MIH – komplexní problém s nutností komplexního přístupu

Úvod

Hypomineralizace molárů a řezáků je stále častěji se vyskytující zubní stav. Poprvé byl popsán v 80. letech 20. století a oficiálně potom pojmenován v roce 2001. MIH je charakterizována kvalitativním nedostatkem mineralizace skloviny, primárně postihujícím stálé první moláry, s postižením řezáků nebo bez něj.

I když přesná příčina MIH zůstává nejasná, předpokládá se, že k jejímu rozvoji přispívají systémové, genetické a epigenetické faktory; etiologie tohoto problému je tedy multifaktoriální. Globální prevalence MIH se pak odhaduje přibližně na 13–14 %.

Obr. 1  Příklady klinických projevů hypomineralizace molárních řezáků u dětí:
a) 10letá dívka s těžce hypomineralizovanými dolními prvními trvalými stoličkami s posteruptivním rozpadem skloviny. Má také diskrétní bílou opacitu na levém dolním stálém středním řezáku.
b) 14letý chlapec s těžce hypomineralizovaným prvním stálým horním pravým molárem vykazujícím posteruptivní poškození skloviny. Jeho první stálý molár vlevo nahoře je neporušený, ale má žluté/krémové opacity skloviny.
c) 9letý chlapec s velkým bílým/krémovým zákalem zahrnujícím jeho levý horní stálý centrální řezák a žlutým zákalem zahrnujícím dolní stálé postranní řezáky.
d) 10letý chlapec s hypomineralizovanými prvními horními stálými stoličkami a druhými primárními stoličkami. Na stálých středních řezácích má také patrné bílé opacity.
e) 11letá dívka, která požádala o ošetření „bílých znamének“ postihujících její horní stálé centrální řezáky. Předtím byly hypomineralizované první trvalé stoličky ošetřeny kovovými korunkami.
f) Po ošetření pacientky (viz obr. e) pryskyřičným infiltrantem (ICON; DMG) se bílé opacity staly mnohem méně viditelné a dívka poté byla údajně mnohem sebevědomější v sociálních interakcích.

Würzburská koncepce a klasifikace závažnosti onemocnění MIH-TNI

Hypomineralizace molárů a řezáků přináší významné klinické problémy kvůli pestrému spektru svých projevů. Závažnost defektů skloviny se může pohybovat od mírných zákalů s malým funkčním dopadem až po těžké posteruptivní poruchy, jež vedou ke zvýšené citlivosti, strukturálnímu poškození a větší náchylnosti k bolesti zubů a zubnímu kazu. Tmavší opacity často indikují měkčí poréznější sklovinu, což zvyšuje riziko ztráty skloviny a odhalení dentinu, zejména u hrbolků.

Würzburská koncepce, sestavená v roce 2016, má za cíl vést zubní lékaře při léčbě MIH pomocí nástroje MIH Treatment Need Index (MIH-TNI, tj. Index potřeby léčby MIH). Ten kategorizuje MIH do 4 stupňů na základě rozpadu skloviny a přecitlivělosti (přičemž stupeň 0 označuje zdravou sklovinu a stupeň 4 znamená jak poruchu, tak hypersenzitivitu), což pomáhá identifikovat závažnost onemocnění a usnadňuje plánování vhodné léčby. Klasifikaci MIH-TNI lze aplikovat na všechny zuby a je určena jak pro individuální péči o pacienty, tak pro větší populační studie.

Index MIH-TNI řídí možnosti léčby v závislosti na závažnosti stavu:

• MIH-TNI 1: U zubů bez poškození a bez přecitlivělosti je léčba zaměřená na pečetění zubu buď pomocí tmelů na fisury, nebo skloionomerních cementů.
• MIH-TNI 2: U zubů s defekty, ale bez přecitlivělosti léčba závisí na rozsahu poškození. Menší defekty (< 1/3 povrchu zubu) lze ošetřit pečeticími prostředky, zatímco větší defekty mohou vyžadovat GIC nebo dočasné náhrady s možností budoucích trvalých náhrad.
• MIH-TNI 3: U zubů s přecitlivělostí, ale bez poruchy se opět doporučují pečetidla ke snížení dyskomfortu.
• MIH-TNI 4: U zubů s rozpadem i přecitlivělostí se možnosti ošetření pohybují od dočasných až po trvalé náhrady nebo extrakce v závislosti na závažnosti.

Terapeutický plán (verze 2.0)

Plán léčby poskytuje komplexní vývojový diagram, který lékaře v klinické praxi vede k možnostem terapie na základě MIH-TNI. Integruje širokou škálu terapeutických strategií, od neinvazivních ošetření, jako je pečetění, až po restorativní opatření, jakými jsou korunky nebo extrakce.

Léčebné strategie nastíněné ve Würzburské koncepci řeší potřeby okamžité i dlouhodobé péče o takto postižené pacienty. Aktualizovaná verze 2.0 rozšiřuje původní terapeutický plán o více neinvazivních postupů a metod pro ošetření distálních i frontálních úseků zubů. Níže je uveden jejich podrobný přehled.

1. Profylaxe/regenerace (terapie A)

Profylaktická opatření jsou pro děti s MIH klíčová kvůli vyššímu riziku zubního kazu. Cílem profylaxe je chránit zuby prostřednictvím preventivních strategií doma i v zubní ordinaci:

• Domácí péče: Děti by si měly čistit zuby 2× denně pastou obsahující fluoridy a v některých případech používat pastu s fosforečnanem vápenatým (TCP) nebo kaseinovým fosfopeptidem/amorfním fosforečnanem vápenatým (CPP-ACP).
• Péče v ordinaci: Lokální fluoridový lak by měl být aplikován 2–4× ročně, v závislosti na stupni rizika zubního kazu. Profylaxe je nezávislá na závažnosti MIH, ale v každém případě nezbytná.
    

2. Neinvazivní terapie (terapie B)

Tento přístup zahrnuje pečetění fisur a foramen zubů postižených MIH, aby se zabránilo dalšímu rozpadu skloviny a zubnímu kazu. Terapie se zaměřuje na stoličky a řezáky:

• Stoličky: Možnosti neinvazivního ošetření zahrnují aplikaci pečeticích prostředků, jako je flow kompozit, na fisury plně prořezaných zubů. Pokud molár není plně eruptovaný, doporučuje se dočasné překrytí s použitím skloionomerního cementu (GIC).
• Řezáky: Možnosti léčby zahrnují bělení (u dospívajících), mikroabrazi, infiltraci kompozitem a techniku leptání – bělení – pečetění, a to zejména kvůli zlepšení estetického efektu. Tento přístup je zaměřen na lehké až středně těžké defekty.
    

3. Dočasná terapie (krátkodobá a dlouhodobá)

Dočasná terapie je rozdělena do 2 kategorií – krátkodobých a dlouhodobých přístupů; oba poskytují provizorní léčbu, dokud nelze použít trvalejší řešení:

• Krátkodobá dočasná terapie (terapie C): Zahrnuje použití dočasného ošetření s pomocí GIC, někdy v kombinaci s ortodontickým kroužkem ke stabilizaci zubu. K zastavení progrese zubního kazu může být použit také diaminfluorid stříbrný (SDF), zejména u pacientů, kteří nereagují na léčbu nebo trpí těžkým kazem.
• Dlouhodobá dočasná terapie (terapie D): Dlouhodobá řešení často zahrnují umístění korunek z nerezové oceli nebo zirkoniových korunek na stoličky, aby byly chráněny před dalším poškozením. Tyto korunky mohou poskytnout stabilitu, dokud nebude možné trvalé ošetření.
    

4. Permanentní terapie (terapie E)

Permanentní terapie zahrnuje restorativní techniky navržené tak, aby poskytovaly dlouhotrvající řešení pro zuby postižené MIH. Přímé kompozitní náhrady nebo nepřímé náhrady se používají v závislosti na rozsahu poškození skloviny a věku pacienta:

• Přímé náhrady: Zahrnují použití kompozitních materiálů k nahrazení poškozené skloviny a obnovení funkce.
• Nepřímé náhrady: Jedná se o techniky jako použití protetických korunek, které se doporučují zvláště u starších dětí nebo dospívajících, kdy dochází k výraznějším strukturálním ztrátám.
    

5. Extrakce (terapie F)

V případech závažné MIH, kdy posteruptivní rozpad zubní skloviny značně pokročil, je postižena dřeň nebo přítomen absces, může být nutná extrakce:

• Distální zuby (MIH-TNI 4): Pokud konzervativní léčba selže nebo nemůže poskytnout dlouhodobou úlevu, je extrakce považována za terapii volby. Načasování je zásadní zejména u mladších pacientů a pro stanovení optimální doby pro extrakci je nutná koordinace s ortodontistou.
• Frontální zuby: Extrakce je méně častá, ale je-li potřeba, musí být pečlivě naplánována s ohledem na celkové zdraví a vývoj ústní dutiny pacienta.
    

Léčba frontálních zubů

Přední zuby postižené MIH nemusejí vždy vyžadovat léčbu, ale k intervenci často vedou obavy z estetického dopadu postižení. Běžně se používají konzervativní přístupy, jakými jsou bělení, mikroabraze a infiltrace. Tyto techniky mají za cíl zlepšit vzhled zubu a zároveň minimalizovat invazivní postupy a zachovat strukturu zubu pro budoucí možnosti výplně.

Shrnutí a závěr

Würzburská koncepce nabízí praktický a strukturovaný přístup pro management MIH, který řeší jak okamžité potřeby, tak dlouhodobou péči. Klade důraz na včasnou diagnostiku, individualizovanou léčbu a pravidelné sledování, což zajišťuje, že dětem s MIH se dostane náležité a účinné zubní péče. Ačkoliv důkazy o možnostech léčby zůstávají omezené, koncept poskytuje cenný rámec pro zubní lékaře, kteří se zabývají MIH v každodenní praxi.

Obr. 2  Grafické shrnutí terapeutického plánu na základě MIH-TNI

(norg)

Zdroje:
1. Bekes K., Steffen R., Krämer N. Update of the molar incisor hypomineralization: Würzburg concept. Eur Arch Paediatr Dent 2023; 24 (6): 807–813, doi: 10.1007/s40368-023-00848-5.
2. Rodd H. D., Graham A., Tajmehr N. et al. Molar incisor hypomineralisation: current knowledge and practice. Int Dent J 2021; 71 (4): 285–291, doi: 10.1111/idj.12624.