Léčba nespavosti při neuropatické bolesti

Souhrn

Přehledné sdělení představuje komplexně provázanost nespavosti a neuropatické bolesti (neuropathic pain; NP) v neurofyziologické i psychologické rovině. Zaměřuje se na synergní působení základních léčebných metod v terapii nespavosti a NP a ověřuje možnosti komplexního terapeutického přístupu k těmto klinickým jednotkám. V úvodu jsou definovány základní pojmy „nespavost“ a „neuropatická bolest“. Dále je představen neurofyziologický a psychologický vztah mezi bolestí a řízením spánku a bdění, který je podkladem časté asociace NP a insomnie a vysvětluje i současný efekt nejčastějších terapeutických intervencí na oba klinické syndromy. Zvláštní důraz je věnován kognitivně-behaviorální terapii (první volba léčby chronické nespavosti), pregabalinu a gabapentinu (oba preparáty jsou léky první volby v terapii NP). U kognitivně-behaviorální terapie je zdůrazněn vedlejší příznivý efekt na NP, a naopak u pregabalinu a gabapentinu potenciál zkvalitnit spánek.

Klíčová slova:

neuropatická bolest – chronická bolest – insomnie – nespavost – psychoterapie – kognitivně-behaviorální terapie – pregabalin – gabapentin

Úvod

U pa­cientů trpících chronickou bolestí (vč. bolesti neuropatické) se velmi často vyskytuje komorbidní nespavost postihující podle různých zdrojů až 50– 89 % z nich [1– 6], u 20 % je přítomna i deprese či úzkost [2]. Neuropatická bolest (neuropathic pain; NP) je typicky chronická a výskyt nespavosti je u těchto pa­cientů frekventní. Nespavostí trpí přibližně 40 % pa­cientů s diabetickou polyneuropatií [3]. Sdělení představuje současné znalosti o možnostech komplexního terapeutického přístupu v léčbě komorbidní NP a chronické nespavosti.

Kognitivně-behaviorální terapie (cognitive behavioural ther­apy for insomnia; CBT-I) je dle současných evropských (European Sleep Research Society; ESRS) i amerických (American Academy of Sleep Medicine; AASM) doporučení první volbou terapie chronické nespavosti [7– 9]. Obdobně by měla být nabídnuta při selhání režimových opatření (která jsou obdobou behaviorální terapie) i dle doporučených postupů České psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (PS ČLS JEP) [10]. Souhrn se zaměřuje na potenciál CBT-I mírnit současně i NP.

Pregabalin (PGB) a gabapentin (GBP) jsou léky první volby v léčbě NP [11]. Přehled prezentuje současné znalosti o jejich vlivu na zkvalitnění spánku a potenciál mírnit nespavost.

Základní definice

Neuropatická bolest

Neuropatická bolest je typicky chronická a představuje klinický syndrom, který zahrnuje různé typy spontán­ní a/ nebo vyvolané bolesti a současně řadu dalších komorbidit a příznaků. Dle definice Mezinárodní asociace pro studium bolesti (The International As­sociation for the Study of Pain) je NP definována jako bolest způsobená lézí nebo nemocí somatosenzitivního nervového systému [12]. NP má výrazný negativní vliv na kvalitu života nemocných i kvalitu jejich spánku [13]. Kromě emocionálních poruch (deprese, úzkost) jsou nejčastější komorbiditou NP poruchy spánku, zejména insomnie.

Chronická nespavost

Chronická nespavost (insomnie) je definována jako přetrvávající obtíže s navozením či udržením spánku, jeho délkou a kvalitou. Subjektivní obtíže musejí být provázeny objektivním symp­tomem a přetrvávat alespoň 3 měsíce a vyskytovat se nejméně 3× týdně při vyloučení jiné poruchy spánku [14].

Neurofyziologický podklad působení bolesti na řízení spánku

Neuropatická bolest se klasifikuje dle lokalizace postižení somatosenzitivního nervového systému na centrální a periferní:

• periferní NP je podmíněna postižením tenkých málo myelinizovaných a nemyelinizovaných aferentních senzitivních vláken A-delta a C- (prvních neuronů spinotalamické dráhy) [15,16];
• centrální NP vzniká v důsledku postižení spinotalamického a spinoretikulárního traktu.

Přenos informace o bolesti do center odpovědných za řízení bdělosti a spánku

Kromě hlavní talamokortikální projekce do gyrus postcentralis odstupují z talamokortikálních drah také kolaterály do [17,18]:

• substantia grisea centralis mezencefala, což vede k zapojení limbického systému –  tedy k emocionální a autonomní odpovědi organizmu na bolest;
• retikulární formace a hypotalamu, což představuje klíčový patofyziologicko-anatomický podklad pro asociaci NP s poruchami spánku. Spinoretikulární dráha je hlavním vstupem tzv. ascendentního retikulárního aktivačního systému (ARAS) retikulární formace [17], který je odpovědný za udržení pozornosti a bdělé aktivace kůry a obsahuje dvě hlavní dráhy:
• Retikulotalamická dráha ARAS navazující na tractus spinoreticularis [18]. Neurony této dráhy, které vycházejí z mediálních jader retikulární formace a zakončují se v talamu, jsou cholinergní a vykazují nejvyšší aktivitu při bdění a REM (Rapid Eye Movements) spánku. Navazující projekce do kůry pak využívá jako mediátor glutamát. Nízká aktivita cholinergní aferentace talamu omezuje přenos a až zamezuje přenosu informací mezi talamem a kortexem. Aktivita retikulotalamické dráhy je tedy nezbytná pro bdělost, ale i REM spánek.
• Retikulohypotalamická dráha ARAS je odpovědná za zapojení limbického a autonomního systému a z hypotalamu pokračuje do bazálních oblastí telencefala. Vychází ze substantia grisea centralis, nucleus raphae dorsalis a locus coeruleus, tedy z monoaminergních struktur rostrálního mozkového kmene a kaudálního hypotalamu, jejichž hlavními mediátory jsou serotonin, dopamin, noradrenalin a histamin. Tyto monoaminergní neurony jsou nejaktivnější při bdění. Na myších modelech byl pozorován postupný pokles jejich aktivity s přechodem z bdělosti do spánku. Nižší aktivita byla zaznamenána v iniciálních stadiích NREM spánku (N1 a N2). Při hlubokém NREM spánku N3a během REM spánku byla monoaminergní sekrece takřka nulová [4,15,16].

Monoaminergní spoje retikulohypotalamické dráhy jsou doplněny o projekce z telencefala, které jsou cholinergní a GABAergní. Pro usnutí a kontinuitu spánku je nutná právě tato GABAergní aktivita telencefala a také aktivita galaninu ventrální části area preoptica lateralis hypotalamu, která tlumí aktivační aktivitu ARAS. Kromě galaninu hraje v regulaci spánku klíčovou roli hormon melatonin. Význam melatoninu odráží i jeho farmakologické využití v léčbě nespavosti, a to ve formě analog tohoto hormonu s pozvolným uvolňováním. Produkce melatoninu epifýzou kolísá v rámci cirkadián­ního rytmu a u člověka k ní dochází zejména v noci (při poklesu den­ního světla).

Hlavní „hodiny“ cirkadián­ního rytmu představuje suprachiazmatické jádro. Tyto „hodiny“ jsou synchronizovány střídáním světla a tmy pomocí dráhy propojující toto jádro se sítnicí. Fotoreaktivní gangliové buňky sítnice mají přímou projekci do suprachiazmatického jádra cestou retinohypotalamických vláken. Tyto buňky obsahují melanopsin a fungují jako receptor osvitu. Základní cirkadián­ní rytmus je sice generován suprachiazmatickým jádrem hypotalamu autonomně, ale je korigován střídáním světla a tmy a během světelné periody dne je produkce melatoninu inhibována. Ze suprachiazmatického jádra začíná projekce nejprve do pregangliových buněk horního krčního ganglia sympatiku a až z nich pokračuje sympatikem do epifýzy. V epifýze se noradrenalin uvolňovaný ze sympatických zakončení váže na B1 receptory pinealocytů, kde zvyšuje aktivitu cyklázy a následný vzestup cAMP vede k expresi mRNA enzymů (serotonin-N-acetyl transferázy a hydroxyindol-O-metyl transferázy) odpovědných za transformaci tryptofanu obsaženého v serotoninu na melatonin. Ten je následně uvolňován a distribuován cévním systémem po celém organizmu. Melatonin není v těle skladován a prochází do všech tkání vč. mozku, jehož aktivitu moduluje, zpětnovazebně působí na suprachiazmatická jádra, má antioxidační působení, mírný protizánětlivý a mírný antikoagulační účinek a snižuje endoteliální stres. Množství melatoninu v těle lze nepřímo určit podle hladiny jeho degradačního produktu sulfatoxymelatoninu v plazmě, moči či slinách. Dostatečný osvit (2 tisíce luxů po 2 h) může i v období běžného vrcholu syntézy (3.– 4. hodina ran­ní) zcela zastavit produkci melatoninu [19,20].

Nespavost lze ovlivnit aplikací syntetického melatoninu, jehož efekt v této terapeutické indikaci je nadále studován. Z hlediska dalšího exogen­ního ovlivnění syntézy melatoninu je významné nežádoucí ovlivnění spánku betablokátory či klonidinem (α2-mimetikum), které potlačují noční sekreci melatoninu. Naopak inhibitory monoamino­oxidázy (IMAO) a tricyklická antidepresiva zvyšují dostupnost katecholaminů. Zatímco IMAO jsou tímto mechanizmem spojeny spíše se zhoršením kvality spánku, u antidepresiv obecně je dopad na kvalitu spánku složitější a v řadě případů vedou naopak ke zlepšení kvality spánku. Dále je syntéza melatoninu snížena GABAergně působícími benzodiazepiny a valproátem [19].

Objektivně měřitelné změny spánku při bolesti

Při objektivním (polysomnografickém [PSG]) i subjektivním vyšetření (spánkový deník a dotazníky) jsou hodnoceny následující parametry:

• latence usnutí (sleep onset latency; SOL), čas strávený v posteli předcházející prvnímu usnutí, fyziologicky do 30 min;
• celková doba spánku (total sleep time; TST), čas, který pa­cient skutečně spal;
• čas strávený na lůžku (time in bed; TIB), který si pa­cient určil pro spánek;
• efektivita spánku (sleep efficiency; SE): procentuálně vyjádřený poměr celkové doby spánku a času stráveného v posteli, tedy

• počet probuzení po prvním usnutí (number of awakenings; NoA);
• délka bdělosti po prvním usnutí (wake after sleep onset; WASO), spolu s počtem probuzení vyjadřují kontinuitu spánku;
• kvalita spánku (zjišťována subjektivně pomocí různých škál).

Na PSG záznamu je u pa­cientů s nespavostí při chronické bolesti možné sledovat nespecifické změny architektury spánku způsobené opakovanými probouzecími reakcemi a to: narušení kontinuity spánku (NoA, WASO), prodloužení doby usnutí (SOL), snížení celkové doby spánku (TST). Celkově je vyšší zastoupení iniciálních stadií N1 a N2 spánku a nižší zastoupení N3 stadia a REM spánku [7]. V EEG (součást vyšetření PSG) bývá rovněž popisováno i vyšší zastoupení rychlejších frekvencí v NREM spánku, vyšší zastoupení cyklických alternujících vzorců (ukazující určitou tendenci k přechodu do bdělého stavu na EEG) a četnější probouzecí reakce (tzv. arousal) [7]. I v dalších studiích je popisována redukce N3 a REM a fragmentace spánku narušeného chronickou bolestí [3,21].

Předpokládá se, že častější probouzecí reakce jsou u pa­cientů s chronickými algickými syndromy způsobeny právě bolestí. Na tuto problematiku je proto zaměřena recentně publikovaná metaanalýza [22], která zjišťovala, zda lze u pa­cientů s nespavostí při chronické bolesti nalézt konkrétní specifické změny spánkové architektury. Potvrdila však pouze známé nespecifické změny architektury spánku (uvedené výše). Metaanalýza zachytila navíc určité rozpory mezi jednotlivými studiemi: ně­kte­ré studie např. uváděly snížení zastoupení stadia N1 i N2 u pa­cientů trpících nespavostí při bolesti (což je v rozporu s výše uváděnými obvyklými nálezy vyššího zastoupení těchto stadií spánku u dané skupiny pa­cientů) [22]. V nekonzistenci výsledků se však nejspíše odráží intraindividuální variabilita spánku a zejména rozdíly v metodice jednotlivých studií.

Psychoterapie v léčbě nespavosti při chronické bolesti

V léčbě chronické nespavosti je podle aktuálních evropských [7] a amerických [8] doporučení první volbou kognitivně-behaviorální terapie (CBT). Jako pomocnou metodu je však CBT možné doporučit i v léčbě chronické bolesti, k níž patří i NP. V terapii nespavosti asociované s chronickou bolestí lze využít několik různých modelů designu CBT, které se liší konceptem terapie (časová dotace, velikost skupiny, délka sezení) a v jednotlivých publikovaných studiích také cílovými sledovanými proměn­nými (v různých designech s hodnocením vnímané intenzity bolesti a/ nebo závažnosti nespavosti).

Kognitivně-behaviorální terapie může být realizována jako individuální nebo jako skupinově vedená psychoterapie. Efekt skupinové CBT v terapii chronické bolesti dokládá rozsáhlá studie (zahrnující 342 pa­cientů v celkem 39 psychoterapeutických skupinách), která prokázala, že již čtyři sezení v trvání 1,5 h vedla ke snížení vnímání bolesti validovanými dotazníky (Graded Chronic Pain Scale [GCPS]) při současné redukci nespavosti (Insomnia Severity Index [ISI]) [23]. Efekt CBT na ovlivnění chronické bolesti byl sumarizován v metaanalýze, která popisuje snížení vnímané intenzity bolesti při současné remisi nespavosti u více než třetiny (36 %) pa­cientů [24]. Snížení vnímání bolesti u pa­cientů s insomnií při algických stavech, kteří byli léčeni CBT, bylo prokázáno i v dalších studiích. CBT se proto zdá být vhodnou metodou v léčbě nespavosti způsobené bolestí. Výhodou tohoto postupu je možnost terapeuticky působit na oba provázané syndromy současně, protože byl prokázán i efekt CBT na chronickou bolest [23,25,26].

Prvky CBT lze využít pro zlepšení zvládání bolesti prožívané pa­cientem. Cílem terapie je umožnit pa­cientovi aktivní život, odpoutání (alespoň částečné) jeho pozornosti od bolesti a zabránění rozvoje „bolestivého chování“ [27], tedy postupným změnám pa­cientovy osobnosti a těžkému narušení sociálních vazeb. Účinek CBT na zmírnění bolesti i léčbu nespavosti je dlouhodobý. V léčbě nespavosti se efektu dosahuje zpravidla po 4– 8 hodinových sezeních v týden­ním intervalu [6,7,23,28], v léčbě chronické bolesti byl pozorován efekt také od 4. sezení (viz výše) [24,25].

Další randomizovaná studie (n = 20) přímo testovala hybridní model CBT v léčbě chronické bolesti a nespavosti ve čtyřech 2hodinových sezeních v týden­ním intervalu proti kontrolní skupině. Bylo prokázáno zlepšení kvality spánku (ISI, spánkový deník, aktigrafie) a snížena rušivost bolesti (Brief Pain Inventory, škála pro rušivost bolesti). Tato studie však neprokázala zlepšení ve vnímané intenzitě bolesti. U 65 % pa­cientů se klinicky významně zmírnila insomnie a u 40 % se zmírnila deprese a úzkost (klinická významnost definována jako 50% zlepšení). Tento efekt přetrvával minimálně 6 měsíců (6měsíční fol­low-up) [25].

Kromě CBT se v léčbě chronické bolesti mohou uplatňovat i další psychoterapeutické směry či školy. Jako nejperspektivnější se jeví hypnoterapie a imaginativní a relaxační techniky, které mohou dobře působit u anxiózně laděných pa­cientů. Imaginativní a relaxační techniky však mohou být u pa­cientů s chronickou bolestí do jisté míry problematické, protože pa­cienta učí vyššímu vnímání svého těla a hrozí zesílení vnímání bolesti. Při řízené imaginaci je však možné pa­cienta lépe ochránit a naopak mu poskytnout i cen­ný vhled [27]. Z relaxačních technik se využívá progresivní svalová relaxace a autogen­ní trénink. Z imaginativních technik pak kromě imaginace i meditace.

Přes omezené zkušenosti se v léčbě nespavosti jeví jako potenciálně účin­ná metoda hypnoterapie (léčba s využitím hypnózy). Přes prokázané zkrácení doby usnutí je však dle Evropských doporučení vhodné další studium efektu hypnoterapie v léčbě nespavosti, neboť celková kvalita studií nebyla vysoká [7].

Při insomnii u pa­cientů s chronickou bolestí je v naprosté většině případů přítomna také komorbidní úzkost, deprese či jiné psychické obtíže a spolu pak tyto nozologické jednotky utvářejí začarovaný kruh [4,6] vedoucí k maladaptivním návykům. Chronická bolest, nevyspání a úzkostné a depresivní ladění mohou společně vést až k rozkladu osobnosti pa­cienta a narušení jeho mezilidských vztahů [6]. Také tyto potíže mohou být úspěšně ovlivněny psychoterapeutickými metodami a význam psychoterapie se proto dále zvyšuje u pa­cientů s těmito komorbiditami.

Význam PGB v léčbě komorbidní nespavosti při NP

V terapii NP patří v současnosti k lékům první volby především antiepileptika působící jako modulátory α2-δ podjednotky kalciových kanálů, tedy PGB a GBP, a dále ně­kte­rá antidepresiva (tricyklická nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) [11,29]. Modulátory α2-δ podjednotky kalciových kanálů mají současně určitý efekt v léčbě nespavosti a deprese. V léčbě izolované nespavosti však nemá nasazení těchto antiepileptik oporu v dostupných českých, evropských ani amerických doporučeních [7,8,10,30].

I přes svůj název nepůsobí PGB ani GBP přímým ovlivněním kyseliny γ-aminomáselné (GABA). Oba preparáty se váží na α₂δ-podjednotku kalciových kanálů, modulují její funkci, a tím stabilizují hyperexcitabilitu presynaptických membrán. Tak je snížena monoaminergní a glutamátergní aktivita navazujících neuronálních spojů. Přestože je efekt PGB studován častěji než efekt GBP, při přímém porovnání účinků obou léků v léčbě nespavosti u pa­cientů s NP byl efekt srovnatelný (viz dále) [2].

Efekt PGB a GBP na insomnii při NP

Metaanalýza popisující efekt PGB na nespavost u pa­cientů s NP při postherpetické neuralgii (n₁ = 1 500; 7 studií) a bolestivé diabetické neuropatii (n₂ = 3 000; 11 studií) prokázala výraznější zmírnění NP u podskupiny se středně těžkou až těžkou poruchou spánku. U této skupiny poklesla intenzita bolesti o 2,88 bodu při hodnocení pomocí desetibodové numerické škály bolesti (NRS), zatímco průměrný pokles NRS bez ohledu na tíži poruchy spánku byl pouze o 2,33 bodu. Výsledky uvedené metaanalýzy proto naznačují, že míra narušení spánku může predikovat odpověď pa­cienta na léčbu NP pomocí PGB. Autoři však připouštějí, že nelze jednoduše stanovit kauzalitu NP a nespavosti a zdůrazňují nutnost komplexní léčby NP a insomnie [17]. U pa­cientů s NP má na insomnii a stabilizaci nálady srovnatelný efekt i GBP, jak prokazuje následující studie.

Efekt PGB a GBP na zlepšení kvality spánku a snížení deprese byl testován a porovnáván u dvou podskupin hemodialyzovaných pa­cientů s bolestivou formou polyneuropatie (n₁ = 25, n₂ = 25). Byl zvolen cros­sover study design: terapie každým z obou preparátů, které byly podávány v přímé návaznosti na dialýzu, trvala 6 týdnů s 2týden­­ní wash-out přestávkou. Studii dokončilo 40 pa­cientů. Podle použitého standardizovaného dotazníku se při léčbě každým z obou hodnocených preparátů signifikantně a srovnatelně zmírnila bolest (Short Form of McGill Pain Question­naire), při užití PGB o 47,7 % a při GBP o 49,9 %. Také se snížila deprese dle Beckovy škály (BDI) o 20 % při užití PGB, resp. o 28 % při medikaci GBP. Kvalita spánku se zlepšila dle Pittsburské škály spavosti (Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI) o 31 % při léčbě PGB a o 32 % při terapii GBP. Efekt obou preparátů se tedy v uvedené studii jeví jako zcela srovnatelný [2].

Efekt PGB při léčbě generalizované úzkostné poruchy

Metaanalýza sedmi publikovaných studií prokázala signifikantní zmírnění nespavosti u pa­cientů s generalizovanou úzkostnou poruchou (generalized anxiety disorder; GAD) po podávání PGB, přičemž tento efekt byl z 53 % podmíněn přímým zkvalitněním spánku a ze 47 % zmírněním úzkosti. U 54– 59 % pa­cientů s těžkou insomnií (n = 1534; 4 studie) bylo po 6 týdnech terapie PGB dosaženo remise nespavosti. U 10– 30 % pa­cientů se vyskytly sedativní účinky (závislé na dávce), nespavost a závratě, dominovaly v prvních 2 týdnech léčby, nepřesahovaly 3 týdny a dosahovaly maximálně střední intenzity. Kognitivní funkce nebyly ovlivněny [21]. Podobné výsledky přinesla i další recentní metaanalýza, která prokázala výskyt GAD minimálně u poloviny pa­cientů s narušeným spánkem (často s konkomitantním rozvojem). K ovlivnění nespavosti asociované s GAD je doporučována den­ní dávka 300– 600 mg PGB [3].

Efekt PGB na insomnii u dalších onemocnění

Ve dvojitě zaslepené studii byl porovnán efekt PGB (300 mg/ den) s placebem na insomnii u pa­cientů s epilepsií. Po 2 týdnech užívání PGB se dle PSG vyšetření signifikantně prodloužila stadia N3 spánku (současně se zkrátila délka N1 a N2), vliv na spánkovou efektivitu byl však pouze nesignifikantní. REM spánek nebyl dotčen [31].

Efekt PGB na insomnii při závislosti na benzodiazepinech a agonistech benzodiazepinových receptorů

Pregabalin může být využit i v léčbě nespavosti u pa­cientů závislých na hypnoticích. V jedné z publikovaných studií byl abúzus benzodiazepanu (BZD) a/ nebo antagonistů benzodiazepanových receptorů (BZAR) a současně i nespavost úspěšně vyléčen u 53 % pa­cientů (n = 40). Průměrná den­ní dávka PGB byla 121 mg/ den (rozmezí 75– 300 mg). PSQI poklesla o 41 % a ISI o 54 %. Polysomnograficky byl pozorován pozitivní trend terapie na spánkovou architekturu, který však nebyl statisticky signifikantní, pravděpodobně z důvodu nedostatečného rozsahu testovaného souboru. Z nežádoucích účinků (NÚ) se nejčastěji vyskytovaly nauzea a závrať, které byly v 10 % příčinou selhání terapie [32].

Řada metaanalýz a přehledových prací je zaměřena také na bezpečnostní profil PGB [3,22,33]. K nejčastějším NÚ patřila den­ní spavost a závrať, dále se vyskytovaly: sucho v ústech, otoky, rozmazané vidění, přírůstek na váze, narušení kognitivních funkcí (koncentrace, pozornost). Souhrn­ně přesahoval výskyt těchto NÚ dvojnásobně jejich incidenci u pa­cientů s placebem a u 5 % léčených vedl k ukončení terapie. Den­ní spavost však byla v různé míře přítomna až u 23 % pa­cientů (u placeba jen v 8 %) a vyskytovala se spíše na počátku léčby. Ve většině případů byla den­ní spavost pa­cienty tolerována a pa­cienti preferovali pokračování v terapii. U pa­cientů, kteří se rozhodli pokračovat přes zvýšenou den­ní spavost v léčbě PGB, přetrvávala den­ní spavost až u 42 % pa­cientů, většinou dosahovala jen mírné (výjimečně střední) závažnosti a vedla k mírnému narušení den­ních aktivit [3].

Závěr

Problematika nespavosti a NP (a s ní asociovaných psychiatrických komorbidit, jako jsou úzkost a deprese) úzce souvisí a navzájem se prolíná. Jednotlivé choroby se vzájemně potencují a vzájemně provázány jsou i terapeutické přístupy k této problematice.

V léčbě nespavosti je první volbou CBT, v léčbě NP se mezi léky volby řadí antiepileptika a/ nebo antidepresiva. V současné době je studován potenciál psychoterapie modulovat NP, a naopak potenciál PGB a GBP zkvalitnit spánek a také zmírnit psychiatrické komorbidity NP. I přes nekonstantní výsledky dosud provedených studií se jako optimální terapeutický postup u pa­cientů s komorbidní nespavostí a bolestí jeví současné nasazení antikonvulziv a zahájení CBT, a to vzhledem k potenciálu synergního působení farmakologického a nefarmakologického přístupu.

Autoři studie děkují prof. MU Dr. Karlovi Šonkovi, DrSc., za cen­né rady a připomínky, bez kterých by toto sdělení nemohlo vzniknout, a Mgr. Petrovi Sojkovi za jeho pomoc.

Práce byla podpořena projektem institucionální podpory FN Brno MZ ČR – RVO (FNBr - 65269705) a projektem specifického výzkumu č. MUNI/ A/ 1419/ 2018 z programu podpory studentských projektů na Masarykově univerzitě.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.

I. interní kardioangiologická klinika

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: ludka.ondrej@fnusa.cz

Přijato k recenzi: 15. 6. 2019

Přijato do tisku: 6. 9. 2019