Je nutné při operační léčbě chronického subdurálního hematomu trepanací a drenáží provádět i výplach hematomu?

Souhrn

Cíl: Existuje mnoho modifikací chirurgické léčby chronického subdurálního hematomu (CHSDH), nicméně v naprosté většině je prováděna trepanace s drenáží hematomu. Cílem naší studie bylo porovnat dva konkrétní operační postupy – trepanaci a drenáž s peroperačním výplachem hematomu a trepanaci s prostou drenáží.

Soubor a metodika: Do studie byli zařazeni pa­cienti operačně léčení pro CHSDH na našem pracovišti v letech 2011– 2016. Do září roku 2013 byli pa­cienti léčeni trepanací s výplachem a drenáží, od té doby léčba spočívala jen v trepanaci a drenáži bez výplachu. Změna daného postupu na našem pracovišti byla ovlivněna studiemi prokazujícími obdobné výsledky obou operačních postupů. Rozdělení pa­cientů dle operačního postupu tedy není zatíženo selekčním bias. Veškeré údaje nutné pro zhodnocení operačních postupů se zaměřením především na hodnocení počtu recidiv byly retrospektivně vyhledány v lékařské dokumentaci. Výsledky byly statisticky zpracovány.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 230 pa­cientů, kteří byli léčeni jedním ze dvou studovaných postupů. Z 81 pa­cientů, kteří podstoupili operaci s výplachem, došlo k recidivě u 19 pa­cientů (23,5 %), z toho 4 pa­cienti (4,9 %) museli následně podstoupit i kraniotomii s exstirpací pouzdra. Chirurgické řešení bez výplachu podstoupilo 149 pa­cientů, u 42 pa­cientů (28,2 %) se rozvinula recidiva, z toho 9 pa­cientů (6,0 %) muselo podstoupit kraniotomii s exstirpací pouzdra. Statistické vyhodnocení neprokázalo signifikantní rozdíl mezi oběma chirurgickými postupy stran efektivity léčby.

Závěr: Provedení prosté trepanace a drenáže při léčbě CHSDH je dle dosavadních výsledků stejně účinné jako standardně prováděná trepanace s výplachem a drenáží. Postup bez výplachu, jako méně invazivní a rychlejší, se tedy jeví vhodnější při chirurgické léčbě CHSDH.

Klíčová slova:

chronický subdurální hematom – trepanace a drenáž – výplach hematomu – recidiva

Úvod

Chronický subdurální hematom (CHSDH) je jedno z nejčastěji řešených onemocnění v neurochirurgii. V ČR podstoupí operaci CHSDH přibližně 1 000 pa­cientů ročně. Je popsáno mnoho variant chirurgické léčby, přičemž nejpoužívanější postup v rámci primární léčby je trepanace a drenáž [1,2]. Jde o krátký operační výkon, většinou prováděný v lokální anestezii, spočívající v trepanaci, durotomii, protnutí vnějšího pouzdra hematomu a zavedení spádové drenáže do dutiny hematomu. Tradičně je součástí výkonu i výplach subdurálního hematomu, nicméně v posledních letech jsou vedeny diskuze o nutnosti jeho provedení. Bylo pub­likováno již několik studií prokazujících minimálně srovnatelné výsledky s provedením jednoduššího, rychlejšího a méně invazivního postupu spočívajícího jen v trepanaci a drenáži, bez výplachu subdurálního hematomu [3– 7]. Nejčastější komplikací chirurgické léčby CHSDH je jeho recidiva, dle literatury nastává v 1– 33 % [8– 11]. Cílem naší studie bylo srovnání operačních postupů léčby CHSDH spočívajících v trepanaci, výplachu subdurálního hematomu, drenáži a trepanaci s drenáží bez výplachu s ohledem především na počty
recidiv.

Soubor a metodika

Do studie byli zařazeni pa­cienti operačně léčení pro CHSDH na našem pracovišti v letech 2011– 2016. Indikací k operační léčbě byl symp­tomatický CHSDH s CT obrazem expanzivně se chovající subdurální kolekce (s kompresí mozku v podobě vyhlazené gyrifikace pod hematomem, útlakem postran­ní komory či přesunem středočárových struktur). Do studie nebyli řazeni pa­cienti s hydromy. Do září roku 2013 byli pa­cienti s CHSDH léčeni trepanací, výplachem a drenáží, od té doby léčba spočívala jen v trepanaci a drenáži bez výplachu. Změna daného postupu na našem pracovišti byla ovlivněna již do té doby publikovanými studiemi prokazujícími obdobné výsledky obou operačních postupů [3,6,7]. Rozdělení pa­cientů dle operačního postupu tedy není zatíženo selekčním bias, typ operačního postupu nebyl volen dle klinického stavu pa­cienta, CT zobrazení či peroperačního nálezu. Operační výkon spočíval v provedení trepanace nad maximem subdurální kolekce, durotomii a protnutí pouzdra hematomu. U první varianty byl poté pomocí měkkého, tenkého katetru zavedeného do dutiny hematomu proveden důkladný výplach hematomu fyziologickým roztokem. Výkon byl ukončen zavedením drénu do dutiny hematomu a suturou rány. V případě druhé varianty byl ihned po protnutí pouzdra do dutiny hematomu zaveden drén a rána byla neprodleně suturována. Drén byl u obou variant vyveden mimo operační ránu a následně napojen na uzavřený drenážní systém ponechaný se spádovým gradientem 50– 80 cm pod úrovní hlavy. Operační výkon byl v naprosté většině případů prováděn v lokální anestezii. Drenáž byla po operaci ponechána obvykle 1– 3 dny do ústupu derivace. Po vytažení drenáže byla zahájena vertikalizace pa­cienta. V případě příznivého pooperačního průběhu byl pa­cient propuštěn za 3– 5 dní po operaci a kontrolní CT mozku s ambulantním klinickým vyšetřením proběhly za 6 týdnů od operace. Poté následovala klinická kontrola za 3 a 6 měsíců po operaci. V případě komplikovanějšího průběhu bylo pooperační sledování s kontrolními CT individualizováno.

Z lékařské dokumentace byly retrospektivně hodnoceny klinický stav pa­cienta (před operací, při propuštění a při následných kontrolách), anamnéza, obrazová dokumentace, peroperační nález a průběh léčby se zaměřením především na výskyt a léčbu recidiv onemocnění. Za recidivu jsme považovali stav, kdy v pooperačním období došlo k opětovnému zhoršení klinického stavu či stále přetrvávaly klinické potíže a tomu odpovídal nález expanzivně se chovající subdurální kolekce na CT. Daný stav vyžadoval další léčebnou intervenci, která spočívala buď v punkci a evakuaci subdurálního hematomu přes původní trepanaci, opakované punkci či retrepanaci s drenáží, nebo dokonce kraniotomii s exstirpací pouzdra hematomu. Výsledky léčby byly porovnávány mezi oběma studovanými operačními postupy. Data byla statisticky zpracována chí-kvadrát testem nebo Fisherovým exaktním testem pomocí statistického softwaru SPSS Statistics verze 22 (IBM, Armonk, NY, USA).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 230 pa­­cientů, z toho 81 pa­cientů podstoupilo trepanaci, výplach a drenáž a 149 pa­cientů trepanaci a drenáž bez výplachu. Medián věku pa­cientů byl 74 roků, 63,9 % tvořili muži. Mezi oběma porovnávanými skupinami nebyl statisticky významný rozdíl ve věku pa­cientů, zastoupení mužů a žen, operované straně ani v počtu pa­cientů na antikoagulační či antiagregační léčbě (tab. 1). Po trepanaci, výplachu a drenáži došlo k recidivě CHSDH s nutností další intervence u 19 pa­cientů (23,5 %), z toho 4 pa­cienti (4,9 %) museli nakonec, po selhání méně invazivních postupů léčby, podstoupit i kraniotomii s exstirpací pouzdra. Perioperační mortalita činila 6,2 %. Ve skupině pa­cientů léčených jen trepanací a drenáží došlo k recidivě u 42 pa­cientů (28,2 %), z toho 9 pa­cientů (6,0 %) muselo podstoupit exstirpaci pouzdra. Perioperační mortalita v dané skupině byla 6 %. Mezi oběma operačními postupy nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtu recidiv ani v perioperační mortalitě (tab. 2). Statisticky významný rozdíl v počtu recidiv mezi oběma postupy nebyl prokázán ani u pa­cientů pooperačně užívajících antikoagulancia, antiagregancia či bez dané medikace (tab. 3). Signifikantní rozdíl mezi oběma postupy nebyl patrný ani u oboustran­ných operací CHSDH (tab. 4). Pooperační infekční komplikace nastala u 1 pa­cienta v každé skupině (1,2, resp. 0,7 %), taktéž bez statisticky významného rozdílu.

Diskuze

Nejčastější komplikací chirurgické léčby CHSDH je jeho recidiva. Dle literatury nastává v 1– 33 % [8– 11]. V našem celkovém souboru došlo k recidivě u 26,5 % pa­cientů a 5,7 % pa­cientů nakonec muselo po selhání méně invazivních postupů léčby recidivy hematomu podstoupit i kraniotomii s exstirpací pouzdra. Je popsáno mnoho chirurgických postupů léčby a stále probíhá řada výzkumů srovnávajících jejich efektivitu. Nejpoužívanějším a v současnosti také nejefektivnějším postupem primární léčby CHSDH je trepanace a drenáž [1], nicméně není zcela jasné, zda je nutné peroperačně provádět výplach subdurálního hematomu. Ishibashi et al [12] sice prokazují 3× častější rozvoj recidivy u pa­cientů bez peroperačního výplachu (10,3 %) ve srovnání s výplachem (2,9 %), naproti tomu Kuroki et al [3] a Kim et al [4] dokazují vyšší počet recidiv právě u pa­cientů s peroperačním výplachem ve srovnání s postupem bez něj (11,1 vs. 1,8 %, resp. 24,6 vs. 2,6 %). Řada dalších studií [5– 7] neprokazuje statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma postupy. Tradičně prováděný důkladný výplach subdurálního hematomu vychází ze znalosti patofyziologie CHSDH. Zkapalněný hematom již neobsahuje žádný fibrinogen při aktivovaném fibrinolytickém procesu, čímž má tekutý obsah CHSDH v podstatě protisrážlivý účinek a tím je potencováno opakované krvácení do dutiny hematomu [13,14]. Logicky vzato operační postup bez důkladného výplachu hematomu by měl vést k většímu počtu recidiv. Na druhou stranu u operací s proplachem dochází k významně většímu pooperačnímu pneumocefalu, a to i při snaze o jeho minimalizaci polohou trepanačního návrtu v nejvyšším bodě a precizním provedením výkonu [3,4]. Pneumocefalus bránící pooperačně zániku subdurální dutiny je významným rizikovým faktorem recidivy CHSDH [15– 18]. Navíc vlastním proplachováním subdurálního prostoru může dojít k poranění přemostujících žil či kortikálních cév, což může vést k recidivě hematomu [19,20]. Opakovaný proplach dutiny hematomu může teoreticky přispět k vyššímu riziku bakteriální kontaminace rány s možným rozvojem infekce, nicméně v žádné zde citované studii nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v počtu pooperačních infekčních komplikací mezi oběma studovanými postupy. Zanedbatelná není skutečnost prodloužení operačního výkonu o vlastní proplach, což může být pa­cienty operovanými v lokální anestezii vnímáno negativně. Dle výsledků naší studie nebyl prokázán statisticky signifikantní rozdíl v počtu pooperačních recidiv CHSDH mezi oběma studovanými operačními postupy. Náš závěr je ve shodě s výsledky metaanalýzy nedávno publikované Yuanem et al [21] vyhodnocující závěry devíti doposud nejvýznamnějších studií (pouze dvě z nich byly randomizované) zabývajících se srovnáním obou zmiňovaných operačních postupů. Dle dosavadních výsledků je tedy peroperační výplach subdurálního hematomu při operační léčbě CHSDH trepanací a drenáží nadbytečný. K definitivnímu potvrzení daného závěru bude třeba většího množství randomizovaných
studií.

Závěr

Provedení prosté trepanace a drenáže při léčbě CHSDH je dle dosavadních výsledků stejně účinné jako standardně prováděná trepanace s výplachem a drenáží. Postup bez výplachu, jako méně invazivní a rychlejší, se tedy jeví vhodnější při chirurgické léčbě CHSDH.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Přemysl Stejskal

Neurochirurgická klinika LF UP a FN OlomoucI. P. Pavlova 185/6779 00 Olomouce-mail: premysl.stejskal@fnol.cz

Přijato k recenzi: 3. 3. 2019

Přijato do tisku: 4. 7. 2019