Výběr z mezinárodních časopisů

Low risk of variceal bleeding in patients with cirrhosis after variceal screening stratified by liver/spleen stiffness

Wong GL, Liang LY, Kwok R et al.

Hepatology 2019; 70 (3): 971–981. doi: 10.1002/hep.30522.

Nízké riziko variceálního krvácení u pacientů s cirhózou po screeningu varixů stratifikovaném podle tuhosti jater/sleziny

Screeningová strategie varixů založená na měření tuhost jater a sleziny (LSSM – liver and spleen stiffness measurement) byla v porovnání s endoskopickým screeningem již dříve prokázána jako účinná v detekci významných varixů u pacientů s cirhózou. Tato prospektivní, následná, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie (NCT02024347) zahrnující 548 dospělých pacientů se známým jaterním onemocněním, přítomností cirhózy dle zobrazovacích metod a se zachovalou jaterní funkcí hodnotila dlouhodobé výsledky této strategie. Primárním cílem této prospektivní studie bylo incidentální variceální krvácení potvrzené endoskopií horní části trávicího traktu. Mezi 10/2013 a 6/2016 bylo randomizováno 548 pacientů do LSSM větve (n = 274) a konvenční větve (n = 274). Pacienti v obou větvích byli převážně muži středního věku (průměrný věk 59 let, 68,9 % mužů) s cirhózou při virové hepatitidě (85 %). Endoskopické vyšetření horní části trávicího traktu bylo provedeno u 127 pacientů (46,4 %) v LSSM větvi a u 263 pacientů (96,0 %) v konvenční větvi. V průběhu doby sledování 41,3 ± 12,6 měsíců došlo u 12 z 274 pacientů z LSSM větve (4,4 %) a 11 z 274 pacientů z konvenční větve (4,0 %) k incidentálnímu variceálnímu krvácení (log-rank test; p = 0,724). Incidence jaterních příhod byla rovněž podobná u obou větví (p = 0,327). Závěr: Pacienti s jaterní cirhózou, kteří podstoupili variceální screening založený na LSSM, měli podobně nízké riziko incidentálního variceálního krvácení v budoucnosti jako při klasickém endoskopickém screeningu. Pacienti s cirhózou mohou mít nejdříve LSSM měření k ušetření až poloviny endoskopií horní části trávicího traktu.

Prognostic role of ammonia in patients with cirrhosis

Shalimar R, Sheikh MF, Mookerjee RP et al.

Hepatology 2019; 70 (3): 982–994. doi: 10.1002/hep.30534.

Prognostická úloha amonemie u pacientů s cirhózou

Předpokládá se, že amonemie má centrální úlohu v patogenezi jaterní encefalopatie (HE – hepatic encephalopathy), její vliv na prognózu pacientů s cirhózou a akutní dekompenzací však není znám. Mezi cíle této studie patřilo stanovit vztah mezi amonemií a tíží HE, asociací s orgánovou dysfunkcí a krátkodobou mortalitou. Do prospektivní observační studie u pacientů s cirhózou bylo zahrnuto 498 pacientů ze dvou institucí. Plazmatické hladiny amoniaku byly měřeny při příjmu, současně bylo provedeno hodnocení chronického selhání jater a sekvenčního orgánového selhání (chronic liver failure-sequential organ failure assessment criteria). Hodnoceno bylo 28denní přežívání pacientů. 28denní mortalita byla 43,4 %. Plazmatická hladina amoniaku korelovala s tíží HE (p < 0,001), byla významně vyšší u nepřeživších (93 (73–121) vs. 67 (55–89) µmol/l; p < 0,001) a byla nezávislým prediktorem 28denní mortality (hazard ratio 1,009; p < 0,001). Amonemie 79,5 µmol/l měla v predikci 28denní mortality senzitivitu 68,1 % a specificitu 67,4 %. Amonemie ≥ 79,5 µmol/l byla asociována s vyšší frekvencí orgánového selhání (jaterního (p = 0,004), koagulace (p < 0,001), ledvinného (p = 0,004) a respiračního (p < 0,001)). Absence zlepšení vstupní amonemie v den 5 byla spojena s vyšší mortalitou (70,6 %). Závěr: Amonemie koreluje nejen s tíží HE, ale i se selháním ostatních orgánů, a je nezávislým rizikovým faktorem mortality; absence zlepšení amonemie je spojena s vyšším rizikem úmrtí, což ji činí důležitým biomarkerem a terapeutickým cílem.

Adherence to post-polypectomy surveillance guidelines – a systematic review and meta-analysis

Djinbachian R, Dubé AJ, Durand M et al.

Endoscopy 2019; 51 (7): 673–683. doi: 10.1055/a-0865-2082.

Dodržování doporučených postupů pro dispenzarizaci po polypektomii – systematický přehled a metaanalýza

Ve srovnání s běžnou populací mají pacienti po endoskopickém snesení adenomů nebo serátních lézí kolorekta zvýšené riziko rozvoje kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer). Z toho důvodu byla do rutinní klinické praxe zavedena koloskopická dispenzarizace. V komentované studii poskytují Djinbachian et al globální pohled na dodržování odborných doporučení mezi lékaři v rámci dispenzarizace po polypektomii. Ačkoli je studie značně heterogenní, autoři poskytují dostatečné množství kvalitních důkazů na podporu svých závěrů. Zjistili, že < 50 % pacientů podstupujících kontrolní koloskopii vyhovuje v tu dobu stanoveným doporučením. Většina z těchto pacientů (42,6 %) se dostavila v kratším intervalu, než by odpovídalo oficiálním doporučením odborných společností, zatímco mnohem menší část (7,9 %) měla interval delší, než bylo indikováno. Kratší než doporučený interval sledování byl pozorován u 55,3 % pacientů s nízkým a 17,2 % pacientů s vysokým rizikem. Naopak zpožděný interval byl pozorován u 1,1 % pacientů s nízkým a 15,0 % pacientů s vysokým rizikem. Z výše uvedeného vyplývá, že v klinické praxi převládají předčasné kontrolní koloskopie, a to zejména u pacientů s nízkým rizikem. Studie zabývající se tímto tématem zmiňují více faktorů jako příčinu možných odchylek od doporučení mezi endoskopisty. Mezi ně patří obecná nedůvěra ke stanoveným doporučením, obavy z přehlédnutí polypů, špatná příprava střeva, obavy z hrozícího právního postihu při potenciálním zanedbání péče a motivace finančních kompenzací. Důvod krácení intervalu může být dán i osobním pocitem naděje, že to povede ke snížení míry výskytu CRC u pacientů po koloskopii nebo k záchytu intervalových CRC či rizikových adenomů. V současné literatuře ovšem nic nenasvědčuje tomu, že by měl tento přístup objektivní podporu. Doporučené postupy jsou navíc založeny na konsenzu expertů s tendencí k větší obezřetnosti, a tím pádem bývají opatrnější již samy o sobě. Aktuálně se rovněž diskutuje, zda nejsou 10leté intervaly příliš konzervativní. Ochranný účinek kvalitně provedené negativní koloskopie je totiž některými udáván na 20 a více let. Dle amerických studií představují dispenzární koloskopie přibližně 25 % všech provedených koloskopií a 80 % z nich tvoří pacienti s nízkým rizikem. V praxi čelíme nadměrné pracovní zátěži endoskopických pracovišť a všeobecnému „naddiagnostikování“, aniž by to vedlo k dalšímu prokazatelnému přínosu v prevenci CRC. Navíc tato situace vede k prodlužování čekací doby u pacientů s jinými indikacemi. Přestože mohou mít endoskopisté pocit, že zkrácení dispenzárního intervalu z obavy vzniku intervalového CRC je výhodné na individuální úrovni, má toto zkrácení negativní dopad na pacienty v kontextu populačního sledování. Z hlediska prevence CRC je důležitější směřování zdrojů ke koloskopicky „naivním“ pacientům namísto nadměrného sledování populace pacientů s nízkým rizikem.

Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy using a 22-G fine neeedle biopsy needle – a prospective study

Hasan MK, Kadkhodayan K, Idrisov E et al.

Endoscopy 2019; 51 (9): 818–824. doi: 10.1055/a-0967-3640.

Endosonograficky navigovaná tenkojehlová biopsie jater pomocí 22G tenkobioptické jehly – prospektivní studie

Možnost provedení biopsie jater při endosonografii je stále atraktivní a doporučení k tomu přibývají. Biopsie jater v doposud publikovaných studiích byly prováděny s 19G (Gauge) jehlou, s diagnostickou přesností kolem 93,3 % a morbiditou kolem 2,3 %.

Tato prospektivní, nerandomizovaná americká studie hodnotila diagnostickou přesnost endosonografiky (EUS) navigované biopsie pomocí 22G snadno manipulovatelné histologické jehly, u pacientů s elevací jaterních enzymů a bez obstrukce vyžadující endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii. Do studie bylo zařazeno celkem 40 pacientů (≥ 19 let). Vzorky byly odebrány v levém a pravém laloku. U každého pacienta byly provedeny tři biopsie. Podle protokolu byly první dvě bez podtlaku a poslední třetí biopsie byla s podtlakem, pokud nebylo vidět tkáně po prvních dvou biopsiích. Žádný pacient nepotřeboval více než tři biopsie. V 99,2 % případů byl získán dostatečný vzorek (vizuálním odhadem „ve vyšetřovně“). Střední délka vzorku při odběru z levého laloku byla 12 mm (10–16,25 mm, mezikvartilové rozmezí (IQR) 6,25 mm) a 11 mm (10–15,75 mm, IQR 5,75 mm) z pravého laloku. Střední tloušťka vzorků byla 0,1 mm. Medián kumulovaných počtů vizualizovaných portálních prostorů byl 42 (28,5–53; IQR 24,5). Všichni pacienti byli sledováni 4 hod po zákroku. Mírná bolest břicha byla hlášena u 15 % pacientů. Jeden pacient zemřel do 24 hod po biopsii na neznámou příčinu. Závěrem lze říci, že biopsie jater pod EUS navigaci s 22G histologickou jehlou je proveditelná, bezpečná a schůdná alternativa k dosavadnímu používání jehel s větším průměrem. Umožnuje získání dostatečného množství vzorků potřebných k diagnostice parenchymální choroby jater. Nicméně, i když jsou tyto výsledky slibné, je nutno provést studie, které by je srovnaly s údaji získanými dosavadními standardními metodami.

Endoscopic gastric mucosal atrophy as a predictor of colorectal polyps – a large scale case-control study

Kawahara Y, Kodama M, Mizukami K et al.

J Clin Biochem Nutr 2019; 65 (2): 153–159. doi: 10.3164/jcbn.19-47.

Endoskopická atrofie žaludeční sliznice jako prediktor kolorektálních polypů – velká retrospektivní studie případů

Chronická atrofická gastritida je charakterizována chronickým zánětlivým infiltrátem sliznice žaludku, který vede v různé míře a v různé lokalizaci k atrofii žaludečních žlázek. Dominantní příčinu chronické atrofické gastritidy tvoří chronická infekce Helicobacter pylori. Méně častou příčinu atrofické gastritidy představuje autoimunitní atrofická gastritida podmíněná přítomností protilátek proti parietálním buňkám a vnitřnímu faktoru. Chronická infekce H. pylori a atrofie žaludeční sliznice je často spojena s extragastrickými nemocemi, jakými jsou idiopatická trombocytopenická purpura nebo rosacea. V poslední době je zkoumán vztah atrofické gastritidy a kolorektální neoplazie. Skupina japonských autorů provedla zajímavou retrospektivní analýzu na velkém souboru pacientů, ve které zkoumala asociaci atrofie žaludeční sliznice s výskytem kolorektálních polypů. Jednalo se o observační retrospektivní studii v jednom endoskopickém centru v Japonsku. Do analýzy bylo zařazeno 2 404 jedinců, kteří podstoupili v letech 2008–2018 koloskopii z jakékoli indikace. Jelikož je v Japonsku k dispozici gastroskopický screeningový program, data ze screeningového registru byla porovnána. Z celkového souboru zkoumaných pacientů mělo 1 565 (65,1 %) pacientů přítomnost žaludeční atrofie a 1 138 (47,3 %) pacientů mělo kolorektální polypy. Na základě multivariantní analýzy bylo zjištěno, že pacienti s atrofickou gastritidou měli častější výskyt kolorektálních polypů v porovnání s jedinci bez žaludeční atrofie (odds ratio (OR) 3,27; 95% CI 2,68–4,01; p < 0,001). Při podrobnější analýze bylo prokázáno, že přítomnost těžkého stupně atrofie sliznice korelovala s přítomností vícečetných polypů (OR 1,80; 95% CI 1,30–2,49; p < 0,001) a s lokalizací polypů v proximálním tračníku (OR 1,47; 95% CI 1,05–2,07; p = 0,024). Výsledky studie naznačují, že přítomnost žaludeční atrofie (asociované s H. pylori) při gastroskopickém vyšetření by mohla vést k indikaci provedení koloskopického vyšetření. Studie má několik limitací (například retrospektivní observační studie v jednom centru), a proto bude nutné provedení validačních studií k ozřejměním této asociace.

Risk factors for Mallory-Weiss Tear during endoscopic submucosal dissection of superficial esophageal neoplasms

Chen W, Zhu XN, Wang J et al.

World J Gastroenterol 2019; 25 (34): 5174–5184. doi: 10.3748/wjg.v25.i34.5174.

Rizikové faktory vzniku Mallory-Weiss syndromu během endoskopické submukózní disekce povrchových jícnových neoplazií

Endoskopická submukózní disekce (ESD) je efektivní metoda léčby povrchových neoplazií jícnu, u kterých je riziko postižení lymfatických uzlin velmi nízké až zanedbatelné. Tato technika patří mezi expert-dependentní výkony, vyžadující zkušeného endoskopistu. Výskyt nežádoucích jevů během výkonu (krvácení, poranění muscularis propria nebo perforace) je dobře dokumentován a většinou vyřešen endoskopicky. Mallory-Weiss syndrom (MWS) je definován jako slizniční lacerace v oblasti gastroezofageální junkce vyvolaná nejčastěji protrahovaným zvracením. Se stoupající endoskopickou diagnostikou a terapií se stále častěji můžeme potkávat s iatrogenně vzniklým MWS. Skupina čínských autorů provedla retrospektivní analýzu 337 pacientů podstupujících ESD v jednom endoskopickém centru v letech 2014–2017. Cílem studie bylo zjistit incidenci a rizikové faktory vzniku MWS během endoskopického výkonu (ESD). Z celkového počtu 337 pacientů byl u 20 jedinců během ESD pozorován vznik MWS (5,4 %). Pomocí multivariantní analýzy bylo zjištěno, že ženské pohlaví (odds ration (OR) 5,36; 95% CI 1,47–19,50; p = 0,011) a doba trvání procedury delší než 88,5 min (OR 3,953; 95% CI 1,497–10,417; p = 0,005) představovaly nezávislé rizikové faktory výskytu MWS během ESD výkonu. U sedmi pacientů s MWS byla nutná endoskopická hemostáza. U všech pacientů byla endoskopická technika ošetření efektivní, bez nutnosti chirurgické intervence. Jedná se o první studii zkoumající výskyt MWS během endoskopické terapeutické procedury v jícnu. Studie prokázala, že výskyt MWS u ESD techniky v jícnu není častý (5,4 %), nicméně o to více je nutno na tuto komplikaci myslet. Ačkoli má většina případů MWS benigní průběh, může dojít i k významnému postprocedurálnímu krvácení.

Stopping 5-aminosalicylates in patients with ulcerative colitis starting biologic therapy does not increase the risk of adverse clinical outcomes – analysis of two nationwide population-based cohorts

Ungaro RC, Limketkai BN, Jensen CB et al.

Gut 2019; 68 (6): 977–984. doi: 10.1136/gutjnl-2018-317021.

Ukončení 5-aminosalicylátů u pacientů s ulcerózní kolitidou nově nasazených na biologickou léčbu nezvyšuje riziko nepříznivých klinických výsledků – hodnocení dvou populačních kohort

Aminosalicyláty jsou lékem první volby u mírné až středně težké ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis), a zatímco mnoho prací již svou pozornost zaměřilo na zkoumání dopadu vysazení konkomitantních imunosupresiv, není dosud zcela jednoznačné, zda při eskalaci terapie na anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) protilátky je přínosem i ponechání současné léčby aminosalicyláty. Americko-dánská skupina se proto zaměřila na porovnání klinických výsledků u pacientů s UC léčených aminosalicyláty, kteří vyžadovali eskalaci na anti-TNF a v terapii aminosalicyláty buď pokračovali, nebo u nich byla přerušena. Využili k tomu americkou a dánskou populační databázi, z nichž do studie zařadili 3 589 pacientů léčených aminosalicyláty alespoň 90 dní s následnou eskalací na anti-TNF protilátky. Následně pacienty rozdělili do dvou skupin podle toho, zda do 90 dní od eskalace současnou terapii aminosalicyláty ukončili, či nikoli. Cílem bylo hodnocení výskytu nežádoucích situací, které zahrnovaly podání kortikoidů, hospitalizaci z důvodů UC nebo nutnost operace. Medián sledování v americké kohortě byl 280 dní a v dánské kohortě 155 dní u pacientů s přerušenou terapií aminosalicyláty, resp. 196 dní u pacientů s pokračující kombinovanou léčbou. Z výsledků studie plyne, že ukončení aminosalicylátů po nasazení anti-TNF terapie nebylo spojeno s vyšším výskytem uvedených nežádoucích jevů v americké (adjusted hazard ratio (aHR) 1,04; 95% CI 0,90–1,21; p = 0,57) ani dánské kohortě (aHR 1,09; 95% CI 0,80–1,49; p = 0,60), a to ani po adjustaci výsledků s ohledem na konkomitantní imunosupresi a délku užívání aminosalicylátů před eskalací na anti-TNF. Vzhledem ke shodným výsledkům na dvou nezávislých populačních kohortách se autoři přiklánějí k tomu, že po eskalaci na anti-TNF je možno u pacientů s UC terapii aminosalicyláty ukončit, avšak silnější důkaz pro takové doporučení by přinesla jen prospektivní klinická studie.

Upfront combination therapy, compared with monotherapy, for patients not previously treated with a biologic agent associates with reduced risk of inflammatory bowel disease-related complications in a population-based cohort study

Targownik LE, Benchimol EI, Bernstein CN et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (9): 1788–1798. doi: 10.1016/j.cgh.2018.11.003.

Počáteční kombinovaná imunosupresivní léčba je ve srovnání s monoterapií u populační kohorty biologicky naivních pacientů spojena s nižším rizikem komplikací v souvislosti s idiopatickými střevními záněty

Současné doporučené postupy preferují u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) současné podávání imunosupresivní terapie v kombinaci s anti-tumor nekrotizující faktor (anti-TNF) protilátkami oproti monoterapii. Tato doporučení vycházejí z některých randomizovaných studií. Skupina z kanadské University of Manitoba se ve své práci soustředila na hodnocení přínosu konkomitantní imunoterapie v reálné klinické praxi i s ohledem na typ imunomodulátoru a typ léčivého přípravku ze skupiny anti-TNF. Využili data z epidemiologické datbáze Manitoba IBD, ze které do hodnocení zařadili 852 pacientů s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a 303 pacientů s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), kteří započali léčbu anti-TNF a byla jim zároveň podávána konkomitantní imunoterapie. Hlavním cílem hodnocení bylo selhání terapie v podobě hospitalizací z důvodů IBD, operace, kortikoterapie nebo změna anti-TNF terapie. U pacientů s CD byla kombinovaná terapie spojena s nižší pravděpodobností neúčinnosti léčby (adjusted hazard ratio (aHR) 0,62; 95% CI 0,49–0,79), avšak v případě UC nebyla tato asociace statisticky významná (aHR 0,82; 95% CI 0,56–1,20). Rovněž bylo u pacientů s CD zaznamenáno prodloužení doby do první hospitalizace (aHR 0,53; 95% CI 0,36–0,80) a změny anti-TNF terapie (aHR 0,63; 95% CI 0,41–0,97), avšak nikoli významná asociace s nutností operace nebo nasazením kortikosteroidů. Zároveň autoři nezjistili žádný rozdíl v efektivitě léčby s ohledem na typ anti-TNF přípravku (infliximab vs. adalimumab) a použitého imunomodulátoru (azathioprin/6-merkaptopurin vs. metotrexát). V případě CD je tak podle autorů možné vztáhnout výsledky studie SONIC i na reálnou praxi, a to vč. pacientů s expozicí imunomodulátorům v minulosti. Naopak přínos kombinované terapie u pacientů s UC je méně zřejmý.