Cévní morfologie, symp­tomy, dia­gnostika a léčba ischemických příhod mozkového kmene

Souhrn

Znalost mikroanatomie kmenových perforujících arterií nám může pomoci správně lokalizovat ischemické léze, vysvětlit a správně anatomicky popsat syndromy kmenových lézí. Význam jejich detailní znalosti roste s možnostmi akutní reperfuzní terapie a zvyšující se frekvencí aktivní léčby ischemických mozkových příhod v zadním povodí. Samozřejmě se bez ní neobejde neurochirurg při operacích v této oblasti. Cílem této práce je prezentovat aktuální pohled na anatomii arterií mozkového kmene, kmenové syndromy, možnosti zobrazení a reperfuzní terapii vertebrobazilárního povodí.

Klíčová slova:

vertebrobazilární povodí – perforující arterie – ischemická cévní mozková příhoda – kmenové syndromy – reperfuzní terapie

Úvod do vaskulární anatomie mozkového kmene

Koncept arterií mozkového kmene můžeme ve všech jeho etážích rozdělit podle místa vstupu do hloubky mozkového kmene na přední (paramedián­ní), laterální (krátké cirkumflexní) a zadní (dlouhé cirkumflexní) perforující větve (obr. 1). Ty mohou vystupovat jak z magistrálních tepen, tedy z vertebrálních arterií (arteria vertebralis; AV) a arteria basilaris (AB), tak z jejich větví, tedy z a. cerebel­li inferior posterior (PICA), a. cerebel­li inferior anterior (AICA), a. cerebel­li superior (SCA) a dále z P1 a P2 úseku a. cerebri posterior (ACP). Z ACP odstupují další samostatné větve a. col­licularis (a. quadrigemina) a a. choroidea posterior medialis (MPChA). Obecně lze říci, že zadní povodí zásobuje prodlouženou míchu (medul­la oblongata), pons, mezencefalon, mozeček a částečně talamus. Za rozvodí směrem k přední cirkulaci z a. cerebri interna považujeme a. com­municans posterior (AComP) (obr. 2).

Vývoj vertebrobazilárního povodí

Primitivní arteria carotis interna (ACI) začíná být rozlišitelná u embrya ve stadiu 10 dle Carnegieho škály (definující jednotlivá morfologická stadia lidského embrya), tzn. u embrya velkého 3 mm ve věku 28 dní po oplodnění vajíčka [1]. Je tvořena 3. aortálním obloukem a kraniální částí dorzální aorty. Mezencefalon a metencefalon (budoucí pons a mozeček) zásobuje v tomto embryonálním období nejprve AComP vznikající v stadiu 14 (5– 7 m­m, 33 dní) a její anastomotické větve se až následně napojují na 2 longitudinální arterie (cefalické plexy) vznikající z dorzálních aort, resp. až sekundárním propojováním jejich dorzálních intersegmentálních větví. Tyto plexy se postupně v 16. stadiu (8– 11 m­m, 38 dní) z ventrolaterálního aspektu metencefala přesouvají mediálně a spojují se v AB. Tyto 2 longitudinální arterie a poté AB jsou přechodně propojeny s ACI cestou a. trigemina primitiva (ATP), a. otica, a. hypoglos­sea a a. proatlantica, tok krve směřuje rostrokaudálním směrem. Tyto anastomózy se časně po vzniku AB uzavírají, definitivně jsou uzavřeny ve stadiu 18 (13– 17 m­m, 44 dní), přičemž ATP jen výjimečně zůstává perzistující karotidobazilární anastomózou s incidencí 0,1– 1,0 %. Byla popsána i persistence ostatních anastomóz. Vertebrální arterie se objevují ve stadiu 15 (9 m­m, 36 dní), vznikají ze subokcipitálních (proatlantálních) a dalších 6 cervikálních segmentálních arterií. Od AB jsou v časném embryonálním stadiu zcela odděleny. Na AB se napojují až v době uzávěru karotidobazilárních anastomóz (stadium 18). První vzniklou cévou odstupující ze zadního povodí je SCA ve stadiu 15, PICA a AICA se objevují až ve stadiu 19 (18 m­m, 46 dní). Embryonální vývoj PCA není zcela jasný, objevuje se ve stejné době jako SCA, mezi ní a mezencefalickými větvemi z primitivní AComP, která tvoří segment P1, distální úsek tvoří diencefalická větev, PCA má tedy smíšený karotidobazilární či spíše jen karotický původ. Všechny cévy jsou podobně vyvinuté jako v postnatálním období a jsou přítomny zhruba 52. den u plodu velkého 40 m­m [2,3].

Tepny mozkového kmene

Podle místa vstupu do hloubky mozkového kmene se kmenové perforátory dělí na přední (paramedián­ní), laterální (krátké cirkumflexní) a zadní skupinu (dlouhé cirkumflexní) [4,5]. Přední skupina je ještě rozdělena na ventromediální a ventrolaterální skupinu. Každá z těchto čtyř skupin zásobuje určitou část kmene.

Prodloužená mícha

Prodlouženou míchu zásobují 3 skupiny perforujících arterií, jsou to přední medulární větve z distální AV a a. spinalis anterior (ASA) dále laterální medulární větve z AV, PICA, kraniálněji z AB a AICA, a konečně zadní medulární větve z a. spinalis posterior a PICA (obr. 1A).

Přední medulární větve se dělí na anteromediální (paramediální) a anterolaterální. Anteromediální větve z ASA směřují do fis­sura medul­laris anterior, z distální AV do foramen caecum, dělí se na krátké a dlouhé perforátory. Krátké zásobují mediální část pyramidové dráhy, část lemniscus medialis (LM), ncl. olivaris acces­sorius medialis a přilehlou retikulární formaci (RF), dlouhé dosahují až ke spodině IV. komory a zásobují LM, ncl. olivaris acces­sorius dorsalis, fasciculus longitudinalis medialis (FLM), rafeální jádra, paramediální RF a ncl. n. hypoglos­si. Anterolaterální větve jsou často sekundárními větvemi paramediálních perforátorů, jedná se o krátké medulární cévy běžící napříč skrze pyramidy, dosahují do preolivárního sulku. Jsou extrémně důležité, protože zásobují pyramidovou dráhu a mediální část ncl. olivaris inferior.

Laterální medulární arterie jsou dlouhé perforátory zásobující sulcus retroolivaris (laterální medulární fos­su [LMF]) a olivu (obr. 3A). Laterální medulární arterie dělíme dle výšky odstupu na kaudální, střední, rostrální a zvláštní skupinu dorzálních perforátorů. Kaudální odstupují pod olivou a zásobují tractus spino-thalamicus a tractus spino-cerebel­laris ventralis. Střední odstupují v sulcus retroolivaris v oblasti odstupu kořenů n. IX. a n. X. a jsou mediolaterálně uspořádány, zásobují laterální část ncl. olivaris inferior, ncl. olivaris acces­sorius dorsalis, ncl. ambiguus, spodinu IV. komory vč. ncl. n. hypoglos­si, ncl. dorsalis n. vagi a ncl. solitarius, někdy vestibulární jádra a dále tractus spinalis a ncl. nervi trigemini. Rostrální větve již zásobují také pons a větev z AB, která se nazývá pontomedulární arterií, vstupuje do sulcus bulbopontinus a zásobuje stejné anatomické struktury jako předchozí střední skupina. Dorzální perforátory odstupují z PICA v oblasti pedunculus cerebel­laris inferior (corpus restiforme [CR]) a vstupují do prodlužené míchy posterolaterálně od výstupu kořenů n. X. Dělí se na dolní, jež zásobují jádro zadních provazců ncl. cuneatus (Burdachi), a horní, které se dále dělí na mediální a laterální. Mediální větve zásobují CR a vestibulární jádra, laterální větve laterální část CR, kochleární jádra, mediální a dolní vestibulární jádra.

Zadní medulární arterie dělíme na kaudální a rostrální. Kaudální zásobují ncl. gracil­lis (Gol­li) a ncl. cuneatus, kaudální část ncl. solitarius, jádra n. X, a někdy spinální trigeminální jádro. Rostrální jdou skrze tenii IV. komory a zásobují area postrema a kraniální části výše uvedených struktur (obr. 3B).

Varolův most

Varolův most zásobují perforátory z AB, AICA, SCA a z pontin­ních tepen. Zde koncept obkružujících arterií platí jen částečně (obr. 1B). Vzhledem k tomu, že je dorzální část pontu široce otevřena do IV. komory, je přítomno jen minimum zadních pontin­ních perforátorů. Ty vycházejí zejména z mediální terminální větve SCA a zásobují brachium pontis, locus coeruleus a mezencefalické jádro n. V. Pons tedy zásobují převážně přední pontin­ní arterie a laterální (dlouhé) pontin­ní arterie (obr. 2).

Přední pontin­ní arterie vycházejí ze zadní stěny AB a dělíme je na anteromediální a anterolaterální. Anteromediální dělíme dále na kaudální, střední a rostrální skupinu. Kaudální perforátory odstupují z rostrální části AV a junkční části AB až k AICA, ze které mohou též odstupovat. Dále mohou odstupovat i z pontomedulární arterie, vstupují do foramen caecum a ně­kte­ré vydávají kolaterály k pyramidám a kořenům n. XII. Střední skupina odstupuje mezi AICA a posterolaterální pontin­ní arterií, ně­kte­ré perforátory mohou opět odstupovat i z AICA a inferolaterálních a superolaterálních pontin­ních arterií. Běží vzestupně a sestupně podél bazilárního sulku. Rostrální začínají z terminální části AB i SCA a posterolaterální arterie a vstupují do nejkaudálnější části interpedunkulární fos­sy. Všechny dělíme na krátké a dlouhé větve, přičemž dlouhé větve se nacházejí paramediálně, blízko raphe pontis, a dosahují prakticky až ke spodině IV. komory. Zásobují ncl. n. abducentis, FLM, rafeální jádra, paramediální část RF. Krátké jsou laterálněji od dlouhých, zásobují mediální část pyramidové, kortikobulbární a kortikopontin­ní dráhy, mediální části pontin­ních jader a někdy část LM. Anterolaterální (neboli krátké pontin­ní arterie) odstupují nejčastěji z předchozích anteromediálních arterií (mohou i z AB, AICA a PICA) a zásobují laterální a ventrální pyramidové svazky a laterální části drah a jader, jejichž mediální části zásobují anteromediální perforátory.

Čtyři laterální pontin­ní arterie (neboli dlouhé pontin­ní arterie) jsou zdroji důležitých laterálních pontin­ních perforátorů. Jsou to: pontomedulární, inferolaterální pontin­ní, superolaterální pontin­ní a posterolaterální pontin­ní arterie (obr. 2). Pontomedulární arterie byla již zmíněna u tepen prodloužené míchy. Odstupuje z AB, AICA nebo PICA a směřuje do LMF. Inferolaterální a superolaterální pontin­ní arterie (nejčastěji po jedné, ale v 25 % duplikované) odstupují nejčastěji z AB, výjimečně z AICA. Inferolaterální arterie končí pod odstupem n. V, a superolaterální arterie končí v oblasti výstupu n. V. Posterolaterální pontin­ní arterie odstupuje z terminální části AB těsně pod odstupem SCA a končí nad výstupem n. V.

Laterální pontin­ní perforátory se dělí na kaudolaterální, ventrolaterální a rostrolaterální skupinu. Kaudolaterální perforátory odstupují z AICA a z pontomedulární arterie. Jejich mediální větve zásobují laterální část ncl. n. VI., jádro n. VII., ncl. olivaris superior, tractus spinothalamicus, lemniscus lateralis a tractus tegmenti centralis. Jejich laterální větve zásobují brachium pontis, spinální a principální jádro n. V. a horní vestibulární jádro. Ventrolaterální perforátory odstupují z inferolaterální a superolaterální pontin­ní arterie, vstupují do pontu okolo výstupu n. V., zásobují laterální pyramidová vlákna, pontin­ní jádra, motorické jádro trigeminu, LM a tractus centralis tegmenti. Rostrolaterální perforátory odstupují ze SCA a z posterolaterální pontin­ní arterie. Procházejí do kmene skrze brachium conjunctivum, zásobují jej a dále locus coeruleus, přilehlou RF, lemniscus lateralis a tractus spino-thalamicus.

Mezencefalon

Cévní zásobení mezencephala má již klasický koncept penetrujících a obkružujících arterií (obr. 1C). Jedná se o perforátory odstupující z PCA, SCA, a. col­licularis, a. col­licularis acces­soria a MPChA (obr. 4A). Dělíme je na přední mezencefalické, laterální mezencefalické a zadní mezencefalické tepny. Přední mezencefalické tepny se dále dělí na anteromediální a anterolaterální. Anteromediální se dále dělí na mediální mezencefalické perforátory (interpedunkulární, talamoperforující) a laterální mezencefalické perforátory. Interpedunkulární talamoperforující arterie odstupují z úseku P1 ACP (obr. 4B). Kaudorostrálně je dělíme na mezencefalickou, pretektální a diencefalickou skupinu. Tato poslední skupina může být silnější a mohou z ní sekundárně odstupovat mezencefalické a pretektální větévky. Krátké mediální mezencefalické perforátory zásobují decus­satio pedunculorum cerebel­larium superiorum a mediální část ncl. ruber. Dlouhé mediální mezencefalické perforátory dosahují až k substantia grisea centralis (PAG) a zásobují FLM, jádro n. IV., n. III., dorzální rafeální jádra, ventrální polovinu PAG a někdy pronikají až do nejhlubší vrstvy horního col­liculu. Laterální mezencefalické perforátory odstupují nejčastěji z úseku P1, někdy z pedunkulárních větví, colikulární arterie nebo MPChA v laterálních částech cisterny interpeduncularis a vstupují do kmene v sulcus nervi oculomotorii, mediálně od crus cerebri, často okolo vláken n. III. Běží skrze mediální část substantia nigra a ncl. paranigralis, poté probíhají laterodorzálně a poté dorzomediálně mediálně a zásobují laterální část decus­satio pedunculorum cerebel­larium superiorum a ncl. ruber a mediální okraj LM. Anterolaterální (pedunkulární) perforátory jsou krátké, prostupují do crura cerebri a zásobují kortikopontin­ní, pyramidovou a kortikobulbární dráhu a většinu substantia nigra, ně­kte­ré mohou dosahovat až k LM. Pedunkulární větévky pro crus cerebri, substantia nigra a LM mohou odstupovat i z tepen předního povodí, z AComP a a. choroidea anterior.

Laterální mezencefalické arterie jsou tenoučké s často vzájemně propojené. Dělíme je na arterie sulcus mesencephalicus lateralis a arterie brachium col­liculi. Arterie sulcus mesencephalicus lateralis odstupují z SCA, a. col­licularis, a. col­licularis acces­soria a z MPChA a zásobují spinotalamickou dráhu, lemniscus lateralis, RF v laterální části tegmenta, tractus centralis tegmenti a laterální část dolního col­liculu. Arterie brachium col­liculi odstupují stejně a směřují k brachium col­liculi inferioris a superioris.

Mezi zadní mezencefalické arterie řadíme arteriální síť col­liculi inferiores a arteriální síť col­liculi superiores (obr. 5). Perforující větve pro col­liculi inferiores odstupují z mediálního terminálního kmene SCA nebo z a. col­licularis. Větve pro col­liculi superiores odstupují z a. col­licularis a jsou stejně jako větve pro dolní hrbolky oboustran­ně propojeny. Rostrální část col­liculus superior je někdy zásobena z MPChA nebo mezencefalotalamické arterie. Rozlišují se krátké a dlouhé zadní mezencefalické perforátory. Krátké zasahují jen do střední části hrbolků, dlouhé pokračují až k dorzolaterální části PAG.

Při oftalmoplegii a parézách pohledu je klinicky důležitá znalost cévního zásobení pretektální oblasti, tedy oblastí Edinger-Westphalova jádra, FLM, Darkševičova jádra, ncl. interstitialis Cajali a pretektálních jader odpovědných za pupilární reflex a akomodaci. Schéma zásobení je obdobné výše zmíněnému, tedy přední perforátory z P1 a diencefalických perforátorů, laterální perforátory z MPChA a konečně zadní odstupující z MPChA, někdy z mezencefalotalamické arterie. Tyto penetrují do pretektální oblasti rostrálně od col­liculus superior.

Ischemie kmene a její etiologie

Ischemie vertebrobazilárního povodí tvoří přibližně 20 % veškerých ischemických CMP (iCMP) [6]. Klasifikace TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) definuje subtypy iCMP podle jejich příčiny, přičemž hlavními jsou ateroskleróza velkých tepen, nemoc malých tepen a kardioembolizace. Ischemická CMP jiných příčin a iCMP nejasné etiologie jsou méně časté. Ukazuje se, že mnohé kryptogen­ní infarkty jsou způsobeny nedia­gnostikovanou kardioembolizací [7,8]. Nouh et al udávají, že ateroskleróza velkých tepen byla příčinou 35 % iktů vertebrobazilárního povodí, nemoc malých tepen 13 % a kardioembolizmus 24 % [9]. V návaznosti na tradiční dělení TOAST byly vytvořeny klasifikace CCS (Causative Clas­sification of Stroke System) a ASCO (A –  atherosclerosis, S –  small ves­sel dis­ease, C –  cardiac pathology, O –  other causes), které se snaží dále specifikovat jednotlivé subtypy iCMP [10,11]. Výhoda klasifikace ASCO je v možnosti vyjádřit míru pravděpodobnosti příčin­né souvislosti patologického procesu na vzniku iCMP v několika stupních. S ohledem na četnost disekcí jako příčiny iCMP zejména u mladší populace, u které tvoří až čtvrtinu iCMP, byla klasifikace modifikována na ASCOD (navíc D –  dis­section) [10]. Britt et al udávají, že vertebrální disekce je příčinou 2 % všech iCMP [12]. V současnosti se diskutuje o problematice embolizací nejasného zdroje (embolic stroke of undetermined source; ESUS). Jako ESUS je definována nelakunární příhoda (> 1,5 cm na CT nebo > 2 cm na MR) při absenci významné ipsilaterální stenózy velké tepny (> 50 %), srdečního onemocnění s vysokým rizikem embolizace či jiných specifických příčin. Zdrojem ESUS může být kromě nedia­gnostikované fibrilace síní i foramen ovale patens, aortální nebo nestabilní karotický aterosklerotický plát, onemocnění srdečních chlopní či koagulopatie při neoplaziích [13]. Specifickou, vzácnou a obtížně řešitelnou příčinou ischemie zadní jámy je vertebrobazilární dolichoektázie, která je charakterizována významným rozšířením, prodloužením a tortuozitou vertebrobazilárních tepen [14]. Opakem předešlého je hypoplazie AV, vrozená varieta, jejíž klinický význam je předmětem diskuzí. Usuzuje se, že pa­cienti s hypoplazií AV jsou více vulnerabilní k ischemii v zadním povodí, zejména v koincidenci s dalšími rizikovými faktory iCMP [15]. Z dalších méně častých příčin uvádíme vertebrální steal syndrom, vaskulitidy, syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (posterior reversible encephalopathy syndrome; PRES), syndrom reverzibilní mozkové vazokonstrikce (reversible cerebral vasoconstriction syndrome; RCVS), střádavá onemocnění (Fabryho nemoc), případně další [9].

Patofyziologickým podkladem iCMP je snížení cerebrální perfuze s rizikem rozvoje ischemické nekrózy, přičemž stále je uznáván koncept penumbry [16,17]. Jádro ischemické tkáně v okludovaném povodí a perfuzí nižší než 10 ml/ 100 g/ min podléhá ischemické nekróze. Okolí jádra s perfuzí 10– 18 ml/ 100 g/ min je oblastí penumbry (ischemického polostínu), elektricky a funkčně inaktivní tkáně. Oblast penumbry podléhá nekróze, pokud se včas neobnoví krevní průtok. Vnější část ischemické tkáně tvoří zóna benigní oligemie, oblast s nižší perfuzí 20– 50 ml/ 100 g/ min, však funkčně zachovalá [17]. Promptní obnovení perfuze zóny penumbry by mělo být hlavním cílem reperfuzní terapie [18].

Syndromy lézí mozkového kmene a jejich anatomické souvislosti

Symp­tomatika postižení zadní jámy je typická a sestává z projevů poruch funkce mozkového kmene a mozečku. Jedná se o závrať, nauzeu, poruchu rovnováhy, nystagmus, ataxie, poruchy vědomí či specifická postižení vyplývající z poruchy funkce jednotlivých jader či drah [19]. Mozkový kmen má ve svém průřezu na malé ploše uloženo velké množství struktur, a proto i malé postižení může způsobit výrazné klinické obtíže. Symp­tomy jsou závislé na lokalizaci postižení v mozkovém kmeni, ať již na úrovni vertikální (medul­la, pons, mezencefalon), tak na úrovni horizontální (motorická jádra jsou uložena spíše mediálně, senzitivní laterálně). Charakteristický klinický obraz postižení různých etáží mozkového kmene vedl k popsání kmenových alternujících syndromů. Historicky bylo popsáno množství kmenových syndromů, které byly pojmenovány po jejich objevitelích [20]. V praxi má největší význam Wal­lenbergův syndrom. Ostatní eponyma kmenových syndromů mají spornou klinickou relevanci, klinický obraz je často modifikován či jsou zachyceny jen velmi zřídka [21,22]. Více než užívání eponym je preferováno členění morfologicko-funkční [23]. Dle anatomické lokalizace uvádíme následující syndromy vč. vaskulárního teritoria a klinické manifestace, jejich přehled obsahuje tab. 1.

Mediální medulární syndrom (Dejerinův syndrom)

Mediální medulární syndrom je způsoben uzávěrem anteromediálních větví ASA a AV (PICA je intaktní) [4]. Jsou poškozeny motorické jádro n. XII., kortikospinální trakt, LM, případně FLM. Syndrom je charakterizován ipsilaterální parézou jazyka jádrového typu, kontralaterální hemiparézou a kontralaterální poruchou propriocepce [20,24,25] (obr. 6A).

Laterální medulární syndrom (Wal­lenbergův syndrom)

Laterální medulární syndrom může být následkem uzávěru perforátorů z AV nebo PICA [4]. Syndrom zahrnuje poškození jader n. V. (ncl. spinalis nervi trigemini), n. IX. a n. X. (ncl. ambiguus), pedunculus cerebel­laris inferior (CR) spinotalamického traktu, spinocerebelárního traktu a descendentních drah sympatiku [20,24]. Klinickou manifestací jsou dysfagie při paréze měkkého patra, ipsilaterální hemiataxie (léze CR), hypalgezie a ztráta tepelného čití obličeje ipsilaterálně a končetin kontralaterálně. Bývají přítomny nystagmus a ipsilaterální Hornerův syndrom [20]. Vertigo, nauzea a vomitus vychází z léze vestibulárních jader. Někdy se objevuje singultus jako následek léze respiračního centra v medul­la oblongata [4] (obr. 6B).

Laterální pontomedulární syndrom

Je variantou laterálního medulárního syndromu při uzávěru aberantní rostrolaterální větve z AV zásobující komplex vestibulokochleárního nervu. Syndrom je kromě příznaků laterálního medulárního syndromu navíc spojen s lézí n. VII. centrálního typu, tinitem a poruchou sluchu [4].

Mediální dolní pontin­ní syndrom (Fovil­leův syndrom)

Mediální dolní pontinní syndrom je způsoben poškozením kaudálních anteromediálních perforátorů z AB [4]. Léze postihuje jádro n. VI. (někdy n. VII.), vestibulární jádra, centrum konjugovaného horizontálního pohledu, kortikospinální a kortikobulbární trakt, LM. Vznikají ipsilaterální paralýza konjugovaného pohledu, ipsilaterální hemiataxie (léze středního cerebelárního pedunkulu), kontralaterální hemiparéza a porucha taktilního čití a propriocepce [20,24,25].

Mediální střední pontin­ní syndrom

Léze perforátorů ze střední části AB, ze kterých odstupují i anterolaterální arterie, způsobují poškození pontin­ních jader, LM, kortikospinálního, kortikobulbárního a kortikopontin­ního traktu. Klinicky se projevuje parézou horizontální pohledu, ipsilaterální hemiataxií, kontralaterální hemiparézou a poruchou taktilního čití a propriocepce [4,20,24]. Variantou postižení v této lokalitě je syndrom dysartrie a nešikovné ruky (dysartria-clumsy hand). Je způsoben lézí středních perforátorů z AB bez poškození anterolaterálních arterií, je řazen mezi lakunární syndromy [4,26]. Dochází k poruše převážně kortikobulbárních vláken a částečně kortikospinálních vláken, která způsobuje kontralaterální lézi lícního nervu a monoparézu ruky. Bývá přítomna dysfagie [4].

Mediální horní pontin­ní syndrom

Syndrom vzniká při postižení rostrálních perforátorů z AB a jejich anterolaterálních větví. Dochází k lézi pontin­ních jader, struktur cerebelárního pedunkulu, kortikospinálního a kortikobulbárního traktu, pontocerebelárních vláken, centrálního tegmentálního traktu a k lézi LM a FLM. Výsledkem jsou internukleární oftalmoparéza, kontralaterální hemiparéza, léze lícního nervu a hemi­ataxie, vzácně i porucha citlivosti pro dotyk a vibrace. Postižení v této oblasti může způsobit myoklonický syndrom patra, faryngu a hlasivek. Přesný generátor je však nejasný, uvažuje se o centrálním tegmentálním traktu, projekcích do ncl. dentatus či ncl. olivaris inferior [4,20,24].

Laterální dolní pontin­ní syndrom

Syndrom je důsledkem léze kaudolaterálních perforátorů z AICA [4]. Ischemií v tomto teritoriu jsou poškozena jádra n. V., n. VII., vestibulární a kochleární jádra, centrum konjugovaného horizontálního pohledu, pedunculus cerebellaris medius. Dochází k poškození spinotalamického traktu, případně k lézi descendentních drah sympatiku. Klinicky dominují ipsilaterální faciální paréza, porucha čití obličeje, hemiataxie a porucha horizontálního pohledu. Kontralaterálně se projevuje poruchou algického a termického čití. Z dalších příznaků mohou být přítomny závrať, nauzea, nystagmus, tinitus a hluchota [4,20,24]. Variantou tohoto syndromu je tradiční alternující hemisyndrom Mil­lard-Gublerův (hemiplegia alternans media). Navíc k ipsilaterální lézi nervus facialis a kontralaterální hemiparéze je u tohoto syndromu přítomna ipsilaterální léze nervus abducens [25,27,28] (obr. 7A).

Laterální střední pontin­ní syndrom

Syndrom vzniká z okluze superolaterální arterie (krátká cirkumflexní arterie). Léze postihuje jádro n. V., cerebelární pedunkl, spinotalamický trakt pod obrazem parézy žvýkacích svalů (inervovaných n. V.), ipsilaterální hemi­ataxií a poruchou čití obličeje, kontralaterální končetinovou poruchou algického a termického čití [4,24] (obr. 7B).

Laterální horní pontin­ní syndrom

Vzniká při poškození rostrolaterální penetrující větve nebo její mateřské tepny (SCA) vyživující jádro n. V., ncl. dentatus cerebel­la, vestibulární jádra, cerebelární pedunkl a centrum konjugovaného pohledu [4,20,24]. Lokálně mohou být postiženy dráhy LM a lemniscus lateralis, dráhy sympatiku a spinotalamický trakt. Klinický obraz je rozmanitý a zahrnuje ipsilaterální parézu žvýkacích svalů (inervovaných n. V.), ipsilaterální hemiataxii, poruchu čití obličeje, parézu konjugovaného pohledu, tremor a kontralaterální poruchu čití končetin jak algického a termického, tak i hlubokého. Může být přítomen Hornerův syndrom [20,24].

Mediální dolní mezencefalický syndrom

Syndrom je následkem poruchy cirkulace v povodí paramedián­ních větví AB, které zásobují zejména n. IV., horní cerebelární pedunkl. Oblastí prochází kortikospinální trakt, LM a FLM. Postižení vychází z výše uvedeného –  kontralaterální porucha n. IV., internukleární oftalmoparéza, ataxie a kontralaterální hemiparéza a porucha algické a vibrační citlivosti [4,20].

Mediální střední mezencefalický syndrom

Jeho vaskulární teritorium kromě perforátorů AB zahrnuje i větve zadní mozkové tepny. Postiženými strukturami jsou jádro n. III., horní cerebelární pedunkl, kortikospinální trakt, LM a FLM. Klinicky se syndrom manifestuje lézí n. III., ataxií, internukleární oftalmoparézou, kontralaterání hemiparézou a poruchou hluboké citlivosti [4,20]. Tradiční název lézí n. III. spolu s kontralaterální hemiparézou je syndrom Weberův [29] (obr. 8). Jinou variantou syndromu při poruše supranukleární regulace horizontálního pohledu a kontralaterální pohledovou parézou je syndrom Fovil­leův. Podobně jako syndrom Weberův je dáván do souvislosti s uzávěrem pedunkulárního perforátoru [4,20].

Laterální dolní mezencefalický syndrom

Laterální mezencefalon je vaskularizováno z povodí SCA a ACP [4]. Porucha perfuze v dolním laterálním mezencefalu se projevuje ipsilaterální poruchou citlivosti obličeje a kontralaterální končetinovou poruchou algického a termického čití při poruše jádra n. V. a spinotalamického traktu. Bývá přítomen Hornerův syndrom při poškození drah sympatiku [20].

Laterální střední mezencefalický syndrom

Syndrom vzniká stejně jako předešlý syndrom při poruše perfuze větví SCA a ACP [4,24]. I klinický obraz je podobný, oproti předešlému syndromu bývají však přítomny tremor (při poruše ncl. ruber) a hemiataxie (při lézi cerebelárního pedunklu), někdy chorea [20].

Dorzální mezencefalický syndrom (Parinaudův syndrom)

Dorzální mezencefalický syndrom je důsledkem poruchy tegmenta mezencefala (ncl. interstitialis Cajali nebo rostrálního intersticiálního jádra pro pohled vzhůru), může být postižen i FLM. Jedná se o narušení pretektálních interpedunkulárních perforátorů nebo dorzální penetrující větve MPChA z vaskulárního teritoria zadní mozkové tepny. Pro vznik poruchy pohledu vzhůru stačí léze na jedné straně nebo léze com­mis­sura posterior. Porucha pohledu dolů vzniká při oboustran­né lézi. Bývají přítomny obraz Argyll Robertsonovy zornice, někdy retrakce horního víčka a nystagmus [4,20] (obr. 8).

Další kmenové syndromy

Locked in syndrom vzniká při oboustran­­né okluzi anterolaterálních arterií na úrovni horního pontu (případně oblongaty, capsula interna, případně vzácně crus cerebri – tzv. mezencefalický locked in syndrom při okluzi interpedunkulárních perforátorů z povodí ACP). Dochází k lézi obou pyramidových drah, a tedy ke kvadruplegii, k lézi kortiko-bulbárních vláken zejména inervujících ncl. ambiguus, dochází k anartrii (afonii). Funkce RF je zachována, pa­cient je plně při vědomí. Je zachováno otevírání oči a vertikální pohled jako jediná možnost komunikace [4,20].

Lakunární syndromy. Je popisováno pět hlavních lakunárních syndromů, z nichž čtyři se vyskytují v mozkovém kmeni (kromě čistě senzitivního iktu) [30]. Čistě motorická hemiparéza může vzniknout jako důsledek lakunárního infarktu baze pontu nebo medulární pyramidové dráhy jako důsledek poruchy perfuze ASA, AV a anterolaterálních perforátorů. Projevuje se hemiparézou kontralaterálně [4,30]. Podobně ataktická hemiparéza může být důsledkem lakuny v pontu, klinicky se projevuje ataxií dominantně na dolní končetině. Senzomotorický lakunární iktus vzniká vzácně při lézi paramedián­ního pontu. A konečně syndrom dysartrie a nemotorné ruky, který byl uveden výše. Kromě těchto pěti bylo popsáno mnoho jiných lakunárních iktů (izolovaná dysartrie, izolovaná léze lícního nervu, izolovaná ataxie, hemichorea –  hemibalismus, čistá hemiparéza s internukleární oftalmoparézou a jiné) [30].

Zobrazovací metody v dia­gnostice ischemií mozkového kmene

Moderní zobrazovací metody umožňují rychle získat informace o viabilitě mozkové tkáně, mozkové perfuzi a stavu cév.

Nekontrastní CT mozku (NCCT) je doporučována jako modalita první volby při dia­gnostice akutní mozkové příhody [31]. V managementu mozkové příhody pomáhá rozhodnout o indikaci intravenózní trombolýzy [32]. Nicméně senzitivita vyšetření NCCT pro zobrazení kmenové ischemie je nízká [33].

Výpočetně tomografická angiografie (CTA) je doporučovanou modalitou u všech pa­cientů s klinickými příznaky mozkové příhody či tranzitorní ischemické ataky. CTA je rychlou a jednoduchou zobrazovací metodou v detekci intra- a extrakraniálních stenóz a okluzí [34].

Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECT) umožňuje kvantitativní hodnocení mozkového infarktu karotického povodí pomocí CT. Jedná se o škálu o 10 bodech, přičemž hodnoty 7 a méně predikují horší klinický výsledek [35]. Pro zadní povodí byla vytvořena analogická škála o 10 bodech –  posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score (pc-ASPECTS), která hodnotí časné ischemické změny pomocí CT a pro zlepšení senzitivity i dle zdrojových snímků CTA (CTA Source Images; CTASI). Časné ischemické změny v pontu a mezencefalu jsou hodnoceny 2 body, 1 bodem jsou hodnoceny ischemie talamu, okcipitálního laloku a mozečku pro každou stranu. Hodnoty pc-ASPECTS pod 8 jsou spojeny s horší prognózou [36]. Ke správné evaluaci časných ischemických změn na obraze NCCT je doporučován opakovaný trénink [37]. Pc-ASPECTS lze hodnotit i pomocí MR. Dle výsledků klinických studií je pc-ASPECTS hodnocený pomocí difuzí vážených skenů (dif­fusion weighted imaging; DWI) MR silným prediktorem klinického výsledku u pa­cientů s ischemií zadního povodí [38]. Skóre ASPECTS je využíváno k indikaci mechanické trombektomie. Dle doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti (CVS ČNS) jsou indikačními kritérii hodnoty ASPECTS ≥ 6 na CT (případně ≥ 5 na MR), trombektomie však může být prospěšná i u pa­cientů s nižšími hodnotami ASPECTS [39,40]. Pro definitivní hodnocení efektu mechanické trombektomie u pa­cientů s nižším skóre ASPECTS je třeba vyčkat výsledků randomizovaných studií [41,42].

S ohledem na vyšší senzitivitu je pro dia­gnostiku ischemií zadní jámy preferovaným zobrazením MR [33,43]. Senzitivita MR v dia­gnostice akutního ischemického iktu je oproti vyšetření CT přibližně 4× vyšší [44]. V protokolu zobrazení akutního iktu jsou nejčastěji užívány sekvence DWI, fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), MRA, perfus­sion-weighted imag­­ing (PWI) a T2* zobrazení. Sekvence DWI jsou velmi senzitivní pro cerebrální ischemii [45]. Nicméně standardní axiální zobrazení DWI má své limitace zejména pro zobrazení malých infarktů v mozkovém kmeni, kdy může být výsledek falešně negativní. Byly publikovány studie, které doporučují ke zvýšení senzitivity doplnění tenkých sagitálních řezů DWI [46]. DWI spolu se zobrazením FLAIR dokážou odlišit léze akutní, subakutní a chronické. V detekci cévních stenóz a okluzí lze užít MRA, avšak s nižší senzitivitou oproti zlatému standardu –  DSA. Jsou dvě základní modality MRA. Třídimenzionální time-on-flight angiografie (3DTOF) pro zobrazení intrakraniálních tepen a postkontrastní MRA (CE-MRA) za použití paramagnetické látky (např. gadolinia) pro zobrazení extra- a intrakraniálních cév. Obě metody se vzájemně doplňují. Zobrazení PWI využívá paramagnetické kontrastní látky a spolu se sekvencemi DWI umožňuje lépe posoudit prokrvení tkáně postižené ischemií. Rozdílných magnetických vlastností oxygenovaného a deoxygenovaného hemoglobinu je využíváno v T2* vážených obrazech. Deoxygenovaný hemoglobin je paramagnetický, jeho akumulace ve tkáni se projevuje hypointenzními změnami v T2* zobrazení. Takto mohou být detekovány intrakraniální krvácení či hemoragická transformace ischemie. Technika susceptibility weighted imag­­ing (SWI) umožnila rozšíření možností T2* zobrazení [45]. SWI má vyšší senzitivitu pro zobrazení cerebrálních hemoragií oproti T2* i vyšetření CT [47]. Mezi neinvazivní metody MR u pa­cientů s iktem v zadním povodí lze zařadit stanovení průtoku krve mozkovými cévami pomocí kvantitativní MRA (qMRA) spojené s komerčně dostupným softwarovým programem Non-invasive Optimal Ves­sel Analysis (NOVA). Toto vyšetření je indikováno u pa­cientů s alespoň 50% symp­tomatickou stenózou velkých cév (AB a AV), kteří jsou s odstupem kandidáty k endovaskulární intervenci nebo chirurgické transpozici vertebrální tepny [48– 50].

Ultrazvukové vyšetření poskytuje možnost rychlého a neinvazivního zobrazení krčních a intrakraniálních tepen. Tak jako je UZ vyšetření metodou první volby u pa­cientů s podezřením na karotickou stenózu, v detekci stenóz AV má své limitace [51,52]. V zadním povodí umožňuje zobrazení a detekci stenóz obou AV, transforaminálním přístupem lze vyšetřit proximální AB a transtemporálním přístupem distální úsek AB. UZ je cen­ným nástrojem v detekci vertebrálního steal syndromu [51].

Reperfuzní terapie

Hlavním cílem v terapii akutní iCMP je obnovení perfuze infarktem ohrožené mozkové tkáně. V současnosti dominují dva přístupy obnovení cerebrální perfuze, farmakologická rekanalizace prostřednictvím intravenózní trombolýzy (rekombinantní technikou vyrobeného tkáňového aktivátoru plazminogenu –  IV-rtPA) a endovaskulární intervence. Oba přístupy mají své limitace a vzájemně se doplňují [39,53]. Dle doporučeného postupu pro intravenózní trombolýzu (IVT) CVS ČNS (2014) i dle doporučení American Heart As­sociation/American 
Stroke As­sociation (AHA/ ASA) pro časný management pa­cientů s iCMP (2018) je IVT indikována do 4,5 h od počátku příznaků [32,54]. Dle CVS ČNS je v případě akutní okluze AB akceptováno podání IVT i po standardním časovém okně [32]. AHA/ ASA ve svých doporučeních nespecifikuje trombolytickou terapii při infarktu zadního povodí [54]. Ně­kte­ré zdroje uvádí, že terapie trombolýzou při ischemii zadního povodí je bezpečnější než při ischemii povodí karotického [55] a je spojena s nižším výskytem symp­tomatického intrakraniálního krvácení [56]. Dorňák et al udávají, že IVT v zadní cirkulaci může být přínosná i po 4,5 h od vzniku příznaků [55]. V případě uzávěru AB hraje významnou roli kvalita kolaterální cirkulace. Za nejsilnější prediktor špatného klinického výsledku je považováno jedno- nebo oboustran­né chybění zadní komunikanty [57].

Zhruba 1 % akutních iCMP tvoří okluze AB, která je řešitelná endovaskulárně. Tito pa­cienti, kteří se prezentují obvykle závažnou klinickou symp­tomatologií, mají špatnou prognózu při porovnání s okluzí velké tepny v karotickém povodí [58]. Účin­nost mechanické trombektomie v karotickém povodí byla ověřena řadou randomizovaných studií a je při splnění indikačních kritérií doporučeným postupem [54,59,60]. U okluzí AB a ostatních velkých větví v zadním povodí tyto důkazy založené na randomizovaných studiích chybí. Nicméně analogicky k přednímu povodí a s přihlédnutím k velmi nepříznivému přirozenému průběhu onemocnění je mechanická trombektomie v ČR doporučeným postupem [59]. Dle doporučení AHA a ESO-ESMINT by měla vždy být zvažována tato terapeutická možnost [54,60]. Mechanická rekanalizace může být provedena pomocí stent-retrieveru či s použitím aspiračního katetru. V retrospektivní multicentrické studii BEYOND-SWIFT (NCT03496064) byla technická úspěšnost rekanalizace 90,3 %. Klinický efekt intervence byl obdobný ve srovnání s karotickým povodím s nesignifikantním trendem k nižší úspěšnosti (modifikovaná Rankinova škála [mRS] 0– 2, 36,2 vs. 42,9 %; p = 0,12) a signifikantně vyšší mortalitě (36,2 vs. 24,4 %; p = 0,002). Prediktory marné rekanalizace byly věk, horší klinický stav a implantace intrakraniálního stentu [61]. Baik et al porovnávali okluze AB na podkladě embolizace a aterosklerotické stenózy s nasedající trombózou (24 %). Pa­cienti s embolií do AB měli vyšší stupeň rekanalizace (85 vs. 55 %; p = 0,01) a dosahovali signifikantně lepšího klinického stavu (53 vs. 20 %; p = 0,02) [62]. Multicentrická, randomizovaná čínská studie BEST srovnávající intervenční a medikamentózní léčbu okluzí AB byla předčasně ukončena. Důvody byly pomalý náběr pa­cientů a vysoký počet případů (22 %), kdy po randomizaci do medikamentózní větve rodiny pa­cientů odmítly konzervativní léčbu a pa­cienti byli léčeni endovaskulárně. Při analýze obou větví nebyl rozdíl v dosažené hodnotě mRS 0– 3 v 90 dnech. Při sekundární analýze pa­cienti, kteří byli opravdu léčeni intervenčně, signifikantně častěji dosáhli soběstačnosti (mRS 0– 2) 39 vs. 19 %. Tento výsledek může být ovlivněn nerovnováhou mezi oběma léčenými skupinami [63].

Další významnou příčinou ischemie v zadním povodí jsou aterosklerotické stenózy. Symp­tomatická intrakraniální stenóza má 2leté riziko recidivy iktu 14– 19 %, přičemž většina příhod nastane v prvním roce. Naopak asymp­tomatická stenóza léčená medikamentózně má roční riziko iktu < 2 % [64]. Kontroverzní multicentrická randomizovaná studie Stent­­ing and Aggres­sive Medical Management for Prevent­­ing Recur­rent Stroke (SAMMPRIS) byla předčasně ukončena. Recidiva iktu ve 30 dnech dosáhla v intervenční skupině 14,7 % a byla signifikantně vyšší než v konzervativně léčené skupině s 5,8 % [65]. Obdobně multicentrická studie Vites­se Intracranial Stent Study for Ischaemic Stroke Ther­apy (VISSIT) byla předčasně ukončena pro signifikantně vyšší počet komplikací v intervenčně léčené skupině (36,2 vs. 15,1 % v medikamentózně léčené skupině) [66]. Nejvyšší riziko komplikací mají stenózy na tepnách s vysokým výskytem perforátorů, tedy úsek M1 střední mozkové tepny (ACM) a zejména AB. V monocentrické retrospektivní studii byly srovnány intervence v úseku M1 ACM a AB. V zadním povodí byl výskyt periprocedurálních komplikací a iktu během sledování významně vyšší (25 vs. 11,4 %; p = 0,024). Periprocedurální ikty byly způsobeny většinou (73,3 %) okluzí perforujících tepen. Ikty během dalšího sledování byly zapříčiněny distálními embolizacemi (57,1 %) či okluzí stentů (42,1 %) [67]. Studie WEAVE byla zaměřena na periprocedurální bezpečnost stentu Wingspan při léčení intrakraniálních stenóz. Počet periprocedurálních iktů, krvácení a úmrtí do 72 h od intervence dosáhl 2,6 %. Takto nízké procento komplikací bylo ovlivněno výběrem velmi zkušených operatérů, striktními indikacemi a léčebným protokolem. Hlavní limitací této studie je velmi krátká doba sledování, která činila pouze 72 h [68]. V současné době tedy nelze považovat intrakraniální angioplastiku či implantaci stentu za doporučený postup. Není evidence identifikující podskupinu pa­cientů, která by profitovala z intervence ve srovnání s maximální medikamentózní léčbou. Nicméně za specifických situací může být zvažována, pokud je provedena zkušeným lékařem [69]. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration; FDA) připouští použití stentu za splnění všech níže uvedených podmínek: 70– 99 % aterosklerotická stenóza s recidivujícími ikty, dobrý funkční stav s mRS 0– 3, dva a více iktů při agresivní medikamentózní terapii, intervence nejdříve 7 dní po posledním iktu [70].

Závěr

Mozkový kmen je složitá anatomická struktura s množstvím jader a drah na poměrně malé ploše. Ischemie kmene se tak může projevovat komplexní symp­tomatikou často s významným funkčním neurologickým deficitem. Z tohoto důvodu nabývá na významu znalost tepen vertebrobazilárního povodí a jeho, byť malých, kmenových perforujících arterií. Současné možnosti zobrazení jak mozkové tkáně, tak angiografie umožňují pomoci volbě adekvátní a rychlé léčebné reperfuzní strategie.

Grantová podpora

Podpořeno granty IGA-KZ-217112005, IGA-KZ-2018-2-8 a IGA-KZ-2018-2-9.

Poděkování Anatomickému ústavu 1. LF UK za poskytnutí mikroskopických řezů mozkového kmene a laboratorního zázemí.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádný konflikt zájmů.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Robert Bartoš, Ph.D.

Neurochirurgická klinika

Univerzity J. E. Purkyně

Masarykova nemocnice

Krajská zdravotní a.s.

Sociální péče 3316/12A

400 11 Ústí nad Labem

e-mail: robert.bartos@kzcr.eu

Přijato k recenzi: 28. 11. 2019

Přijato do tisku: 4. 2. 2020