmonické kontakty v přirozeném chrupu. V tomto konceptu jsou okluzní kontakty posuzovány z hlediska jejich vztahu k temporomandibulárním kloubům, ve statické a dynamické okluzi.

Předmět sdělení:
Okluzní interference se dělí na interference ve statické a dynamické okluzi. Mezi interference ve statické okluzi se řadí interference vůči centrálnímu vztahu čelistí, interference vůči rovnoměrnému rozložení okluzních sil v maximální interkuspidaci, interference vůči long centric. Mezi interference v dynamické okluzi patří protruzní interference, interference na pracovní straně a interference na nepracovní straně. Výskyt okluzních interferencí v populaci je vysoký, ideální okluze se vyskytuje zřídka.

Okluzní interference vznikají na základě genetické informace a v průběhu vývoje jedince vlivem různých faktorů, často také iatrogenně. Okluzní interference působí jako mikrotrauma. Jejich patologické působení závisí na typu a závažnosti interference, intenzitě funkce (okluzních silách a délce jejich působení), rozsahu funkčních a parafunkčních pohybů a adaptačních schopnostech organismu. Mezi typické klinické příznaky vyvolané působením okluzních interferencí patří známky poškození parodontu (pohyblivost a migrace zubu), abrazní fazety, hypersenzitivita zubu, infrakce a fraktury hrbolků, poškození zubních náhrad (např. praskání keramiky u estetických fazet), nestabilita celkových náhrad. Okluzní interference se také mohou podílet na vzniku temporomandibulárních poruch, bruxismu, bolestí hlavy, psychické tenze a dalších obtíží.

Diagnostika okluzních interferencí se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a případně další pomocná vyšetření. Terapie okluzních interferencí se indikuje přísně individuálně, podle situace u konkrétního pacienta. Při terapii je možné využít okluzní dlahy, zábrus zubů, ortodontickou léčbu, zákroky konzervační a protetické, případně chirurgické.

Prevenci je vhodné zaměřit na zamezení vzniku iatrogenních okluzních interferencí. K tomu slouží vyšetření okluze před započetím jakékoli léčby s potenciálem okluzi měnit, jasný terapeutický plán (kde se rozhodne o ponechání původních okluzních parametrů, nebo jejich změně) a následná kontrola.

Klíčová slova:
okluzní interference – předčasné kontakty – okluzní překážky – artikulační překážky – traumatogenní okluze – funkční okluze – okluzní koncepty – okluzní kontakty – okluze

KLINICKÉ PROJEVY

Přítomnost okluzních interferencí může, ale nemusí vyvolávat klinické obtíže, pro jejichž vznik není důležité pouze anatomické uspořádání (přítomnost okluzních interferencí různé závažnosti), ale také způsob funkčního zatížení a adaptační schopnosti organismu.

Mezi typické klinické příznaky vyvolané okluzními interferencemi patří známky poškození parodontu (zvýšená pohyblivost zubu, rozšíření periodontální štěrbiny, migrace zubu), abrazní fazety, známky poškození pulpy (hypersenzitivita zubu), infrakce zubu, fraktury hrbolků [3, 4, 11]. U zubních náhrad může docházet k jejich poškození (např. praskání keramiky), popřípadě jiným obtížím (např. nestabilita celkových náhrad). Okluzní interference se také mohou podílet na vzniku temporomandibulárních poruch, abfrakcí, bruxismu [2, 4, 18], bolestí hlavy, psychické tenze a dalších obtíží [4].

Klinické příznaky vzniklé působením okluzních interferencí se mohou projevovat na různých úrovních. Mohou se projevit na zubech, kde se interference nachází, na okolních zubech, na jiných částech stomatognátního systému nebo na celkovém zdravotním stavu jedince. Mohou se také projevit na všech zmiňovaných úrovních, nebo se nemusí projevit vůbec [4].

Následuje detailnější charakteristika některých klinických příznaků.

Příznaky na parodontu

Příznaky na parodontu jsou pro okluzní interference typické a projevují se zvýšenou pohyblivostí zubu, kostními defekty, migrací zubu. Pohyblivost zubu je potřebné vyšetřit nejen při diskluzi. Je nutné zkontrolovat, jestli se zub nepohybuje při okluzním kontaktu – při dokousnutí do maximální interkuspidace nebo při exkurzních pohybech. Migrace zubu s sebou může nést další negativní následky – například ztrátu bodů kontaktu a otevření aproximálních prostor. V souvislosti s okluzními interferencemi lze v literatuře najít i zmínku o možnosti vzniku resorpce kořene a gingiválních recesů. Nevhodné okluzní zatížení může zhoršit průběh parodontitidy [3].

V případě, že je nevhodné nebo nadměrné okluzní zatížení přímou příčinou poškození parodontu, označuje se jako okluzní trauma, které může být primární nebo sekundární. Primární okluzní trauma vzniká působením nadměrných okluzních sil na zdravý parodont. Sekundární okluzní trauma vzniká u redukovaného parodontu. Pro jeho vznik stačí okluzní zatížení fyziologické, nebo i nižší, které by zdravý parodont bez potíží zvládl. Klinicky se okluzní trauma projevuje zvýšenou pohyblivostí zubu. Na rentgenovém snímku jsou přítomny změny parodontální štěrbiny (triangulace). Bez terapie dochází k adaptaci, kdy zůstávají klinické příznaky, ale nemoc nepostupuje, nebo k progresi onemocnění. Terapií může dojít k úpravě ad integrum.

Fremitus

Jde o otřesy, vibrace, které jsou palpovatelné na zubu při okluzním kontaktu [19]. V dalším stadiu je při okluzním kontaktu patrný pohyb zubu.

Abrazní fazety

Termín abrazní fazety se univerzálně používá pro ztrátu tvrdých zubních tkání na okluzních plochách v důsledku atrice i abraze. Před několika staletími byla přítomnost výrazných abrazních fazet na okluzních plochách zubů zcela běžná, jak nám dokládají kosterní pozůstatky. Se změnou stravy, kdy potrava současného člověka neobsahuje abrazivní složky (písek), lze přítomnost abrazních fazet považovat za nefyziologickou a je vhodné pátrat po její příčině, kterou obvykle bývají parafunkce [1], popřípadě okluzní interference [11]. Ke ztrátě zubní tkáně na okluzních plochách zubů (occlusal wear) může docházet nejen atricí a abrazí, ale také erozí nebo kombinací příčin (tab. 1, obr. 1). To je potřebné při diagnostice odlišit. Detailní popis klinického obrazu jednotlivých typů ztráty zubní tkáně na okluzních plochách zubů není předmětem tohoto sdělení, lze jej najít v jiných pracích českých [21] i zahraničních autorů [5].

V případě abrazních fazet je pro diagnostiku a terapii potřebné znát způsob jejich vzniku. Pomoci může přiložení souhlasných abrazních fazet v horní a dolní čelisti k sobě. Tím se zjistí pohyb (někdy i výrazně mimo běžnou „envelope of function“), při kterém vznikly. Spojení souhlasných fazet společně se zatížením využívá i provokační test podle autorů Krougha a Poulsena (1980). Při tomto testu se po přiložení souhlasných atričních plošek k sobě pacient vyzve, aby je na 15 až 45 sekund zatížil. V případě, že se objeví typické bolestivé symptomy, je test pozitivní [23].

Abfrakce

Jde o mikrostrukturální ztrátu tvrdé zubní tkáně v místě koncentrace zátěže, obvykle v cervikální oblasti [21]. Často může být příčinou vzniku klínovitých defektů nevhodné okluzní zatížení [21]. Otázka etiopatogeneze abfrakcí ale není dostatečně prozkoumána, jako jedna z možných příčin se uvádí i nevhodná technika čištění zubů pomocí kartáčku a zubní pasty [4].

Hypersenzitivita zubu

Zvýšená citlivost na teplé, studené, na skus, na kyselé a sladké.

Fraktury hrbolků, infrakce zubu

Při infrakci pacient v anamnéze udává ostrou bolest projevující se občas, při určitém skousnutí [14]. Diagnostika může být obtížná. Při klinickém vyšetření lze využít transluminaci nebo nechat pacienta nakusovat na dřevěnou špátli, tak aby byl zatížen jen jeden hrbolek zubu. Bolest se obvykle objeví při uvolnění stisku [14].

Temporomandibulární poruchy

Společný název pro skupinu různých onemocnění, mezi která patří myofasciální bolest, luxace kloubního disku s repozicí a bez ní, osteoartróza čelistního kloubu, artritida a další. Z temporomandibulárních poruch souvisí s okluzí nejvíce myofasciální bolest [4]. U ostatních poruch je jejich souvislost s okluzí předmětem vědecké diskuse nebo není prokázána [20].

Bruxismus, bolesti hlavy, psychické tenze

Bruxismus je důležitým faktorem, který významně přispívá ke vzniku klinických obtíží způsobených přítomností okluzních interferencí. Je to z toho důvodu, že okluzní síly jsou u bruxismu silnější, než je obvyklé, a čas, kdy jsou zuby v kontaktu, je delší, než je fyziologické. Bruxismus může působit nejen jako pomocný příčinný faktor, ale sám může být vyvolán přítomností okluzních interferencí. V těchto případech úprava okluzních poměrů může u některých jedinců vést k snížení parafunkčních aktivit [18]. Podobný vztah k okluzním interferencím má psychická tenze.

DIAGNOSTIKA

V případě podezření na problémy související s okluzí je před vlastním vyšetřením chrupu namístě alespoň orientační vyšetření na odhalení temporomandibulárních poruch [11]. Touto problematikou se zabývají české [24] i zahraniční publikace [13]. Je možné také využít standardizovaného protokolu Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [16] nebo podkladů Německé společnosti pro funkční diagnostiku a terapii (DGFDT) [9]. V případě výskytu některé temporomandibulární poruchy u pacienta je vhodné zvážit konzultaci specialisty na tuto problematiku.

Vyšetření zaměřené na okluzní interference se skládá z anamnézy, klinického vyšetření a případného přístrojového vyšetření.

V anamnéze se zajímáme o nynější obtíže pacien-ta, celkový zdravotní stav, užívané léky, psychosociální anamnézu, dentální anamnézu.

V první fázi klinického vyšetření se soustředíme především na odhalení klinických potíží, které by mohly mít souvislost s okluzními interferencemi [11] – viz odstavec Klinické projevy.

Druhá fáze klinického vyšetření zahrnuje analýzu okluzních kontaktů [11]. Vyšetření okluzních kontaktů obsahuje vyšetření centrálního vztahu čelistí a jeho vztahu k maximální interkuspidaci, vyšetření statické okluze a dynamické okluze.

Při vyšetření vztahu čelistí se určuje poloha centrálního vztahu čelistí. Hodnotí se, jestli se maximální interkuspidace nachází v centrálním vztahu čelistí. Pokud tomu tak není, pak se hodnotí případné deviace mandibuly, které jsou na úrovni okluzních ploch označované jako skluzy (slides) – jejich směr, velikost, a lokalizují se centrické interference. Centrální vztah čelistí je možné určit pomocí celé řady klinických i přístrojových metod [6, 7, 8]. Jednou z nejjednodušších a nejpřesnějších je metoda podle Dawsona (tab. 2) [4]. Její uplatnění je ovšem závislé na správném osvojení a klinické zkušenosti vyšetřujícího.

Pro označení okluzních kontaktů se používá artikulační papír v Millerově pinzetě (obr. 2) nebo jiná z možností (tab. 3). Při značení je nutné, aby byly okluzní plochy zubů suché. Aplikace artikulačního papíru a udržování okluzních ploch zubů v suchu je práce pro asistující personál.

Vyšetření statické okluze. Zahrnuje vyšetření okluzních kontaktů v maximální interkuspidaci a vyšetření freedom in centric. V maximální interkuspidaci hodnotíme okluzní síly, umístění, symetrii a rovnoměrnost okluzních kontaktů. Způsob označení okluzních kontaktů je stejný jako u vyšetření centrálního vztahu čelistí (tab. 2), ale pro přehlednost se provádí jinou barvou.

Freedom in centric lze vyšetřit třemi způsoby [2]:

1. Označením okluzních kontaktů a kontrolou, jestli jsou okluzní kontakty na frontálních zubech silnější než na laterálních.
2. Požádáním pacienta, aby pomalu skousnul a informoval, který/é zub/zuby se dotknou jako první (frontální nebo laterální).
3. Vyzváním pacienta, aby rychle opakovaně poklepával dolními zuby o horní v centrálním vztahu, ošetřující přitom nehtem přiloženým na předních plochách horních řezáků vnímá případné otřesy (fremitus).

Vyšetření dynamické okluze. Zahrnuje vyšetření okluzních kontaktů při exkurzních pohybech mandibuly – protruzi, laterotruzi doprava a doleva. Určujeme typ vedení a lokalizujeme případné interference. Exkurzní pohyby dolní čelisti může provádět sám pacient. Někteří autoři ale upřednostňují, aby exkurzní pohyby dolní čelisti vedl vyšetřující. Pokud jsou exkurzní pohyby vedeny pacientem, může se stát, že se pacient reflexně interferencím vyhne a ty zůstanou neodhaleny [4]. Exkurzní kontakty označujeme jinou barvou než kontakty ve statické okluzi. Při označování okluzních kontaktů při protruzi a laterotruzi se osvědčilo označit nejdříve kontakty v průběhu protruzního (laterotruzního) pohybu a poté jinou barvou označit kontakty v maximální interkuspidaci. Původní barva označuje exkurzní pohyb.

Klinické vyšetření je v případě potřeby možné doplnit o vyšetření pomocná. Příkladem takového vyšetření je analýza rozložení okluzních sil pomocí systému T-scan III (firmy Tekscan, Inc., South Boston, MA, USA). Využívá senzor, který detekuje okluzní kontakty na tenkém filmu, informace zpracovává počítač. Touto metodou je možné určit pořadí jednotlivých okluzních kontaktů a jejich sílu [4].

Diagnóza se stanovuje na základě souhrnu dat ze všech provedených vyšetření. Záznam vyšetření okluzních kontaktů může být proveden různým způsobem, podle potřeby konkrétního pacienta a preferencí ošetřujícího. Příklad takového záznamu je na obrázku 3.

Problémem u okluzních interferencí nemusí být ani tak jejich nalezení, jako spíše určení, zda právě ony jsou příčinou pacientových obtíží, především v případě chronického průběhu. Jak bylo zmiňováno výše, klinické potíže spojené s okluzními interferencemi jsou velmi pestré, a pokud například přímo nenavazují na umístění nové náhrady do dutiny ústní, jsou i značně nespecifické. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit jiná onemocnění stomatognátního systému nebo celková onemocnění.

TERAPIE OKLUZNÍCH INTERFERENCÍ

Indikace terapie

Při indikaci terapie zohledňujeme typ a závažnost interferencí, klinické příznaky a jejich vývoj, adaptaci pacienta na interference, celkový stav stomatognátního systému, věk, celkový zdravotní stav, názor a možnosti pacienta, rozsah a náročnost případné terapie.

Všichni autoři se shodují na tom, že terapie čistě pro dosažení parametrů ideální okluze, bez toho, aby měl pacient klinické potíže, není indikována [2, 4, 11, 13, 15, 17, 20]. Naopak u pacientů s výraznými klinickými potížemi prokazatelně souvisejícími s okluzními interferencemi je terapie namístě. Problematická může být situace u pacientů, u kterých jsou klinické potíže přítomny, ale nejsou příliš výrazné, pacient si je ani neuvědomuje. U těchto pacientů někteří autoři doporučují preventivní terapii, dřív než interference způsobí větší, ireverzibilní změny [4]. Jiní autoři doporučují terapii neindikovat a ponechat okluzi takovou, na jakou je pacient adaptován a dobře ji toleruje [2, 11].

Možnosti terapie

• Okluzní dlahy (occlusal splints).
• Zábrus zubů (occlusal adjustments).
• Ortodontická terapie.
• Zákroky konzervační a protetické.
• Chirurgické zákroky.

Na pomezí diagnostiky a terapie stojí použití okluzních dlah. Mnozí autoři je využívají pro zjištění, jestli navození ideální okluze povede ke zmírnění potíží pacienta [4, 18]. Výhodou je, že jde o způsob reverzibilní.

Ireverzibilní terapie může být malého rozsahu, např. zábrus na okluzní ploše nevhodně zhotovené výplně, nebo velkého rozsahu. Před začátkem jakékoli rozsáhlejší terapie je nutná důkladná okluzní analýza [2, 4]. Okluzní analýza probíhá na modelech namontovaných v artikulátoru v centrálním vztahu čelistí nebo maximální interkuspidaci. Přenos si-tuace do artikulátoru se provádí pomocí obličejového oblouku. Artikulátor má být co nejpřesnější – semiadaptabilní nebo plně adaptabilní. K modelu pro analýzu se zhotovuje jeho duplikát, slouží k uchování výchozího stavu před terapií. V rámci analýzy se rozhoduje, jaká terapie bude potřebná pro dosažení požadovaného výsledku. U některých pacientů postačuje zábrus okluzních ploch (occlusal equilibration). Provádí se ve sklovině a jen v rozsahu, který zuby nijak zvlášť nepoškodí. Zábrus je nutné vyzkoušet na modelech, při zkoušce se zapisuje přesná lokalizace zábrusů i jejich pořadí, záznam pak slouží k práci přímo u pacienta. Při zkoušce na modelech může dojít ke zjištění, že pomocí zábrusů situaci nelze vyřešit a jsou nutné další zásahy ortodontické, konzervační, protetické, chirurgické apod. Všechny tyto zásahy je nutné nasimulovat na modelech. V případě zásahů konzervačních a protetických se využívá technika „wax up“. Před zhotovením definitivních náhrad je nutné mít plně vyhovující náhrady provizorní. Ve fázi provizorních náhrad je relativně snadné a levné okluzi měnit podle potřeb pacienta. Definitivní náhrady jsou pak co do tvaru pouze kopií náhrad provizorních. Hlavním pravidlem u terapie je, že před započetím jakékoli ireverzibilní terapie je nutné přesně znát její výsledek a kroky, které k němu povedou [2, 4]. A také mít informovaný souhlas pacienta.

PREVENCE

Mnohé faktory vedoucí ke vzniku okluzních interferencí jsou jen stěží ovlivnitelné. Velmi dobře však lze zamezit vzniku iatrogenních okluzních interferencí za předpokladu, že ošetřující zná problematiku a dodržuje určitá doporučení [2]. U pacientů, u kterých plánujeme terapii zasahující okluzní plochy, je potřebné provést vyšetření okluze. Následně v terapii můžeme uplatnit dva přístupy – conformative a re-organised [2]. Conformative přístup znamená, že po zvážení všech faktorů pro a proti se ošetřující rozhodne ponechat okluzi pacienta po léčbě stejnou, jako byla před léčbou. Tento přístup lze uplatnit u většiny pacientů. Vyžaduje, aby si ošetřující před léčbou okluzi zaznamenal a po léčbě ji zkontroloval. Re-organised přístup znamená, že se ošetřující rozhodne ve větší nebo menší míře okluzi pacienta změnit, což může být velmi náročné a vyžaduje to důkladnou analýzu situace a jasný terapeutický plán – bližší postup v odstavci „terapie okluzních interferencí“. Přístup, kdy se původní okluze nezaznamená a nová okluze se vytváří bez dostatečné analýzy, s sebou nese vyšší rizika neúspěchu [2].

DISKUSE

Koncept ideální okluze se v průběhu historického vývoje měnil. Příkladem může být dříve doporučovaná bilaterálně balancovaná okluze, od které se v současnosti u přirozeného chrupu zcela upustilo a využívá se pouze při zhotovování celkových snímatelných náhrad. Jiným historickým omylem bylo přeceňování významu okluze v etiopatogenezi parodontitidy. Současné poznatky v oblasti funkční okluze jsou již lépe vědecky a klinicky prozkoumané, ale stále chybí mnoho „evidence-based“ důkazů týkajících se okluzních konceptů [10], závažnosti různých okluzních interferencí, jejich vztahu k temporomandibulárním poruchám a nemocem parodontu. Je proto namístě sledovat vývoj výzkumu v této oblasti. Zajímavým zjištěním je, že zatímco v zahraniční literatuře se někdy setkáváme až s přeceňováním významu okluzních interferencí a lze najít i varování před neindikovanou terapií [20], v české literatuře se často problematika funkční okluze zcela ignoruje, jak v kazuistických sděleních (včetně rozsáhlých rekonstrukcí), tak i v jiných pracích.

ZÁVĚR

Význam okluzních interferencí je dosud často ignorován. Základní znalosti o funkční okluzi patří do kompetence každého zubního lékaře. Jejich uplatňování v praxi přispěje k prevenci problémů a vyššímu komfortu pacienta ošetřeného výplněmi nebo náhradami.

MUDr. Katarína Francová

Klinika zubního lékařství LF UK a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

e-mail: katarina.francova@upol.cz