Díl V. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty a související časové trendy

Úvod

Minulý díl seriálu jsme věnovali epidemiologickým rozborům mortality a doby dožití pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease). Kvantifikace časových trendů u dosahované doby dožití prokázala významné zlepšování celkových výsledků péče o tyto pacienty, neboť dosahovaný věk dožití pacientů s IBD v současnosti téměř vyrovnává hodnoty celkové populace ČR. V čase rovněž viditelně narůstá věk zemřelých, což lze rovněž přisoudit zlepšující se dostupnosti léčebné péče a jejím výsledkům. V epidemiologických trendech jsme vysvětlili i zdánlivý rozpor mezi prodlužovanou dobou života a setrvale rostoucí celkovou mortalitou pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis). Celková mortalita totiž v čase narůstá v důsledku rostoucí prevalence nemocných, avšak úmrtí z primární příčiny IBD tvoří pouze velmi malou část celkového počtu zemřelých. V tomto díle na tato data navážeme a budeme se detailněji věnovat statistice příčin úmrtí pacientů s IBD.

Metodika

Analýza se opírá o data spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, která jsou sbírána v rámci Národního zdravotnického informačního systému a národních zdravotních registrů:

• Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS) obsahující data zdravotních pojišťoven v hospitalizační i ambulantní oblasti vč. kompletních dat o vykázaných diagnózách, procedurách a léčbě; v současnosti jsou data k dispozici za období 2010–2018;
• list o prohlídce zemřelého (LPZ), který je základním zdrojem informací o každém úmrtí; data jsou k dispozici do roku 2018;
• demografická data Českého statistického úřadu.

Epidemiologické charakteristiky jsou vyjádřeny jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. Analýza byla provedena za využití databáze Vertica pro předzpracování dat a statistických softwarů SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2018).

Rozbor příčin úmrtí u chronicky nemocných pacientů má velký význam, neboť samotné záznamy z LPZ nabízejí pouze obecné statistiky zaznamenaných příčin úmrtí a ty nemusí reprezentativně odrážet morbiditu těchto pacientů v posledních měsících života. Pomocí agregace dat z NRHZS jsme schopni odlišit úmrtí, kde je IBD hlavní příčinou úmrtí („disease-specific mortality“), od ostatních. Dostupnost dat NRHZS od roku 2010 poskytuje dostatečné časové okno pro reprezentativní popis celkové prevalence IBD a u této kohorty pacientů můžeme hodnotit všechna úmrtí a zkoumat jejich příčiny či zdravotní problémy na konci života pacientů.

K popisu morbidity pacientů byl dále využit tzv. DCCI komorbiditní index (Deyova modifikace indexu komorbidit dle Charlsonové), a to pro pacienty s diagnózou K50 (CD) nebo K51 (UC) v anamnéze a zemřelé v letech 2016–2018 [1,2]. Vyhodnocení komponent DCCI bylo u této kohorty provedeno za zpětné období od roku 2010 až do data úmrtí. Obdobně byla analyzována kohorta všech zemřelých v daném čase v populaci ČR. Zaznamenaný výskyt vybraných závažných onemocnění byl bodově ohodnocen a následným součtem bodů bylo určeno skóre pro každého pacienta. Do kvantifikace DCCI byla zahrnuta následující vybraná onemocnění (v závorce je uveden počet bodů pro výsledné skórování): infarkt myokardu (1), srdeční selhání (1), cévní onemocnění (1), cévní nemoci mozku (1), demence (1), chronické plicní onemocnění (1), onemocnění pojivových tkání (1), vředové onemocnění (1), mírné (1) / středně závažné nebo vážné onemocnění jater (3), diabetes mellitus bez chronických komplikací (1) / s chronickými komplikacemi (2), hemiplegie/paraplegie (2), onemocnění ledvin (2), nádorové onemocnění bez metastáz (2) / s metastázemi (6), HIV/AIDS (6).

Souhrn výsledků

Popis výsledků zahájíme grafy navazujícími na předchozí díl seriálu. Obr. 1a–b shrnuje příčiny úmrtí pacientů s IBD dle hlavních kapitol Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) a kvantifikuje časové trendy od roku 2010. Je patrné, že podíl úmrtí z primární příčiny IBD na celkovém počtu zemřelých v čase signifikantně klesá. Úmrtí z příčiny CD je tak v období 2016–2018 odpovědné pouze za 4,5 % všech úmrtí pacientů s touto diagnózou v osobní anamnéze (v období 2010–2012 to bylo 9,2 %). V případě UC je tento podíl ještě menší, pouze 1,9 % pacientů v prevalenci s diagnózou K51 umírá v období 2016–2018 z této primární příčiny (v období 2010–2012 to bylo 5,3 %).

Obr. 1a–b doplňuje statistická tab. 1, ze které vyplývá, že při hodnocení dle kapitol MKN jsou nejčastější příčiny úmrtí u pacientů s IBD shodné s celkovou populací. Statisticky významně tak nad ostatními příčinami převažují nemoci oběhové soustavy a novotvary. Nemoci z těchto kapitol MKN jsou v současnosti odpovědné za 70 % úmrtí populace ČR; u pacientů s IBD jde o 62 % všech zaznamenaných úmrtí. K vysoké četnosti těchto příčin úmrtí přispívá i věkový profil kohorty žijících pacientů s IBD, který zahrnuje ve vysokém procentu pacienty starší 60 let (u diagnózy K50 jde o více než 20 % žijících pacientů, u K51 více než 35 % pacientů). Analýza za celé období 2010–2018 dále ukazuje, že se podíl úmrtí z těchto hlavních příčin významně nezměnil, pozorované rozdíly v čase u pacientů s IBD nepřesahují 3 %. Mnohem významnější a klesající trend pozorujeme u úmrtí z příčiny XI. kapitoly MKN, nemoci trávicí soustavy, k čemuž podstatně přispívá i výše popsaný pokles úmrtí z příčiny IBD. Podíl úmrtí souvisejících s nemocemi trávicí soustavy klesl za sledované období u pacientů s diagnózou K50 z 18,8 na 11 % a u pacientů s diagnózou K51 z 12,8 na 9,3 %. Naopak mírné rostoucí trendy v relativním výskytu pozorujeme u úmrtí pacientů s IBD z příčiny nemocí dýchací soustavy (v současnosti 7,1–7,4 % všech úmrtí) a z příčiny nemocí endokrinních, výživy a přeměny látek (v současnosti 4,0–4,8 % všech úmrtí). Z významnějších příčin úmrtí zmiňme ještě XIX. kapitolu MKN (4,2–4,7 %) a I. kapitolu MKN (2,8–3,4 %). Podíl úmrtí z těchto příčin se v čase významně nemění (obr. 1, tab. 1).

Tab. 1 dále srovnává relativní zastoupení příčin úmrtí mezi pacienty s IBD a celkovou populací ČR. Nejvýznamnějším zaznamenaným rozdílem je nižší podíl úmrtí z příčiny nemocí oběhové soustavy u pacientů s IBD (diagnóza K50: 34,4 %, diagnóza K51: 40,7 %, populace ČR: 46,6 %). Naopak, očekávatelně pozorujeme u pacientů s IBD vyšší relativní zastoupení úmrtí z příčiny nemocí trávicí soustavy (diagnóza K50: 11,0 %, diagnóza K51: 9,3 %, populace ČR: 4,2 %).

Detailní výčet diagnóz vykazovaných jako hlavní příčina úmrtí pacientů s IBD je uveden v tab. 2. U obou IBD diagnóz tomuto seznamu významně dominuje chronická ischemická choroba srdeční (I25: 13,4–16,3 % všech úmrtí). Z nemocí oběhové soustavy je druhou nejčetnější příčinou úmrtí selhání srdce (I50: opět shodně u obou IBD diagnóz 4,0–4,1 % všech úmrtí). Ze zhoubných novotvarů uváděných jako příčina úmrtí jsou u obou diagnóz na prvním místě nádory průdušek a plic (C34: 3,8–4,6 %), následované nádory tlustého střeva (C18: 3,1–3,7 %). Celkově je detailní profil příčin úmrtí u CD a UC až překvapivě shodný. Zde je však nutné zdůraznit, že tab. 2 shrnuje pouze nečastější diagnózy kódované jako primární příčiny úmrtí, nejde tedy o statistiku morbidity a koincidenčního výskytu různých nemocí s IBD.

Pro komplexní popis celkové morbidity pacientů v závěru života jsme retrospektivně získanou kohortu zemřelých pacientů s IBD podrobili rozboru nemocnosti dle dat vykázaných do zdravotních pojišťoven za dostatečně reprezentativní období před úmrtím. U IBD pacientů zemřelých v letech 2016–2018 tak byla analyzována historie poskytované lékařské péče od roku 2010 do roku úmrtí. Pro srovnání byla stejně provedena analýza pro všechny zemřelé v letech 2016–2018 z populace ČR. Zaznamenaný výskyt vybraných závažných onemocnění a jejich bodové hodnocení v komorbiditním indexu jsou shrnuty v tab. 3. Hodnoty komorbiditního indexu (DCCI) potvrzují přibližně shodnou celkovou nemocnost pacientů s CD a UC v závěru života. DCCI dále prokázal, že morbidita pacientů s IBD je v závěru života vyšší ve srovnání s celkovou populací ČR. U více než 41 % IBD pacientů dosáhl DCCI hodnot > 6, zatímco u zemřelých z celkové populace ČR to bylo 31 %. Naopak cca 11–13 % IBD pacientů vykazovalo DCCI v hodnotách 2 a nižších, zatímco u zemřelých z celkové populace ČR to bylo téměř 22 %.

Tab. 3 dále shrnuje výskyt skupin onemocnění započítaných jako komponenty DCCI. Z těchto dat vyvozujeme následující popisné shrnutí:

• IBD pacienti zemřelí v letech 2016–2018 měli v období od roku 2010 vyšší výskyt chronických plicních nemocí než srovnávaná populace zemřelých ČR;
• dále byl u takto hodnocené kohorty zemřelých pacientů s IBD zaznamenán ve srovnání s populační kohortou významně vyšší výskyt vředových onemocnění, mírných i závažných nemocí jater, nádorových onemocnění a onemocnění pojivových tkání;
• významně vyšší výskyt cévních nemocí a srdečních selhání byl ve srovnání s populační kohortou zachycen zejména u pacientů s UC, naopak vyšší výskyt onemocnění ledvin byl asociován s CD.

Závěrem si opět dovolíme zdůraznit, že data prezentovaná v tab. 3 nejsou komplexní statistikou nemocnosti pacientů s IBD, jde o hodnocení komorbiditního indexu u definované časové kohorty zemřelých pacientů s IBD. Tato analýza nicméně odhalila významně vyšší výskyt mnoha závažných onemocnění u IBD pacientů v závěru jejich života, než odečítáme z vykázaných příčin úmrtí v listu o prohlídce zemřelého, jak vyplývá ze srovnání dat tab. 3 a 2. Jako příklad uveďme diabetes mellitus, který je u IBD pacientů (i u celé populace ČR) vykazován jako příčina úmrtí ve 2,4 % případů, ve skutečnosti touto nemocí trpí v závěru života 42–47 % nemocných, přičemž z 25–28 % jde o diabetes s komplikacemi. Tato data dokládají význam studia skutečné morbidity v závěru života nad rámec statistik vykázaných jako příčiny úmrtí. Tomuto tématu budeme věnovat i další díl našeho seriálu.

prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého nám. 4

128 01 Praha 2

ladislav.dusek@uzis.cz