Jorveza® – očekávaný preparát k léčbě eozinofilní ezofagitidy

Přípravek Jorveza® je první schválený topický kortikosteroid přímo určený k léčbě eozinofilní ezofagitidy u dospělých. Registrace je schválena pro indukci a nově i pro udržení remise a platí pro všechny členské státy Evropské unie vč. ČR.

Eozinofilní ezofagitida je lokální imunitně podmíněný chronický zánět jícnu charakterizovaný klinicky symptomy dysfunkce jícnu a histologicky hypereozinofilií sliznice jícnu (nález 15 a více eozinofilů / high power field). K diagnostice je dále nutné vyloučení dalších příčin hypereozinofilie. Jedná se o chronické progresivní onemocnění, v průběhu nemoci dochází k remodelaci jícnu a k trvalým změnám. Vzhledem k tomu je nutné časné zahájení léčby s cílem dosažení a udržení remise. Dle aktuálních Evropských guidelines jsou momentálně k dispozici tři ověřené terapeutické modality, které zahrnují podání topických kortikosteroidů, inhibitorů protonové pumpy a eliminační dietu. Volba léčebného postupu by měla být individuální a zohledňovat preferenci pacienta. Po dosažení remise je doporučena dlouhodobá udržovací léčba z důvodu vysokého rizika relapsu [1].

Lokálně aplikované topické kortikosteroidy mají vliv na genovou regulaci v epiteliálních buňkách jícnu, spouští buněčnou apoptózu a působí proti fibrotizaci jícnu [2]. Z topických kortikosteroidů lze použít buď off-label flutikason inhaler (ne k inhalaci, ale k polykání, jehož preskripce ovšem není v možnostech gastroenterologa), nebo budesonid suspenzi, kterou je nutné připravovat magistraliter. Dle randomizované studie z roku 2019 srovnávající flutikason s budesonidem mají oba preparáty srovnatelný efekt na úpravu obtíží, endoskopického nálezu a snížení počtu eozinofilů [3].

V roce 2019 byla publikována multicentrická randomizovaná studie, která prokázala účinnost budesonidu ve formě orálně rozpustných tablet (Jorveza®) [4]. Přípravek Jorveza® je zpracovaný v inovativní galenické formě orodispergovatelných tablet, které se rozpustí v ústech a postupným polykáním se slinami působí budesonid v celé délce jícnu. Rozpuštění tablety v ústech je zajištěno přidáním natrium hydrogen citrátu, natrium citrátu a hydrogen uhličitanu sodného. Pacient by si měl tabletu umístit mezi jazyk a patro a vyčkat rozpuštění tablety, tableta by se neměla kousat ani polykat nerozpuštěná. Pro nejvyšší účinnost se doporučuje užít tabletu po jídle a poté min. 30 min lačnit. Jorveza® je schválena pro použití u dospělých, studie v pediatrické populaci momentálně probíhají, zatím bez publikace dílčích výsledků. Pro indukci remise je doporučena dávka 1 mg 2× denně po dobu 6 týdnů, s možností prodloužit cyklus na 12 týdnů u pacientů s nedostatečnou odpovědí. Pro udržování remise jsou možné režimy 0,5 mg nebo 1 mg 2× denně dle individuálních potřeb pacienta.

V randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené klinické studii fáze III (EOS-1), do níž bylo zařazeno 88 dospělých pacientů s aktivní eozinofilní ezofagitidou, vedlo podávání dávky 1 mg budesonidu 2× denně ve formě tablety dispergovatelné v ústech po dobu 6 týdnů ke kompletní klinicko-patologické remisi u 34 z 59 pacientů (58 %) oproti 0 z 29 pacientů (0 %) ve skupině s placebem. Sekundární cíl, jímž byla histologická remise, dosáhlo 94 % pacientů oproti 0 % ve skupině s placebem. Otevřená rozšířená studie léčby budesonidem v dávce 1 mg ve formě tablety dispergovatelné v ústech podávané 2× denně po dobu dalších 6 týdnů pacientům, u nichž ve dvojitě zaslepené fázi studie k remisi nedošlo, zvýšila počet pacientů s kompletní klinicko-patologickou remisí na 85 %. V open-label indukční studii s podáváním budesonidu v orodispergovatelných tabletách 1 mg 2× denně po dobu 6 týdnů, která byla součástí studie EOS-2, došlo k dosažení histologické a klinické remise u 69,6 % pacientů (obr. 1) [4,5].

V randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené klinické studii fáze III (EOS-2), do níž bylo zařazeno 204 dospělých pacientů s eozinofilní ezofagitidou v klinicko-patologické remisi, byli pacienti randomizováni k léčbě, při které jim byla po dobu 12 měsíců (48 týdnů) podávána dávka 0,5 nebo 1 mg budesonidu nebo placebo ve formě tablet dispergovatelné v ústech. Primárním cílovým parametrem byl počet pacientů bez selhání léčby, s udržením remise. Ve 48. týdnu udrželo remisi 73,5 % pacientů s dávkou 0,5 mg a 75,0 % pacientů s dávkou 1 mg budesonidu ve srovnání s 4,4 % pacientů užívajících placebo. Nejpřísnějšího sekundárního cílového parametru, jímž byla hluboká klinická, endoskopická a histologická remise, dosáhlo 52,9 % pacientů s dávkou 1 mg ve srovnání s 39,7 % s dávkou 0,5 mg budesonidu. Vyšší dávka budesonidu je tedy přínosná při dosažení a udržení hluboké remise onemocnění (obr. 2) [6].

Dle dvojitě zaslepené studie srovnávající budesonid ve formě suspenze a orodispenzibilních tablet měly oba způsoby podání srovnatelnou efektivitu a bezpečnost, ovšem naprostá většina pacientů preferovala užívání ve formě tablet (80 vs. 17 % pacientů) [7].

Bezpečnostní profil přípravku Jorveza® je velmi příznivý. U pacientů bylo zaznamenáno pouze nesignifikantní ranní snížení kortisolu, nejčastějším nežádoucím účinkem je jícnová a orofaryngeální kandidóza, která se může vyskytnout u 11–16 % pacientů, většinou probíhá mírně a dobře reaguje na podání antimykotik [6].

Jorveza® je v ČR registrována a probíhají jednání o stanovení maximální ceny a o podmínkách úhrady jak pro indukci remise, tak pro udržovací léčbu. Momentálně je dostupná v režimu individuálního dovozu. Očekává se, že v první polovině příštího roku bude mít schválenou úhradu od pojišťoven a rozšíří naše stávající terapeutické možnosti, zlepší komfort podávání léčby, a tím i spolupráci pacientů s léčbou eozinofilní ezofagitidy.

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku‑Místku, p. o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

kajzrlikova@nemfm.cz