Akutní amnestický syndrom při bilaterální lézi hipokampů jako raritní projev CMP

Acute amnestic syndrome as a rare consequence of bilateral ischemic hippocampal stroke

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Autoři: P. Mencl ¹; L. Krámská ^1,3; O. Bezdíček ²; Z. Vojtěch ¹
Působiště autorů: Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha ¹; Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd, 1. LF UK a VFN v Praze ²; Katedra psychologie, FF UK v Praze ³
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2019; 82(5): 574-576
Kategorie: Dopis redakci
doi: https://doi.org/10.14735/amcsnn2019574

Souhrn

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Amnestický syndrom (AS), dle klasické Ribotovy definice, je charakterizován neschopností ukládat nové, a vybavovat nabyté informace [1]. Míra postižení obou komponent je variabilní a vždy spřažená. Ostatní kognitivní funkce, tedy pozornost, vizuoprostorové schopnosti, řeč a exekutiva mohou být zachovány. Pro diagnózu AS je nezbytné zachování senzorických funkcí. Na rozdíl od pacientů s kvantitativní nebo kvalitativní poruchou vědomí musí být pacient schopen vnímat okolní podněty a současně adekvátně reagovat na základě předchozích zkušeností.
Klasické dělení paměti dle časového hlediska je na paměť krátkodobou (pracovní) a dlouhodobou. V dlouhodobé paměti jsou uloženy informace explicitní (epizodické, sémantické) a implicitní (procedurální) (obr. 1).

**Obr. 1. Základní rozdělení paměti; volně převzato z Adams and Victor's Principles of Neurology 10th Edition.**

Anterográdní amnézie se vztahuje k událostem následujícím vznik onemocnění, retrográdní naopak k předcházejícím.

Dle tradičního neuroanatomického modelu je vstupní informace registrována neokortexem, následně v meziotemporálních oblastech a diencephalu dochází k integraci a vytvoření paměťové stopy, jejímž podkladem jsou spoje neuronů mezi kortikálními a subkortikálními oblastmi. K trvalému uchování explicitní informace v dlouhodobé paměti následně dochází procesem konsolidace paměťové stopy. Pro vyvolání vzpomínky je v iniciálním stádiu nezbytná funkce hipokampů, ale po tzv. prolongované konsolidaci (dny, měsíce) je již informace uchována v neokortikálních, na hipokampech nezávislých neuronálních okruzích [2]. Novější práce pracují s jiným modelem paměti, tzv. Multiple trace theory (MTT). Podle této teorie mesiotemporální struktury také zpracovávají veškeré vstupní informace a vytváří nová spojení s neokortikálními neurony. V tomto modelu se při opakovaném vybavování již uložené informace nehovoří o prolongované konsolidaci, ale naopak o vytváření stále nových hipokampem mediovaných neuronálních spojů. Opakující se informace bez autobiografického kontextu jsou postupně „sémantizovány“ a jejich vybavení se stává na hipokampech
nezávislé [3]. Tedy podle standardního modelu při vybavení explicitní informace dochází k aktivaci hipokampů pouze do proběhnutí plné konsolidace paměťové stopy, a naopak dle MTT je hipokampus aktivován vždy při novém, barvitějším a detailnějším kontextu prožitých vzpomínek, i velmi starých, a spíše než ke konsolidaci paměti dochází k transformaci. Dále z teorie MTT vyplývá možnost dvojí, tedy epizodické a sémantické, prezentace jedné vzpomínky [4]. Četné pokusy s funkční MRI poskytují důkazy a favorizují MMT před standardním modelem [5].

Při vybavování z explicitní paměti rozlišujeme tzv. spontánní/volné vybavení (free recall) a rekognici, která se dále dělí na rekolekci a familiaritu [6]. Při rekolekci dochází k vybavení epizodických vzpomínek s daným kontextem a jsou aktivovány spoje mezi hipokampem, mamilárními tělísky a předními jádry thalamu, tedy strukturami zahrnutými do klasického subkortikálního Papézova okruhu. Familiaritou rozumíme rozpoznání informací bez daného kontextu, přičemž jsou zejména aktivovány spoje mezi perirhinálním kortexem a dorzomediálními jádry thalamu [7].

K posuzování kapacity a efektivity deklarativní paměti se používá řada neuropsychologických testů. Vyšetření jsou zaměřena zejména na okamžité/oddálené vybavení a rekognici. Evaluace rekognice je zásadní pro posouzení deficitu ve vybavení oproti deficitu v uložení a její postižení společně s plochou křivkou učení je typické pro pacienty s hipokampálním postižením [8].

AS vzniká při postižení meziotemporálních struktur, talamickou lézi (zejm. ncl. anteriores a dorsomediales) [9], fornixu [10] a tractus mamillothalamicus.

Nejčastějšími příčinami vzniku akutního AS s těžkým klinickým průběhem a často trvalými následky jsou cévní mozkové příhody ve vertebrobazilárním [11] a méně častěji karotickém [12] povodí, stav po srdeční zástavě [13] (a jiných stavech s globální hypoxií), epileptickém statu a prolongovaném deliriu tremens [14]. Naopak náhle vzniklý AS s krátkou a reverzibilní symptomatikou je častý po epileptických záchvatech při temporální epilepsii, jako součást postkomočního syndromu, při tranzitorní globální amnézii. AS je součástí klinického obrazu řady subakutních či chronicky progredujících onemocnění, typicky infekčních a autoimunitních encefalitid (herpetická encefalitida [15], bazilární meningitis, limbická encefalitida), metabolických (Wernickeho encefalopatie [16], abúzus opiátů [17]) a neurodegenerativních (Alzheimerova nemoc a další) onemocnění a při expanzích třetí komory.

Klinický obraz zmíněných patologických stavů je variabilní a při neznalosti délky symptomatologie je etiologie běžným neurologickým vyšetřením často obtížně diferencovatelná. Výsledný neuropsychologický profil a míra restituce kognitivních funkcí u postiženého pacienta je velmi individuální a závisí na rozsahu a typu léze [18]. Pro retrográdní amnézii platí Ribotovo pravidlo, že lépe jsou uchovány vzpomínky na dřívější události a nejvíce jsou amnézií postiženy události nedávné [1]. Při akutním vzniku AS a zejména při izolovaném postižení paměti, může být na ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) v diferenciální diagnóze pomýšleno až v druhé řadě.

Šedesátičtyřletý pacient byl v době vzniku CMP 8 let po operaci tumoru jazyka s oboustrannou blokovou disekcí krčních lymfatických uzlin pro nediferencovaný karcinom lymfoepiteliomového typu s následnou radioterapií. Dále je dispenzarizován pro hypofunkci štítné žlázy, je nekuřák. Do Nemocnice Na Homolce byl přijat v únoru 2017 se 7 h trvající fluktuující symptomatikou. Při vstupním neurologickém vyšetření u ležícího pacienta odeznívala nauzea, byl zcela normální nález při vyšetření hlavových nervů a pozorován lehký pravostranný neocerebelární syndrom s dystaxií neparetických končetin. CT mozku byla bez známek akutní ischemie, na CTA precerebrálních a intrakraniálních tepen byl patrný proximální uzávěr a. vertebralis dx. (AV dx.) ve V0–3 úseku, V4 úsek byl plněn retrográdně. Ostatní tepny ve vertebrobazilárním a karotickém povodí byly bez patologického nálezu. UZ vyšetření etiologii uzávěru AV dx. neobjasnilo. Interní nález a vstupní laboratorní vyšetření byly bez pozoruhodností. Reperfúzní terapie nebyla indikována pro výraznou spontánní regresi ložiskových příznaků a překročení časového okna (min. 7 h od prvních symptomů). Pacientovi bylo podáno 500 mg kyseliny acetylsalicylové, 80 mg atorvastatinu a byl hospitalizován na neurologické jednotce intenzivní péče. Kontrolní CT mozku za 24 h od

vzniku CMP byla bez vývoje. Trvala frustní dystaxie pravostranných končetin. Pacient byl hemodynamicky stabilní a na EKG byl trvale sinusový rytmus. Přesto došlo 31 h od prvních příznaků a 24 h od příjmu k náhlé progresi neurologického deficitu. Pacient upadl do 2 min trvajícího bezvědomí s decerebračním postavením končetin. Následně se rozvinula středně těžká levostranná hemiparéza s hemiataxií, taktilní hemihypestézií a inkompletní levostranná hemianopie. Pacient byl zmatený, dezorientovaný a nepamatoval si nové informace. Při orientačním vyšetření kognitivních funkcí v akutní fázi již byl patrný těžký amnestický syndrom s častými konfabulacemi a anosognozií. Akutně provedená CT mozku (již třetí) byla nadále bez vývoje ischemických změn. Na CTA byl nově zjištěn uzávěr a. cerebri posterior dx. (ACP) v P2 úseku a retrográdní plnění AV 3–4 dx., tedy uzavíráno jako distální trombembolizace. Intravenózní trombolýza byla kontraindikována pro překročení terapeutického okna. Byla zvažována DSA s pokusem o katetrizační embolektomii, Pro možnost endovaskulárního přístupu pouze jedinou průchozí AV byla vyhodnocena jako velmi riziková a konsenzuálně kontraindikována. Na první MR 54 h od druhé ataky CMP jsou patrná ložiska subakutní ischemie okcipito-temporálně mediálně, více vpravo, v obou talamech (zejména nuclei ventrales posteriores thalami dx.) a v oblasti obou dorzálních hipokampů, kde postižení zasahuje do parahipokampálních gyrů, opět více vpravo (obr. 2, 3). Infratentoriální struktury zůstaly ušetřeny. Percheronova arterie nebyla zachycena na žádném z proběhlých vyšetření vč. vstupní CTA a distribuce ischemických ložisek neodpovídá jejímu typickému povodí, tedy došlo k embolizaci do obou ACP [19].

**Obr. 2. DWI b 1 000 v transversální rovině.**

**Obr. 3. T2 FLAIR v koronární rovině 96 h od CMP.**

Při dimisi byla v objektivním nálezu patrná levostranná horní homonymní kvadrantanopie, levostranná hemiataxie s parestéziemi levé horní končetiny. Pacient byl schopný samostatné chůze bez opory. Dominujícím deficitem byla těžká anterográdní amnézie, z hlediska obsahu paměti multimodální (slova, věty, čísla, obličeje). Procedurální paměť zůstala zachovaná a naučené motorické stereotypy mu nečinily obtíže. Další psychické funkce, tedy řeč (produkce i porozumění), pozornost, exekutivní funkce, zrakově-konstrukční schopnosti, psychomotorické a motorické tempo, zůstaly na průměrné úrovni. Modifikovaná Rankinova škála hodnocena 5, pacient pro kognitivní postižení vyžaduje trvalou péči druhé osoby. Etiologie CMP zůstala neobjasněna i přes extenzivní vyšetřování a jako sekundární prevence CMP doporučena kyselina acetylsalicylová 200 mg. Při ambulantních kontrolách po 2, 4, 6 a 12 měsících byl klinický a UZ nález stacionární.

Pro neuropsychologické sledování (provedeno 22. 2., 28. 2., 28. 3., 20. 9. 2017 a 10. 4. a 24. 4. 2018) byla zvolena česká výzkumná verze metody Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS), které pacient absolvoval 5 dní a 11 dní po iktu a následně po 1, 6 a 14 měsících. Test má 4 paralelní verze, skládá se z 12 subtestů a jeho administrace trvá 20–30 min. Testová baterie je určena pro dospělé osoby; manuál uvádí normy podle věku a vzdělání [20,21]. Zahrnuje škály paměti, zrakově-prostorových funkcí, řeči a pozornosti. Z výsledků jednotlivých subtestů je patrné těžké postižení anterográdní verbální a vizuální paměti s opakovaným nulovým skóre při oddáleném vybavení seznamu slov/povídky a vybavení figury. Pacient nevytváří a nekonzoliduje nové paměťové stopy pro deklarativní paměť (obr. 4).

**Obr. 4. Skóry v subtestech při jednotlivých vyšetřeních.**

Pro další vyšetření (24. 4. 2018) byla zvolena komplexní neuropsychologická baterie spolu s vyšetřením inteligence a paměti (Wechslerova inteligenční škála pro dospělé [WAIS-III] a Wechslerova paměťová škála [WMS-III]). Z hlediska obsahů paměti pacient aktuálně trpí těžkou anterográdní amnézií multimodální (nepamatuje si slova, věty, čísla, obličeje, významy). Z hlediska mechanizmů paměti má poruchu ve vštípení a uložení v anterográdní komponentně, nikoliv ve vybavení v retrográdní komponentě (dovede si vybavit, co dělal v dětství a dospívání: události i významy, obličeje atd.), rekognice zčásti zachovalá, zejména pro verbální materiál, méně pro vizuální. Z hlediska subsystémů paměti má těžkou poruchu explicitní paměti, a to jak epizodické, tak sémantické v oddáleném vybavení, ale jeho krátkodobá a pracovní paměť (verbální i vizuální) je na

průměrné, prostorová pracovní paměť dokonce na mírně nadprůměrné úrovni. Autobiografická paměť je opět pro dětství a dospívání zachovalá s těžkou poruchou v anterográdním smyslu (domnívá se, že je rok 2017). Na dobu okolo ischemické CMP má fokální amnézii. Procedurální paměť zachovalá (stereotypy jako chůze, jízda na kole, řízení motorových vozidel by byl schopen, ale např. řízení na doporučení lékaře nevykonává). Jiné psychické funkce na průměrné úrovni: celkově Mini Mental State Examination (MMSE) skóre = 27; řeč (produkce i porozumění), zaměřená pozornost, exekutivní funkce, zrakově-konstrukční schopnosti, obkreslování, psychomotorické a motorické tempo. Jeho aktuální úroveň inteligence je na průměrné úrovni (cIQ = 109; 95% CI 100–116), úroveň premorbidní inteligence na nadprůměrné úrovni (cIQ = 121).

Ačkoli jsou ischemické CMP jednou z nejčastějších závažných neurologických chorob, ischemické postižení hipokampu, zejména oboustranné, je poměrně vzácné a obvykle vzniká při sekvenčních CMP [18]. Při bilaterální hipokampální lézi je narušeno ukládání informací do epizodické paměti současně pro verbální a nonverbální materiál, na rozdíl od pacientů s izolovaným levostranným postižením, kteří neukládají „pouze“ nové verbální informace [22].

Hipokampus má individuálně variabilní cévní zásobení. A. chorioidea anterior k němu vydává a. hippocampalis anterior, která zásobuje jeho přední část [23]. Dorzální dvě třetiny hipokampu jsou zásobeny z větví ACP. A. hippocampalis media zásobuje střední a laterální část hipokampu, a. hippocampalis posterior jeho dorzální část. Akutní amnestický syndrom proto může vzniknout arterio-arteriální embolizací ve vertebrobazilárním povodí.

Zavedení MR umožnilo u tranzitorně či permanentně amnestických pacientů diagnostikovat akutní hipokampální CMP in vivo. Proto je u každého pacienta s akutně vzniklou anterográdní amnézií kromě CTA indikováno akutní provedení MR vč. DWI (difuzně vážené obrazy) sekvencí [24]. Výsledný neuropsychologický profil prezentovaného pacienta je pozoruhodný izolovaným postižením anterográdní komponenty explicitní paměti při jinak zachovalé premorbidní úrovni ostatních kognitivních domén a intelektu. Amnestický syndrom našeho pacienta je svou tíží a selektivním deficitem srovnatelný s proslulým Henrym Molaisonem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnilI CMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Pavel Mencl

Neurologické oddělení

Nemocnice Na Homolce

Roentgenova 2

150 30 Praha

e-mail: pavel.mencl@homolka.cz

Přijato k recenzi: 6. 5. 2019

Přijato do tisku: 21. 8. 2019

Zdroje

1. Ribot TA. Diseases of memory, an essay in the positive psychology. New York: Appleton 1887.

2. Corkin S. What’s new with the amnesic patient H.M.? Nat Rev Neurosci 2002; 3: 153–160.

3. Nadel L, Moscovitch M. Memory consolidation, retrograde amnesia and the hippocampal complex. Curr Opin Neurobiol 1997; 7: 217–227.

4. Westmacott R, Black SE, Freedman M et al. The contribution of autobiographical significance to semantic memory: evidence from Alzheimer’s disease, semantic dementia, and amnesia. Neuropsychologia 2004; 42: 25–48.

5. Maguire EA, Frith CD. Lateral asymmetry in the hippocampal response to the remoteness of autobiographical memories. J Neurosci Off J Soc Neurosci 2003; 23: 5302–5307.

6. Ostravská univerzita. Paměť a její poruchy. [online]. Dostupné z URL: https://knihkupectvi.osu.cz/pamet_a_jeji_poruchy-id130003-sk9002.html.

7. Aggleton JP, Brown MW. Episodic memory, amnesia, and the hippocampal-anterior thalamic axis. Behav Brain Sci 1999; 22: 425–44.

8. Horáková K, Štěpánková H, Bezdíček O et al. Kontrolované učení ve starším věku. Českoslov Psychol Časopis Psychol Teor Praxi 2017; 61: 213–229.

9. Akiguchi I, Ino T, Nabatame H et al. Acute-onset amnestic syndrome with localized infarct on the dominant side-comparison between anteromedial thalamic lesion and posterior cerebral artery territory lesion. Jpn J Med 1987; 26: 15–20.

10. Josseaume T, Auffray Calvier E, Daumas Duport B et al. [Acute anterograde amnesia by infarction of the mamillothalamic tracts]. J Neuroradiol 2007; 34: 59–62.

11. Kostić S, Pasovski V, Krsmanović Z et al. Bilateral hippocampal infarction and amnesia: a case report. Vojnosanit Pregl 2015; 72: 545–551.

12. Salvalaggio A, Cagnin A, Nardetto L et al. Acute amnestic syndrome in isolated bilateral fornix stroke. Eur J Neurol 2018; 25: 787–789.

13. Volpe BT, Holtzman JD, Hirst W. Further characterization of patients with amnesia after cardiac arrest: preserved recognition memory. Neurology 1986; 36: 408–411.

14. Dickov A, Vuckovic N, Martinovic-Mitrovic S et al. Disorder verbal memory in alcoholics after delirium tremens. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16: 1052–1060.

15. Ishihara K, Kawamura M, Kaga E et al. [Amnesia following herpes simplex encephalitis]. No To Shinkei 2000; 52: 979–983.

16. Blansjaar BA, Van Dijk JG. Korsakoff minus Wernicke syndrome. Alcohol Alcohol Oxf Oxfs 1992; 27: 435–437.

17. Barash JA, Ganetsky M, Boyle KL et al. Acute amnestic syndrome associated with fentanyl overdose. N Engl J Med 2018; 378: 1157–1158.

18. Cachia D, Swearer J, Ferguson W et al. Selective cognitive patterns resulting from bilateral hippocampal ischemia. Arch Med Sci AMS 2011; 7(1): 168–172. doi: 10.5114/aoms.2011.20626.

19. Harisuthan T, Kulkarni AV, Kuruttukulam GV. Uncommon anatomical variant – types artery of percheron infarcts: clinical-radiological correlations. Ann Indian Acad Neurol 2018; 21(1): 80–81. doi: 10.4103/aian.AIAN_363_17.

20. Věchetová G, Jarošová Z, Orlíková H et al. Assessment of cognitive functions using short repeatable neuropsychological batteries. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(1): 29–36. doi: 10.14735/amcsnn201829.

21. Krámská L, Preiss M. Opakovatelná baterie vyšetření neuropsychol stavu – RBANS: český překlad a úprava. [nepublikovaný rukopis]. Pearson 2010.

22. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED et al. Neuropsychological assessment. 5th ed. New York: Oxford University Press 2012.

23. Amarenco P, Cohen P, Roullet E et al. Amnesic syndrome caused by infarction in the area of the left anterior choroidal artery. Rev Neurol (Paris) 1988; 144(1): 36–39.

24. Förster A, Griebe M, Gass A et al. Diffusion-weighted imaging for the differential diagnosis of disorders affecting the hippocampus. Cerebrovasc Dis Basel Switz 2012; 33(2): 104–115. doi: 10.1159/000332036.