Časové intervaly pro přípravu střeva nízkoobjemovými roztoky

Appropriate timing of bowel cleansing using low-volume preparations

Introduction: The outcome of bowel preparation depends on several factors. One such factor is proper timing, especially the duration from completion of the preparation to colonoscopy. This interval should not exceed 4 hours when using polyethylene glycol (PEG). It is unknown whether this recommendation is also valid for low-volume formulas. This study aimed to determine the appropriate timing of bowel cleansing using such formulas.

Methods: Subjects referred for a colonoscopy were prepared using PEG/ascorbic acid (MOV), picosulphate/magnesium citrate (PICO), or sulphate solution (EZI). The quality, tolerability, length of the preparation (T-pripr), and interval from completion of the preparation to colonoscopy (T-vys) were assessed.

Results: Preparation quality depended on both T-pripr and T-vys (p ≤ 0.006). The predicted T-pripr in the two best preparations was longer for PICO than for EZI and MOV (> 9.0 vs. > 7.0 and > 6.5 hours, p = 0.01). T-vys was also longest for PICO (≤ 13.0 hours, p = 0.001). There was no difference between MOV and EZI (≤ 10 and ≤ 11 hours). Time factors did not affect preparation tolerability.

Conclusion: The quality of bowel cleansing depends not only on the interval to colonoscopy but also on the length of the preparation. Optimal time points are comparable for osmotically acting low-volume laxatives, but longer for PICO. Time factors do not affect preparation tolerability.

Keywords:

colonoscopy – time factors – bowel preparation

Autoři: Kojecký V. ¹; Matouš J. ²; Kianička B. ³; Zádorová Z. ²; Varga M. ¹
Působiště autorů: Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín ¹; II. interní klinika FN Královské Vinohrady a III. LF UK, Praha ²; II. interní klinika FN u sv. Anny v Brně ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2019; 73(3): 228-232
Kategorie: Digestivní endoskopie: původní práce
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2019228

Souhrn

Úvod: Kvalita přípravy střeva před koloskopií závisí na řadě okolností. Jednou z nich jsou časové faktory, především doba od konce přípravy do vlastního vyšetření. Neměla by překročit 4 hod při použití polyetylenglykolu (PEG). Zda to platí i pro nízkoobjemové roztoky, není známo. Cílem práce bylo určit vhodné trvání přípravy jednotlivými nízkoobjemovými přípravky.

Metody: U osob připravených (děleně a nedělně) ke koloskopii roztokem PEG/ kyselina askorbová (MOV), pikosulfát/ magnezium citrát (PICO) nebo roztokem síranů (EZI) byla sledována kvalita přípravy, její tolerance (5stupňové škály), doba přípravy (T-pripr) a doba od jejího konce do koloskopie (T-vys).

Výsledky: Kvalita přípravy střeva je závislá jak na T-pripr, tak na T-vys (p ≤ 0,006). Predikovaná hraniční T-pripr pro dvě nejlepší skóre vyčištění byla u PICO delší než u EZI či MOV (> 9,0 vs. > 7,0 a > 6,5 hod; p = 0,01). T-vys byla u PICO také nejdelší (≤ 13,0 hod; p = 0,001). Mezi MOV a EZI nebylo rozdílu (≤ 10,0 a ≤ 11,0 hod). Časové faktory na toleranci vliv neměly.

Závěr: Kvalita přípravy střeva závisí nejen na době od konce přípravy do koloskopie, ale i na délce vlastní přípravy. Optimální doby jsou u osmoticky působících nízkoobjemových laxativ obdobné, jen u pikosulfátu/ magnezium citrátu jsou delší. Tolerance přípravy není časovými faktory ovlivněna.

Klíčová slova:

koloskopie – časové faktory – příprava ke koloskopii

Úvod

Kvalita přípravy střeva před koloskopií je ovlivněna řadou faktorů. Roli hraje věk [1], pohlaví [2], komorbidity (např. diabetes mellitus), resekce střeva či dietní režim před vyšetřením [3]. Velká váha je přikládána složení vlastního čisticího roztoku, přestože objektivní údaje jeho význam relativizují [4,5]. Zásadnější roli hraje vlastní časový režim. Rozdělením roztoku do dvou dávek, večer a ráno před vyšetřením (v případě dopolední koloskopie), zvýšíme počet dobře připravených pacientů až o 1/ 3 [2]. Klíčem k úspěchu tohoto režimu není samotné rozdělení objemu, ale zkrácení intervalu mezi koncem přípravy a začátkem vyšetření. S každým prodloužením této doby o 1 hod se sníží šance na dobrou přípravu střeva o asi 1/ 10 [6]. Doporučuje se, aby podání druhé dávky roztoku začalo 4 hod a skončilo nejpozději 2 hod před vyšetřením. Případně aby byla koloskopie provedena do 4 hod od poslední dávky roztoku [7,8].

V současnosti jsou populární tzv. nízkoobjemové přípravky. Jde o heterogenní skupinu směsí různých laxativ. Ze srovnání vyplývá, že střevo vyčistí obdobně. Doposud nebylo studováno, zda jsou časové intervaly přípravy také podobné a zda lze stávající doporučení vztáhnout i na tyto přípravky. Cílem práce bylo určit vhodné intervaly pro přípravu jednotlivými nízkoobjemovými roztoky dostupnými v ČR.

Metody

Prospektivní, odslepené multicentrické sledování. Zařazeni byli pacienti starší 18 let vyšetření koloskopicky na endoskopických pracovištích Krajské nemocnice T. Bati, Zlín a FN Královské Vinohrady v Praze v době od září 2017 do září 2018. Šlo o ambulantní i hospitalizované nemocné, odeslané k diagnostické koloskopii pro zažívací potíže, poztrátovou anémii nebo v rámci screeningu kolorektálního karcinomu či sledování pro adenomy tlustého střeva.

Sběr dat byl prováděn anonymně s písemným souhlasem vyšetřovaných a byl schválen lokální etickou komisí.

Vyloučeny byly osoby s ileem nebo podezřením na něj, stenózou trávicího traktu nebo po resekci jeho části, osoby s jiným závažným onemocněním (ledvin, srdečním, jaterním, plicním), aktivním střevním zánětem, neschopní spolupráce, gravidní.

Primárním cílem bylo určení délky přípravy a doby od konce přípravy do vyšetření potřebné pro uspokojivou přípravu (Aronchick skóre 1 + 2).

Příprava střeva probíhala pomocí preparátů Picoprep (PICO), Ferring Pharmaceuticals CZ (účinná látka natrium pikosulfát a magnezium citrát), Moviprep (MOV), Norgine Ltd. (makrogol, síran sodný, askorbát) a Eziclen (EZI), Ipsen Pharma (síran sodný/ draselný a hořečnatý). Roztoky byly připraveny a konzumovány dle návodu výrobce. Použity byly jak neděleně (-N), tj. celá dávka večer před vyšetřením, tak v děleném režimu (-D) – jedna dávka večer a druhá brzy ráno před vyšetřením. Koloskopie byly provedeny během dopoledne. Pacienti byli poučeni, aby drželi nízkozbytkovou dietu 2–3 dny před vyšetřením. Před koloskopií vyplnili dotazník se základními údaji (věk, pohlaví, hmotnost, výška, přítomnost diabetu, počet stolic v týdnu před vyšetřením), zapsali celkový objem tekutin vypitých během přípravy. Dále udali doby začátku a konce přípravy a na 5stupňové vizuálně-analogové škále zhodnotili její toleranci
(1 – nejlepší). Kvalita vyčištění střeva byla hodnocena zaslepeně více endoskopisty pomocí 5stupňové Aronchickovy klasifikace. Za uspokojivé jsme považovali skóre 1 + 2.

Statistická analýza

Předpokládali jsme dosažení žádané kvality přípravy u 75 % osob. Pro sílu testu 0,8,  chybu 0,05 a AUC 0,65 je potřeba zařadit 185 subjektů (vč. 20 % ztrát), dělený vs. nedělený režim v poměru 1 : 1. Ke statistickému hodnocení spojitých proměnných byl použit Kruskalův-Wallisův test a Fisherův test pro kategoriální proměnné. Logistická regrese byla užita pro určení závislosti mezi kvalitou přípravy, tolerancí a časovými faktory. Závislost kvality přípravy a její tolerace na časových parametrech byla hodnocena pomocí ROC analýzy. Za hranici statistické významnosti jsme považovali hodnotu p = 0,05.

Výsledky

Zařazeno bylo celkem 687 osob, analyzovány byly údaje od 640 subjektů. Základní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Mezi skupinami byly odlišnosti ve věku (EZI-N ve srovnání s PICO-D; p = 0,025) a vyšším objemu přípravy u děleného PICO oproti ostatním (p < 0,015).

Základní charakteristika souboru.<br>
Tab. 1. Characteristics of the study group. — Tab. 1. Základní charakteristika souboru.
Tab. 1. Characteristics of the study group.

Doba přípravy

Medián doby začátku přípravy byl ve skupině MOV-D 17.00 hod (min./ max. 13.30–22.00 hod), u MOV-N 16.15 hod (10.00–21.30 hod), u PIK-D 16.30 hod (10.30–21.00 hod), PIK-N 18.00 hod (12.30–24.00 hod), EZI-D 17.00 hod (14.00–23.00 hod) a EZI-N 17.00 hod (12.00–19.00 hod). Koloskopie byly ve všech případech provedeny v době od 8.00 do 14.30 hod.

Zjištěná kvalita přípravy a její tolerance jsou uvedeny v grafu 1 a 2. Vyčištění střeva bylo vždy lepší v režimu děleném (p < 0,001). Na toleranci přípravy neměl použitý režim vliv (mimo EZI; p = 0,021).

Kvalita přípravy a její tolerance.<br>
Graph 1. Preparation quality and tolerance — Tab. 2. Kvalita přípravy a její tolerance.
Graph 1. Preparation quality and tolerance

Kvalita přípravy a její tolerance.<br>
Graph 2. Preparation quality and tolerance. — Graf 1. Kvalita přípravy a její tolerance.
Graph 2. Preparation quality and tolerance.

Doba přípravy i čas do vyšetření korelují s kvalitou vyčištění střeva u všech přípravků (p < 0,006). Za pomoci ROC analýzy jsme hledali hranice jednotlivých intervalů pro dosažení uspokojivé kvality přípravy (Aronchick skóre 1 + 2). Pro jednotlivé režimy přípravy samostatně nebylo možno hranici určit. Proto byly časy analyzovány u jednotlivých přípravků pro oba režimy přípravy společně. Predikovaná délka přípravy pro PICO byla větší než pro EZI či MOV (9,0 vs. 7,0 a 6,5 hod; p = 0,01). Doba do vyšetření byla u PICO také nejdelší (13,0 hod). Mezi MOV a EZI nebyl rozdíl. Míra tolerance není na dobách přípravy závislá, hraniční hodnoty nelze proto stanovit (tab. 2).

Časové intervaly pro kvalitu přípravy Aronchick 1 + 2.<br>
Tab. 2. Time points for preparation quality (Aronchick 1 + 2). — Graf 2. Časové intervaly pro kvalitu přípravy Aronchick 1 + 2.
Tab. 2. Time points for preparation quality (Aronchick 1 + 2).

Diskuze

Zásadní vliv časového režimu na kvalitu očisty střeva je všeobecně akceptován. Vyšší účinnost dělené přípravy nesouvisí s jejím rozdělením do více dávek, ale se změnou jejího načasování. Doba, která uplyne od konce přípravy do vlastního vyšetření, inverzně koreluje s kvalitou přípravy střeva [2,6]. Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) doporučuje, aby tento interval nebyl delší než 4 hod [7]. Americká pracovní skupina [3] navrhuje dobu delší (4–6 hod) a Americká společnost pro grastrointestinální endoskopii (ASGE) interval mezi 3 a 8 hod [9]. Jednotný názor na optimální délku není.

O objektivizaci vhodného trvání se pokusilo více autorů. Navržené doby kolísají. Kim et al považují za optimum 5–6 hod [10]. Pro Yoona et al je hraniční dobou 7 hod [11]. K obdobnému závěru došli i Eun et al [12], Siddiqui et al [6] naopak zjistili, že příprava střeva se zhorší, až když tento interval překročí 14 hod. Ve studii Sea et al byla naopak hraniční doba 4 hod [13].

Odvodit z těchto závěrů jednotnou, univerzálně platnou výchozí hodnotu nelze. Práce používají různá kriteria kvality přípravy, odlišné metodické přístupy pro stanovení časové hranice. Ve všech případech byl k přípravě použit polyetylenglykol (PEG).

Existuje jediná práce Marma et al, která se zabývala nízkoobjemovým roztokem [2]. Porovnávala kvalitu přípravy mezi konvenčním PEG a kombinací PEG/ kyselina askorbová. Autoři doporučují, aby koloskopie byly provedeny do 8 hod od poslední konzumace roztoku. Více nebyly nízkoobjemové přípravky studovány.

Zdá se, že striktní kritérium 4 hod do vyšetření doporučené ESGE pro PEG nemusí platit u nízkoobjemových roztoků. Naše výsledky ukazují, že v případě těchto přípravků může být interval delší. I při 13 hodinovém odstupu (PICO) jsme u 70 % osob dosáhli dvou nejlepších stupňů přípravy. Mezi MOV a EZI rozdíly nebyly. Je otázkou, zda rozdíl 2–3 hod mezi PICO a MOV/ EZI, byť statisticky významný, bude v praxi důležitý. Delší časový interval je obecně pro nemocného pohodlnější. Během této doby se pacient musí vyprázdnit a dopravit k vyšetření.

Vliv samotné délky přípravy (konzumace roztoku) není brán v úvahu. Problematiky si všímali jen Seo et al [13], kteří sledovali závislost na době začátku přípravy jednou dávkou PEG. Vyprázdnění střeva bylo lepší, pokud byl tento interval kratší než 7 hod. Vlastní dobu přípravy autoři nehodnotili. Domníváme se, že roli hrát bude. V naší práci spolu tyto parametry těsně korelovaly. Laxativa potřebují určitou dobu, než začnou působit. U PEG se nástup účinku odhaduje na 0,5–1 hod a trvá kolem 4 hod. MOV i EZI jsou projímadly osmotickými, začínají působit po cca 0,5–3 hod. Optimální délky přípravy byly u obou podobné (6,5 a 7 hod). Delším časem se od nich odlišoval PICO. Vysvětlení může souviset s jeho složením. PICO obsahuje kromě osmoticky působícího Mg citrátu ještě pikosulfát. Jde o laxativum zrychlující propulzní peristaltiku tlustého střeva. Vlastní pikosulfát je neúčinný. Střevní flóra jej hydrolyzuje na aktivní metabolit 4,4‘-dihydroxydiphenyl-(2-pyridyl)metan. K nástupu projímavého působení proto dochází později (za 6–12 hod) [14]. Toto zpoždění by vysvětlovalo prodloužení obou sledovaných intervalů oproti EZI a MOV.

Konvenční 4 l PEG jsou špatně snášeny. Nechutnají příjemně a vyvolávají objemovou distenzi trávicího taktu s následnými zažívacími potížemi. Pokud se tento roztok podá v menším množství, je snášen lépe [15].

U nízkoobjemových přípravků závislost potíží na požitém množství není patrna. U PICO ani MOV nemělo rozdělení objemu do dvou menších dávek na toleranci vliv. Ani délka pití roztoku snášenlivost neovlivnila. Subjektivně vnímané rozdíly mezi přípravky pak mohou být způsobeny odlišnými chuťovými vlastnosti jednotlivých roztoků [16].

Otázky, které pacienti při preskripci přípravy kladou, se netýkají doby od konce přípravy do vyšetření. Zajímá je, kdy mají s přípravou začít a jak rychle mají roztok vypít. Na základě analýzy dat nemůžeme, pro chybění vztahu, stanovit optimum pro celkovou dobu přípravy. Můžeme se ji pokusit odvodit ze zjištěných závislostí.

Jednoznačně lze doporučit i pro nízkoobjemové přípravky dělený režim. Při neděleném režimu nelze, pokud nemá příprava probíhat v noci, dodržet vhodné intervaly. Příprava by neměla začít dříve než 16–18 hod před předpokládaným začátkem koloskopie. Odpovídalo by to 16.00–18.00 hod odpoledne, den před koloskopií. Druhou dávku pak lze vypít kdykoli brzy ráno. Při neděleném režimu je vhodné začít s konzumací roztoku co nejpozději tak, aby interval do vyšetření byl co nejkratší.

Limitace práce

Pacienti nebyli k jednotlivým přípravám určeni randomizovaně. Hodnocení tolerance může být ovlivněno odslepeným designem studie. Jednotlivé hodnocené časy nejsou objektivizovány a vychází z údajů vyšetřovaných.

Závěr

Kvalita přípravy střeva závisí nejen na době od konce přípravy do koloskopie, ale i na délce vlastní přípravy. Optimální trvání přípravy u osmoticky působících nízkoobjemových laxativ jsou obdobné. U pikosulfátu/ Mg citrátu jsou intervaly delší. Tolerance přípravy není časovými faktory ovlivněna.

Doručeno: 22. 2. 2019

Přijato/: 13. 5. 2019

MU Dr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati

Havlíčkovo nábřeží 600

760 01 Zlín

kojecky@bnzlin.cz

Zdroje

1. Jafri SM, Monkemuller K, Lukens FJ. Endoscopy in the elderly: a review of the efficacy and safety of colonoscopy, esophagogastroduodenoscopy, and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Clin Gastroenterol 2010; 44(3): 161–166. doi:10.1097/ MCG.0b013e3181c64d64.

2. Marmo R, Rotondano G, Riccio G et al. Effective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus low-volume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc 2010; 72(2): 313–320. doi: 10.1016/ j.gie.2010.02.048.

3. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 2014; 147(4): 903–924. doi: 10.1053/ j.gastro.2014.07.002.

4. Xie Q, Chen L, Zhao F et al. A meta-analysis of randomized controlled trials of low-volume polyethylene glycol plus ascorbic acid versus standard-volume polyethylene glycol solution as bowel preparations for colonoscopy. PLoS ONE 2014; 9(6): e99092. doi: 10.1371/ journal.pone.0099092.

5. Jin Z, Lu Y, Zhou Y et al. Systematic review and meta-analysis: sodium picosulfate/ magnesium citrate vs. polyethylene glycol for colonoscopy preparation. Eur J Clin Pharmacol 2016; 72(5): 523–532. doi: 10.1007/ s00228-016-
2013-5.

6. Siddiqui AA, Yang K, Spechler SJ et al. Duration of the interval between the completion of bowel preparation and the start of colonoscopy predicts bowel-preparation quality. Gastrointest Endosc 2009; 69(3 Pt 2): 700–706. doi: 10.1016/ j.gie.2008.09.047.

7. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45(2): 142–150. doi:10.1055/ s-0032-1326186.

8. Falt P, Urban O, Suchánek Š et al. Czech Society of Gastroenterology guidelines for diagnostic and therapeutic colonoscopy. Gastroenter Hepatol 2016; 70(6): 523–538. doi: 10.14735/ amgh2016csgh.info19.

9. ASGE Standards of Practice Committee, Saltzman JR, Cash BD et al. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81(4): 781–794. doi: 10.1016/ j.gie.2014.09.048.

10. Kim TK, Kim HW, Kim SJ et al. Importance of the time interval between bowel preparation and colonoscopy in determining the quality of bowel preparation for full-dose polyethylene glycol preparation. Gut Liver 2014; 8(6): 625–631. doi: 10.5009/ gnl13228.

11. Yoon JH, Park DI, Shin JE et al. Comparison of bowel preparation depending on completion time of polyethylene glycol ingestion and start time of colonoscopy. Intestinal Research 2010; 8(1): 24. doi: 10.5217/ ir.2010.8.1.24.

12. Eun CS, Han DS, Hyun YS et al. The timing of bowel preparation is more important than the timing of colonoscopy in determining the quality of bowel cleansing. Dig Dis Sci 2011; 56(2): 539–544. doi: 10.1007/ s10620-010-1457-1.

13. Seo EH, Kim TO, Park MJ et al. Optimal preparation-to-colonoscopy interval in split-dose PEG bowel preparation determines satisfactory bowel preparation quality: an observational prospective study. Gastrointest Endosc 2012; 75(3): 583–590. doi: 10.1016/ j.gie.2011.09.029.

14. Hoy SM, Scott LJ, Wagstaff AJ. Sodium picosulfate/ magnesium citrate: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2009; 69(1):
123–136. doi: 10.2165/ 00003495-200969010-
00009.

15. Kotwal VS, Attar BM, Carballo MD et al. Morning-only polyethylene glycol is noninferior but less preferred by hospitalized patients as compared with split-dose bowel preparation. J Clin Gastroenterol 2014; 48(5): 414–418. doi: 10.1097/ MCG.0b013e31829f30e9.

16. Choi HS, Shim CS, Kim GW el al. Orange juice intake reduces patient discomfort and is effective for bowel cleansing with polyethylene glycol during bowel preparation. Dis Colon Rectum 2014; 57(10): 1220–1227. doi: 10.1097/ DCR.0000000000000195.